1. Trang chủ
  2. » Y Tế - Sức Khỏe

ĐẠI CƯƠNG PHẨU THUẬT CẮT CỤT CHI THỂ

16 16 0

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Nội dung

ĐẠI CƯƠNG PHẨU THUẬT CẮT CỤT CHI THỂ Mục tiêu học tập 1.Nêu được định nghĩa cắt cụt , mô tả được sinh lý bệnh của mỏm cụt 2.Nêu được chỉ định cắt cụt 3.Mô tả được các kỹ thuật cắt cụt I.ĐẠI CƯƠNG 1.1.Sơ lược lịch sử phẫu thuật cắt cụt Phẫu thuật cắt cụt chi thể có từ rất sớm trong lịch sử y học, là những hình phạt man rợ trong các xã hội thời xưa, việc cầm máu bằng cách buộc túm mỏm cắt hoặc nhúng vào vạt dầu sôi. Đầu thế kỷ XVI Ambroise Paré (Pháp) mô tả kỷ hơn về chức năng mỏm cụt và là người đầu tiên thắt buộc các mạch máu khi cắt cụt và đề xuất chi giả. Thế kỷ XVII, Morel giới thiệu về cách băng garô mỏm cụt...Cho đến gần đây sau công trình của RolfDiderich thì phẫu thuật này mới được nghiên cứu sâu rộng. Cắt cụt không còn là phẫu thuật đơn thuần mà đã trở thành một chuyên nghành có nguyên lý điều trị, theo dõi và đánh giá riêng biệt trong đó luôn luôn có sự phối hợp của: chấn thương chỉnh hình, phục hồi chức năng và tâm lý trị liệu. Mục đích của cắt cụt không chỉ ở sự cắt bỏ phần chi mà là ở sự phục hồi chức năng của đoạn chi đó.Sau đại chiến thế giới thứ 2, cắt cụt đã có nhiều tiến bộ về mặt kỹ thuật, do tình hình của hàng vạn người lính trẻ bị cắt cụt do hậu quả chiến tranh. Những tiến bộ trên nhiều lĩnh vực đã đưa cắt cụt thành một chuyên khoalớn: các kỹ thuật tạo hình cơ, xương, những hiểu biết các nguyên tắc sinh cơ học trong vận động cơ thể, xương con người, những tìm tòi sáng tạo các loại chi giả mới cùng với sự đo lường khả năng tiêu hao sức lực khi dùng chi giả của người bệnh. Năm 1963 tại hội nghị Chi giả lần thứ 6 ở Copenhagen, Weliss ( Balan ) đã đề nghị sử dụng chi giả sau cắt cụt mà không chờ đén khi lành vết thương. Các tiến bộ trên đưa đén kếy quả rất phấn khởi là giảm được số lần mổ lại để sửa lại các mỏm cụt giúp người bị cắt cụt có một cuộc sống sinh hoạt gần như bình thường trong một thời gian ngắn.Nhiều tác giả định nghĩa cắt cụt là thủ thuật nhằm mục đích cắt bỏ đi một phần hoặc toàn bộ chi thể. Nếu đường cắt đi qua xương gọi là cắt cụt thực thụ, nếu đường cắt đi ngang qua khe khớp gọi là tháo khớp. 1.2.Sinh lý bệnh mỏm cụt Sau khi cắt cụt chi thể, các tổ chức mỏm cụt có những biến đổi như sau: 1.2.1.Những biến đổi tại chỗ ..Xương Loãng xương ở đầu mỏm cụt lan dần lên trên có khi lan rộng đến các xương khớp.loãng xương xuất hiện rõ rệt vào ngày thứ 10 và kéo dài sau một thời gian dài hay ngắn tuỳ theo tình trạng toàn thân của bệnh nhân, có khi tới hàng năm. Đầu xương bị teo nhỏ dần lại.Riêng ở trẻ em xương dài nhanh hơn cơ và da, nhất là vị trí cắt gần sụn tiếp hợp. Do đó mỏm cụt ở trẻ em thường nhỏ, nhọn và đầu xương thọc ra ngoài da, nên không làm chi giả vĩnh viễn ngay được mà phải chờ tới tuổi trưởng thành, sưã lại mỏm cụt mới lắp chi giả được. .. Da cơ và phần mềm khác: Da : co rút không đều nhau tuỳ từng vị trí. Nói chung da mỏng, ít tổ chức dướida, không dính vào tổ chức sâu co rút nhiều hơn. Cơ : những cơ ở nông có nguyên uỷ, bám tận xa nhau thì co rút nhiều hơn những cơ ở sâu. Hiện tượng cơ co rút xảy ngay sau khi cắt và ngày càng co rút thêm. .Mạch máu: Động mạch và tĩnh mạch đều teo nhanh, sau 2 tháng cắt cụt thì động mạch đùi nhỏ lại chỉ bằng động mạch quay, động mạch cánh tay nhỏ lại bằng động bằng động mạch bên ngón tay. ..Các dây thần kinh không bị teo lại như các phần mềm khác, mà có xu hướng mọc dài ra nhưng chủ yếu là các sợi trục của dây thần kinh. Sự phát triển dài ra này bị sức cản của mỏm cụt làm cho chúng cuộn tròn lại thành 1 khối u gọi là u thần kinh. Trong u thần kinh có các nhánh cảm giác và vận động, các nhánh cảm