ĐẠI CƯƠNG CẮT CỤT CHI THỂ pot

ĐẠI CƯƠNG CẮT CỤT CHI THỂ I.ĐẠI CƯƠNG 1.1.Sơ lược lịch sử phẫu thuật cắt cụt Phẫu thuật cắt cụt chi thể có từ rất sớm trong lịch sử y học, là những hình phạt man rợ trong các xã hội th

ĐẠI CƯƠNG CẮT CỤT CHI THỂ

I.ĐẠI CƯƠNG

1.1.Sơ lược lịch sử phẫu thuật cắt cụt

Phẫu thuật cắt cụt chi thể có từ rất sớm trong lịch sử y học, là những hình phạt man rợ trong các xã hội thời xưa, việc cầm máu bằng cách buộc túm mỏm cắt hoặc nhúng vào vạt dầu sôi Đầu thế kỷ XVI Ambroise Paré (Pháp) mô tả kỷ hơn

về chức năng mỏm cụt và là người đầu tiên thắt buộc các mạch máu khi cắt cụt và

đề xuất chi giả Thế kỷ XVII, Morel giới thiệu về cách băng ga-rô mỏm cụt Cho đến gần đây sau công trình của Rolf-Diderich thì phẫu thuật này mới được nghiên cứu sâu rộng Cắt cụt không còn là phẫu thuật đơn thuần mà đã trở thành một chuyên nghành có nguyên lý điều trị, theo dõi và đánh giá riêng biệt trong đó luôn luôn có sự phối hợp của: chấn thương chỉnh hình, phục hồi chức năng và tâm lý trị liệu

Mục đích của cắt cụt không chỉ ở sự cắt bỏ phần chi mà là ở sự phục hồi chức năng của đoạn chi đó.Sau đại chiến thế giới thứ 2, cắt cụt đã có nhiều tiến bộ về mặt kỹ thuật, do tình hình của hàng vạn người lính trẻ bị cắt cụt do hậu quả chiến tranh Những tiến bộ trên nhiều lĩnh vực đã đưa cắt cụt thành một chuyên khoa

lớn: các kỹ thuật tạo hình cơ, xương, những hiểu biết các nguyên tắc sinh cơ học trong vận động cơ thể, xương con người, những tìm tòi sáng tạo các loại chi giả mới cùng với sự đo lường khả năng tiêu hao sức lực khi dùng chi giả của người bệnh

Năm 1963 tại hội nghị Chi giả lần thứ 6 ở Copenhagen, Weliss ( Balan ) đã đề nghị sử dụng chi giả sau cắt cụt mà không chờ đén khi lành vết thương Các tiến

bộ trên đưa đén kếy quả rất phấn khởi là giảm được số lần mổ lại để sửa lại các mỏm cụt giúp người bị cắt cụt có một cuộc sống sinh hoạt gần như bình thường trong một thời gian ngắn.Nhiều tác giả định nghĩa cắt cụt là thủ thuật nhằm mục đích cắt bỏ đi một phần hoặc toàn bộ chi thể Nếu đường cắt đi qua xương gọi là cắt cụt thực thụ, nếu đường cắt đi ngang qua khe khớp gọi là tháo khớp

1.2.Sinh lý bệnh mỏm cụt

Sau khi cắt cụt chi thể, các tổ chức mỏm cụt có những biến đổi như sau:

1.2.1.Những biến đổi tại chỗ

Xương

- Loãng xương ở đầu mỏm cụt lan dần lên trên có khi lan rộng đến các xương khớp.loãng xương xuất hiện rõ rệt vào ngày thứ 10 và kéo dài sau một thời gian dài hay ngắn tuỳ theo tình trạng toàn thân của bệnh nhân, có khi tới hàng năm

- Đầu xương bị teo nhỏ dần lại.Riêng ở trẻ em xương dài nhanh hơn cơ và da, nhất

là vị trí cắt gần sụn tiếp hợp Do đó mỏm cụt ở trẻ em thường nhỏ, nhọn và đầu xương thọc ra ngoài da, nên không làm chi giả vĩnh viễn ngay được mà phải chờ tới tuổi trưởng thành, sưã lại mỏm cụt mới lắp chi giả được

