Bệnh giãn tĩnh mạch thừng tinh ppsx

Bệnh giãn tĩnh mạch thừng tinh TÓM TẮT Giãn tĩnh mạch thừng tinh GTMTT thường gặp, nhất là ở bệnh nhân vô sinh nam.. Điều trị GTMTT bằng thuyên tắc hoặc phẫu thuật cột cắt tĩnh mạch tin

Bệnh giãn tĩnh mạch thừng tinh

TÓM TẮT

Giãn tĩnh mạch thừng tinh (GTMTT) thường gặp, nhất là ở bệnh nhân vô sinh nam Nhiều nghiên cứu cho rằng GTMTT gây tổn thương tinh hoàn Điều trị GTMTT bằng thuyên tắc hoặc phẫu thuật cột cắt tĩnh mạch tinh giãn sẽ chặn đứng lại những tổn thương của tinh hoàn và trong phần lớn các trường hợp sẽ cải thiện

sự sinh tinh cũng như chức năng tế bào Leydig, làm tăng testosterone-máu Biến chứng thường gặp nhất sau phẫu thuật cột cắt tĩnh mạch tinh giãn là tràn dịch tinh mạc, tổn thương động mạch tinh hoàn và tái phát giãn tĩnh mạch tinh Sử dụng kỹ thuật vi phẫu qua đường bẹn hoặc dưới bẹn làm giảm đáng kể những biến chứng trên

summary

VARICOCELE

Varicocele is abnormal tortuosity and dilatation of the testicular veins within the spermatic cord The varicocele is the most common correctable cause of male

infertility Mounting evidence clearly demonstrates that varicocele causes progressive duration-dependent injury to the testis Varicocelectomy can halt the progressive duration-dependent decline in semen quality found in men with varicoceles Varicocelectomy can also improve Leydig cell function, resulting in increased testosterone levels Varicocelectomy results in significant improvement

in semen analysis in 60% to 80% of men Reported pregnancy rates after varicocelectomy vary from 20% to 60% There are many techniques for varicocelectomy including retroperitoneal, inguinal, and subinguinal varicocele repairs with and without magnification, laparoscopic repair, and percutaneous varicocelectomy with radiographic embolization of the internal spermatic veins The most common complications after varicocelectomy are hydrocele formation, testicular artery injury, and varicocele persistence or recurrence The incidence of these complications can be reduced by employing microsurgical techniques, with inguinal or subinguinal operations, and exposure of the external spermatic and scrotal veins

MỞ ĐẦU

Giãn tĩnh mạch thừng tinh (GTMTT) là sự giãn và xoắn bất thường của tĩnh mạch tinh đoạn đi trong thừng tinh Bệnh chiếm 15% ở giới nam, và 20% đến 40% những người nam vô sinh.(1) GTMTT bên trái chiếm 90% và 10% GTMTT xảy ra hai bên.(1) GTMTT bên phải đơn độc ít gặp: nguyên nhân thường do huyết khối hoặc tắc nghẽn tĩnh mạch chủ hoặc đảo ngược phủ tạng.(2)

Trong các nguyên nhân của vô sinh nam, GTMTT thường gặp nhất và có thể chữa khỏi Theo Gorelick và Goldstein, GTMTT là nguyên nhân của 35% trường hợp

vô sinh nam nguyên phát và 75%-81% trường hợp vô sinh nam thứ phát.(3)

Hình 1 Hệ thống động, tĩnh mạch của tinh hoàn

Áp lực cao trong tĩnh mạch thận trái Một số nghiên cứu cho thấy: ở người bị GTMTT, áp lực trong tĩnh mạch thận trái cao hơn so với người bình thường Nguyên nhân có thể do tĩnh mạch thận trái bị hẹp khi chạy qua động mạch chủ ở phía sau và động mạch mạc treo tràng trên ở phía trước.(1)

GTMTT thường ảnh hưởng đến tĩnh mạch tinh trong (tĩnh mạch tinh chính danh),

kế đến là tĩnh mạch cơ bìu và tĩnh mạch tinh ngoài Tĩnh mạch ống dẫn tinh và tĩnh mạch dây treo tinh hoàn ít bị ảnh hưởng Nếu chỉ cột tĩnh mạch tinh trong, giãn tĩnh mạch có thể tái phát ở tĩnh mạch dây treo tinh hoàn.(8,9)