giác vẫn dẫn truyền các kích thích về trung ương. Do đó sau khi cắt cụt, bệnh nhân vẫn có cảm giác còn tồn tại chi thể như chưa bị cắt cụt, đó là hiện tượng “ chi ma “ sau cắt cụt.Hiện tượng “ chi ma “ sinh lý sẽ giảm dần và hết hẳn sau một thời gian thích nghi được. U thần kinh có thể gây ra các phản xạ như loạn nhịp tim, các cơn đau tim, các cơn tăng huyết áp hoặc các cơn hen. 1.2.2.Những biến đổi toàn thân Cắt cụt ảnh hưởng rất nhiều đến hoạt động, sức khoẻ của người bệnh. Người bị cát cụt chi trên ít bị giảm bớt sức hoạt động, nên ít có thay đổi lớn. Trái lại, người bị cắt cụt chi dưới thường bị giảm sức hoạt động nhiều hơn nên dễ bị béo phì nhiều hơn II.CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT CẮT CỤT 2.1.Chỉ định cắt cụt trong chấn thương, vết thươngChỉ định cắt cụt chi ngày nay được thu hẹp lại nhờ sự tiến bộ về khoa học nói chung và y học nói riêng như : hồi sức, kháng sinh, kỹ thuật nối ghép, vận chuyển. Do đó, chỉ cắt cụt khi không có điều kiện bảo tồn hoặc không còn biện pháp bảo tồn được nữa. 2.1.1 Chỉ định cắt cụt kỳ đầu . Vết thương đến sớm Những cắt cụt tự nhiên: chi đứt hoàn toàn hoặc còn dính một phần da, gân mà điều kiện nối ghép không có. Chi thể bị giập nát quá nhiều cả phần mềm, xương, mạch máu thần kinh bị giập nát, khả năng nuôi dưỡng đoạn chi đó không còn. .. Vết thương đến muộn Khi garô đã đặt lâu mà tổ chức dưới chỗ ga rô bị hoại tử do thiếu nuôi dưỡng thì phải cắt cụt để cứu sống tính mạng bệnh nhân. Những vết thương nhiễm khuẩn yếm khí hoặc nhiễm khuẩn nặng khác mà xét thấy điều trị bảo tồn không kết quả. 2.1.2.Chỉ định cắt cụt muộn Tổn thương mạch máu nhiều nhưng hy vọng còn có thể bảo tồn được thì để lại theo dõi một thời gian, nếu thấy tình trạng thiếu dinh dưỡng của chi thể ngày một nặng thêm thì nên có chỉ định cắt cụt. Chi thể bị nhiễm khuẩn còn hy vọng có thể điều trị bảo tồn được, nhưng sau một thời gian điều trị, tình trạng nhiễm khuẩn ngày càng nặng thêm, đe doạ tính mạng bệnh nhân. Cắt cụt lúc này nhằm mục đích trừ bỏ ổ nhiễm khuẩn một cách triệt để nhất để cứu sống tính mạng bệnh nhân.2.1.3.Chỉ định cắt cụt kỳ hai Những trường hợp đã làm phẫu thuật tạo hình, nhưng không thể trả lại cơ năng chi thể thích hợp vì các tư thế lệch vẹo, co quắp, nhiều khi vướng bận thêm trong lao động và sinh hoạt, cần cắt cụt để thay thế bằng chi giả thích hợp hơn. Những trường hợp viêm xương, viêm khớp bị huỷ hoại nhiều, có xu hướng lan rộng mà khả năng điều trị bảo tồn không còn. Những trường hợp đã được cắt cụt hoặc tháo khớp mà hiện tại mỏm cũ xấu hoặc không đạt yêu cầu để lắp chi giả ( mõm cụt bị viêm xương, chồi xương dưới da, bị loét...hoặc bị đau, bỏng buốt do u thần kinh ). 2.1.4.Chỉ định cắt cụt trong chiến tranh Trong chiến tranh, chỉ định cắt cụt về cơ bản giống như thời bình.Tuy nhiên nó còn phụ thuộc vào trang bị, trình độ kỹ thuật, khả năng thu dụng điều trị của từng tuyến trước một khối lượng thương binh đông, do đó chỉ định cắt cụt thường rộng rãi hơn so với thời bình. Song cũng cần nhắc kỹ để đảm bảo hai yêu cầu : Cứu sống tính mạng thương binh, tiết kiệm tối đa từng phần chi thể của bệnh nhân nếu có thể được. Để hở vết thương. Để hở vết thương. 2.2.Kỹ thuật cắt cụt 2.2.1.Các phương pháp cắt cụt Phương pháp cắt tròn Cắt tròn phẳng là phương pháp cắt cổ điển, cắt phần mềm và xương ở cùng một mức, lưỡi dao đặt thẳng góc với trục chi. Phương pháp này nhanh và đơn giản, đầumỏm cụt được phơi bày đầy đủ nhất từ xương đến da.Sau khi cắt tròn phẳng mõm cụt sẽ thiếu da và cơ nên xương bị trồi ra ngoài, do đó phải xử trí kỳ hai mõm cụt mới liền da và lắp chi giả được. Vì vậy chỉ áp dụng cắt tròn phẳng đối với trường hợp hoại thư sinh hơi hay garô quá lâu mà phần dưới garô đã hoại tử hoặc trường hợp bệnh nhân không đủ sức chịu đựng , phải mổ cấp cứu để cứu sống tính mạng bệnh nhân ( Hình 16) Hình 16 : Cắt tròn phẳng Cắt tròn hình phễu là phương pháp có tính toán độ co của da và cơ theo vị trí định cưa xương, vì vậy còn gọi là phương pháp cắt cụt điển hình.