Khám bệnh nhân cột sống pdf

Lâm sàng : Tìm vùng đau, sưng, biến dạng -> vùng bị tổn thương Cận lâm sàng : xác định vị trí và tính chất tổn thương - X-quang - X-quang cắt lớp điện toán CT scan - Cộng hưởng từ Magn

Khám bệnh nhân cột sống

+ Khám toàn diện

+ Khám cột sống:

- Khám cấu trúc cột sống

- Khám thần kinh

Khám cấu trúc cột sống :

+ Mục đích xác định :

Vị trí tổn thương : Đốt sống nào bị ?

Tính chất tổn thương : Chấn thương : Phân loại gãy

Bệnh lý : bệnh lý gì ?

+ Phương pháp :

Bệnh sử : * Chấn thương : hỏi về cơ chế :

* Bệnh lý: hỏi về cách khởi phát và diễn tiến

Lâm sàng : Tìm vùng đau, sưng, biến dạng -> vùng bị tổn thương

Cận lâm sàng : xác định vị trí và tính chất tổn thương

- X-quang

- X-quang cắt lớp điện toán (CT scan)

- Cộng hưởng từ (Magnetic Resonant Imaging= MRI)

Khám thần kinh :

+ Mục tiêu xác định :

Vị trí tổn thương : rễ nào ? tầng tuỷ nào ?

Tính chất tổn thương :

Tổn thương rễ

Tổn thương tuỷ :

Tổn thương tuỷ hoàn toàn ?

Tổn thương tuỷ không hoàn toàn ?

+ Phương pháp :

Khám lâm sàng :

- Vận động Đánh giá sức cơ theo thang điểm từ 0 đến 5

- Cơ vòng Cơ vòng bàng quang và cơ vòng hậu môn

KHÁM LÂM SÀNG

Khám cột sống :

Nếu bệnh nhân chấn thương , nên khám ở tư thế nằm

Hỏi bệnh sử :

Chấn thương : hỏi cơ chế :

- Té cao hoặc té giếng, chân xuống trước : tổn thương vùng ngực- thắt lưng

- Nhãy cắm đầu xuống nước cạn : tổn thương vùng cột sống cổ

- Vật nặng rơi trên lưng tư thế ngồi, hoặc sửa xe dưới gầm xe bị sập… tổn thương loại cúi căng hoặc gãy trật…

Nhìn : - Tìm sự thay đổi đường cong sinh lý cột sống

- Tìm dấu hiệu sưng, bầm máu, xây xát da

- Tìm dấu gù , vẹo cột sống

Sờ nắn : Tìm điểm đau, sự lệch của đường liên gai, sự cách xa bất thường

của các mấu gai…

Gõ : - Gõ trực tiếp lên các mấu gai để tìm điểm đau

- Gõ dồn từ đỉnh đầu để tìm điểm đau trên cột sống( thận trọng)

Dấu hiệu lâm sàng của khám cột sống rất nghèo nàn thường chỉ đủ phỏng

đoán vị trí tổn thương Và cần các phương tiện cận lâm sàng như X- quang, CT

scan hoặc MRI để xác định vị trí và tính chất tổn thương

Khám thần kinh:

Nếu dấu hiệu lâm sàng của tổn thương cột sống rất nghèo nàn, thì ngược lại , dấu hiệu lâm sàng của các tổn thương thần kinh rất phong phú

A vị trí tổn thương :

Xác định tầng tuỷ bị tổn thương dựa trên :

- Sự thay đổi của sơ đồ cảm giác

B.Tính chất của tổn thương :

1 Tổn thương tuỷ hoàn toàn

Từ vị trí tổn thương trở xuống

+ Mất hoàn toàn vận động

+ Mất hoàn toàn cảm giác (nông và sâu)

+ Rối loạn phản xạ

+ Rối loạn cơ vòng

Tổn thương tuỷ hoàn toàn có tiên lượng rất xấu về phục hồi thần kinh (3%) Do

đó, cần phân biệt với choáng tuỷ (spinal shock)

Choáng tuỷ (spinal shock)

Choáng tuỷ là tình trạng đình trệ chức năng thần kinh, do thay đổi sinh lý hơn là thương tổn giải phẩu Choáng tuỷ xãy ra ngay sau chấn thương, có hình ảnh lâm sàng như tổn thương tuỷ hoàn toàn 99% các trường hợp choáng tuỷ qua đi 24giờ sau chấn thương Phần còn lại có thể kéo dài vài giờ, vài ngày hoặc vài tuần

Chẩn đoán phân biệt giữa choáng tuỷ và tổn thương tuỷ hoàn toàn dựa vào phản

xạ hành hang (bulbocarvernosus reflex)

Phản xạ hành hang:

+ Cung phản xạ qua tầng tuỷ cùng 2, 3 ở vùng nón tuỷ

+ Cách thực hiện: bóp vào qui đầu của nam hoặc ấn vào âm vật của nữ sẽ gây

ra phản xạ co cơ vòng hậu môn Gọi là phản xạ dương tính

+ Ý nghĩa của phản xạ :

