Thông Khí áp Suất Dương Không Xâm Nhập I.ĐỊNH NGHĨA Thông khí không xâm nhập NIV: non-invasive ventilation là phương pháp hỗ trợ thông khí cho bệnh nhân qua đường hô hấp trên mà không
Trang 1Thông Khí áp Suất Dương
Không Xâm Nhập
I.ĐỊNH NGHĨA
Thông khí không xâm nhập (NIV: non-invasive ventilation) là phương pháp hỗ trợ thông khí cho bệnh nhân qua đường hô hấp trên mà không cần phải đặt nội khí quản hoặc mở khí quản
Thông khí không xâm nhập (NIV) bao gồm thông khí áp suất âm (NPV: negative pressure ventilation) và thông khí áp suất dương không xâm nhập (NPPV: non-invasive positive pressure ventilation) Phạm vi bài này chỉ đề cập đến thông khí
áp suất dương không xâm nhập (NPPV)
II CÁC PHƯƠNG THỨC THÔNG KHÍ CỦA NPPV
1 Thông khí cơ học kiểm soát (CMV: controlled mechanical ventilation)Phương
thức này hỗ trợ hô hấp hoàn toàn mà không cần sự nỗ lực của bệnh nhân Trong phương thức kiểm soát áp suất, áp suất ban đầu sẽ được cài đặt và thể tích lưu thông phụ thuộc vào sức cản của dây máy thở, sự giới hạn lưu lượng khí, và độ dãn nở phổi và thành ngực Trong phương thức kiểm soát thể tích, thể tích lưu thông ban đầu được cài đặt, khí đó áp suất cần để phân phối thể tích này sẽ phụ
Trang 2thuộc vào độ dãn nở của mạch thở và đặc tính cơ học lồng ngực Ở các máy thở không xâm nhập, CMV còn được gọi là thông khí chu kỳ thời gian (T)
2 Thông khí hỗ trợ/kiểm soát (ACV: assist/control ventilation)Phương thức này sẽ
phân phối một tần số hô hấp bắt buộc được cài đặt trước khi không có sự nỗ lực của bệnh nhân Cũng giống như CMV, các hoạt động hô hấp do máy thở sẽ phụ thuộc vào thể tích hoặc áp suất cài đặt, thời gian thở vào và thở ra Bệnh nhân có thể khởi kích (trigger) máy thở nhưng khi đó máy thở sẽ cung cấp cho bệnh nhân một nhịp thở giống như nhịp thở bắt buộc với những thông số được cài đặt sẵn Để tránh sự căng phổi quá mức do sự trùng lập hoạt động thở của bệnh nhân và máy thở, các máy thở được lập trình để không phân phối các nhịp thở trong khoảng thời gian “khóa” Khi tần số hô hấp gia tăng, khoảng thời gian khóa sẽ phải ngắn lại Các nhịp thở được bệnh nhân khởi kích sẽ làm chậm các nhịp thở kế tiếp do máy thở, do đó sẽ tạo ra sự đồng bộ giữa bệnh nhân và máy thở Phương thức này còn được gọi là S/T (spontaneous/timed)
3 Thở tự nhiên có hỗ trợ (ASB: assisted spontaneous breathing) hay Hỗ trợ áp suất (PS: pressure support)
Trong phương thức này, sự nỗ lực thở vào của bệnh nhân sẽ được máy thở hỗ trợ bằng một mức áp suất thở vào cài đặt trước Sự thở vào được khởi đầu bằng sự nỗ lực của bệnh nhân và kết thúc khi lưu lượng thở vào hạ xuống đến một mức độ tùy theo từng loại máy thở Bệnh nhân sẽ quyết định tần số hô hấp, thời gian thở vào
và thể tích lưu thông Vì phương thức này chỉ liên quan đến áp suất được cài đặt
Trang 3nên nó còn được gọi là hỗ trợ áp suất (PS) Nếu bệnh nhân không thở được, sẽ không có sự hỗ trợ hô hấp từ máy thở Phương thức này còn gọi là S (spontaneous) ở các máy thở không xâm nhập
4 Áp suất đường thở dương liên tục (CPAP: continuous positive airway pressure)CPAP là một phương thức thở tự nhiên và không phân phối một nhịp thở
bắt buộc nào Trong suốt chu kỳ thở này, máy thở sẽ cung cấp một mức áp suất dương do người thầy thuốc cài đặt sẵn CPAP thường hay bị nhầm lẫm với PEEP (positive end – expiratory pressure: áp suất dương cuối thì thở ra) Tuy nhiên, CPAP là một phương thức thông khí, còn PEEP là mức áp suất nền được sử dụng trong các phương thức thông khí khác nhau
CPAP được dùng cho bệnh nhân suy hô hấp cấp nhằm điều chỉnh tình trạng hạ oxy máu Nó có thể cung cấp một nồng độ oxy thở vào cao hơn các phương pháp cung cấp oxy thông thường, làm tăng áp suất đường thở trung bình và làm cải thiện thông khí ở những vùng phổi xẹp Sự tái vận động các vùng phổi kém thông khí ở đây cũng tương tự như khi sử dụng PEEP ở bệnh nhân thông khí cơ học có đặt nội khí quản
CPAP cũng làm giảm tải cho các cơ hô hấp do đó làm giảm công thở vào, mặc dù
ở những bệnh nhân ứ khí phế nang có tắc nghẽn đường thở, sự gia tăng thêm thể tích phổi do CPAP có thể gây ra những ảnh hưởng không mong muốn đến chức năng các cơ hô hấp Ở những trường hợp suy hô hấp do đợt kịch phát COPD, sự