(Hình 17) Cụ thể : + Xác định mốc cưa xương + Cắt da dưới mốc định cưa xương một đường kính trước sau của chỗ định cưa xương. + Cắt cơ từng lớpCắt cơ lớp nông theo mức da co. Cắt cơ lớp sâu theo mức cơ nông co hoặc ngang mức cưa xương. Hình 17: Cắt tròn hình phễu + Cắt xương ở vị trí đã định sau khi đã vén cơ lên trên mức định cưa xương. Ở các đoạn chi thon, nếu khó vén da và phần mềm lên cao để cưa xương thì có thể xé thêm một hoặc hai đường bên, đỉnh rảnh xẻ phải cao hơn mức cưa xương. Cắt tròn để ngỏ ( Kiểu Pi rôgôp )không ấn định mức cưa xương trước, mức cắt xương phụ thuộc vào mức cắt phần mềm. + Cắt da : cắt da ở chỗ lành ngay trên vùng thương tổn, bên nào da co nhiều thì cắt bên đó thấp hơn. + Cắt cơ : Cắt cơ lớp nông theo mức da co. Cắt cơ lớp sâu theo mức cơ nông co. + Cắt xương ở ngay vị trí lớp cơ ở sâu đã co.Cũng như cắt tròn điển hình, cắt tròn bỏ ngỏ có thể kèm theo đường xẻ rảnh bên để giải phóng chèn ép khi phù nề lan rộng lên cao. Phương pháp cắt tròn bỏ ngỏ có chỉ định khi: Giập nát lớp chi thể, thương binh choáng nặng, cắt cụt nhằm chữa căn nguyên gây choáng. Chi thể nhiễm trùng lan rộng, nhiễm trùng kỵ khí. Phương pháp cắt hình bầu dục Đường cắt hình quả lê, đủ phần mềm để bọc mỏm cụt sau khi tháo khớp ngón tay, khớp vai. Phương pháp cắt vạt .Hình 18: Cắt hai vạt bằng nhau Hình 19 :Cắt hai vạt không bằng nhau Hai vạt bằng nhau, ngắn dài tuỳ theo vị trí và đặc điểm vết thương Đỉnh rảnh giữa hai vạt bao giờ cũng cao hơn mức cưa xương và cao lên trên chỗ nề ( nếu có ) . Rảnh xẻ phải đủ cả lớp da, gân, cơ. Nguyên tắc tính chiều dài của vạt da : tổng độ dài hai vạt bằng hai lần đường kính trước sau chỗ định cưa xương. Cắt hai vạt bằng nhau thường áp dụng ở đoạn chi mà các cơ cân đối ở cả hai phía của chi thể ( 13 giữa đùi, 13 giữa cẳng tay ) , sẹo sẽ ở giữa mỏm cụt. Cắt hai vạt không bằng nhau khi các nhóm cơ ở vị trí định cắt không cân đối , như 13 giữa cẳng chân, hoặc trong vết thương chiến tranh, nhằm tận dụng các phần mềm còn tốt. Trong thực hành, để nhanh và cắt mặt cơ bằng phẳng, có thể đặt mũi dao cắt cụtở một góc giữa hai vạt, từ đó xuyên dao sang góc bên kia của hai vạt,lưỡi dao ở ngay mặt trước của xương, chếch 45 độ so với trục xương. Tuốt dao xuống dưới theo độ chếch, ta tạo xong vạt trước, vạt sau cũng làm như vậy. Sau đó tiếp tục tiến hành theo nguyên tắc chung. Nếu cắt cụt do vết thương chiến tranh thì không được khâu kín mà chỉ việc úp hai vạt vào nhau, đặt gạc cỡ lớn và băng, làm như vậy thì xương, mạch máu đã được che phủ ( gọi phương pháp này là cắt cụt vạt bỏ ngỏ ) 2.2.2. Dụng cụ cắt cụt Dao dài ( dao cắt cụt ) : dao dài bao nhiêu tuỳ thuộc vị trí định cắt cụt Cưa : thường dùng cưa bàn hoặc cưa khung Dụng cụ giữ xương Tuốt màng xương, dũa xương. Kìm gặm xương, kìm cắt xương. Dụng cụ bảo vệ phần mềm khi cưa xương : Đĩa vén cơ, gạc to dài. Lưỡi dao mỏng sắc để cắt dây thần kinh ( thường dùng lưỡi lam cạo ) Lidocain 1% để phong bế dây thần kinh trước khi cắt. 2.2.3. Giá trị của vị trí cắt cụt ở từng đoạn chi Chi trên Ngón tay và bàn tay :+ Ngón cái : phải hết sức bảo tồn vì giá trị của nó bằng 4 ngón khác. Ngón cái đối chiếu với các ngón khác là một động tác cần thiết trong sinh hoạt, lao động. + Ngón trỏ : Nếu cả ngón tay bị mất thì: . Nên giữ xương bàn tay 2 đối với người lao động bằng tay. . Nên cắt bỏ cả xương bàn tay 2 đối với người làm kỹ thuật cần khéo léo. Cắt bỏ đốt bàn 2 nhằm mục đích