- Tất cả những người bình thường và bệnh nhân có tổn thương tuỷ đoạn trên chóp tuỷ đều có phản

xạ hành hang dương tính

- Bệnh nhân có choáng tuỷ hoặc tổn thương chóp tuỷ hoặc hội chứng chùm đuôi ngựa hoàn toàn thì phản xạ này âm tính

Như vậy, bệnh nhân có phản xạ hành hang âm tính là bệnh nhân đang choáng tuỷ

Khi gặp trường hợp đang choáng tuỷ, bệnh nhân cần được theo dõi, khám đi khám lại nhiều

Phản xạ hành hang

lần cho đến khi phản xạ này dương tính Khi phản xạ hành hang dương tính, việc khám thần kinh cần được lập lại để xác định đây là trường hợp tổn thương tuỷ hoàn toàn như đã trình bày ở trên hay tổn thương tuỷ không hoàn toàn như sẽ được trình bày tiếp theo

Khi bên dưới vị trí tổn thương ít nhất còn sót lại:

+ Một vùng cảm giác ( thường là vùng tầng sinh môn)

+ Một vài cơ còn cử động ( thường là cơ gấp ngón chân cái)

Hình thái lâm sàng của tổn thương tuỷ không hoàn toàn rất thay đổi , 90% trường hợp có thể biểu hiện bằng một trong bốn hội chứng sau :

a Hội chứng tuỷ trung tâm:

- Xãy ra ở người trung niên có thoái hoá cột sống cổ

- Cơ chế ngữa cổ làm cho tuỷ bị chèn giữa gai xương hoặc thân đốt phía trước và nút phình (buckling) của dây chằng vàng phía sau

- GPB : tổn thương trung tâm tuỷ nhiều hơn ngoại vi tuỷ

- Lâm sàng: Liệt vận động ở tay nặng hơn ở chân

- Tiên lượng : Trên 50% phục hồi tiêu tiểu và đi lại

- Cơ chế : gãy bảng sống, chân cung một bên hoặc bán trật

- GPB :Tổn thương nữa tuỷ

- Lâm sàng:

Liệt vận động cùng bên tổn thương,

Rối loạn cảm giác nông đối bên tổn thương

Rối loạn cảm giác sâu cùng bên tổn thương

- Tiên lượng : tốt, trên 90% phục hồi cơ vòng và đi lại được

c Hội chứng tuỷ trước :

- Cơ chế : gập cổ, xương gãy hoặc đĩa đệm chèn từ phía trước

- GPB : Tổn thương nữa phần tuỷ trước

- Lâm sàng : Liệt hoàn toàn vận động và cảm giác đau nhiệt (nông) Còn cảm giác sâu ( cảm giác tư thế, cảm giác rung…)

- Tiên lượng phục hồi kém

d Hội chứng tuỷ sau :

- Cơ chế ngữa, tổn thương phần sau của

tuỷ

- Lâm sàng :Rối loạn cảm giác sâu.Vận

động và cảm giác nông bình thường

e Hội chứng phối hợp( mix syndrome)

Có khoãng 10% trường hợp là phối hợp các hội chứng

trên

3 Một số hình thái lâm sàng khác :

a Hội chứng chóp tuỷ( conus medullaris syndrome)

- Hầu hết xãy ra ở đoạn ngực 11 và thắt lưng 2

- Rối loạn cơ vòng (tiêu, tiểu ), liệt hạ chi

- Phản xạ hành hang (-) , do tổn thương trung tâm của phản xạ này

- Chức năng vận động của rễ TL1-4 có thể còn

b Hội chứng chùm đuôi ngựa ( cauda equina syndrome )

- Tổn thương xãy ra giữa chóp tuỷ và các rễ thắt lưng cùng trong ống sống

- Rối loạn cơ vòng và liệt hạ chi

- Hầu hết là tổn thương không hoàn hoàn và có khả năng phục hồi (như thần kinh ngoại biên) Nếu tổn thương hoàn toàn (complete cauda equina) sẽ mất tất cả các phản xạ cơ vòng kể cả phản xạ hành hang

c Tổn thương rễ

- Là tổn thương các rễ thần kinh đoạn bên ngoài ống sống

- Lâm sàng : tổn thương xãy ra trên một cơ hoặc một nhóm cơ hoặc một vùng cảm giác khu trú Bên dưới vị trí tổn thương các chức năng vận động, cảm giác, cơ vòng vẫn tồn tại bình thường

- Tiên lượng : tốt, tỉ lệ phục hồi 75%

d Hội chứng phong bế giao cảm

Là tổn thương hệ thống giao cảm cổ do chấn thương , làm cho hệ phó giao cảm hoạt động ưu thế ,đưa đến các biểu hiện lâm sàng :

- Mạch chậm

- HA giảm

- Nhịp thở chậm

- Bụng chướng

- Tri giác lơ mơ

Khi mạch < 60 lần / phút, có nguy cơ cung lượng tim không cung cấp đủ máu nuôi cho các cơ quan, ngưòi ta phải dùng atropine để nâng nhịp tim lên