Đau thắt ngực không ổn định pptx

đau thắt ngực không ổn định Đau thắt ngực không ổn định (unstable angina, ĐTNKÔĐ) l một trong những vấn đề khá thời sự hiện nay do tính chất thờng gặp của nó cũng nh nhiều tiến bộ mới trong chẩn đoán v điều trị. Hng năm ở Mỹ ớc tính có tới > 700 000 bệnh nhân nhập viện vì ĐTNKÔĐ. Tiên lợng của ĐTNKÔĐ cũng nặng nề không kém nếu so với NMCT. Thuật ngữ Hội chứng mạch vành cấp bao gồm: NMCT cấp có ST chênh lên (hoặc có Q); NMCT cấp không Q; v ĐTNKÔĐ. Trong đó, ngời ta thờng xếp NMCT không Q v ĐTNKÔĐ vo cùng một bệnh cảnh gọi l Bệnh mạch vành không ổn định v có cách xử trí nh nhau. Trong bi ny đề cập chủ yếu đến ĐTNKÔĐ trong bối cảnh của bệnh mạch vnh không ổn định nhng cũng l để áp dụng cho điều trị NMCT không có sóng Q. I. Sinh lý bệnh A. Cho đến nay ngời ta đã hiểu rõ cơ chế của ĐTNKÔĐ l sự không ổn định của mảng xơ vữa v mảng ny bị vỡ ra. Sự vỡ ra của mảng xơ vữa cũng gặp trong NMCT cấp, tuy nhiên mức độ v diễn biến có khác nhau đôi chút. Nếu sự nứt vỡ l lớn v hình thnh máu đông ồ ạt lấp ton bộ lòng mạch sẽ dẫn đến NMCT. Nếu sự nứt vỡ nhỏ hơn v cục máu đông ny cha dẫn đến tắc hon ton ĐMV thì đó l ĐTNKÔĐ. Tuy nhiên, ĐTNKÔĐ có thể diễn biến nặng v biến thnh NMCT thực sự. B. Sự hình thnh cục máu đông: Nh đã trình by ở trên, khi mảng xơ vữa bị vỡ, lớp dới nội mạc đợc lộ ra v tiếp xúc với tiểu cầu, dẫn đến hoạt hoá các thụ thể IIb/IIIa trên bề mặt tiểu cầu v hoạt hoá quá trình ngng kết của tiểu cầu. Thêm vo đó tiểu cầu ngng kết ny sẽ giải 1 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu phóng ra một loạt các chất trung gian lm co mạch v hình thnh nhanh hơn cục máu đông. C. Hậu quả l lm giảm nghiêm trọng dòng máu tới vùng cơ tim do ĐMV đó nuôi dỡng, v biểu hiện trên lâm sng l cơn đau ngực không ổn định. Trong thực tế một số yếu tố sau có thể lm nặng bệnh hơn: sốt, tăng huyết áp nhiều, rối loạn nhịp tim, cờng giáp Hình 1-1. Sự nứt ra của mảng xơ vữa trong ĐTNKÔĐ. II. Chẩn đoán A. Triệu chứng lâm sàng 1. Đặc điểm chung: so với bệnh nhân NMCT, bệnh nhân ĐTNKÔĐ thờng có tuổi gi hơn, có tỷ lệ tiểu đờng cao hơn, tỷ lệ tăng huyết áp (THA) v rối loạn lipid máu cũng gặp nhiều hơn. Thêm vo đó, số bệnh nhân ĐTNKÔĐ sau NMCT hoặc các thủ thuật can thiệp ĐMV cũng nhiều. 2. Triệu chứng cơ năng: Triệu chứng đau ngực cũng giống nh trong đau ngực ổn định đã mô tả, chỉ có sự khác nhau về tính chất, trong ĐTNKÔĐ tính chất dữ dội hơn, kéo di hơn, có thể xảy ra cả trong khi nghỉ, có thể không hoặc ít đáp ứng với Nitrates. 