về sau có thể dùng ngón giữa thay ngón trỏ. + Ngón giữa và ngón trỏ: Nếu cắt bỏ cả 2 ngón này thì nên lấy bỏ luôn cả xương bàn 3 và bàn 4 để các ngón tay được gần hơn. + Ngón út và ngón nhẫn: Nếu cắt bỏ cả 2 ngón này thì nên giữ xương bàn tay cho bàn tay được toàn vẹn và khoẻ. Cẳng tay:Vị trí tốt nhất là 13 dưới, đoạn còn lại khoảng 15 – 17 cm tính từ mỏm khuỷu (ít nhất là 9cm ). Cánh tay:Vị trí tốt nhất là 13 dưới, đoạn còn lại khoảng từ 13 – 22 cm, tính từ mỏm cùng vai. Khớp vai :Vì không thể mang chi giả được nên cố gắng để lại một đoạn trên của đầu trên xương cánh tay, dù ít cũng còn tốt hơn là tháo khớp vai. Chi dưới Ngón chân : Cắt cụt ngón cái, hoặc 4 ngón kia là trườn hợp bất đắc dĩ vì gây khó đi nhanh, khó chạy.Bàn chân: Tốt nhất là cắt ngang xương bàn chân ở ngay thân xương. Ngày nay tháo khớp Chopart hoặc Lisfranc ít được áp dụng. Cổ chân : + Kỹ thuật Pi rô gôp: tạo mỏm cụt tốt không đau, đi dễ đàng, đảm bảo tương đối độ dài so với chân lành. + Kỹ thuật SymeOllier: cũng tạo được một mỏm cụt tố nhưng thiếu hụt độ dài so với chân lành. Cẳng chân:Tốt nhất là cắt đoạn 13 dưới, đoạn còn lại khoảng 1015 cm tính từ mâm chày. Đùi :Tốt nhất là cắt cụt 13 chi dưới, đoạn còn lại khoảng 2530 cm tính từ mấu chuyển lớn. Khớp gốI :Không nên tháo khớp gối. Nếu cần thì nên làm phẫu thuật Gritti. Khớp háng: không nên tháo khớp háng, cố gắng giữ lại một phần đầu trên xương đùi. 2.2.4.Yêu cầu về kỹ thuật Một phẫu thuật cắt cụt làm đúng phải đạt yêu cầu Mỏm cụt tốt + Sẹo mềm mại, không dính vào tổ chức sâu + Không đau + Da không bị loét Đoạn chi còn lại phải mang được chi giả+ Đủ dài + Cơ không teo, cử động tốt + Các khớp phía trên phải cử động bình thường 2.2.5. Nguyên tắc chung về kỹ thuật: Vô cảm Tuỳ theo vị trí cắt cụt và tình trạng toàn thân của bệnh nhân mà chọn phương pháp vô cảm cho thích hợp như: gây mê, gây tê trong xương, gây tê tuỷ sống hoặc gây tê tại chỗ kết hợp với gây tê vùng. Cầm máu tạm thời bằng ga rô sau khi đã cuộn băng Esmarck. Cắt vạt da. Da và cân nông thì cùng cắt một thì. Trước khi cắt nên dùng Xanhméthylen vẽ đường cắt trên da. Cắt cơ : có hai cách cắt + Cắt ngay một thì cho tới xương ( vết thương chiến tranh, vết thương hoại thư…). +Cắt từng lớp: Xử lý mạch máu chính Phải thắt buộc mạch máu ngang mức cắt của cơ mà nó nuôi dương. Mạch máu to cần phải buộc hai lần. Mạch máu nhỏ chỉ cần buột một lần. Thần kinhPhải cắt cao hơn mức cưa xương. Cắt thần kinh phải dùng dao sắt, cắt một nhát gọn và dứt khoát ( thường dùng dao cạo ) Đối với dây thần kinh ngồi cần phải phong bế Lidocain trước khi bóc tách ( xem bài cắt cụt đùi ). Không được tiêm cồn hoặc chất kích thích khác vào đầu sợi thần kinh sau khi cắt. Cưa xương Trước khi cưa xương dùng đĩa vén cơ hoặc gạc vén các cơ xung quanh lên cao, cắt màng xương chỗ định cưa xương và lóc từ trên xuống. Mục đích của cắt lóc màng xương là để không làm rách màng xương trong vùng cưa, để tránh hiện tượng mọc gai xung quanh chỗ cưa. Đối với chi có 2 xương thì cưa đứt xương di động trước, cưa đứt xương cố định sau, nhưng khi cưa phải bắt đầu ở xương cố định trước. Cưa xong phải dũa nhẵn các đầu xương rồi rửa sạch mùn xương bằng huyết thanh mặn đẳng trương ấm. Nới từ từ ga rô và cầm máu bổ xung, sửa lại mõm cụt. Chú ý : trước khi nới ga rô cần tiêm trợ tim bằng Cafein Coramin. . Khâu mõm cụt ( trong điều kiện cho phép ) . Khâu các nhóm cơ đối xứng với nhau bằng chỉ Catgut. Khâu cân và da bằng chỉ lanh. Đặt dẫn lưu trong 2428 giờ đầu. . Sau khi mổ, dùng kháng sinh toàn thân liều cao Theo dõi chảy máu và nhiễm trùngIII.BIẾN CHỨNG VÀ CHĂM SÓC HẬU PHẪU 3.1. Biến chứng sau mổ Máu tụ mõm cụt Nhiễm trùng Hoại tử Co rút tư thế xấu U thần kinh U nhạy cảm chi ma 3.2.Chăm sóc