điều trị bệnh viêm nang lông dựa vào kháng sinh đồ

Các loại vi khuẩn này thường hay gõy kháng thuốc nên nếu người bệnhkhông được điều trị đúng và đủ liều thì dễ bị bệnh kéo dài, tái đi tái lại nhiềulần trong nhiều năm liên tục.. Để điều

ĐẶT VẤN ĐỀ

Viêm nang lông là bệnh nhiễm trùng hay gặp ở nang lông vùng da đầu,nách, sinh dục, cằm, cẳng chân … - những nơi có nhiều sợi lông dài hoặcngắn Bệnh tiến triển dai dẳng trong thời gian dài làm người bệnh luôn bị đauhoặc ngứa ngáy khó chịu Nếu người bệnh thường xuyên gãi nhiều, bệnh cóthể gây nhiễm trùng lan toả hoặc gây một số biến chứng nguy hiểm khác

Cả nam và nữ ở nhiều lứa tuổi, ngành nghề khác nhau đều có thể bịbệnh này Nguyên nhân gây bệnh hay gặp nhất là do tụ cầu vàng

(Staphylococcus aureus) và tụ cầu ở da (Staphylococcus epidermidis)[4] Một

số tác nhân khỏc gõy viờm nang lông là: trực khuẩn mủ xanh (Pseudomonasaeruginosa), một số trực khuẩn gram âm, một số loại nấm

Các loại vi khuẩn này thường hay gõy kháng thuốc nên nếu người bệnhkhông được điều trị đúng và đủ liều thì dễ bị bệnh kéo dài, tái đi tái lại nhiềulần trong nhiều năm liên tục

Ngoài ra cỏc khỏc như thời tiết oi bức, ra nhiều mồ hôi, điều kiện làmviệc bụi bẩn, vệ sinh thân thể không sạch sẽ … cũng có thể tạo điều kiện chobệnh viêm nang lông phát triển

Để điều trị căn bệnh này các thầy thuốc thường dùng kháng sinh đườngbôi và uống, chủ yếu dựa trên kinh nghiệm của mình và tiền sử dùng thuốckháng sinh của bệnh nhân Ở Việt Nam, hiện chưa có đề tài nghiên cứu nàođiều trị bệnh viêm nang lông dựa trên kháng sinh đồ sau khi nuôi cấy mụn mủ

ở nang lông để định danh vi khuẩn gõy bệnh Vì vậy, nhằm góp phần tỡmhiểu căn nguyên gõy bệnh và lựa chọn loại kháng sinh điều trị hiệu quả bệnh

viêm nang lông, chúng tôi tiến hành đề tài: “Điều trị bệnh viêm nang lông dựa vào kháng sinh đồ” nhằm mục tiêu:

1 Xác định chủng vi khuân gây bệnh viêm nang lông hay gặp nhất trên

những bệnh nhân đến khám tại Bệnh viện Da liễu Trung ương.

2 Đánh giá hiệu quả điều trị bệnh viêm nang lông dựa trên kết quả của

kháng sinh đồ.

J.S Finnie thấy rằng đõy là một bệnh da nghề nghiệp hay gặp ở xí nghiệp

công nghiệp do khi làm việc cụng nhân phải thường xuyên tiếp xúc với xăng

dầu và đội mũ bảo hộ lao động Hoặc người thợ máy điều khiển tời điện bị tỷ

1.1.2 Ở Việt Nam

Chúng tôi chưa tham khảo được đề tài nào có số liệu về bệnh viêmnang lông ở Việt Nam

1.2 Cấu tạo nang lông

Nang lông là một thành phần quan trọng của da thường xuyên tạo sợilụng, túc mới và nuôi dưỡng các sợi lông này Dớnh liền với nang lông làtuyến bã có nhiệm vụ tiết chất bã nhờn đổ ra ngoài bề mặt của da Tuyến này

có ở khắp mọi nơi trừ lòng bàn tay, bàn chõn và môi Bám và nang lông là cơdựng lông

Tế bào gốc nằm ở hành lông làm nhiệm vụ sinh lông ở giai đoạn anagen.