Ngoài ra ở bệnh nhân GTMTT có một số bất thường như: thể tích tinh hoàn nhỏ, rối loạn sinh tinh do sự thay đổi mô học của tinh hoàn, bất thường của tinh dịch

đồ, giảm nồng độ testosterone và thay đổi nhiều hormon khác Những bất thường này hồi phục tốt sau phẫu thuật cột cắt tĩnh mạch tinh giãn.(6,7,8)

Hiện nay, cơ chế chính xác gây tổn thương tinh hoàn ở bệnh nhân GTMTT vẫn chưa rõ Có thể do nhiều yếu tố góp phần.(6) Cơ chế tổn thương do tăng nhiệt độ ở bìu (làm nhiệt độ tinh hoàn tăng lên 0,6-0,8oC) được nhiều người chấp nhận nhất Ngoài ra còn một số giả thuyết ít được chấp nhận như: trào ngược các chất chuyển hóa từ thượng thận-thận vào tĩnh mạch tinh, ứ đọng máu tĩnh mạch, tăng prostaglandin hoặc catecholamin trong tĩnh mạch tinh.(1,6)

CHẨN ĐOÁN

1 Triệu chứng cơ năng

Phần lớn các trường hợp GTMTT không có triệu chứng

Ở người lớn, GTMTT thường được phát hiện khi bệnh nhân khám vô sinh

Ở người trẻ, bệnh nhân đến khám chủ yếu vì đau tức, khó chịu ở vùng bìu với đặc điểm: giảm khi nằm nghỉ, tăng khi ngồi lâu, đứng lâu hoặc vận động nhiều Bệnh nhân cũng có thể đến khám vì thấy bìu to hoặc thậm chí nhìn thấy các mạch máu ở bìu giãn to hằn lên dưới da

Trong khi khám phải đánh giá mức độ teo nhỏ của tinh hòan bằng cách:

§ Đo bằng thước đo Prader

§ So sánh kích thước tinh hoàn hai bên để phát hiện sự bất đối xứng (sự khác biệt

có ý nghĩa khi thể tích tinh hoàn này nhỏ hơn 75% thể tích tinh hoàn kia hoặc khi thể tích hai tinh hoàn chênh lệch hơn 2 ml).(10,14,15)

Ngoài ra, khám bìu cẩn thận để loại trừ các nguyên nhân đau bìu cấp (xoắn tinh hoàn, viêm mào tinh…) Khi một bệnh nhân bị GTMTT đột ngột, GTMTT không xẹp đi ở tư thế nằm hoặc GTMTT bên phải nên lưu ý đến nguyên nhân bướu thận hoặc bướu sau phúc mạc.(2)

Chụp cản quang tĩnh mạch tinh là phương tiện chẩn đoán GTMTT chính xác nhất Tuy nhiên, đây là phương pháp xâm hại, kết quả lại tuỳ thuộc vào người thực hiện, nên chụp cản quang tĩnh mạch tinh chỉ nên chỉ định cho những trường hợp GTMTT tái phát hoặc trong một số nghiên cứu khoa học.(11,12,13)

Phân tích tinh dịch đồ ít nhất hai lần và khảo sát nội tiết tố (ở những bệnh nhân vô sinh nam).(7,9)

Siêu âm bụng và CT scan bụng nếu nghi ngờ GTMTT thứ phát do bướu thận hoặc bướu sau phúc mạc.(2)

Bảng 1 Phân độ giãn tĩnh mạch thừng tinh (GTMTT)(9)

Độ

Mô tả

Chỉ sờ thấy khi làm nghiệm pháp Valsalva

Dưới lâm sàng (không sờ thấy)

Tĩnh mạch giãn lớn hơn 3 mm trên siêu âm, phát hiện hồi lưu trên Doppler khi làm nghiệm pháp Valsalva

GTMTT lớn gây khó chịu hoặc đau tức bìu kéo dài

GTMTT ảnh hưởng đến tinh hoàn (giảm thể tích tinh hoàn)

GTMTT ảnh hưởng đến tinh dịch đồ (ở nam giới trên 17 tuổi và các trường hợp

vô sinh nam).(9,12,13)

Đối với những trường hợp GTMTT khám lâm sàng không sờ thấy, chỉ định điều trị ngoại khoa còn nhiều bàn cãi.(16,17) Theo một số nghiên cứu, chỉ nên phẫu

thuật trong trường hợp GTMTT dưới lâm sàng bên phải kèm theo GTMTT mức

độ lớn hơn bên trái.(18)