hậu phẫu Băng mỏm cụt: Mỏm cụt được băng bằng băng thun với những đường băng chéo,sức ép nhẹ từ ngoài đầu mỏm cụt vào trong gốc chi. Tránh băng theo đường tròn quanh chi. Mục đích là phòng ngừa phù nề và tạo dáng mỏm cụt trong thời gian bắt đầu từ sau khi mổ đến khi mang chi giả. Sau 4872h rút ống dẫn lưu, 2 tuần sau cắt chỉ vết mổ. Ở bệnh nhân bị bệnh lý mạch máu nên cắt chỉ sau 2 tuần, không nên cắt chỉ sớm vì da mỏm cụt không được nuôi dưỡng đầy đủ trong các ngày đầu rất dễ hở vết mổ. Các tư thế cần tránh: đó là các tư thế gây trở ngại cho sự hoạt động sau này của mỏm cụt.Các tư thế thường gặp là duỗi cổ chân, co gối, gấp háng, gấp khuỷu, khép cánh tay, đây là các tư thế giảm đau của bệnh nhân. Cần đặt tư thế chống đối lại. Tập vận động mỏm cụt: bắt đầu sớm ngay sau khi mổ và tiếp tục cho đến khi có khả năng sử dụng chi giả một cách thành thạo nhằm mục đích ngăn ngừa: tư thế xấu của mỏm cụt, tạo mỏm cụt tốt có độ dài đúng, dáng thon đầu, sẹo không co rút, không dính và tạo sự quân bình giữa các cơ. CÂU HỎI ÔN TẬP 1. Nêu các chỉ định cắt cụt chi thể 2. Trình bày các phương pháp cắt cụt chi thể

ĐẠI CƯƠNG PHẨU THUẬT CẮT CỤT CHI THỂ Mục tiêu học tập 1.Nêu định nghĩa cắt cụt , mô tả sinh lý bệnh mỏm cụt 2.Nêu định cắt cụt 3.Mô tả kỹ thuật cắt cụt I.ĐẠI CƯƠNG 1.1.Sơ lược lịch sử phẫu thuật cắt cụt Phẫu thuật cắt cụt chi thể có từ sớm lịch sử y học, hình phạt man rợ xã hội thời xưa, việc cầm máu cách buộc túm mỏm cắt nhúng vào vạt dầu sôi Đầu kỷ XVI Ambroise Paré (Pháp) mô tả kỷ chức mỏm cụt người thắt buộc mạch máu cắt cụt đề xuất chi giả Thế kỷ XVII, Morel giới thiệu cách băng ga-rô mỏm cụt Cho đến gần sau cơng trình Rolf-Diderich phẫu thuật nghiên cứu sâu rộng Cắt cụt khơng cịn phẫu thuật đơn mà trở thành chuyên nghành có nguyên lý điều trị, theo dõi đánh giá riêng biệt ln ln có phối hợp của: chấn thương chỉnh hình, phục hồi chức tâm lý trị liệu Mục đích cắt cụt khơng cắt bỏ phần chi mà phục hồi chức đoạn chi đó.Sau đại chiến giới thứ 2, cắt cụt có nhiều tiến mặt kỹ thuật, tình hình hàng vạn người lính trẻ bị cắt cụt hậu chiến tranh Những tiến nhiều lĩnh vực đưa cắt cụt thành chuyên khoa lớn: kỹ thuật tạo hình cơ, xương, hiểu biết nguyên tắc sinh học vận động thể, xương người, tìm tòi sáng tạo loại chi giả với đo lường khả tiêu hao sức lực dùng chi giả người bệnh Năm 1963 hội nghị Chi giả lần thứ Copenhagen, Weliss ( Balan ) đề nghị sử dụng chi giả sau cắt cụt mà không chờ đén lành vết thương Các tiến đưa đén kếy phấn khởi giảm số lần mổ lại để sửa lại mỏm cụt giúp người bị cắt cụt có sống sinh hoạt gần bình thường thời gian ngắn.Nhiều tác giả định nghĩa cắt cụt thủ thuật nhằm mục đích cắt bỏ phần toàn chi thể Nếu đường cắt qua xương gọi cắt cụt thực thụ, đường cắt ngang qua khe khớp gọi tháo khớp 1.2.Sinh lý bệnh mỏm cụt Sau cắt cụt chi thể, tổ chức mỏm cụt có biến đổi sau: 1.2.1.Những biến đổi chỗ Xương - Loãng xương đầu mỏm cụt lan dần lên có lan rộng đến xương khớp.loãng xương xuất rõ rệt vào ngày thứ 10 kéo dài sau thời gian dài hay ngắn tuỳ theo tình trạng tồn thân bệnh nhân, có tới hàng năm - Đầu xương bị teo nhỏ dần lại.Riêng trẻ em xương dài nhanh da, vị trí cắt gần sụn tiếp hợp Do mỏm cụt trẻ em thường nhỏ, nhọn đầu xương thọc ngồi da, nên khơng làm chi giả vĩnh viễn mà phải chờ tới tuổi trưởng thành, sưã lại mỏm cụt lắp chi giả Da phần mềm khác: - Da : co rút khơng tuỳ vị trí Nói chung da mỏng, tổ chức da, khơng dính vào tổ chức sâu co rút nhiều - Cơ : nơng có ngun uỷ, bám tận xa co rút nhiều sâu Hiện tượng co rút xảy sau cắt ngày co rút thêm .Mạch máu: Động mạch tĩnh mạch teo nhanh, sau tháng cắt cụt động mạch đùi nhỏ lại động mạch quay, động mạch cánh tay nhỏ lại động động mạch bên ngón tay Các dây thần kinh không bị teo lại phần mềm khác, mà có xu hướng mọc dài chủ yếu sợi trục dây thần kinh Sự phát triển dài bị sức cản mỏm cụt làm cho chúng cuộn tròn lại thành khối u gọi u thần kinh Trong u thần kinh có nhánh cảm giác vận động, nhánh cảm giác dẫn truyền kích thích trung ương Do sau cắt cụt, bệnh nhân có cảm giác tồn chi thể chưa bị cắt cụt, tượng “ chi ma “ sau cắt cụt.Hiện tượng “ chi ma “ sinh lý giảm dần hết hẳn sau thời gian thích nghi U thần kinh gây phản xạ loạn nhịp tim, đau tim, tăng huyết áp hen 1.2.2.Những biến đổi toàn thân Cắt cụt ảnh hưởng nhiều đến hoạt động, sức khoẻ người bệnh Người bị cát cụt chi bị giảm bớt sức hoạt động, nên có thay đổi lớn Trái lại, người bị cắt cụt chi thường bị giảm sức hoạt động nhiều nên dễ bị béo phì nhiều II.CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT CẮT CỤT 2.1.Chỉ định cắt cụt chấn thương, vết thương Chỉ định cắt cụt chi ngày thu hẹp lại nhờ tiến khoa học nói chung y học nói riêng : hồi sức, kháng sinh, kỹ thuật nối ghép, vận chuyển Do đó, cắt cụt khơng có điều kiện bảo tồn khơng cịn biện pháp bảo tồn 2.1.1 Chỉ định cắt cụt kỳ đầu Vết thương đến sớm - Những cắt cụt tự nhiên: chi đứt hồn tồn cịn dính phần da, gân mà điều kiện nối ghép khơng có - Chi thể bị giập nát nhiều phần mềm, xương, mạch máu thần kinh bị giập nát, khả ni dưỡng đoạn chi khơng cịn Vết thương đến muộn - Khi ga-rô đặt lâu mà tổ chức chỗ ga- rô bị hoại tử thiếu ni dưỡng phải cắt cụt để cứu sống tính mạng bệnh nhân - Những vết thương nhiễm khuẩn yếm khí nhiễm khuẩn nặng khác mà xét thấy điều trị bảo tồn không kết 2.1.2.Chỉ định cắt cụt muộn - Tổn thương mạch máu nhiều hy vọng cịn bảo tồn để lại theo dõi thời gian, thấy tình trạng thiếu dinh dưỡng chi thể ngày nặng thêm nên có định cắt cụt - Chi thể bị nhiễm khuẩn cịn hy vọng điều trị bảo tồn được, sau thời gian điều trị, tình trạng nhiễm khuẩn ngày nặng thêm, đe doạ tính mạng bệnh nhân Cắt cụt lúc nhằm mục đích trừ bỏ ổ nhiễm khuẩn cách triệt để để cứu sống tính mạng bệnh nhân 2.1.3.Chỉ định cắt cụt kỳ hai - Những trường hợp làm phẫu thuật tạo hình, khơng thể trả lại chi thể thích hợp tư lệch vẹo, co quắp, nhiều vướng bận thêm lao động sinh hoạt, cần cắt cụt để thay chi giả thích hợp - Những trường hợp viêm xương, viêm khớp bị huỷ hoại nhiều, có xu hướng lan rộng mà khả điều trị bảo tồn không - Những trường hợp cắt cụt tháo khớp mà mỏm cũ xấu không đạt yêu cầu để lắp chi giả ( mõm cụt bị viêm xương, chồi xương da, bị loét bị đau, bỏng buốt u thần kinh ) 2.1.4.Chỉ định cắt cụt chiến tranh Trong chiến tranh, định cắt cụt giống thời bình.Tuy nhiên cịn phụ thuộc vào trang bị, trình độ kỹ thuật, khả thu dụng điều trị tuyến trước khối lượng thương binh đơng, định cắt cụt thường rộng rãi so với thời bình Song cần nhắc kỹ để đảm bảo hai yêu cầu : -Cứu sống tính mạng thương binh, tiết kiệm tối đa phần chi thể bệnh nhân -Để hở vết thương -Để hở vết thương 2.2.Kỹ thuật cắt cụt 2.2.1.Các phương pháp cắt cụt Phương pháp cắt tròn - Cắt tròn phẳng phương pháp cắt cổ điển, cắt phần mềm xương mức, lưỡi dao đặt thẳng góc với trục chi Phương pháp nhanh đơn giản, đầu mỏm cụt phơi bày đầy đủ từ xương đến da.Sau cắt tròn phẳng mõm cụt thiếu da nên xương bị trồi ngoài, phải xử trí kỳ hai mõm cụt liền da lắp chi giả Vì áp dụng cắt tròn phẳng trường hợp hoại thư sinh hay ga-rô lâu mà phần ga-rô hoại tử trường hợp bệnh nhân không đủ sức chịu đựng , phải mổ cấp cứu để cứu sống tính mạng bệnh nhân ( Hình 16) Hình 16 : Cắt trịn phẳng - Cắt trịn hình phễu phương pháp có tính tốn độ co da theo vị trí định cưa xương, cịn gọi phương pháp cắt cụt điển hình.