Số lượng tế bào gốc này giảm dần theo tuổi Mỗi sợi tóc dài tương đương ẵinch/tháng Một số chủng Demodex luôn sống ký sinh ở nang lông, được nuôidưỡng nhờ chất bã nhờn do tuyến bã tiết ra

Cấu trúc nang lông bao gồm:

1 Nhỳ lông: được cấu tạo bởi tổ chức liên kết và cuộn mạch Sự phõn

chia tế bào ở nhú lông rất hiếm [7]

2 Chất cơ bản: xung quanh nang lông là chất cơ bản (chất nền) bao gồm

nhiều tế bào biểu mô xen kẽ với các tế bào sinh sắc tố Sự phõn chia tế bào ởchất cơ bản tạo thành các tế bào hình thành cấu trúc chớnh của sợi tóc và bêntrong chõn sợi tóc Các tế bào biểu mô ở tóc là nhóm tế bào phát triển nhanhnhất trong cơ thể người Điều này giải thích tại sao khi dùng hoá trị liệu ngănchặn tế bào phõn chia hoặc tia xạ điều trị chỉ làm rụng tóc tạm thời Nanglông hình trứng hoặc hình quả lê được bao bọc hoàn toàn bởi chất cơ bản ởxung quanh trừ phần nhỏ nối liền với tổ chức liên kết tiếp cận với mao mạch

3 Vỏ bọc chân lông: được bao gồm vỏ trong và vỏ ngoài Vỏ ngoài rỗng,

gồm những tế bào hình khối, được thấy rõ khi nhuộm HE Vỏ trong gồm ba lớp

là lớp Henle, Huxley và lớp cutin tiếp giáp với lớp ngoài cùng của sợi tóc

4 Sợi tóc: bao gồm lớp cutin nối tiếp với vỏ bọc chõn lông, chất vỏ trung

gian và chất lừi bên trong

5 Phình nang lông: nằm ở vỏ bọc ngoài chỗ bám của cơ dựng lông Đõy

là nơi khu trú của nhiều tế bào gốc của da, cung cấp tế bào mới cho toàn bộnang lông và làm nhiệm vụ liền vết thương khi thượng bì bị tổn thươngthương [8,9]

6 Các cấu trúc khác: bao gồm cơ dựng lông, tuyến bã và tuyến mồ hôi

apocrine Các thụ thể của nang lông cảm giác đều nằm ở các sợi lông

7 Các giai đoạn hình thành sợi lông

Khi trong tử cung, lớp biểu mô và trung mô cùng hình thành nên sợilông, tóc [10] Sợi lông lớn lên/trưởng thành trong một chu trình gồm nhiềugiai đoạn [11]:

- Anagen: là giai đoạn lớn lên, phát triển của sợi tóc

- Catagen: là giai đoạn thoái triển

- Telogen: là giai đoạn nghỉ ngơi, không sinh trưởng, không hoạt độngMỗi giai đoạn có những hình thái và cấu trúc giải phẫu khác nhau.Trước khi bắt đầu một chu trình là giai đoạn hình thành nang lông Bên cạnh

đó cũng có giai đoạn rụng tóc là exogen, nó độc lập với anagen và telogentrong đó một số sợi tóc hồi sinh từ những nang lông đã teo

Bình thường, có tới 90% sợi tóc ở giai đoạn anagen, 10 – 14% ở gia đoạntelogen và 1 – 2% là catagen Mức độ kéo dài của chu trình sinh sợi lụng cú khácnhau ở từng phần của cơ thể Lông mày chu trình này mất 4 tháng trong khi dađầu mất 3 – 4 năm mới hoàn thành Điều này giải thích tại sao sợi lông mày có

độ dài ngắn hơn rất nhiều so với sợi tóc Chu trình phát triển sợi tóc được điềukhiển bởi tín hiệu hoá học như yếu tố tăng trưởng thượng bì

 Anagen: là giai đoạn phát triển sợi tóc tích cực [12] Những tế bào

ở chõn sợi lông phõn chia nhanh chóng, dính vào thõn sợi lông Ở giai đoạnnày sợi lông dài thêm khoảng 1cm mỗi 28 ngày Những sợi tóc trên da đầu ởtrong giai đoạn này từ 2 – 7 năm Khoảng thời gian này, sợi dài hay ngắnđược xác định do yếu tố gen di truyền Đến cuối giai đoạn anagen sẽ có mộttín hiệu làm chuyển sang giai đoạn catagen