3. Khám lâm sàng: a. Khám lâm sng ít có giá trị để chẩn đoán ĐTNKÔĐ, nhng khám lâm sng l cực kỳ quan trọng giúp chẩn đoán phân biệt cũng nh đánh giá các yếu tố nguy cơ, biến chứng 2 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu b. Chẩn đoán phân biệt với các bệnh nh viêm mng ngoi tim, viêm phế quản, viêm khớp ức sờn, các bệnh tim thực tổn kèm theo c. Phát hiện các triệu chứng của suy tim, tiếng T3, hở van tim 4. Phân loại ĐTNKÔĐ theo Braunwald: giúp phân loại bệnh nhân v dự đoán tiên lợng bệnh cũng nh có thái độ xử trí thích hợp. Bảng 1-1. Phân loại ĐTNKÔĐ theo Braunwald. Độ Đặc điểm I Đau ngực khi gắng sức: Mới xảy ra, nặng, tiến triển nhanh Đau ngực mới trong vòng 2 tháng Đau ngực với tần số dy hơn Đau ngực gia tăng khi gắng sức nhẹ Không có đau ngực khi nghỉ trong vòng 2 tháng II Đau ngực khi nghỉ, bán cấp: Đau ngực khi nghỉ xảy ra trong vòng 1 tháng nhng không phải mới xảy ra trong vòng 48 giờ III Đau ngực khi nghỉ, cấp: Đau ngực xảy ra trong vòng 48 giờ Các hoàn cảnh lâm sàng A Đau ngực thứ phát: xảy ra do các yếu tố không phải bệnh tim mạch nh thiếu máu, nhiễm trùng, cờng giáp trạng, thiếu ôxy B Đau ngực tự phát C Đau ngực không ổn định sau NMCT: trong vòng 2 tuần sau NMCT B. Các xét nghiệm chẩn đoán 1. Điện tâm đồ: a. Trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST: ST chênh xuống, T đảo chiều, ST chênh lên thoáng qua. Nếu ST chênh lên bền vững hoặc mới có xuất hiện bloc nhánh trái thì ta cần phải nghĩ đến NMCT. 3 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu b. Có 20 % bệnh nhân không có thay đổi trên ĐTĐ. c. Việc phân biệt ĐTNKÔĐ với NMCT cấp không có sóng Q chủ yếu l xem có sự thay đổi của men tim hay không. Bảng 1-2. Phân tầng nguy cơ của bệnh nhân ĐTNKÔĐ Nguy cơ cao Nguy cơ vừa Nguy cơ thấp Có một trong các biểu hiện sau: Không có các dấu hiệu nguy cơ cao nhng có 1 trong các dấu hiệu sau: Không có các biểu hiện của nguy cơ cao hoặc vừa Đau ngực khi nghỉ > 20 phút, của bệnh mạch vnh Có phù phổi cấp do bệnh mạch vnh Đau ngực khi nghỉ có kèm theo đoạn ST thay đổi > 1mm Đau ngực kèm theo xuất hiện ran ở phổi, tiếng tim thứ 3 hoặc HoHL mới Đau ngực kèm theo tụt huyết áp Đau ngực khi nghỉ >20 phút nhng đã tự đỡ Đau ngực khi nghỉ >20 phút nhng đáp ứng tốt với điều trị Đau ngực về đêm Đau ngực có kèm theo thay đổi ST Đau ngực mới xảy ra trong vòng 2 tuần, tính chất nặng. Có sóng Q bệnh lý hoặc xuất hiện ST chênh xuống ở nhiều chuyển đạo. Tuổi > 65 Có sự gia tăng về tần số v mức độ đau ngực Đau ngực khởi phát do gắng sức nhẹ Đau ngực mới xuất hiện trong vòng 2 tuần- 2 tháng Không thay đổi ST 2. Men tim: a. Vì tính chất khó phân biệt với NMCT (không sóng Q) v có thể tiến triển đến NMCT của ĐTNKÔĐ nên mọi bệnh nhân cần đợc lm xét nghiệm men tim v theo dõi các men ny. 4 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu b. Các men thờng đợc dùng để theo dõi l CK v CK-MB; Troponin T v I. c. Về nguyên tắc trong ĐTNKÔĐ không có sự thay đổi các men tim, tuy nhiên trong một số trờng hợp có thể thấy tăng đôi chút men Troponin I v điều ny báo hiệu tiên lợng xấu hơn. 3. Siêu âm tim: Siêu âm tim thờng giúp ích cho ta chẩn đoán rối loạn vận động vùng (nếu có), đánh giá chức năng thất trái (đặc biệt sau NMCT) v các bệnh lý thực tổn van tim kèm theo hoặc giúp cho việc chẩn đoán phân biệt. 4. Các nghiệm pháp gắng sức: a. Cần