Nghiên cứu với mục tiêu nhằm đánh giá hiệu quả kỹ thuật trưởng thành noãn trong những chu kỳ kích thích buồng trứng thụ tinh ống nghiệm (TTTON) có nguy cơ cao quá kích buồng trứng (QKBT). Mời các bạn cùng tham khảo bài viết để nắm rõ nội dung chi tiết.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học ÁP DỤNG KỸ THUẬT TRƯỞNG THÀNH NOÃN CHO CÁC TRƯỜNG HỢP KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNG CĨ NGUY CƠ CAO QUÁ KÍCH BUỒNG TRỨNG Phùng Huy Tuân*, Vương Thị Ngọc Lan** TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá hiệu kỹ thuật trưởng thành nỗn chu kỳ kích thích buồng trứng thụ tinh ống nghiệm (TTTON) có nguy cao kích buồng trứng (QKBT) Phương pháp: Báo cáo loạt ca trường hợp bệnh nhân kích thích buồng trứng TTTON có nguy cao QKBT thực IVM IVF Vạn Hạnh Bệnh nhân kích thích buồng trứng (KTBT) phác đồ down-regulation Nguy cao QKBT chẩn đốn bệnh nhân có 20 nang từ 10 - < 14mm buồng trứng siêu âm nồng độ estradiol > 2000 pg/ml vào ngày KTBT Bệnh nhân dừng KTBT chuyển sang thực IVM Bệnh nhân tiêm hCG 10.000 IU, sau đó, chọc hút lấy nỗn non 36 sau tiêm hCG Trưởng thành noãn thực 24 giờ, thụ tinh kỹ thuật ICSI, chuyển phơi ngày sau ICSI Kết quả: Có 30 trường hợp nguy cao QKBT chuyển IVM Tuổi trung bình 30,38 ± 3,1 Số lượng nỗn chưa trưởng thành thu 21,75 ± 9,13 Tỉ lệ trưởng thành nỗn sau IVM 72,3%, số phơi trung bình 11,63 ± 8,51 Tất bệnh nhân chuyển phôi, với tỉ lệ thai lâm sàng 50% không ghi nhận trường hợp QKBT Kết luận: Áp dụng IVM cho trường hợp nguy cao QKBT an tồn hiệu Chuyển IVM giải pháp tránh QKBT cho trường hợp KTBT phác đồ dài Từ khóa: Thụ tinh ống nghiệm (TTTON), kỹ thuật trưởng thành noãn ống nghiệm (IVM), hội chứng kích buồng trứng (QKBT) ABSTRACT RESCUE IN-VITRO MATURATION OF OOCYTES (IVM) IN STIMULATED IVF/ICSI CYCLES AT HIGH RISK OF OVARIAN HYPERSTIMULATION Phung Huy Tuan, Vuong Thi Ngoc Lan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 180 - 184 Objective: To assess the efficacy and safety of rescue IVM in stimulated IVF/ICSI cycles at high risk of developing ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) Method: This was a case-series study involving the cycles undergoing ovarian stimulation for IVF/ICSI treatment and having high risk of OHSS at IVF VanHanh Ovarian stimulation was performed with downregulation protocol High risk of OHSS was defined as cycles had >/= 20 follicles of 10 - < 14 mm in both ovaries and estradiol level was over 2000 pg/ml on day of stimulation Cycles had ovarian stimulation stopped and was converted to IVM hCG 10,000 IU was administered Immature oocyte pick-up was performed 36 hours after hCG IVM process lasted for 24 hours, insemination was done by ICSI, embryo transfer was days after ICSI Results: Thirty cycles at high risk of OHSS were converted to IVM Mean age was 30.38 ± 3.1 Mean * IVF Vạn Hạnh – BV Vạn Hạnh ** Bộ môn Phụ Sản - Đại học Y Dược TPHCM Tác giả liên lạc: Bs Phùng Huy Tuân ĐT: 0903.665992 Email: bacsytuan@gmail.com Sản Phụ Khoa 181 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 number of immature oocytes retrieved was 21.75 ± 9.13 The maturation rate was 72.3%, mean number of embryos was 11.63 ± 8.51 All cycles had fresh embryo transfer Clinical pregnancy was achieved in 15 cycles (50%) None of