 Catagen: đõy là một giai đoạn rất ngắn chuyển từ cuối anagen sang[13] Nó đánh dấu sự kết thúc giai đoạn phát triển của sợi lông, kéo dàikhoảng 2 -3 tuần trong khi club hair được hình thành

 Telogen: là giai đoạn nghỉ ngơi của nang lông [14] Các club hair làsản phẩm cuối cùng của giai đoạn telogen và là sợi lông bị keratin hoá toàn bộ[10] Trung bình có 50 đến 100 sợi tóc rụng mỗi ngày từ da đầu bình thường

 Thời gian của chu trình phát triển sợi lông:

- Da đầu: thời gian này khác nhau ở mỗi người Hình thái nang lông vàmàu lông khác nhau ảnh hưởng đến thời gian của từng giai đoạn

+ Giai đoạn anagen: kéo dài 2 – 3 năm hoặc dài hơn rất nhiều

+ Giai đoạn catagen: 2 – 3 tuần

+ Telogen: khoảng 3 tháng

- Lông mày:

+ Giai đoạn anagen: kéo dài 4 - 7 tháng

+ Giai đoạn catagen: 3 – 4 tuần

+ Telogen: khoảng 9 tháng

1.3 Các loại vi khuẩn hay gây bệnh viêm nang lông

1.3.1 Staphylococcus Aureus

Vi khuẩn họ Staphylococci thường sinh sống trên da và mũi của tất cả

mọi người, nhìn chung chúng thường không gây bệnh gì nhờ hệ thống miễn

dịch cảu cơ thể bảo vệ Riêng nhóm Staphylococcus Aureus hay gõy cỏc

nhiễm trùng trên da nhất và chúng cũng cũn gõy nhiễm trùng ở các cơ quankhác của người Chúng sinh sôi nảy nở, lan từ người này sang người khác khitiếp xúc hoặc qua khăn, gối … Chúng có thể sống sót, tồn tại được ở nhữngđiều kiện nhiệt độ khắc nghiệt, nồng độ muối đậm đặc hoặc thậm chí đun sôi

Tại nơi nhiễm loại vi khuẩn này, tổn thương có thể đỏ, nhạy cảm, đauhoặc tạo thành các ổ áp xe nhiều mủ Có loại làm xuất hiện các bọng nướcnhư ở bệnh chốc, có thể tổn thương rỉ dịch ướt hoặc tạo vẩy tiết khô

1.3.2 Staphylococcus epidermidis

Là loại vi khuẩn hình tròn, nằm trong nhóm Bacteria, tập trung thànhtừng đám, sinh sống trên bề mặt da người Chúng được Rosenbach mô tả năm

1884 với tên gọi ban đầu là Staphylococcus albus Chỳng không bắt màu tím

khi nhuộm Gram Hầu như loại vi khuẩn này không sản xuất enzym coagulasegây hiện tượng đụng vún, khụng thường xuyên gây bệnh ngoài da mặc dùchúng cư trú trên da Một số trường hợp khác chúng gây bệnh khi bị nhiễmtrờn cỏc dụng cụ yế như ống catheter, van tim nhân tạo, khớp nhân tạo … Khi

đó bệnh nhân sẽ cú cỏc triệu chứng như sốt, mệt mỏi, đau hoặc nhạy cảm tạinơi bị nhiễm khuẩn dụng cụ, nhịp tim, nhịp thở nhanh, vã mồ hôi …

Nhiều strain của loại vi khuẩn này có khả năng tạo ra các màng biofilm,cho phép vi khuẩn ẩn náu ở trong đó và chống lại hệ thống miễn dịch và cácloại kháng sinh cũng như các vi khuẩn khác

Chỳng kháng với rất nhiều loại kháng sinh bao gồm methicillin, all penicillins, penems, carbapanems và cephalosporins