Bảng 2 So sánh các phương pháp điều trị giãn tĩnh mạch tinh của Goldstein (9)

Hai phương pháp chủ yếu: thuyên tắc tĩnh mạch tinh bị giãn (xuôi dòng hay ngược dòng) và phẫu thuật Các phẫu thuật gồm: mổ mở (đường sau phúc mạc, đường bẹn, đường dưới bẹn và đường bìu có hoặc không có kính phóng đại) và phẫu thuật nội soi

Tỉ lệ thành công 75%-90% Thời gian tiến hành thuyên tắc mất 1-3 giờ Có một

số biến chứng nguy hiểm: coil hoặc bong bóng di chuyển gây tắc tĩnh mạch thận hoặc thuyên tắc phổi; huyết khối tĩnh mạch đùi, hoặc thủng tĩnh mạch đùi; sốc phản vệ với thuốc cản quang.(9,20,22)

2 Điều trị phẫu thuật:

Mổ mở

Phẫu thuật qua đường bìu đã được áp dụng từ đầu thế kỷ 20; hiện nay nhiều tác giả khuyến cáo không nên dùng vì dễ tổn thương động mạch tinh dẫn đến teo tinh hoàn.(9)

Phẫu thuật đường sau phúc mạc cho phép bộc lộ và cột các tĩnh mạch tinh dãn ở

vị trí cao, gần nơi đổ vào tĩnh mạch thận trái hay tĩnh mạch chủ Ở vị trí này số lượng tĩnh mạch tinh ít, nên ít bị bỏ sót Ngoài ra, động mạch tinh ở đây chưa phân nhánh nên dễ phân biệt với tĩnh mạch tinh Nhược điểm của đường sau phúc mạc

là tỉ lệ tái phát cao do còn sót đám rối vi tĩnh mạch cận động mạch tinh Những vi tĩnh mạch này có thông nối với tĩnh mạch tinh trong và có khả năng giãn trở lại sau cột tĩnh mạch tinh và là nguyên nhân gây tái phát.(9)

X quang can thiệp

Cải thiện tinh dịch

Đa số các tác giả sử dụng đường bẹn hoặc đường dưới bẹn Đối với đường mổ này, số lượng tĩnh mạch tinh khá nhiều, động mạch tinh thường phân làm 2-3 nhánh và bị bao quanh bởi nhiều tĩnh mạch nhỏ, nhịp đập của động mạch tinh thường khó nhận biết

Dù theo phương pháp mổ mở nào, với mắt thường, phẫu thuật viên sẽ khó nhận biết được động mạch tinh do kích thước quá nhỏ và nhịp đập rất nhẹ Vì thế xu hướng hiện nay là dùng kính phóng đại để thực hiện vi phẫu thuật Ưu thế của vi phẫu thuật: dễ nhận biết và bảo tồn động mạch tinh và hệ bạch mạch, tránh biến chứng teo tinh hoàn hoặc tràn dịch tinh mạc Khi mổ vi phẫu, nên dùng đường bẹn hay đường dưới bẹn vì dễ thực hiện cột tĩnh mạch tinh trong, tĩnh mạch tinh ngoài

và tĩnh mạch dây chằng bìu.(8,9) Hiện nay vi phẫu đường bẹn hay dưới bẹn là

“tiêu chuẩn vàng” trong điều trị GTMTT

Phẫu thuật nội soi bụng

Một số tác giả nhận định phẫu thuật nội soi bụng có thể bảo tồn động mạch tinh

và hệ bạch mạch, tránh biến chứng teo tinh hoàn và tràn dịch tinh mạc Ngoài ra phẫu thuật nội soi bụng có ưu thế khi cần cột tĩnh mạch hai bên

Nhược điểm: ngoài việc phải gây mê, là những biến chứng nặng như tổn thương ruột, mạch máu hay tạng; tắc mạch do khí; viêm phúc mạc… Tỉ lệ tái phát cao vì

bỏ sót tĩnh mạch tinh ngoài.(9,20,21)

3 Biến chứng sau điều trị

Tràn dịch tinh mạc là biến chứng thường gặp nhất (3-33% tùy tác giả, trung bình

là 7%) Nguyên nhân do hệ bạch mạch bị tắc nghẽn trong quá trình cột tĩnh mạch tinh Nhiều trường hợp, tràn dịch tinh mạc lớn cần phẫu thuật.(9,20)