the patients developed any forms of OHSS Conclusion: Rescue IVM is safe and effective IVM could be an alternative for the prevention of OHSS in IVF/ICSI cycles stimulated with down-regulation protocol having high risk of OHSS Key words: invitro fertilization (IVF), invitro maturation of oocytes (IVM), ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS) tiêm hCG hủy chu kỳ TTTON bệnh ĐẶT VẤN ĐỀ nhân nguy cao QKBT tránh Hội chứng kích buồng trứng (QKBT) QKBT nhiên biện pháp thường biến chứng thường gặp bệnh nhân chấp nhận tốn chi phí điều trị kích thích buồng trứng (KTBT) Trong chu trước kỳ thụ tinh ống nghiệm (TTTON), tỉ lệ Trưởng thành trứng non (In vitro QKBT xảy khoảng từ – 10% với QKBT nặng maturation – IVM) kỹ thuật nuôi trứng non cần nhập viện từ – 3%(4,6) QKBT tình trạng giai đoạn GV đến giai đoạn trưởng thành MII buồng trứng đáp ứng mức với FSH làm in vitro Noãn sau trưởng thành nang noãn buồng trứng phát triển nhiều, thụ tinh nuôi cấy trường hợp buồng trứng căng to, nồng độ E2 tăng cao TTTON bình thường Ưu điểm kỹ thuật bệnh cảnh tràn dịch đa màng Cơ chế bệnh tránh QKBT không sử dụng sinh QKBT chưa hiểu rõ, nhiên thuốc KTBT IVM thường định cho nhiều nghiên cứu cho thấy có liên quan bệnh nhân buồng trứng đa nang với số nồng độ hCG VEGF (vascular endothelial nang nỗn thứ cấp nhỏ nhiều bình thường growth factor) tế bào hạt tiết gây tăng tính có nguy QKBT KTBT làm TTTON(1) thấm thành mạch tràn dịch đa màng(10) Bệnh nhân khơng KTBT KTBT nhẹ, siêu Dự phòng QKBT vấn đề cần âm theo dõi chọc hút trứng có khoảng 10 quan tâm q trình KTBT Dự phòng chủ nang < 10mm Dựa kỹ thuật ưu điểm động ưu tiên hàng đầu với biện pháp IVM chọc hút nang nhỏ, ni cấy cho trưởng thực sử dụng liều đầu FSH phù thành tránh QKBT, tiến hành hợp để không gây phát triển nhiều nang chuyển IVM chu kỳ thụ tinh noãn hay siêu âm định lượng nội tiết theo dõi ống nghiệm có nguy QKBT cao nhằm dự phát triển nang noãn cẩn thận từ điều phòng QKBT chỉnh liều FSH thích hợp Tuy nhiên, Mục tiêu nghiên cứu số trường hợp, đáp ứng buồng trứng Đánh giá hiệu chuyển IVM tiên đoán đưa đến nguy QKBT Một số chu kỳ TTTON với nguy QKBT cao biện pháp đưa để dự phòng thụ động QKBT chu kỳ nguy cao QKBT coasting, trữ phơi tồn chuyển phôi trữ chu kỳ sau, sử dụng GnRH đồng vận thay cho hCG để gây trưởng thành noãn chu kỳ KTBT phác đồ GnRH đối vận, sử dụng đồng vận dopamin, truyền dung dịch cao phân tử Các biện pháp dự phòng thụ động giúp giảm QKBT khơng có phương pháp dự phòng tuyệt đối QKBT trường hợp nguy cao Không 182 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Báo cáo loạt ca Phương pháp tiến hành Chúng tiến hành hồi cứu 30 trường hợp KTBT TTTON chuyển sang IVM nguy QKBT cao từ 01/2008 đến 12/2009 bệnh viện Vạn Hạnh Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản Bà Mẹ - Trẻ em Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Tất bệnh nhân định làm TTTON tiến hành KTBT phác đồ dài sử dụng GnRH agonist từ ngày thứ 21 chu kỳ trước 14 ngày, sau kết hợp với FSH tái tổ hợp Liều FSH định tùy theo tuổi, nồng độ FSH bản, số nang thứ cấp đầu chu kỳ (AFC) Trong trình theo dõi nang nỗn, bệnh nhân có 20 nang từ 10mm đến 14mm buồng trứng siêu âm nồng độ estradiol > 2000 pg/ml vào ngày kích thích buồng trứng chẩn đốn nguy cao QKBT chuyển IVM Bệnh nhân