Hình 1: Staphylococcus epidermidis

Hình 2 : Staphylococcus epidermidis trên tiêu bản nhuộm Gram

1.3.3 Sự tạo thành màng Biofilm của vi khuẩn

Vi khuẩn khi đã lây nhiễm, bám dính vào các dụng cụ y tế hoặc cỏc mụtổn thương có thể tự kết hợp lại với nhau lại trong màng chất nền đã đượchydrat hoá của polysaccharide và protein gọi là biofilm

Các nhà nghiên cứu của trung tâm Helmholtz đã phát hiện ra biofilm Trưởngnhóm nghiên cứu Carsten Matz bắt đầu tìm hiểu tại sao đại thực bào lại khôngthể tiêu diệt được biofilm và cuối cùng họ thấy rằng khi vi khuẩn tập trungtrong biofilm, chúng sản xuất ra những chất hữu hiệu mà từng vi khuẩn riêngbiệt không thể tạo ra được Lớp màng này bảo vệ các tế bào trong đó, cungcấp các chất dinh dưỡng, đủ vững chắc trước các điều kiện bên ngoài thay đổi

và có thể hoá thạch Vi khuẩn sống trong đó cùng một chủng Mật độ cao củachúng và môi trường bảo vệ của màng giỳp chúng hiệp đồng và tương tácbằng nhiều cách khác nhau chống lại các chất tẩy và kháng sinh [28] Chúng

có thể sống được ở trong môi trường acid hoặc kiềm hoặc đóng băng

Biofilm được tìm thấy trong 80% các loại nhiễm trùng [29] Ngày nay người

ta thấy rằng chúng làm chậm quá trình liền vết thương, làm giảm tác dụng củacác thuốc bôi khi dùng điều trị vết thường nhiễm trùng trên da [30] Nhiều khinuôi cấy cho kết quả âm tính nhưng thực tế có vi khuẩn tại tổn thương [31]

Biofilm là sự tập hợp các chủng vi khuẩn trong đó các tế bào kết dínhvới nhau trên bề mặt Các tế bào này thường sản xuất ra các chất extracellularpolymeric substance (EPS) Biofilm là một khối kết trùng hợp bao gồmextracellular DNA, proteins và polysaccharides với nhiều hình thể khác nhau.Khi các tế bào sống trong biofilm, chúng thay đổi kiểu hình của gen khác vớithông thường [24]

Có 5 giai đoạn hình thành biofilm:

1 Gắn kết ban đầu

2 Gắn kết không thể tách rời

3 Chín muồi giai đoạn I

4 Chín muồi giai đoạn II

5 Phân tán

Hình 3: Năm giai đoạn hình thành biofilm

Một số loại men có thể chống lại biofilm [25,26] Hiện nay nhiều bằngchứng chỉ ra rằng loại acid béo cis-2-decenoic acid có khả năng làm phân tán

và ức chế sự phát triển của các biofilm Chiết xuất từ Pseudomonas aeruginosa, tổ hợp chất đó làm phõn tán một số chủng vi khuẩn và nấm

Candida albicans [27].

Sự kháng kháng sinh của vi khuẩn thông qua màng biofilm làm cho nhiễmtrùng trở thành mạn tính Cơ chế của sự kháng thuốc nhờ biofilm khác nhau giữacác plasmids, transposons và sự biến đổi làm vi khuẩn kháng thuốc nguyờn phỏt.Trong biofilm, sự kháng thuốc phụ thuộc vào chiến lược đa bào [23]

INCLUDEPICTURE "http://silverionsolution.com/image/biofilms copy.jpg" \*

MERGEFORMATINET

Hình 4: Biofilm

1.4 Các vị trí viêm nang lông hay gặp

Viêm nang lông hay gặp do:

- Xõy xước trên da

- Nhiều mồ hôi

- Băng bó hoặc đắp gạc lõu ngày

Vị trí hay gặp nhất là da đầu, hai nách và vùng sinh dục

1.5 Các yếu tố hay gây bệnh viêm nang lông

- Bồn tắm xoáy nước hoặc bồn spa là nơi chứa đựng nhiều Pseudomonas,liên quan đến viêm nang lông [15].

- Bôi memotasone kéo dài ngoài một số biểu hiện hay gặp như kích ứng,

đỏ da, trứng cá, đau rát, teo da … người ta cũn thấy gõy viêm nang lông [16]

- Dùng Fluconazole 6 tháng và amphoterincine B 2 liều tiêm tĩnh mạchđiều trị bệnh viêm màng trong tim do nấm Candida albican có đặt catheter cóphối hợp với viêm nang lông [17]

- Pseudomonas Aeruginosa (sero type 10 pyoxin type 1/a 4,b ) hay gõyviêm nang lông ở những người tắm ở bể bơi, bồn tắm xoáy hoặc tắm nướcnóng công cộng … Hoặc ở những người dùng miếng kỳ cọ bằng bọt xốp đãnhiễm loại khuẩn này [21]

- Viờm nang lông do nhiễm nấm, vi khuẩn; rất ít khi gặp do virus Bệnh

xảy ra khi nang lông bị tổn thương do gói, do da đầu dớnh bết hoặc do mồ hôinhiều Cần chú ý dùng dầu gội và xả phù hợp để hạn chế bệnh

- Hay gặp ở người hay cắt tóc thường xuyên có dùng chung dụng cụ vớingười nhiễm bệnh

Một số ít xảy ra ở người một nang tóc sinh nhiều sợi tóc nên không nuôidưỡng tốt, tình trạng này khó điều trị được

- Những người bị bệnh mạn tính như tiểu đường, HIV hoặc đtrị băngthuốc ức chế mdịch như ung thư, viêm khớp dạng thấp có nguy cơ bị viêmnang lông nhiều hơn

1.6 Các phương pháp điều trị viêm nang lông

Điều trị bệnh tuỳ thuộc vào nguyên nhõn gõy bệnh nên có thể dùngthuốc kháng sinh, thuốc chống nấm … để điều trị Tuy nhiên, có một số tácgiả đã sử dụng một số thuốc khác như:

- James W.D đã dùng Isotretinoin để điều trị viêm nang lông do trựckhuẩn gram õm đạt kết quả tốt [18]

- Một ca bị mổ xẻ da đầu bị sẹo lồi có viêm nang lông, không đáp ứngđiều trị thông thường nhưng lại đáp ứng điều trị tốt với Isotretinoin [22].

- Điều trị viêm nang lông spinulosa decalvan thành công bằng dapsoneliều 100mg/ngày đã làm giảm nhanh chóng các dấu hiệu viêm đỏ, nhiều vảytrên da đầu và rụng tóc có sẹo ở một vài chỗ Bệnh ổn định được hơn 18 tháng

mà không bị lan rộng vùng rụng tóc có sẹo [19]

- BN AIDS phối hợp với viêm nang lông có tăng cao eosiniphil đáp ứngtốt với liều cao của co-trimoxazole và liều thấp của Isotretinoin [20]

Phòng bệnh cũng rất cần thiết để tránh tái phát, vì thế người bệnh cầnchú ý để:

- Bảo vệ làn da bằng cách giữ gìn vệ sinh sạch sẽ

- Tăng cường hệ thống miễn dịch

- Chỉ dùng kháng sinh theo đơn bác sỹ

- Không tắm bồn chung, bể bơi chung, tắm sạch ngay sau khi bơi

- Gội đầu thường xuyên, đều đặn bằng dầu gội phù hợp

- Nếu làm ở môi trường bụi bẩn phải chụp mũ bảo vệ, vệ sinh mũsạch sẽ thường xuyên

CHƯƠNG 2

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Chúng tôi chọn tất cả các bệnh nhân bị viêm chân tóc đến khám và điềutrị tại khoa Khám bệnh Bệnh viện Da liễu Trung ương từ tháng 2/2011 đếntháng 10/2011

2.1.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn: Những bệnh nhân viêm nang lụng vựng nỏch, sinh

dục và viêm chân tóc cú các tiêu chuẩn sau được chọn tham gia nghiên cứu:

- Bệnh nhõn nam và nữ không, tuổi ≥ 12

- Tự nguyện tham gia nghiên cứu

- Không mắc các bệnh toàn thõn ảnh hưởng đến quá trình điều trị bằng

sử dụng kháng sinh đường toàn thõn như bệnh viêm gan, thận, tiểu đường,tim mạch, bệnh hệ thống …

- Đến khám và điều trị đầy đủ theo đúng lịch hẹn

- Không có tiền sử dị ứng với thuốc kháng sinh nhạy cảm nhất đượcchọn theo kháng sinh đồ

- Không nhiễm HIV

2.1.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ: Những bệnh nhõn có một trong các tiêu chuẩn

sau đõy bị loại khỏi nghiên cứu:

- Từ chối không tham gia nghiên cứu

- Không đến khám theo lịch hẹn và không điều trị đầy đủ

- Mắc các bệnh toàn thõn hoặc dị ứng thuốc kháng sinh được chọn nhưbệnh viêm gan, thận, tiểu đường, tim mạch, bệnh hệ thống …

- Bị bệnh viêm da dầu ở trên đầu

- Nhiễm HIV

2.1.2 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: khoa Khám bệnh Bệnh viện Da liễu Trung ương(BVDLTW)

- Thời gian: từ 2/2011 – 10/2011

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Mô tả cắt ngang

2.2.2 Cỡ mẫu nghiên cứu

Cỡ mẫu thuận tiện

2.2.3 Vật liệu nghiên cứu

- Thuốc bôi: kem Fucidin là thuốc kháng khuẩn tại chỗ sử dụng ngoài

da, có hoạt chất chính là acid fucidic, thuộc nhóm fusinadines Fucidin có tácdụng diệt khuẩn chủ yếu trờn cỏc mầm bệnh vi khuẩn thường gõy cỏc nhiễmtrùng ngoài da Acid fusidic có đặc tính đồng thời thân nước và thân mỡ nênthấm rất tốt vào da, tới những lớp sâu của da và hiện diện trong tất cả các lớp

mô da và dưới da Thuốc được đóng tube 15 g của hóng Leo Pharma

- Thuốc kháng sinh đường uống toàn thõn, dạng đóng gói là viên nén,viên bao phim hoặc viên nang tuỳ thuộc loại thuốc bệnh nhõn nhạy cảm theokháng sinh đồ

- Khám lâm sàng các mụn viêm đỏ ở nách, sinh dục, chân tóc để xác định:

+ Vị trí tổn thương

+ Hình thái tổn thương: mụn viêm đỏ, mụn mủ, vảy tiết, phối hợp …

2.2.5 Các bước tiến hành

Tất cả các bệnh nhõn đã được lựa chọn sẽ được thăm khám lõm sàng,làm bệnh án, chụp ảnh trước sau điều trị và được làm xét nghiệm nuôi cấy vàkháng sinh đồ với bệnh phẩm lấy từ nốt viêm đỏ/mụn mủ ở tổn thương

Sau khi có kết quả xét nghiệm, bệnh nhân sẽ được điều trị bằng bôi mỡkháng sinh Fucidin và uống 10 ngày loại thuốc nhạy cảm nhất dựa trên kết quảcủa kháng sinh đồ Liều lượng tuỳ thuộc vào cách dùng của từng loại thuốc

Khám kiểm tra và chụp ảnh lại sau mỗi tháng để theo dừi tiến triển vàtình hình tái phát bệnh

2.2.6 Các chỉ số đánh giá

- Tiêu chuẩn khỏi bệnh: dựa vào sự hiện diện của tổn thương viêm đỏhoặc mụn mủ, vảy tiết … tại các tổn thương vùng da đầu, nách, sinh dục vàtriệu chứng ngứa hoặc đau để đánh giá

- Đánh giá kết quả điều trị theo 3 mức độ:

+ Tốt: da vùng tổn thương nhẵn, mịn, không có tổn thương viêm đỏhoặc mụn mủ, vảy tiết … tại các chõn lông, không ngứa

+ Khá: da vùng tổn thương nhẵn, mịn, còn dưới 5 tổn thương viêm đỏhoặc mụn mủ, vảy tiết … tại cỏc chõn sợi lông, đôi khi có ngứa tại tổn thương

+ Kém: cũn trên 10 tổn thương viêm đỏ hoặc mụn mủ, vảy tiết … tạicác chõn sợi lông, cũn ngứa tại tổn thương

- Đánh giá tác dụng không mong muốn

+ Đau rát da vùng tổn thương

+ Loét, chảy dịch, mủ

+ Nổi ban đỏ tại da vùng tổn thương và cỏc vựng da lân cận