Áp dụng IVM cho các trường hợp nguy cơ cao quá kích buồng trứng ppsx

Áp dụng IVM cho các trường hợp nguy cơ cao quá kích buồng trứng GIỚI THIỆU Hội chứng quá kích buồng trứng (QKBT) là một trong những biến chứng thường gặp của kích thích buồng trứng (KTBT). Trong các chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm (TTTON), tỉ lệ QKBT xảy ra khoảng từ 5 – 10% với QKBT nặng cần nhập viện từ 2 – 3% (Forman, 1990; Mac Dougall, 1992). QKBT là tình trạng 2 buồng trứng đáp ứng quá mức với FSH làm các nang noãn ở 2 buồng trứng phát triển nhiều, 2 buồng trứng căng to, nồng độ E2 tăng cao và bệnh cảnh của tràn dịch đa màng. Cơ chế bệnh sinh của QKBT chưa được hiểu rõ, tuy nhiên nhiều nghiên cứu cho thấy có sự liên quan giữa nồng độ hCG và VEGF (vascular endothelial growth factor) do tế bào hạt tiết ra gây tăng tính thấm thành mạch và tràn dịch đa màng (Wang, 2002). Dự phòng QKBT là một vấn đề cần được quan tâm trong quá trình KTBT. Dự phòng chủ động được ưu tiên hàng đầu với các biện pháp có thể thực hiện như (1) sử dụng liều đầu FSH phù hợp để không gây phát triển quá nhiều nang noãn, (2) siêu âm và định lượng nội tiết theo dõi sự phát triển nang noãn cẩn thận từ đó điều chỉnh liều FSH thích hợp. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, sự đáp ứng buồng trứng không thể tiên đoán được đưa đến nguy cơ QKBT. Một số biện pháp được đưa ra để dự phòng thụ động QKBT trong các chu kỳ nguy cơ cao QKBT như (1) coasting, (2) trữ phôi toàn bộ và chuyển phôi trữ chu kỳ sau, (3) sử dụng GnRH agonist thay cho hCG để gây sự trưởng thành của noãn trong các chu kỳ KTBT bằng phác đồ GnRH antagonist, (4) sử dụng đồng vận dopamin, (5) truyền dung dịch cao phân tử. Các biện pháp dự phòng thụ động giúp giảm được QKBT nhưng không có một phương pháp nào là dự phòng tuyệt đối được QKBT ở những trường hợp nguy cơ cao. Không tiêm hCG và hủy chu kỳ TTTON ở những bệnh nhân nguy cơ cao QKBT có thể tránh được QKBT tuy nhiên biện pháp này thường ít được bệnh nhân chấp nhận do đã tốn chi phí điều trị trước đó. Trưởng thành trứng non (In vitro maturation – IVM) là kỹ thuật nuôi trứng non giai đoạn GV đến giai đoạn trưởng thành MII trong in vitro. Trứng sau khi đã trưởng thành sẽ được thụ tinh và nuôi cấy như các trường hợp TTTON bình thường. Ưu điểm của kỹ thuật này là tránh được QKBT do không hoặc chỉ sử dụng ít thuốc KTBT. IVM thường được chỉ định cho những bệnh nhân buồng trứng đa nang với số nang noãn thứ cấp nhỏ nhiều hơn bình thường sẽ có nguy cơ QKBT khi KTBT làm TTTON (Chian, 2004). Bệnh nhân không KTBT hoặc chỉ KTBT nhẹ, siêu âm theo dõi và chọc hút trứng khi có khoảng 10 nang < 10mm. Dựa trên kỹ thuật và ưu điểm của IVM là chọc hút nang nhỏ, nuôi cấy cho trưởng thành và tránh QKBT, chúng tôi tiến hành chuyển IVM trong những chu kỳ thụ tinh trong ống nghiệm có nguy cơ QKBT cao nhằm dự phòng QKBT. MỤC TIÊU Đánh giá hiệu quả chuyển IVM trong những chu kỳ TTTON với nguy cơ QKBT cao. THIẾT KẾ NGHIÊN CỨU Báo cáo loạt ca PHƯƠNG PHÁP TIẾN HÀNH Chúng tôi tiến hành hồi cứu 8 trường hợp KTBT trong TTTON được chuyển sang IVM do nguy cơ QKBT cao trong năm 2008 tại bệnh viện Vạn Hạnh. Tất cả bệnh nhân được chỉ định làm TTTON và tiến hành KTBT bằng phác đồ dài sử dụng GnRH agonist từ ngày thứ 21 của chu kỳ trước trong 14 ngày, sau đó kết hợp với FSH tái tổ hợp. Liều FSH được chỉ định tùy theo tuổi, nồng độ FSH cơ bản, số nang thứ cấp đầu chu kỳ (AFC). Trong quá trình theo dõi nang noãn, nếu bệnh nhân có trên 20 nang từ 10mm đến dưới 14mm trên 2 buồng trứng khi siêu âm thì được chẩn đoán là nguy cơ cao QKBT và được chuyển IVM. Bệnh nhân được tiêm hCG 10.000 đơn vị (Pregnyl 5000IU, Schering Plough) và được chọc hút trứng khoảng 36 – 40 giờ sau hCG. Trứng được chọc hút bằng máy, sử dụng kim chuyên dụng loại hai nòng (Kitazato, Nhật). Trứng được trưởng thành trong môi trường IVM (Medicult, Đan Mạch) trong điều kiện 6% CO 2 , 7% O 2 , 87% N 2 trong vòng 25-26 giờ. Chúng tôi sử dụng môi trường cấy phức tạp nhiều thành phần, có pha thêm huyết thanh của chính phụ nữ thực hiện điều trị và FSH, hCG và hormon tăng trưởng (GH) cần thiết cho sự phát triển của trứng. Sau đó kiểm tra số trứng trưởng thành vào 25 - 26 giờ sau. Trứng trưởng thành sẽ được tiêm tinh trùng vào bào tương để thụ tinh. Quá trình nuôi cấy phôi diễn ra như trong các trường hợp TTTON bình thường, sử dụng hệ thống môi trường của Medicult. Phôi được chuyển vào buồng tử cung hai ngày sau đó. Hỗ trợ làm tổ của phôi được thực hiện bằng cách cho bệnh nhân sử dụng phối hợp estradiol 8 mg/ngày (Progynova 2 mg, Schering, uống) và progesterone 90 mg/ngày (dạng gel bơm âm đạo, Crinone 9%, Merck Serono). Thử thai 14 ngày sau chuyển phôi. Nếu kết quả thử dương tính, bệnh nhân sẽ được tiếp tục sử dụng estradiol và progesterone như trên đến khi thai được 12 tuần. Siêu âm thai sẽ được tiến hành 3 tuần sau thử thai. CÁC YẾU TỐ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ Số trứng chọc hút trung bình, tỷ lệ trứng trưởng thành sau nuôi cấy, tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ phôi tốt, tỷ lệ thai lâm sàng và tỉ lệ QKBT. KẾT QUẢ Trong 2008 có 8 trường hợp nguy cơ QKBT cao trong TTTON được chuyển sang IVM. Bảng 1. Đặc điểm bệnh nhân Kết quả Tuổi trung bình 30,38 ± 3,1 FSH cơ bản 6,03 ± 1,9 AFC 7,23 ± 1,28 Chỉ định Tai vòi PCOS Tinh trùng yếu Chưa rõ nguyên nhân 2 2 3 1 Bảng 2. Đặc điểm chu kỳ điều trị Kết quả Thời gian KTBT trung bình 6,25 ± 0,46 Liều đầu FSH 175 ± 52,5 Tổng liều FSH 950 ± 307 Số nang < 14mm khi chuyển sang IVM 29,5 ± 7,7 N ồng độ E2 khi chuyển sang IVM 2185 ± 830 Bảng 3. Kết quả 8 trường hợp chuyển sang IVM Kết quả Số trứng chọc hút 21,75 ± 9,13 Tỉ lệ trứng trưởng thành sau IVM (%) 72,36 ±10,70 Số phôi 11,63 ± 8,51 Số phôi tốt 7,75 ± 5,00 Số phôi chuyển 4,38 ± 0,74 Số phôi trữ 3,5 ± 4.07 Độ dày NMTC 9,25 ± 1,38 Tỉ lệ thai lâm sàng (%) 50 Tỉ lệ QKBT 0 BÀN LUẬN Tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ QKBT và thời điểm chuyển từ IVF sang IVM (IVM rescue) Chúng tôi đưa ra tiêu chuẩn đánh giá nguy cơ QKBT dựa vào số lượng nang noãn và kích thước nang noãn trên siêu âm. Bệnh nhân có trên 20 nang từ 10mm đến dưới 14mm trên 2 buồng trứng khi siêu âm thì được chẩn đoán là nguy cơ cao QKBT và được chuyển IVM. Nang ≥ 14mm được xem là những nang vượt trội, khi đó nang noãn tự phát triển mà không cần gonadotrophins (Egbase, 2002) và tế bào hạt đã hình thành nhiều trong nang noãn sẽ tăng tiết VEGF và dưới tác dụng của hCG sẽ gây QKBT (Wang, 2002). Do đó, nếu chờ đến khi nang noãn vượt trội ≥ 14mm mà chuyển sang IVM khi tiêm hCG 10.000 IU thì không thể tránh được QKBT. Sự khác biệt chính giữa IVM và “IVM rescue” là thời điểm lấy trứng. Đối với IVF bình thường, thời điểm cho hCG khi có nang vượt trội ≥ 18mm và nồng độ E2 trong máu đã đủ. Ngược lại trong IVM thời điểm hút trứng khi nang lớn nhất < 10mm. Nghiên cứu cho thấy trong IVM hút trứng khi nang lớn nhất > 10mm sẽ giảm đáng kể số trứng thu được (Cobo, 1999). Russell thấy số trứng thu được, tỉ lệ trưởng thành, tỉ lệ thụ tinh giảm đáng kể ở những chu kỳ có nang vượt trội > 14mm (Russell, 1999). Thường khi có nang vượt trội > 14mm, một số nang nhỏ hơn sẽ bị thoái hóa đi từ đó sẽ thu được trứng ít hơn (Chian, 2003). Thời điểm lựa chọn chuyển IVM của chúng tôi là khi nang lớn nhất < 14mm. Hiệu quả chuyển từ IVF sang IVM Trong 8 trường hợp chuyển IVM, tất cả bệnh nhân đều được chọc hút trứng. Số trứng trung bình là 21,75 trứng. Tỉ lệ trứng trưởng thành là 72,36%. Số phôi chuyển trung bình là 4,38 phôi. Chúng tôi có 4 trường hợp có thai lâm sàng (1 thai) chiếm tỉ lệ 50%. Trong 8 trường hợp trên không có trường hợp nào bị QKBT. Chưa có nhiều nghiên cứu chuyển từ IVF sang IVM trong dự phòng QKBT, chỉ có 1 vài trường hợp báo cáo trên thế giới. Veeck và cộng sự báo cáo 2 trường hợp có thai trong 15 trường hợp chuyển từ chu kỳ kích thích buồng trứng sang IVM nhưng cuối cùng bị sẩy thai (Veeck, 1983). Một trường hợp thành công từ nuôi trưởng thành trứng GV ở bệnh nhân tiêm hCG khi nang vượt trội 16mm (Nagy, 1996). Jaroudi báo cáo một trường hợp có thai lâm sàng khi chuyển sang IVM để dự phòng QKBT, tuy nhiên trường hợp này đã bi sẩy thai khi thai 24 tuần (Jaroudi, 1997). KẾT LUẬN Chuyển IVM trong những trường hợp dự phòng QKBT bước đầu cho kết quả khả quan, tỉ lệ thai lâm sàng 50% và không có trường hợp QKBT nào. Tuy nhiên, cần nhiều nghiên cứu hơn để có thể đánh giá hiệu quả thực sự của phương pháp này. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Chian RC. In vitro maturation of human oocytes. Reprod BioMed Online 2003; 8: 148-166. 2. Cobo AC, Requena A, Neuspiller F et al. Maturation in vitro of human oocytes from unstimulated cycles: selection of the optimal day for ovum retrieval based on follicular size. Hum Reprod 1999; 14: 1864-1868. 3. Egbase PE, Al Sharhan M, Grudzinskas JG. Early unilateral follicular aspiration compared with coasting for the prevention of severe ovarian hyperstimulation syndrome: a prospective randomized study. Human Reproduction 1999; 14: 1421-1425. 4. Forman RG, Frydman R, Egan D, Ross C, Barlow DH. Severe ovarian hyperstimulation syndrome using agonists of gonadotrophin releasing hormone for in vitro fertilization: a European series and a proposal for prevention. Fertility and Sterility 1990; 53: 502-509. 5. Jaroudi KA, Hollanders JMG, Sieck U et al. Pregnancy after transfer of embryos which were generated from in vitro matured oocytes. Hum Reprod 1997; 12: 857-859. 6. MacDougall MJ, Tan SL, Jacobs HS. In vitro fertilization and the ovarian hyperstimulation syndrome. Human Reproduction 1992; 7: 579-600. 7. Nagy Z, Cecile J, Liu J et al. Pregnancy and birth after intracytoplasmic sperm injection of in vitro matured germinal vesicle stage oocytes: case report. Fertil Steril 1996; 65: 1047-1050. 8. Russell JB. Immature oocyte retrieval with in vitro oocyte maturation. Curr Opin Obstet Gynecol 1999;11: 289-296. [...]... Maturation and fertilization of morphologically immature oocytes in a program og in vitro fertilization Fertil Steril 1983; 39: 594-602 10 Wang T, Horno S, Chang C, Wu H, Tsai Y, Wang H and Soong Y Human chorionic gonadotropin-induced ovarian hyperstimulation syndrome is associated with up-regulation of vascular endothelial growth factor J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 3300–3308 . Áp dụng IVM cho các trường hợp nguy cơ cao quá kích buồng trứng GIỚI THIỆU Hội chứng quá kích buồng trứng (QKBT) là một trong những biến chứng thường gặp của kích thích buồng trứng. hợp. Tuy nhiên, trong một số trường hợp, sự áp ứng buồng trứng không thể tiên đoán được đưa đến nguy cơ QKBT. Một số biện pháp được đưa ra để dự phòng thụ động QKBT trong các chu kỳ nguy cơ. cáo 2 trường hợp có thai trong 15 trường hợp chuyển từ chu kỳ kích thích buồng trứng sang IVM nhưng cuối cùng bị sẩy thai (Veeck, 1983). Một trường hợp thành công từ nuôi trưởng thành trứng