Kén thận Mục tiêu học tập 1. Nêu được lợi ích của siêu âm và mô tả hình ảnh siêu âm, đối với kén thận. 2. Chỉ định được những kỹ thuật hình ảnh để đánh giá kén không điển hình. 1. Kén thận điển hình Là kén đơn độc lành tính, loại tổn thương hay gặp nhất ở thận. Tuổi càng cao tần suất kén càng tăng (gặp 50% ở độ tuổi 50). Kén xuất phát từ vỏ thận, có thể phát triển ra ngoài thận hay vào nhu mô. Kích thước thay đỗi từ vài mm đến nhiều cm. Kén chứa dịch tương tự huyết thanh. Cơ chế bệnh sinh chưa sáng tỏ chỉ biết kén hình thành do tắc các ống thận. Tiến triển chậm, thường không có triệu chứng lâm sàng. Kén có thể vở vào đài thận gây cơn đau vùng hông và tiểu máu. 1.1. Phim hệ tiết niệu không chuẩn bị Có thể thấy bóng thận lớn bờ lồi. Kén lớn có thể đẩy hơi trong ruột, xòa bờ cơ thắt lưng chậu. Có thể thấy vôi hóa dạng đường viền ngoại vi kén. 1.2. Phim NĐTM Hội chứng khối: đè, đẩy, kéo dài các đài bể thận. 1.3. Siêu âm Hình cầu, rỗng âm, tăng âm sau, bờ đều không thấy rõ thành kén. Nếu đủ các tiêu chuẩn trên, độ chính xác siêu âm là 100%. 1.4. Cắt lớp vi tính Kén có tỉ trọng thấp như dịch (-10 đến +20UH), đồng nhất, giới hạn đều rõ, không thấy thành, không ngấm thuốc cản quang. CLVT chẩn đoán với độ chính xác 100%. 2. Kén thận không điển hình Kén không điển hình không có đủ các dấu hiệu của kén điển hình . Chẳng hạn kén điển hình khi bị xuất huyết, có máu cục trở nên không đồng nhất, sau đó xuất hiện vôi hóa. Kén điển hình bị nhiễm trùng, trở nên không đồng nhất, thành dày, ngấm thuốc cản quang trên CLVT, có vách trong kén. Phải phân biệt với ung thư dạng kén, khối có một hay nhiều kén, thành dày không đều là phần đặc của u, ngấm thuốc cản quang. 3. Kén cạnh bể thận Tổn thương lành tính, xẩy ra ở mọi lứa tuổi, thường không có triệu chứng, trừ khi kén lớn chèn vào bể thận gây đau lưng, chèn vào động mạch thận gây tăng huyết áp. Kén hình thành do đường bạch mạch giãn. Kén chứa dịch có albumine, lipid và cholesterol. Kén thường nhiều ổ không thông với đài bể thận, đẩy bể thận về một phía hoặc bao quanh các đài bể thận và kéo dài các đài thận. Trên NĐTM có thể thấy đài bể thận bị đè đẩy Trên siêu âm là khối rỗng âm, tăng âm sau, thành mỏng, ở xoang thận. Phân biệt với ứ nước đài bể thận, ở đây các kén cạnh bể thận không thông nhau. 4. Loạn sản đa nang Bất thường xẩy ra trong thời kỹ bào thai, từ mầm niệu quản, đặc trưng là hiện diện nhiều kén cùng với tổ chức loạn sản toàn thận, rất hiếm khi gặp hai thận hay chỉ một phần thận. Trên NĐTM có thể thấy vôi hóa dạng vòng, thận câm, thận đối diện lớn hoạt động bù. Trên siêu âm thấy nhiều kén với kích thước không đều nhau, không thông nhau. Nhu mô thận giữa các kén chỉ là tổ chức loạn sản, tăng âm. Không thấy bể thận. 5. Thận đa kén Đây là bệnh di truyền. Kén có nguồn gốc từ nephron. Thường xẩy ra hai thận, nếu thấy thận đa kén một bên thì bên kia có bất thường kín đáo hơn, những kén nhỏ hơn. Khoảng 50% trường hợp kết hợp với những bất thường khác như kén gan, kén tụy, kén lách, túi phình động mạch não. Theo thời gian các kén lớn hơn, thận lớn và bờ có múi, chức năng thận suy dần. Dịch kén có thành phần tương tự nước tiểu, trừ khi bị xuất huyết hoặc nhiễm khuẩn. - Trên phim bụng có thể thấy bóng thận lớn gây dấu hiệu đẩy hơi trong ruột (hội chứng khối), xóa bờ cơ thát lưng chậu. - Trên NĐTM mô thận cản quang không đồng nhất. Khi đài bể thận nhuộm đầy cản quang thấy bể thận hẹp theo chiều ngang tăng và theo chiều dọc. Các đài thận bị kéo dài, mảnh dẻ, lệch hướng do nhiều kén đè vào. - Trên siêu âm phát hiện thận đa kén, ngay cả ở giai đoạn sớm, thận lớn với rất nhiều kén nhỏ. Khi kén bị nhiễm khuẩn hay xuất huyết sẽ thấy cấu trúc âm của các kén không đồng nhất, thành kén dày, vôi hóa. Siêu âm đồng thời có thể thấy kén ở gan hoặc tụy, lách. 6. Thận đa kén trẻ em Bệnh di truyền thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi nhất là dưới 1 tuổi. Có thể được chẩn đoán trong thai kỳ. Tổn thương xẩy ra ở các ống thận, mức độ nặng nhẹ tùy thuộc vào tỉ lệ ống thận bị tổn thương, có thể tử vong sớm ở trẻ nhỏ. Bệnh biểu hiện càng sớm càng nặng. Hình ảnh siêu âm thấy hai thận lớn đều, có rất nhiều kén nhỏ 1-2mm là những ống thận giãn. Do giãn ống thận lan tỏa nên nhu mô thận tăng âm, mất phân biệt tủy võ VII. U hệ tiết niệu Mục tiêu học tập 1. Chỉ định được các kỹ thuật hình ảnh để chẩn đoán ung thư thận 2. Mô tả được các dấu hiệu bất thường của khối u thận trên các kỹ thuật hình ảnh thông dụng: phim hệ tiết niệu không chuẩn bị, siêu âm, niệu đồ tĩnh mạch. 3. Trình bày được các dấu hiệu cắt lớp vi tính của ung thận 1. Đại cương Về mặt tế bào, người ta xếp u biểu mô thận và u không do biểu mô thận. Carcinome biểu mô thận ác tính chiếm 85% các loại u thận người lớn. U biểu mô thận lành tính rất hiếm gặp, gồm adénome, oncocytome, néphrome kystique. U không do biểu mô thận là u xơ - cơ - mỡ (angiomyolipome) lành tính. Các loại khác hiếm gặp như u mỡ, u máu, u bạch mạch, sarcome xơ, sarcome mỡ, sarcome cơ Ở trẻ em, u ác tính của thận là u nguyên bào thận (u Wilm), là u ác tính, hay gặp nhất trong các u ổ bụng ở trẻ nhỏ 1 - 8 tuổi (> 90%), chiếm 12% trong số các u ác tính của thận ở mọi lứa tuổi.nói chung. U thường lớn 3 - 25cm, có khi chiếm 1/3 trọng lượng trẻ. Thành phần bên trong u gồm các tổ chức hoại tử xuất huyết, kén và tổ chức xơ. Khối u thận có thể được phát hiện tình cờ trên siêu âm hoặc CLVT, có thể có những dấu hiệu lâm sàng như đái máu (50%), đau lưng, sờ thấy khối, sốt dai dẳng hoặc những dấu hiệu do u thận đã di căn. Chụp CLVT là kỹ thuật để xác định, siêu âm là phương tiện phát hiện thông dụng đối với những khối ở thận. Đánh giá lan rộng của u phải cần CLVT. NĐTM chỉ để khám xét đường dẫn niệu bị xâm lấn, nhưng chỉ cần chụp 1 - 2 phim ngay sau chụp CLVT có tiêm cản quang (postscanner). Cộng hưởng từ được dành cho những bệnh nhân dị ứng iode, xem xét kén xuất huyết, đánh giá xâm lấn tĩnh mạch. Một cách tổng quát, phần lớn những u nhỏ < 3 cm (trong đó 20 % là lành tính), các kỹ thuật hình ảnh không thấy rõ, cần chụp CLVT có tiêm cản quang, nhất là cộng hưởng từ và phẫu thuật. Trước một hình khối phát hiện, mục đích của chẩn đoán hình ảnh là: Phân biệt khối thật sự và giả u; Phân biệt khối đặc hay dịch; Nếu là khối đặc thì có tính chất ác tính hay lành tính; Đã là u ác tính thì đánh giá tình trạng xâm lấn. 2. U nhu mô thận - Carcinome tế bào thận Ung thư thận chiếm 3% ung thư các loại ở người lớn, 95% trên 50 tuổi, nam gấp đôi nữ. Yếu tố thuận lợi là thận đa nang, suy thận kết hợp đa nang mắc phải, thận dị dạng hình móng ngựa, nghiện thuốc lá. Các loại u ác tính khác ở thận như di căn, lymphome, các loại sarcome, u nguyên bào thận ở người lớn. * Phim NĐTM, ít được chỉ định. Là xét nghiệm chọn lọc trong trường hợp đái máu, kỹ thuật này thăm khám đường dẫn niệu tốt nhất. NĐTM chỉ cho phép