chú ý l khi đã chẩn đoán chắc chắn ĐTNKÔĐ thì không có chỉ định lm các nghiệm pháp gắng sức do tính chất bất ổn của bệnh. b. Các nghiệm pháp ny chỉ đặt ra khi bệnh nhân ở nhóm nguy cơ thấp, lâm sng không điển hình, không có thay đổi trên ĐTĐ v đã điều trị ổn định tại bệnh viện trong vi ngy. 5. Chụp động mạch vành: a. Chỉ định chụp động mạch vnh trong ĐTNKÔĐ đợc các tác giả thống nhất l ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ cao, vì mục đích của chụp ĐMV l để can thiệp ĐMV nếu có thể. Các chỉ định khác l khi bệnh nhân không đáp ứng hoặc tái phát đau ngực sau khi đã dùng thuốc điều trị tối u, khi bệnh nhân có suy tim, rối loạn nhịp, giảm chức năng thất trái (bảng 1-3). Hiện nay một số trung tâm trên thế giới chủ trơng chụp ĐMV v can thiệp cho mọi bệnh nhân ĐTNKÔĐ ngay thì đầu. Tuy nhiên, cách ny cha tỏ ra lợi ích vợt trội so với cách điều trị bảo tồn trớc, nó chỉ vợt trội ở nhóm có nguy cơ cao. 5 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu Bảng 1-3. Các chỉ định của chụp ĐMV trong ĐTNKÔĐ. Nhóm nguy cơ cao. Tiền sử có can thiệp ĐMV hoặc mổ cầu nối. Suy tim. Giảm chức năng thất trái (EF < 50%). Rối loạn nhịp thất ác tính. Còn tồn tại hoặc tái phát đau ngực sau dùng thuốc . Có vùng giảm tới máu cơ tim rộng trên các xét nghiệm chẩn đoán không chảy máu (xạ đồ cơ tim, siêu âm tim stress). Có bệnh van tim rõ rệt kèm theo (HoHL, HoC). III. Điều trị Tuỳ từng trờng hợp cụ thể m ta bắt đầu bằng các phơng pháp điều trị thích hợp. Điều trị nội khoa l nền tảng v bắt đầu cho mọi trờng hợp. Các biện pháp điều trị tái tạo mạch (can thiệp nong hoặc đặt Stent ĐMV, phẫu thuật lm cầu nối chủ- vnh) rất quan trọng v l điều trị mang tính triệt để, cần đợc cân nhắc trong từng tình huống cụ thể. A. Mục tiêu của điều trị nội khoa 1. Nhanh chóng dùng thuốc chống ngng kết tiểu cầu. 2. Lm giảm đau ngực bằng các thuốc chống thiếu máu cục bộ cơ tim. 3. Các bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa cần đợc chỉ định can thiệp cấp cứu. Với những bệnh nhân đáp ứng tốt với điều trị nội khoa cũng cần đợc sng lọc v xem xét chụp động mạch vnh để quyết định tiếp hớng điều trị tái tạo mạch cho bệnh nhân (nong ĐMV v/hoặc đặt Stent, mổ cầu nối ). B. Các u tiên trong điều trị 1. Aspirin. 2. Giảm đau ngực bằng Nitrate v/hoặc chẹn bêta giao cảm. 6 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu 3. Chống đông máu bằng Heparin hoặc Heparin trọng lợng phân tử thấp (LMWH). 4. Các thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa tiểu cầu. C. Thuốc chống ngng kết tiểu cầu đờng uống 1. Aspirin: a. Cơ chế chống ngng kết tiểu cầu của Aspirin l thông qua chẹn con đờng Thromboxan A2 lm bất hoạt tiểu cầu. b. Tuy tác dụng của Aspirin đợc coi l yếu trong chống ngng kết tiểu cầu nhng nhiều nghiên cứu đã chứng minh đợc l nó có thể lm giảm tới 50% tử vong hoặc NMCT ở bệnh nhân ĐTNKÔĐ. c. Thuốc có thể phát huy tác dụng ức chế Thromboxan A2 trong vòng 