tiêm hCG 10.000 đơn vị (Pregnyl 5000IU, Schering Plough) chọc hút noãn khoảng 36 – 40 sau hCG Noãn chọc hút máy, sử dụng kim chun dụng loại hai nòng (Kitazato, Nhật) Nỗn trưởng thành môi trường IVM (Medicult, Đan Mạch) điều kiện 6% CO2, 7% O2, 87% N2 25-26 Chúng sử dụng môi trường cấy phức tạp nhiều thành phần, có pha thêm huyết phụ nữ thực điều trị FSH, hCG hormon tăng trưởng (GH) cần thiết cho phát triển nỗn Sau kiểm tra số nỗn trưởng thành vào 25 - 26 sau Noãn trưởng thành tiêm tinh trùng vào bào tương để thụ tinh Q trình ni cấy phơi diễn trường hợp TTTON bình thường, sử dụng hệ thống môi trường Medicult Phôi chuyển vào buồng tử cung hai ngày sau Hỗ trợ làm tổ phôi thực cách cho bệnh nhân sử dụng phối hợp estradiol 8mg/ngày (Progynova 2mg, Schering, uống) progesterone 90mg/ngày (dạng gel bơm âm đạo, Crinone 9%, Merck Serono) Thử thai 14 ngày sau chuyển phôi Nếu kết thử thai dương tính, bệnh nhân tiếp tục sử dụng estradiol progesterone đến thai 12 tuần Siêu âm thai tiến hành tuần sau thử thai Các yếu tố đánh giá kết Số nỗn chọc hút trung bình, tỷ lệ nỗn trưởng thành sau ni cấy, tỷ lệ thụ tinh, tỷ lệ Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học phôi tốt, tỷ lệ thai lâm sàng tỉ lệ QKBT KẾT QUẢ Từ 01/2008 đến 12/2009 có 30 trường hợp nguy QKBT cao TTTON chuyển sang IVM Đặc điểm bệnh nhân mô tả bảng Bảng Tuổi trung bình FSH AFC Chỉ định Tai vòi PCOS Tinh trùng yếu Chưa rõ nguyên nhân Kết 30,38 ± 3,1 6,03 ± 1,9 7,23± 1,28 Đặc điểm chu kỳ điều trị bảng Bảng Thời gian KTBT trung bình Liều đầu FSH Tổng liều FSH Số nang < 14mm chuyển sang IVM Nồng độ E2 chuyển sang IVM Kết 6,25 ± 0,46 175 ± 52,5 950 ± 307 29,5 ± 7,7 2185 ± 830 Kết 30 trường hợp chuyển sang IVM mô tả bảng Bảng Số noãn chọc hút Tỉ lệ nỗn trưởng thành sau IVM (%) Số phơi Số phơi tốt Số phôi chuyển Số phôi trữ Độ dày NMTC Tỉ lệ thai lâm sàng (%) Tỉ lệ QKBT Kết 21,75 ± 9,13 72,36 ±10,70 11,63 ± 8,51 7,75 ± 5,00 4,38 ± 0,74 3,5 ± 4.07 9,25 ± 1,38 50 BÀN LUẬN Tiêu chuẩn đánh giá nguy QKBT thời điểm chuyển từ KTBT sang IVM Đối với phương pháp dự phòng QKBT thụ động coasting, trữ phơi tồn bộ, sử dụng GnRH đồng vận thay cho hCG để gây 183 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 trưởng thành nỗn.v.v., bệnh nhân chẩn đốn có nguy cao QKBT đa số nghiên cứu siêu âm có 20 nang > 15mm nồng độ E2 > 6000 – 10000 pg/ml Từ đó, đề tiêu chuẩn đánh giá nguy QKBT dựa vào số lượng nang nỗn kích thước nang nỗn siêu âm Bệnh nhân có 20 nang từ 10mm đến 14mm buồng trứng siêu âm chẩn đốn có nguy cao QKBT chuyển IVM Chúng chủ động chuyển IVM nang < 14mm nang ≥ 14mm xem nang vượt trội, nang nỗn tự phát triển mà khơng cần gonadotrophins(3) tế bào hạt hình thành nhiều nang noãn tăng tiết VEGF tác dụng hCG gây QKBT(10) Do đó, chờ đến nang noãn vượt trội ≥ 14mm mà chuyển sang IVM tiêm hCG 10.000 IU khơng thể tránh QKBT Sự khác biệt IVM “chuyển IVM” thời điểm lấy nỗn Đối với IVF bình thường, thời điểm cho hCG có nang vượt trội ≥18mm nồng độ E2 máu đủ Ngược lại IVM thời điểm chọc hút noãn nang lớn 10mm giảm đáng kể số noãn thu được(2) Russell thấy số trứng thu được, tỉ lệ trưởng thành, tỉ lệ thụ tinh giảm đáng kể chu kỳ có nang vượt trội >14mm(8) Thường có nang vượt trội >14mm, số nang nhỏ bị thối hóa từ thu trứng hơn(1) Thời điểm lựa chọn chuyển IVM nang lớn