Da cơ và phần mềm khác:

- Da : co rút không đều nhau tuỳ từng vị trí Nói chung da mỏng, ít tổ chức dưới

da, không dính vào tổ chức sâu co rút nhiều hơn

- Cơ : những cơ ở nông có nguyên uỷ, bám tận xa nhau thì co rút nhiều hơn những

cơ ở sâu Hiện tượng cơ co rút xảy ngay sau khi cắt và ngày càng co rút thêm

.Mạch máu:

Động mạch và tĩnh mạch đều teo nhanh, sau 2 tháng cắt cụt thì động mạch đùi nhỏ lại chỉ bằng động mạch quay, động mạch cánh tay nhỏ lại bằng động bằng động mạch bên ngón tay

Các dây thần kinh không bị teo lại như các phần mềm khác, mà có xu hướng mọc dài ra nhưng chủ yếu là các sợi trục của dây thần kinh Sự phát triển dài ra này bị sức cản của mỏm cụt làm cho chúng cuộn tròn lại thành 1 khối u gọi là u thần kinh Trong u thần kinh có các nhánh cảm giác và vận động, các nhánh cảm giác vẫn dẫn truyền các kích thích về trung ương Do đó sau khi cắt cụt, bệnh nhân vẫn

có cảm giác còn tồn tại chi thể như chưa bị cắt cụt, đó là hiện tượng “ chi ma “ sau

cắt cụt.Hiện tượng “ chi ma “ sinh lý sẽ giảm dần và hết hẳn sau một thời gian thích nghi được U thần kinh có thể gây ra các phản xạ như loạn nhịp tim, các cơn đau tim, các cơn tăng huyết áp hoặc các cơn hen

1.2.2.Những biến đổi toàn thân

Cắt cụt ảnh hưởng rất nhiều đến hoạt động, sức khoẻ của người bệnh Người bị cát cụt chi trên ít bị giảm bớt sức hoạt động, nên ít có thay đổi lớn Trái lại, người bị cắt cụt chi dưới thường bị giảm sức hoạt động nhiều hơn nên dễ bị béo phì nhiều hơn

II.CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT CẮT CỤT

2.1.Chỉ định cắt cụt trong chấn thương, vết thương

Chỉ định cắt cụt chi ngày nay được thu hẹp lại nhờ sự tiến bộ về khoa học nói chung và y học nói riêng như : hồi sức, kháng sinh, kỹ thuật nối ghép, vận chuyển

Do đó, chỉ cắt cụt khi không có điều kiện bảo tồn hoặc không còn biện pháp bảo tồn được nữa

2.1.1 Chỉ định cắt cụt kỳ đầu

Vết thương đến sớm

- Những cắt cụt tự nhiên: chi đứt hoàn toàn hoặc còn dính một phần da, gân mà điều kiện nối ghép không có

- Chi thể bị giập nát quá nhiều cả phần mềm, xương, mạch máu thần kinh bị giập nát, khả năng nuôi dưỡng đoạn chi đó không còn

- Chi thể bị nhiễm khuẩn còn hy vọng có thể điều trị bảo tồn được, nhưng sau một thời gian điều trị, tình trạng nhiễm khuẩn ngày càng nặng thêm, đe doạ tính mạng bệnh nhân Cắt cụt lúc này nhằm mục đích trừ bỏ ổ nhiễm khuẩn một cách triệt để nhất để cứu sống tính mạng bệnh nhân

2.1.3.Chỉ định cắt cụt kỳ hai

- Những trường hợp đã làm phẫu thuật tạo hình, nhưng không thể trả lại cơ năng chi thể thích hợp vì các tư thế lệch vẹo, co quắp, nhiều khi vướng bận thêm trong lao động và sinh hoạt, cần cắt cụt để thay thế bằng chi giả thích hợp hơn

- Những trường hợp viêm xương, viêm khớp bị huỷ hoại nhiều, có xu hướng lan rộng mà khả năng điều trị bảo tồn không còn

- Những trường hợp đã được cắt cụt hoặc tháo khớp mà hiện tại mỏm cũ xấu hoặc không đạt yêu cầu để lắp chi giả ( mõm cụt bị viêm xương, chồi xương dưới da, bị loét hoặc bị đau, bỏng buốt do u thần kinh )

2.1.4.Chỉ định cắt cụt trong chiến tranh

Trong chiến tranh, chỉ định cắt cụt về cơ bản giống như thời bình.Tuy nhiên nó còn phụ thuộc vào trang bị, trình độ kỹ thuật, khả năng thu dụng điều trị của từng tuyến trước một khối lượng thương binh đông, do đó chỉ định cắt cụt thường rộng rãi hơn so với thời bình Song cũng cần nhắc kỹ để đảm bảo hai yêu cầu :

-Cứu sống tính mạng thương binh, tiết kiệm tối đa từng phần chi thể của bệnh nhân nếu có thể được

-Để hở vết thương

-Để hở vết thương

2.2.Kỹ thuật cắt cụt

2.2.1.Các phương pháp cắt cụt

Phương pháp cắt tròn

- Cắt tròn phẳng là phương pháp cắt cổ điển, cắt phần mềm và xương ở cùng một mức, lưỡi dao đặt thẳng góc với trục chi Phương pháp này nhanh và đơn giản, đầu mỏm cụt được phơi bày đầy đủ nhất từ xương đến da.Sau khi cắt tròn phẳng mõm cụt sẽ thiếu da và cơ nên xương bị trồi ra ngoài, do đó phải xử trí kỳ hai mõm cụt mới liền da và lắp chi giả được Vì vậy chỉ áp dụng cắt tròn phẳng đối với trường hợp hoại thư sinh hơi hay ga-rô quá lâu mà phần dưới ga-rô đã hoại tử hoặc trường hợp bệnh nhân không đủ sức chịu đựng , phải mổ cấp cứu để cứu sống tính mạng bệnh nhân ( Hình 16)

Hình 16 : Cắt tròn phẳng

- Cắt tròn hình phễu là phương pháp có tính toán độ co của da và cơ theo vị trí định cưa xương, vì vậy còn gọi là phương pháp cắt cụt điển hình.(Hình 17)

Cắt cơ lớp nông theo mức da co

Cắt cơ lớp sâu theo mức cơ nông co hoặc ngang mức cưa xương

Hình 17: Cắt tròn hình phễu

+ Cắt xương ở vị trí đã định sau khi đã vén cơ lên trên mức định cưa xương

Ở các đoạn chi thon, nếu khó vén da và phần mềm lên cao để cưa xương thì có thể

xé thêm một hoặc hai đường bên, đỉnh rảnh xẻ phải cao hơn mức cưa xương

- Cắt tròn để ngỏ ( Kiểu Pi- rô-gôp )không ấn định mức cưa xương trước, mức cắt xương phụ thuộc vào mức cắt phần mềm

+ Cắt da : cắt da ở chỗ lành ngay trên vùng thương tổn, bên nào da co nhiều thì cắt bên đó thấp hơn

+ Cắt cơ :

Cắt cơ lớp nông theo mức da co

Cắt cơ lớp sâu theo mức cơ nông co

+ Cắt xương ở ngay vị trí lớp cơ ở sâu đã co

Cũng như cắt tròn điển hình, cắt tròn bỏ ngỏ có thể kèm theo đường xẻ rảnh bên

để giải phóng chèn ép khi phù nề lan rộng lên cao

Phương pháp cắt tròn bỏ ngỏ có chỉ định khi:

Giập nát lớp chi thể, thương binh choáng nặng, cắt cụt nhằm chữa căn nguyên gây choáng

Chi thể nhiễm trùng lan rộng, nhiễm trùng kỵ khí

Hình 18: Cắt hai vạt bằng nhau

Hình 19 :Cắt hai vạt không bằng nhau

Hai vạt bằng nhau, ngắn dài tuỳ theo vị trí và đặc điểm vết thương

Đỉnh rảnh giữa hai vạt bao giờ cũng cao hơn mức cưa xương và cao lên trên chỗ

nề ( nếu có ) Rảnh xẻ phải đủ cả lớp da, gân, cơ

Nguyên tắc tính chiều dài của vạt da : tổng độ dài hai vạt bằng hai lần đường kính trước sau chỗ định cưa xương

- Cắt hai vạt bằng nhau thường áp dụng ở đoạn chi mà các cơ cân đối ở cả hai phía của chi thể ( 1/3 giữa đùi, 1/3 giữa cẳng tay ) , sẹo sẽ ở giữa mỏm cụt

-Cắt hai vạt không bằng nhau khi các nhóm cơ ở vị trí định cắt không cân đối , như 1/3 giữa cẳng chân, hoặc trong vết thương chiến tranh, nhằm tận dụng các phần mềm còn tốt

Trong thực hành, để nhanh và cắt mặt cơ bằng phẳng, có thể đặt mũi dao cắt cụt

ở một góc giữa hai vạt, từ đó xuyên dao sang góc bên kia của hai vạt,lưỡi dao ở ngay mặt trước của xương, chếch 45 độ so với trục xương Tuốt dao xuống dưới theo độ chếch, ta tạo xong vạt trước, vạt sau cũng làm như vậy

Sau đó tiếp tục tiến hành theo nguyên tắc chung Nếu cắt cụt do vết thương chiến tranh thì không được khâu kín mà chỉ việc úp hai vạt vào nhau, đặt gạc cỡ lớn và băng, làm như vậy thì xương, mạch máu đã được che phủ ( gọi phương pháp này

là cắt cụt vạt bỏ ngỏ )

- Dụng cụ bảo vệ phần mềm khi cưa xương : Đĩa vén cơ, gạc to dài

- Lưỡi dao mỏng sắc để cắt dây thần kinh ( thường dùng lưỡi lam cạo )

- Lidocain 1% để phong bế dây thần kinh trước khi cắt

2.2.3

Giá trị của vị trí cắt cụt ở từng đoạn chi

Chi trên

- Ngón tay và bàn tay :

+ Ngón cái : phải hết sức bảo tồn vì giá trị của nó bằng 4 ngón khác Ngón cái đối chiếu với các ngón khác là một động tác cần thiết trong sinh hoạt, lao động

+ Ngón trỏ :

Nếu cả ngón tay bị mất thì:

Nên giữ xương bàn tay 2 đối với người lao động bằng tay

Nên cắt bỏ cả xương bàn tay 2 đối với người làm kỹ thuật cần khéo léo Cắt

bỏ đốt bàn 2 nhằm mục đích về sau có thể dùng ngón giữa thay ngón trỏ

- Khớp vai :Vì không thể mang chi giả được nên cố gắng để lại một đoạn trên của đầu trên xương cánh tay, dù ít cũng còn tốt hơn là tháo khớp vai

Tốt nhất là cắt ngang xương bàn chân ở ngay thân xương

Ngày nay tháo khớp Chopart hoặc Lisfranc ít được áp dụng

- Đùi :Tốt nhất là cắt cụt 1/3 chi dưới, đoạn còn lại khoảng 25-30 cm tính từ mấu chuyển lớn

- Khớp gốI :Không nên tháo khớp gối Nếu cần thì nên làm phẫu thuật Gritti

- Khớp háng: không nên tháo khớp háng, cố gắng giữ lại một phần đầu trên xương đùi

2.2.4.Yêu cầu về kỹ thuật

Một phẫu thuật cắt cụt làm đúng phải đạt yêu cầu

+ Cơ không teo, cử động tốt

+ Các khớp phía trên phải cử động bình thường

2.2.5

Nguyên tắc chung về kỹ thuật:

- Vô cảm

Tuỳ theo vị trí cắt cụt và tình trạng toàn thân của bệnh nhân mà chọn phương pháp

vô cảm cho thích hợp như: gây mê, gây tê trong xương, gây tê tuỷ sống hoặc gây

tê tại chỗ kết hợp với gây tê vùng

-Cầm máu tạm thời bằng ga rô sau khi đã cuộn băng Esmarck

Mạch máu to cần phải buộc hai lần

Mạch máu nhỏ chỉ cần buột một lần

- Thần kinh

Phải cắt cao hơn mức cưa xương

Cắt thần kinh phải dùng dao sắt, cắt một nhát gọn và dứt khoát ( thường dùng dao cạo )

Đối với dây thần kinh ngồi cần phải phong bế Lidocain trước khi bóc tách ( xem bài cắt cụt đùi )

Không được tiêm cồn hoặc chất kích thích khác vào đầu sợi thần kinh sau khi cắt

- Cưa xương

Trước khi cưa xương dùng đĩa vén cơ hoặc gạc vén các cơ xung quanh lên cao, cắt màng xương chỗ định cưa xương và lóc từ trên xuống Mục đích của cắt lóc màng xương là để không làm rách màng xương trong vùng cưa, để tránh hiện tượng mọc gai xung quanh chỗ cưa Đối với chi có 2 xương thì cưa đứt xương di động trước, cưa đứt xương cố định sau, nhưng khi cưa phải bắt đầu ở xương cố định trước Cưa xong phải dũa nhẵn các đầu xương rồi rửa sạch mùn xương bằng huyết thanh mặn đẳng trương ấm

- Nới từ từ ga rô và cầm máu bổ xung, sửa lại mõm cụt

Chú ý : trước khi nới ga rô cần tiêm trợ tim bằng Cafein Coramin

- Khâu mõm cụt ( trong điều kiện cho phép )

Khâu các nhóm cơ đối xứng với nhau bằng chỉ Catgut

Khâu cân và da bằng chỉ lanh

Đặt dẫn lưu trong 24-28 giờ đầu

- Sau khi mổ, dùng kháng sinh toàn thân liều cao

Theo dõi chảy máu và nhiễm trùng

- U thần kinh

- U nhạy cảm chi ma

3.2.Chăm sóc hậu phẫu

- Băng mỏm cụt: Mỏm cụt được băng bằng băng thun với những đường băng chéo, sức ép nhẹ từ ngoài đầu mỏm cụt vào trong gốc chi Tránh băng theo đường tròn quanh chi Mục đích là phòng ngừa phù nề và tạo dáng mỏm cụt trong thời gian bắt đầu từ sau khi mổ đến khi mang chi giả

- Sau 48-72h rút ống dẫn lưu, 2 tuần sau cắt chỉ vết mổ Ở bệnh nhân bị bệnh lý mạch máu nên cắt chỉ sau 2 tuần, không nên cắt chỉ sớm vì da mỏm cụt không được nuôi dưỡng đầy đủ trong các ngày đầu rất dễ hở vết mổ

- Các tư thế cần tránh: đó là các tư thế gây trở ngại cho sự hoạt động sau này của mỏm cụt.Các tư thế thường gặp là duỗi cổ chân, co gối, gấp háng, gấp khuỷu, khép cánh tay, đây là các tư thế giảm đau của bệnh nhân Cần đặt tư thế chống đối lại

- Tập vận động mỏm cụt: bắt đầu sớm ngay sau khi mổ và tiếp tục cho đến khi có khả năng sử dụng chi giả một cách thành thạo nhằm mục đích ngăn ngừa: tư thế xấu của mỏm cụt, tạo mỏm cụt tốt có độ dài đúng, dáng thon đầu, sẹo không co rút, không dính và tạo sự quân bình giữa các cơ

CÂU HỎI ÔN TẬP

1 Nêu các chỉ định cắt cụt chi thể

2 Trình bày các phương pháp cắt cụt chi thể