15 phút, nên cần cho ngay khi bệnh nhân nhập viện. Nên cho loại hấp thu nhanh (BabyAspirin viên 81 mg nhai 4 viên). hoặc gói bột Aspegic (gói 100 mg) uống 3 gói. d. Tuy còn bn cãi về liều duy trì nhng liều lợng ngay lúc đầu nên dùng khoảng 300 mg để có thể đạt đợc khả năng tác dụng tối đa chống ngng kết tiểu cầu trong ngy đầu, những ngy sau có thể dùng liều từ 81 - 325 mg/ngy. 2. Tilcopidine (Ticlid) và Clopidogrel (Plavix): a. Các thuốc ny chống ngng kết tiểu cầu thông qua con đờng ức chế ADP có liên quan hoạt hoá tiểu cầu, do đó khả năng chống ngng kết tiểu cầu mạnh hơn Aspirin. b. Ticlopidine cần khoảng 2-3 ngy để đạt đợc hiệu quả tác dụng tối đa. Với Clopidogrel thì thời gian ny ngắn hơn đôi chút. c. Tác dụng phụ: Ticlid có thể gây hạ bạch cầu máu (0,2 -5 % các trờng hợp), có thể gây hạ tiểu cầu 7 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu máu kèm theo. Tác dụng phụ ny ít gặp hơn đối với Clopidogrel. d. Liều lợng: Ticlid cho ngay 500 mg sau đó cho 250mg x 2 lần/ngy trong những ngy sau. Plavix cho liều ban đầu 300 mg sau đó 75 mg/ngy. e. Chỉ định: Vì lý do giá thnh còn tơng đối cao v vì tác dụng phụ nặng có thể xảy ra nên các thuốc ny chỉ nên chỉ định trong trờng hợp bệnh nhân kém dung nạp với Aspirin. Trong trờng hợp có can thiệp đặt Stent ĐMV thì nên cho thêm thuốc ny phối hợp với Aspirin. Sau khi đặt Stent các thuốc ny đợc dùng tiếp trong 2-4 tuần rồi ngừng v chỉ tiếp tục cho Aspirin D. Các thuốc chống đông 1. Heparin: a. Vì cơ chế hình thnh cục máu đông trong ĐTNKÔĐ, nên việc cho thuốc chống đông l bắt buộc. b. Nhiều nghiên cứu đã chỉ ra rằng việc dùng Heparin phối hợp với Aspirin trong ĐTNKÔĐ lm giảm nguy cơ tử vong v NMCT tới 33 % so với chỉ dùng Aspirin đơn độc. c. Thời gian dùng Heparin nên kéo di khoảng 3-7 ngy, nếu dùng di quá có thể lm tăng nguy cơ gây hạ tiểu cầu máu của Heparin. d. Hiệu ứng bùng lại (rebound) thiếu máu cơ tim cục bộ khi ngừng Heparin có thể gặp l do hình thnh huyết khối liên quan đến kích thích hoạt hoá tiểu cầu. Do đó việc duy trì liên tục Aspirin l biện pháp tốt để phòng tránh hiệu ứng ny. e. Nên dùng Heparin theo đờng truyền TM. f. Liều dùng: Liều khuyến cáo hiện nay l liều tơng đối thấp, tiêm ngay TM 60 UI/kg sau đó truyền TM liên tục liều 15 UI/kg/giờ. Cần kiểm 8 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu tra thời gian aPTT mỗi 6 giờ sao cho thời gian ny đạt khoảng 50-70 giây. 2. Heparin có trọng lợng phân tử thấp (LMWH): a. Lợi thế so với Heparin thờng l: có thời gian tác dụng kéo di, liều cố định do dùng tiêm dới da m ít cần theo dõi bằng các xét nghiệm liên tục, ức chế cả yếu tố Xa v IIa của tiểu cầu, ít gây giảm tiểu cầu máu. b. Một số nghiên cứu cho thấy LMWH lm giảm 17 % tỷ lệ NMCT hoặc tử vong ở bệnh nhân ĐTNKÔĐ so với dùng Heparin thờng. c. Liều lợng: Có nhiều loại LMWH trong đó có những loại hay đợc dùng: tiêm dới da: Enoxaparin (Lovenox): 1mg/kg mỗi 12 giờ, Dalteparin: 