Trang 4cân đối bớt đi PEEP nội sinh nhờ CPAP có thể làm giảm bớt công thông khí từ đó làm chậm dần tần số hô hấp, tăng thông khí phế nang và giảm bớt PaCO2
5 Hỗ trợ áp suất dương hai mức độ (Bi-level pressure support) hay áp suất dương
đường thở hai mức độ (BiPAP: bi-level positive airway pressure)
Đây là sự kết hợp giữa phương thức hỗ trợ áp suất (PS) và CPAP Sự thông khí được tạo ra bởi áp suất dương đường thở thì thở vào (IPAP: inspiratory positive airway pressure), trong khi áp suất dương đường thở thì thở ra (EPAP: expiratory positive airway pressure) sẽ tái vận động các vùng phổi kém thông khí và bù trừ bớt PEEP nội sinh tạo ra hiệu quả lợi ích cho sự khởi kích EPAP cũng làm thải bớt khí thở ra thông qua cổng thở ra
6 Thông khí hỗ trợ tỷ lệ (PAV: proportional assist ventialtion)
Phương thức này là một kỹ thuật trong đó cả lưu lượng (flow) – để đối trọng với sức cản – và thể tích – để đối trọng với độ dãn nở (compliance) – được điều chỉnh độc lập Nó có thể làm cho bệnh nhân cảm giác dễ chịu hơn, từ đó giúp cho việc
sử thông khí không xâm nhập được dung nạp và thành công
III CÁC MÁY THỞ KHÔNG XÂM NHẬP
1 Máy thở hỗ trợ – kiểm soát thể tích
Các máy thở kiểm soát thể tích chiếm đa số trong qua khứ nhưng hầu như hiện nay đa được thay thế bằng các máy thở áp suất Sự dò rỉ khí hầu như luôn có trong thông khí không xâm nhập do khí thoát ra mặt nạ hoặc qua miệng Khi đó đối với
Trang 5máy thở kiểm soát thể tích, thể tích lưu thông có thể sẽ gia tăng một các tùy tiện để
bù trừ lại cho sự dò rỉ này
2 Máy thở hỗ trợ – kiểm soát áp suất
Sự phát triển kỹ thuật, như van kiểm soát bằng vi xử lý, hiện nay đã làm cho hầu hết các máy thở không xâm nhập là các máy tạo dòng kiểm soát áp suất Phương thức kiểm soát áp suất cho thấy việc bù trừ sự dò rỉ khí tốt hơn
3 Máy thở hỗ trợ thở tự nhiên hai mức độ
Các máy thở dùng hỗ trợ thở tự nhiên không xâm nhập (hỗ trợ áp suất) thường sử dụng hai áp suất khác nhau: áp suất dương đường thở thì thở vào (IPAP) để hỗ trợ thở vào và một mức thấp hơn áp suất dương đường thở thì thở ra (EPAP) Cũng giống như ở các máy thở kiểm soát áp suất khác, sự bù trừ được thực hiện cho việc
dò rỉ khí EPAP làm khí thở ra thoát ra cổng thở ra, từ đó làm giảm bớt hiện tượng thở lại, thúc đẩy tái vận động phổi và làm ở đường hô hấp trên
Các máy thở hỗ trợ áp suất hai mức độ dễ sử dụng, rẻ tiền, và có tính linh động cao hơn các loại máy thở khác hiện nay Các máy thở này được sử dụng trong hầu hết các nghiên cứu thực nghiệm kiểm soát ngẫu nhiên về thông khí không xâm nhập và được khuyến cáo sử dụng cho các dịch vụ thông khí không xâm nhập cấp tính
IV CÁC LOẠI MẶT NẠ CHO NPPVCó nhiều loại mặt nạ với kích thước khác
nhau để sử dụng cho NPPV bao gồm mặt nạ mũi, mặt nạ mũi miệng và đệm mũi
Trang 6(nasal pillow) Việc chọn lựa kích thước và kiểu mặt nạ tùy thuộc vào từng cá nhân bệnh nhân
V CHỈ ĐỊNH CỦA NPPV
1 Đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: khi bệnh nhân có ít nhất 2 trong 3
tiêu chuẩn sau đây:
a Khó thở trung bình đến nặng: có sử dụng các cơ hô hấp phụ và cử động bụng nghịch thường
b.Tần số hô hấp >= 25 lần/ phút
c pH < 7.35 với PaCO2 > 45 mmHg
2 Phù phổi cấp
3 Cai máy thở
4 Bệnh lý thần kinh cơ
5 Dị dạng thành ngực
6 Giảm thông khí do béo phì
Nói chung, NPPV có chỉ định tốt nhất cho bênh nhân đợt kịch phát bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Trong phù phổi cấp, CPAP cho thấy làm giảm được tỷ lệ đặt nội khí quản dù các nghiên cứu chưa cho thấy giảm mức độ bệnh tật và tử suất Đối với các nguyên nhân suy hô hấp cấp khác không phải do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, các chỉ định của NPPV vẫn còn nhiều bàn cãi và chưa thống nhất
Trang 7VI CHỐNG CHỈ ĐỊNH CỦA NPPV
1 Ngưng thở
2 Hô hấp tuần hoàn không ổn định (tụt huyết áp kèm giảm tưới máu, rối loạn nhịp trầm trọng, nhồi máu cơ tim cấp kèm phù phổi cấp)
3 Bệnh nhân không hợp tác
4 Phẫu thuật dạ dày, thực quản, mặt gần đây
5 Phỏng hoặc chấn thương sọ mặt
6 Nguy cơ hít sặt cao
7 Không có khả năng bảo vệ đường thở
8 Bất thường giải phẫu mũi hầu