(Hình 17) Cụ thể : + Xác định mốc cưa xương + Cắt da mốc định cưa xương đường kính trước sau chỗ định cưa xương + Cắt lớp Cắt lớp nông theo mức da co Cắt lớp sâu theo mức nông co ngang mức cưa xương Hình 17: Cắt trịn hình phễu + Cắt xương vị trí định sau vén lên mức định cưa xương Ở đoạn chi thon, khó vén da phần mềm lên cao để cưa xương xé thêm hai đường bên, đỉnh rảnh xẻ phải cao mức cưa xương - Cắt tròn để ngỏ ( Kiểu Pi- rô-gôp )không ấn định mức cưa xương trước, mức cắt xương phụ thuộc vào mức cắt phần mềm + Cắt da : cắt da chỗ lành vùng thương tổn, bên da co nhiều cắt bên thấp + Cắt : Cắt lớp nông theo mức da co Cắt lớp sâu theo mức nông co + Cắt xương vị trí lớp sâu co Cũng cắt trịn điển hình, cắt trịn bỏ ngỏ kèm theo đường xẻ rảnh bên để giải phóng chèn ép phù nề lan rộng lên cao Phương pháp cắt trịn bỏ ngỏ có định khi: Giập nát lớp chi thể, thương binh choáng nặng, cắt cụt nhằm chữa nguyên gây choáng Chi thể nhiễm trùng lan rộng, nhiễm trùng kỵ khí Phương pháp cắt hình bầu dục Đường cắt hình lê, đủ phần mềm để bọc mỏm cụt sau tháo khớp ngón tay, khớp vai Phương pháp cắt vạt Hình 18: Cắt hai vạt Hình 19 :Cắt hai vạt không Hai vạt nhau, ngắn dài tuỳ theo vị trí đặc điểm vết thương Đỉnh rảnh hai vạt cao mức cưa xương cao lên chỗ nề ( có ) Rảnh xẻ phải đủ lớp da, gân, Nguyên tắc tính chiều dài vạt da : tổng độ dài hai vạt hai lần đường kính trước sau chỗ định cưa xương - Cắt hai vạt thường áp dụng đoạn chi mà cân đối hai phía chi thể ( 1/3 đùi, 1/3 cẳng tay ) , sẹo mỏm cụt -Cắt hai vạt không nhóm vị trí định cắt không cân đối , 1/3 cẳng chân, vết thương chiến tranh, nhằm tận dụng phần mềm tốt Trong thực hành, để nhanh cắt mặt phẳng, đặt mũi dao cắt cụt góc hai vạt, từ xuyên dao sang góc bên hai vạt,lưỡi dao mặt trước xương, chếch 45 độ so với trục xương Tuốt dao xuống theo độ chếch, ta tạo xong vạt trước, vạt sau làm Sau tiếp tục tiến hành theo nguyên tắc chung Nếu cắt cụt vết thương chiến tranh khơng khâu kín mà việc úp hai vạt vào nhau, đặt gạc cỡ lớn băng, làm xương, mạch máu che phủ ( gọi phương pháp cắt cụt vạt bỏ ngỏ ) 2.2.2 Dụng cụ cắt cụt - Dao dài ( dao cắt cụt ) : dao dài tuỳ thuộc vị trí định cắt cụt - Cưa : thường dùng cưa bàn cưa khung - Dụng cụ giữ xương - Tuốt màng xương, dũa xương - Kìm gặm xương, kìm cắt xương - Dụng cụ bảo vệ phần mềm cưa xương : Đĩa vén cơ, gạc to dài - Lưỡi dao mỏng sắc để cắt dây thần kinh ( thường dùng lưỡi lam cạo ) - Lidocain 1% để phong bế dây thần kinh trước cắt 2.2.3 Giá trị vị trí cắt cụt đoạn chi Chi - Ngón tay bàn tay : + Ngón : phải bảo tồn giá trị ngón khác Ngón đối chiếu với ngón khác động tác cần thiết sinh hoạt, lao động + Ngón trỏ : Nếu ngón tay bị thì: Nên giữ xương bàn tay người lao động tay Nên cắt bỏ xương bàn tay người làm kỹ thuật cần khéo léo Cắt bỏ đốt bàn nhằm mục đích sau dùng ngón thay ngón trỏ + Ngón ngón trỏ: Nếu cắt bỏ ngón nên lấy bỏ ln xương bàn bàn để ngón tay gần + Ngón út ngón nhẫn: Nếu cắt bỏ ngón nên giữ xương bàn tay cho bàn tay toàn vẹn khoẻ - Cẳng tay:Vị trí tốt 1/3 dưới, đoạn cịn lại khoảng 15 – 17 cm tính từ mỏm khuỷu (ít 9cm ) - Cánh tay:Vị trí tốt 1/3 dưới, đoạn lại khoảng từ 13 – 22 cm, tính từ mỏm vai - Khớp vai :Vì khơng thể mang chi giả nên cố gắng để lại đoạn đầu xương cánh tay, dù cịn tốt tháo khớp vai Chi - Ngón chân : Cắt cụt ngón cái, ngón trườn hợp bất đắc dĩ gây khó nhanh, khó chạy -Bàn chân: Tốt cắt ngang xương bàn chân thân xương Ngày tháo khớp Chopart Lisfranc áp dụng - Cổ chân : + Kỹ thuật Pi - rô - gôp: tạo mỏm cụt tốt không đau, dễ đàng, đảm bảo tương đối độ dài so với chân lành + Kỹ thuật Syme-Ollier: tạo mỏm cụt tố thiếu hụt độ dài so với chân lành - Cẳng chân:Tốt cắt đoạn 1/3 dưới, đoạn cịn lại khoảng 10-15 cm tính từ mâm chày - Đùi :Tốt cắt cụt 1/3 chi dưới, đoạn cịn lại khoảng 25-30 cm tính từ mấu chuyển lớn - Khớp gốI :Không nên tháo khớp gối Nếu cần nên làm phẫu thuật Gritti - Khớp háng: không nên tháo khớp háng, cố gắng giữ lại phần đầu xương đùi 2.2.4.Yêu cầu kỹ thuật Một phẫu thuật cắt cụt làm phải đạt yêu cầu - Mỏm cụt tốt + Sẹo mềm mại, khơng dính vào tổ chức sâu + Khơng đau + Da khơng bị lt - Đoạn chi cịn lại phải mang chi giả + Đủ dài + Cơ khơng teo, cử động tốt + Các khớp phía phải cử động bình thường 2.2.5 Nguyên tắc chung kỹ thuật: - Vơ cảm Tuỳ theo vị trí cắt cụt tình trạng tồn thân bệnh nhân mà chọn phương pháp vơ cảm cho thích hợp như: gây mê, gây tê xương, gây tê tuỷ sống gây tê chỗ kết hợp với gây tê vùng -Cầm máu tạm thời ga rô sau cuộn băng Esmarck - Cắt vạt da Da cân nơng cắt Trước cắt nên dùng Xanh-méthylen vẽ đường cắt da -Cắt : có hai cách cắt + Cắt xương ( vết thương chiến tranh, vết thương hoại thư…) +Cắt lớp: - Xử lý mạch máu Phải thắt buộc mạch máu ngang mức cắt mà ni dương Mạch máu to cần phải buộc hai lần Mạch máu nhỏ cần buột lần - Thần kinh Phải cắt cao mức cưa xương Cắt thần kinh phải dùng dao sắt, cắt nhát gọn dứt khoát ( thường dùng dao cạo ) Đối với dây thần kinh ngồi cần phải phong bế Lidocain trước bóc tách ( xem cắt cụt đùi ) Khơng tiêm cồn chất kích thích khác vào đầu sợi thần kinh sau cắt - Cưa xương Trước cưa xương dùng đĩa vén gạc vén xung quanh lên cao, cắt màng xương chỗ định cưa xương lóc từ xuống Mục đích cắt lóc màng xương để không làm rách màng xương vùng cưa, để tránh tượng mọc gai xung quanh chỗ cưa Đối với chi có xương cưa đứt xương di động trước, cưa đứt xương cố định sau, cưa phải bắt đầu xương cố định trước Cưa xong phải dũa nhẵn đầu xương rửa mùn xương huyết mặn đẳng trương ấm - Nới từ từ ga rô cầm máu bổ xung, sửa lại mõm cụt Chú ý : trước nới ga rô cần tiêm trợ tim Cafein Coramin - Khâu mõm cụt ( điều kiện cho phép ) Khâu nhóm đối xứng với Catgut Khâu cân da lanh Đặt dẫn lưu 24-28 đầu - Sau mổ, dùng kháng sinh toàn thân liều cao Theo dõi chảy máu nhiễm trùng III.BIẾN CHỨNG VÀ CHĂM SÓC HẬU PHẪU 3.1 Biến chứng sau mổ - Máu tụ mõm cụt - Nhiễm trùng - Hoại tử - Co rút tư xấu - U thần kinh - U nhạy cảm chi ma 3.2.Chăm sóc hậu phẫu - Băng mỏm cụt: Mỏm cụt băng băng thun với đường băng chéo, sức ép nhẹ từ đầu mỏm cụt vào gốc chi Tránh băng theo đường tròn quanh chi Mục đích phịng ngừa phù nề tạo dáng mỏm cụt thời gian sau mổ đến mang chi giả - Sau 48-72h rút ống dẫn lưu, tuần sau cắt vết mổ Ở bệnh nhân bị bệnh lý mạch máu nên cắt sau tuần, không nên cắt sớm da mỏm cụt khơng ni dưỡng đầy đủ ngày đầu dễ hở vết mổ - Các tư cần tránh: tư gây trở ngại cho hoạt động sau mỏm cụt.Các tư thường gặp duỗi cổ chân, co gối, gấp háng, gấp khuỷu, khép cánh tay, tư giảm đau bệnh nhân Cần đặt tư chống đối lại - Tập vận động mỏm cụt: bắt đầu sớm sau mổ tiếp tục có khả sử dụng chi giả cách thành thạo nhằm mục đích ngăn ngừa: tư xấu mỏm cụt, tạo mỏm cụt tốt có độ dài đúng, dáng thon đầu, sẹo khơng co rút, khơng dính tạo qn bình CÂU HỎI ÔN TẬP Nêu định cắt cụt chi thể Trình bày phương pháp cắt cụt chi thể ... nghĩa cắt cụt thủ thuật nhằm mục đích cắt bỏ phần tồn chi thể Nếu đường cắt qua xương gọi cắt cụt thực thụ, đường cắt ngang qua khe khớp gọi tháo khớp 1.2.Sinh lý bệnh mỏm cụt Sau cắt cụt chi thể, ... tối đa phần chi thể bệnh nhân -Để hở vết thương -Để hở vết thương 2.2.Kỹ thuật cắt cụt 2.2.1.Các phương pháp cắt cụt Phương pháp cắt tròn - Cắt tròn phẳng phương pháp cắt cổ điển, cắt phần mềm... II.CHỈ ĐỊNH VÀ KỸ THUẬT CẮT CỤT 2.1.Chỉ định cắt cụt chấn thương, vết thương Chỉ định cắt cụt chi ngày thu hẹp lại nhờ tiến khoa học nói chung y học nói riêng : hồi sức, kháng sinh, kỹ thuật nối ghép,

Ngày đăng: 09/06/2021, 21:47

TỪ KHÓA LIÊN QUAN

TÀI LIỆU CÙNG NGƯỜI DÙNG

TÀI LIỆU LIÊN QUAN

w