Tổn thương động mạch tinh Kích thước động mạch tinh rất nhỏ (0,5-1,5 mm), hơn nữa trong quá trình bóc tách dễ gây ra co mạch, vì thế bằng mắt thường rất khó nhận biết Tổn thương động mạch tinh dẫn đến teo tinh hoàn và/hoặc suy giảm sự sinh tinh.(9)

4 Tái phát

Sau điều trị, tỷ lệ GTMTT tái phát từ 0,6-45% Khảo sát hình ảnh X quang những trường hợp tái phát, Kaufman(23) nhận thấy tái phát xảy ra ở những nhánh thông nối với tĩnh mạch tinh từ các tĩnh mạch quanh động mạch (periarterial), song song bẹn (parallel inguinal), giữa-sau phúc mạc (mid-retroperitoneal), và hiếm gặp hơn

là từ các tĩnh mạch xuyên bìu (transcrotal) So sánh các phương pháp mổ mở thì đường mổ sau phúc mạc hay tái phát hơn vì thường bỏ sót các nhánh thông nối song song bẹn Còn so sánh giữa mổ mở có dùng hoặc không dùng vi phẫu, trên cùng một đường mổ, thì vi phẫu làm giảm đáng kể tỉ lệ tái phát (còn 1-2% so với 9-16% nếu không dùng vi phẫu)

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Sigman M, Jarow JP: Male infertility In Walsh PC et al Eds, Campbell’s Urology, W.B Saunders 2002; 1475-1531

2 Grillo-Lopez AJ: Primary right varicocele J Urol 1971; 105:540-541

3 Gorelick JI, Goldstein M: Loss of fertility in men with varicocele Fertil Steril 1993; 59:613-616

4 Shafik A, Bedeir GA: Venous tension patterns in cord veins 1 In normal and varicocele individuals J Urol 1980; 123:383

5 Braedel HU, Steffens J, Ziegler M, et al: A possible ontogenic etiology for idiopathic left varicocele J Urol 1994; 151:62

6 Peng BCH, Tomashefsky P, Nagler HM: The co-factor effect: Varicocele and infertility Fertil Steril 1990; 54:143

7 Su LM, Goldstein M, Schlegel PN: The effect of varicocelectomy on serum testosterone levels in infertile men with varicoceles J Urol 1995; 154: 1752-1755

8 Goldstein M, Gilbert BR, Dicker AP, et al: Microsurgical inguinal varicocelectomy with delivery of the testis: an artery and lymphatic sparing technique J Urol 1992; 148: 1808-1811

9 Goldstein M: Surgical management of male infertility and other scrotal disorders In Walsh PC et al Eds, Campbell’s Urology, W.B Saunders 2002: 1532-

12 Dohle G.R, Weidner W, Jungwirth A, et al: Guidelines on male infertility European Association of Urology, Guidelines 2006:30-33

13 Pope S.B, Schwartz C, Hahn K.A, et al: Report on varicocele and infertility American Urological Association 2001: 2-5

14 Sakamoto H, Saito K, Shichizyo T et al: Color Doppler ultrasonograpy as a routine clinical examination in male infertility Int J Urol 2006 Aug; 13(8): 1073-

17 Jarow JP, Ogle SR, Eskew LA: Seminal improvement following repair of ultrasound detected subclinical varicoceles J Urol 1996; 155:1287

18 Okuno H, Shichiri Y, Onishi H: Effectiveness of subclinical varicocelectomy:

A prospective randomized study J Urol 1998; 159:206

19 Zaupa P, Mayr J, Hollwarth ME: Antegrade scrotal sclerotherapy for treating primary varicocele in children BJU Int 2006 Apr; 97(4): 809-12

20 Barbalias GA, Liatsikos EN, Nikiforidis G, et al: Treatment of varicocele for male infertility: a comparative study evaluating currently used approaches Eur Urol 1998; 34(5): 393-8

21 Chiarenza SF, D’Agostino S, Scarpa M, et al: Lymphography prior to laparoscopic Palomo varicocelectomy to prevent postoperative hydrocele J Laparoendosc Adv Surg Tech A 2006 Aug; 16(4): 394-6

22 Gazzera C, Rampado O, Savio L, et al: Radiological treatment of male varicocele: technical, clinical, seminal and dosimetric aspects Radiol Med (Torino) 2006 Apr; 111(3): 449-58

23 Kaufman SL, Kadir S, Barth KH, et al: Mechanisms of recurrent varicocele after balloon occlusion or surgical ligation of the internal spermatic vein Radiology 1983: 147:435-440