chẩn đoán ung thư thận khi có hình ảnh cắt cụt đài thận và xâm lấn đài bể thận. Ngoài ra biến dạng bờ thận, vôi hóa lấm tấm là những dấu hiệu chỉ điểm ác tính. Hình ảnh NĐTM có thể bình thường khi khối u không lớn. * Siêu âm phân biệt được khối đặc và dịch. Nếu là khối đặc sẽ xem xét cấu trúc âm, có thể giảm, đồng hoặc tăng âm, xem độ đồng nhất âm, vôi hóa. Nếu là khối dịch, sẽ tìm chồi hoặc vách trong nang. Siêu âm có thể thấy hạch di căn, xâm lấn tĩnh mạch. Nói chung khi siêu âm phát hiện khối đặc, cần chụp CLVT để đánh giá rõ hơn bản chất, sự xâm lấn, di căn. * CLVT phân biệt khối đặc hay dịch, phát hiện vôi hóa nhỏ, xuất huyết trong u, tình trạng tưới máu của u. Phần lớn trường hợp phân biệt được u lành và u ác. Xem xét đường dẫn niệu bị giãn, bị xâm lấn CLVT kiểm tra di căn hạch xân lấn vùng xung quanh, xâm lấn mạch máu, di căn xa, cơ sở để phân giai đoạn tiến triển u, cần thiết cho phương pháp điều trị. 3. U bể thận và niệu quản, bàng quang Là loại u biểu mô đường dẫn niệu ác tính. Chiếm 6 - 10% các u thận ác tính. Các yếu tố nguy cơ chính: sỏi tiết niệu, nhiễm trùng, nghiện thuốc lá, dùng quá nhiều thuốc phenacetin. Hay gặp trên 50 tuổi, nam gấp đôi nữ. U lành tính là polype, hay gặp độ tuổi 20 - 40. U ác tính đường dẫn niệu chủ yếu là loại carcinome tế bào chuyển tiếp (85%), ngoài ra là loại carcinome tế bào vảy (15%). Di căn ung thư đến đường dẫn niệu hiếm gặp. U đường dẫn niệu hay gặp theo thứ tự; ở bàng quang, bể thận, niệu quản. 3.1. NĐTM Đối vói thể thâm nhiễm có hình ảnh hẹp, bờ không đều, thường gây ứ nước. Đối với thể sùi, có hình khuyết sáng trong đường dẫn niệu, bờ có thể không đều, có thể gây ứ nước đường dẫn niệu phía trên. Cần phân biệt với cục máu đông và sỏi không cản quang. Sỏi và máu cục di chuyển vị trí, có viền cản quang bao quanh. Máu cục thay đỗi hình dạng theo thời gian. U đường dẫn niệu (bể thận, niệu quản, bàng quang), có hình ảnh chân bám vào thành, nơi không có viền thuốc cản quang bao quanh u. 3.2. Siêu âm Khó chẩn đoán u bể thận, niệu quản; nếu không có ứ nước đài bể thận niệu quản. Siêu âm phát hiện dễ dàng sỏi. U bàng quang trên siêu âm thấy hình tăng âm trong bàng quang có nước tiểu rỗng âm. Siêu âm có thể thấy mức độ xâm lấn thành bàng quang và ngoài thành. 3.3. CLVT Thấy hình ảnh u giảm tỉ trọng so với nhu mô thận, và tăng tỉ trọng sau khi tiêm thuốc cản quang. CLVT có thể thấy máu cục, tỉ trọng cao hơn u. Sỏi trong đường dẫn niệu có tỉ trọng cao hơn hẳn u (20 - 30 UH) và máu cục (50 - 70 UH). Tỉ trọng của sỏi từ 100 đến trên 1000 UH tùy thành phần cấu tạo sỏi. U bể thận có thể thâm nhập nhu mô làm thay đổi bờ thận, có thể làm hẹp tắc đường bài xuất, giãn đài bể thận; có thể phát hiện được trên NĐTM. CLVT phát hiện u bể thận xâm nhập nhu mô thận dễ hơn, đồng thời phân biệt được với u nhu mô thận xâm lấn bể thận. . Kén thận Mục tiêu học tập 1. Nêu được lợi ích của siêu âm và mô tả hình ảnh siêu âm, đối với kén thận. 2. Chỉ định được những kỹ thuật hình ảnh để đánh giá kén không điển hình. 1. Kén. thấy nhiều kén với kích thước không đều nhau, không thông nhau. Nhu mô thận giữa các kén chỉ là tổ chức loạn sản, tăng âm. Không thấy bể thận. 5. Thận đa kén Đây là bệnh di truyền. Kén có nguồn. xẩy ra hai thận, nếu thấy thận đa kén một bên thì bên kia có bất thường kín đáo hơn, những kén nhỏ hơn. Khoảng 50% trường hợp kết hợp với những bất thường khác như kén gan, kén tụy, kén lách,