120 U/kg mỗi 12 giờ, Nadroparin (Fraxiparin): 0,1 ml/10kg cân nặng, tiêm dới da chia 2 lần trong ngy. 3. Thuốc ức chế trực tiếp thrombin (Hirudin, Hirulog): Các thuốc ny ức chế trực tiếp thrombin nên có tác dụng chống đông khá mạnh. Tuy nhiên, cho đến nay chúng cha đợc chấp nhận để dùng thờng quy trong ĐTNKÔĐ thay thế cho Heparin. Chúng chỉ nên đợc dùng ở những bệnh nhân có tiền sử bị giảm tiểu cầu do dùng Heparin. E. Các thuốc ức chế thụ thể Glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu 1. Cơ chế: Trên bề mặt của tiểu cầu có các vị trí (thụ thể) m khi đợc hoạt hoá sẽ gắn kết với mạng fibrin gây nên sự ngng kết tiểu cầu, các vị trí ny gọi l các thụ thể Glycoprotein IIb/IIa. Việc ức chế thụ thể ny đã ức chế tận gốc quá trình ngng kết tiểu cầu nên các thuốc nhóm ny sẽ có tác dụng chống ngng kết tiểu cầu rất mạnh. 2. Các loại thuốc và liều: 9 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu a. Abciximab (Reopro): l thuốc đợc phát hiện v dùng đầu tiên. Liều dùng tấn công 0,25 mg/kg tiêm thẳng TM sau đó truyền TM 10 mcg/phút trong 12 giờ tiếp theo. b. Eptifibatid (Intergrilin): Liều dùng tấn công 180 mcg/kg tiêm thẳng TM sau đó truyền TM 1,3 - 2,0 mcg/phút trong 12 giờ tiếp theo. c. Tirofiban (Aggrastat): liều tấn công 0,6 mcg/kg/ phút truyền TM trong 30 phút sau đó truyền TM 0,15 mcg/kg/phút trong 12 -24 giờ tiếp theo. d. Lamifiban: 0,1 mcg/kg/phút truyền TM/ 24 giờ. 3. Cách dùng: các thuốc ny có thể đợc dùng nh sau: a. Dùng trong lúc can thiệp ĐMV lm giảm nguy cơ tử vong hoặc NMCT (thử nghiệm EPIC với Reopro lm giảm tới 90 % nguy cơ tử vong hoặc NMCT sau 30 ngy liên quan đến can thiệp). b. Dùng trớc lúc can thiệp ĐMV (thử nghiệm CAPTURE với Reopro lm giảm tới 20 % nguy cơ tử vong, NMCT hoặc phải can thiệp lại sau 30 ngy có liên quan đến can thiệp). c. Dùng độc lập cho ĐTNKÔĐ: lm giảm 10-17 % nguy cơ tử vong hoặc NMCT trong ĐTNKÔĐ (thử nghiệm PURSUIT với Eptifibatid, thử nghiệm PRISM với Tirofiban). F. Các Nitrates 1. Cha có nghiên cứu no chứng minh đợc Nitrate lm giảm nguy cơ tử vong hoặc NMCT ở bệnh nhân ĐTNKÔĐ, nhng Nitrate l điều trị quan trọng để giảm đau ngực cho bệnh nhân v cải thiện triệu chứng. 2. Liều dùng: nên bắt đầu ngay bằng xịt dới lỡi (hoặc ngậm) cho bệnh nhân, sau đó thiết lập đờng truyền TM để truyền Nitroglycerin với liều 10-20 mcg/phút. Có thể tăng liều sau mỗi 5-10 phút tuỳ đáp ứng của 10 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu [...]... lớp dới nội mạc ny gây hoạt hoá ngng kết tiểu cầu trở lại K Điều trị can thiệp ĐMV (nong hoặc đặt Stent) 1 Chỉ định cho chụp ĐMV: để can thiệp ĐMV đã đợc bn đến ở phần chỉ định chụp ĐMV nói trên a Các tổn thơng ĐMV phù hợp cho can thiệp l: tổn thơng ngắn, không vôi hoá, tổn thơng ít mạch, không phải thân chung, chức năng thất trái còn tốt b Một số trung tâm có điều kiện trang thiết bị v kinh nghiệm... trớc (hình trái) v sau (hình phải) đặt Stent (mũi tên chỉ vị trí thơng tổn) 13 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu L Mổ làm cầu nối chủ-vành 1 Các chỉ định cho phẫu thuật: a Tổn thơng nhiều thân ĐMV m đoạn xa còn tốt b Tổn thơng thân chung ĐMV c Các tổn thơng quá phức tạp (vôi hoá, xoắn vặn, gập góc, chỗ chia nhánh ) m không thể can thiệp nong hoặc đặt stent đợc d Thất bại khi can thiệp... tốt, nhịp không chậm v có yếu tố co thắt 11 Bs Nguyn c Nhõn - www.dany1b.com Trõn trng gii thiu m ít đáp ứng với Nitrates hoặc không thể dùng đợc thuốc chẹn bêta giao cảm I Các thuốc ức chế men chuyển 1 Không phải thuốc thờng quy trong điều trị ĐTNKÔĐ 2 Nên dùng khi có kèm theo giảm chức năng thất trái m huyết áp còn tốt J Vấn đề dùng các thuốc tiêu huyết khối 1 Cho đến nay đã thống nhất l KHÔNG dùng... về ĐMV trong kỳ tâm thu Dùng chẹn bêta giao cảm ở bệnh nhân ĐTNKÔĐ không những lm giảm đau ngực tốt m còn đợc chứng minh l lm giảm tỷ lệ biến thnh NMCT v giảm diện hoại tử cơ tim nếu bị NMCT Các thuốc chẹn giao cảm đợc coi l thuốc hng đầu trong điều trị ĐTNKÔĐ 2 Nên dùng các thuốc chẹn chọn lọc 1: Metoprolol, Atenolol 3 Chống chỉ định: Nhịp chậm (bloc nhĩ thất độ cao); Bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn;... thuốc tiêu huyết khối 1 Cho đến nay đã thống nhất l KHÔNG dùng thuốc tiêu huyết khối cho bệnh nhân ĐTNKÔĐ vì không những không cải thiện đợc tiên lợng m còn gia tăng tỷ lệ NMCT v tử vong (nghiên cứu TIMI-IIIb) 2 Cơ chế có thể l vì trong ĐTNKÔĐ cha tắc hon ton ĐMV nên thuốc tiêu huyết khối ny không lm cải thiện thêm dòng chảy m nó lại có thể lm tan cục máu đông đã bao lấy chỗ vỡ của mảng xơ vữa, lm lộ... Atenolol 3 Chống chỉ định: Nhịp chậm (bloc nhĩ thất độ cao); Bệnh phổi mạn tính tắc nghẽn; Suy tim nặng mất bù; Bệnh mạch ngoại vi; Huyết áp thấp; Sốc tim 4 Mục tiêu điều trị l giảm đợc triệu chứng đau ngực v giảm nhịp tim Nên bắt đầu bằng liều thấp v theo dõi sát Thờng dùng Metoprolol tiêm TM 5 mg sau đó tăng dần liều theo đáp ứng sau 5-10 phút Có thể dùng gối bằng viên Metoprolol liều thấp 25-50... theo, chức năng thất trái giảm nhiều, tiểu đờng, kinh nghiệm của phẫu thuật viên Tuy nhiên, một số nghiên cứu (BARI, CASS) cho thấy ở những bệnh nhân tiểu đờng hoặc suy giảm chức năng thất trái, có tổn thơng nhiều thân ĐMV thì phẫu thuật lm cầu nối tỏ ra u thế hơn so với can thiệp ĐMV Tài liệu tham khảo 1 Antman EM, Tanasuevic MJ, Thompson B, et al Cardiac-specific troponin I levels to predict the . đau thắt ngực không ổn định Đau thắt ngực không ổn định (unstable angina, ĐTNKÔĐ) l một trong những vấn đề khá thời sự. điểm I Đau ngực khi gắng sức: Mới xảy ra, nặng, tiến triển nhanh Đau ngực mới trong vòng 2 tháng Đau ngực với tần số dy hơn Đau ngực gia tăng khi gắng sức nhẹ Không có đau ngực khi. lâm sàng A Đau ngực thứ phát: xảy ra do các yếu tố không phải bệnh tim mạch nh thiếu máu, nhiễm trùng, cờng giáp trạng, thiếu ôxy B Đau ngực tự phát C Đau ngực không ổn định sau NMCT: