MỘT SỐ PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ MỚI TRONG BỆNH DÃN TĨNH MẠCH CHÂN Dãn TM là một vấn đề thường gặp đối với nhiều bác só ở tất cả các chuyên khoa khác nhau. Việc điều trò đòi hỏi phải cân bằng giữa yếu tố thẩm mỹ và hạn chế các tái phát, biến chứng. Nhu cầu này làm phát sinh ngày càng nhiều những phương thức điều trò mới mẻ cho dãn tónh mạch chân. Biểu hiện lâm sàng Biểu hiện lâm sàng của các BN dãn TM có thể rất thay đổi, và nhiều BN có thể không có hay biểu hiện triệu chứng rất ít. Các triệu chứng biểu hiện chia làm 1. triệu chứng tại chỗ TM dãn như : đau, ngứa hay cảm giác nóng bỏng ; 2. triệu chứng ở chân bò dãn: đau chân, mỏi chân, sưng chân. Nữ giới mắc bệnh nhiều hơn nam giới do chòu ảnh hưởng của nội tiết. Nam giới thường có triệu chứng khi búi TM dãn đủ lớn để chèn ép lên các dây TK bản thể xung quanh. Các triệu chứng thường nặng lên khi về cuối ngày, đặc biệt là sau khi đứng lâu. Dãn TM và suy van trào ngược có thể gây ra những thay đổi ngoài da, thậm chí gây loét chân, nhưng đây là bệnh lý tương đối lành tính ít gây ảnh hưởng đến tính mạng. Trong số những BN loét chân có 17% có suy van trào ngược ở TM nông. Đa phần các BN đều bỏ qua các triệu chứng và chỉ phàn nàn chủ yếu do mất tính thẩm mỹ. Giải phẫu và sinh lý TM hiển lớn bắt nguồn từ cung TM mu chân, đi đến mắt cá trong, tiếp tục đi lên qua mặt trong cẳng chân và đùi để đổ vào TM đùi ở lỗ bầu dục. Chỗ nối này được gọi là chỗ nối hiển – đùi, có nhiều nhánh TM khác cùng đổ về TM hiển lớn trước khi đổ về hệ TM sâu. TM hiển nằm trong cân hiển, giữa lớp cân nông và cân sâu chi dưới. TM hiển lớn nối với mạng TM nông Giacomini ở mặt sau đùi. Có một số vò trí TM xuyên giữa TM hiển lớn và TM sâu, từ trên xuống dưới: Hunterian, Dodd, Boyd, Shermann và Cockett. Máu TM về tim nhờ sức co bóp cơ cẳng chân, sức co cơ tim, áp lực âm trong khoang lồng ngực. Các van TM ngăn cản không cho dòng máu trào ngược lại theo trọng lực. Khi các van TM bò hư, máu trào ngược trở lại làm tăng áp lực máu trong hệ tónh mạch sâu, xuyên và nông. TM hiển thường hay bò trào ngược nhất. Đánh giá tiền phẫu Ghi nhận các yếu tố nguy cơ: tuổi cao, nghề nghiệp đứng ngồi lâu, tiền sử viêm tóng mạch, nữ giới, sanh nở nhiều, gia đình có người bò bệnh TM. Cần đánh giá xem bệnh lý tónh mạch ảnh hưởng đến sinh hoạt của BN đến mức độ thế nào. Cần loại trừ các nguyên nhân bệnh lý khác gây đau nhức chân như bệnh lý ĐM, thần kinh và xương khớp. Thăm khám lâm sàng cẩn thận nhằm xác đònh vò trí, nguồn gốc, sự lan rộng của búi TM chân. Các biểu hiện ngoài da như chàm hóa, thay đổi màu sắc, xơ cứng, phù nề, loét loạn dưỡng … cũng cần ghi nhận. Cần đánh giá và xác đònh tình trạng trào ngược bằng một số nghiệm pháp như Schwarz, Perthes, Trendelenburg. Siêu âm Doppler là XN CLS thường quy an toàn, không xâm lần, rẻ tiền, được sử dụng nhiều nhất với độ tin cậy cao. Doppler đầu dò 5-7.5 MHz có độ phân giải cao, giúp xác đònh có hay không sự tắc nghẽn, huyết khối trong lòng TM, hình dạng kích thước búi TM dãn, tình trạng suy van trào ngược trong hệ tónh mạch nông, sâu và xuyên. Tình trạng suy van trào ngược được chẩn đoán xác đònh khi có sự hiện diện dòng trào ngược kéo dài trên 0.5 giây. Điều trò bảo tồn Mang vớ ép áp lực tăng dần vẫn là biện pháp trò liệu đầu tiên cho bệnh lý TM nguyên phát. Phương pháp này tương đối rẻ tiền. Ít nguy cơ, có thể cải thiện triệu chứng cơ năng liên quan tới suy van và dãn TM. Chưa xác đònh được áp lực chính xác là bao nhiêu thì có cải thiện lâm sàng. Bất lợi lớn nhất có thể làm cho phương thức điều trò này thất bại là khả năng chấp nhận của BN. Lên kế hoạch phẫu thuật Điều trò phẫu thuật thành công là nhằm loại bỏ nguyên nhân gây bệnh, lấy đi búi TM dãn, đồng thời bảo đảm tối đa tính thẩm mỹ. Thất bại có thể do không lấy bỏ hết TM suy trào ngược, lấy sót các nhánh bàng hệ đổ về tại chỗ nối hiển đùi, hay do tăng sinh mạch máu tại chỗ… Phương pháp cột TM hiển cao gần chỗ nối mà không lấy bỏ TM hiển có thể có nguy cơ tái phát cao. Do đó điều trò triệt để là giải quyết tình trạng trào ngược cùng với lấy bỏ búi TM dãn. Các phương pháp điều trò tình trạng trào ngược van TM hiển hiện nay gồm: mổ lấy TM bằng stripping, đốt nhiệt cao tần, đốt laser nội mạch. Điều trò búi TM dãn bằng mổ lấy tại chỗ pp Muller, chích xơ tạo bọt… Điều trò suy van trào ngược TM hiển Phẫu thuật stripping Mục đích điều trò là làm mất đi tình trạng trào ngược trong hệ TM hiển, và một số trường hợp khác là cả trong hệ TM xuyên. Trước đây, người ta chỉ cột TM hiển cao tại gần chỗ nối hiển đùi. Phương pháp này tương đối đơn giản, an toàn, ít đau, ít chảy máu, ít nguy cơ nhiễm trùng, giữ lại được TM hiển để làm cầu nối ngoại vi hay mạch vành sau này. Tuy nhiên , hiện nay các nghiên cứu đều cho thấy phương pháp này tỷ lệ thất bại và tái phát cao. Nghiên cứu của Lofgren tại Mayo Clinic so sánh phương pháp cột TM hiển cao với stripping từ bẹn đến mắt cá cho thấy kết quả tốt đạt được ở 94% nhóm làm stripping khi so với 40% ở nhóm cột TM hiển. Nhiều nghiên cứu tiền cứu khác cũng cho kết quả tương tự. Do đó phương pháp cột TM hiển cao chỉ nên sử dụng cho một số các trường hợp đặc biệt, chứ không thể thích hợp là lựa chọn để điều trò khởi đầu cho suy van TM trào ngược. Phẫu thuật stripping thực hiện tương đối đơn giản. Rạch da ngang dưới nếp bẹn phía trong ĐM đùi. Tất cả các nhánh đổ về TM hiển tại vò trí này đều phải được bộc lộ rõ ràng về phía ngoại vi, rồi cột thắt và cắt rời. Nếu các nhánh này cũng dãn to, có thể cắt bỏ các nhánh này tương tự với dụng cụ luồn stripper. Sau khi đã cắt bỏ các nhánh đổ về, vò trí chỗ nối hiển đùi được xác đònh rõ, kẹp ngang bằng clamp mạch máu, và cắt rời TM hiển. Mỏm cắt còn lại tại chỗ nối sẽ được khâu vắt liên tục với chỉ Prolene. Dây tripper sẽ được luồn từ trên xuống dưới về phía ngoại vi. Do các van TM đã bò hư, TM dãn lớn nên việc luồn thường không mấy khó khăn. Khi luồn được đến ngang gối, dây stripper sẽ được lấy ra bằng một đường rạch nhỏ khác tại vò trí này, rồi rút toàn bộ TM hiển đã được luồn cùng các nhánh nối khác. Một biến chứng thường gặp của PT stripping là tổn thương TK hiển. Biến chứng này dễ xảy ra khi TM hiển được lấy quá 7-13cm dưới nếp gối. Một nghiên cứu gần đây cho thấy có ảnh hưởng tới TK hiển 58% trường hợp, nhưng chỉ có 40% bệnh nhân có triệu chứng. Trong số này chỉ có 6,7% bò ảnh hưởng tới chất lượng sống, và theo dõi tiếp tục chỉ có 1 trường hợp còn tồn tại triệu chứng lâu dài gây khó chòu. Trước đây PT stripping toàn bộ từ bẹn tới mắt cá được sử dụng nhiều. Nhưng những nghiên cứu bằng Doppler hiện nay cho thấy không cần thiết như thế cho mọi trường hợp mà đa số chỉ cần lấy bỏ TM hiển từ bẹn đến gối cũng có thể giải quyết tốt tình trạng trào ngược do suy van. Đốt nhiệt cao tần Phương pháp này được thử nghiệm đầu tiên trên động vật vào năm 1996 tại California với mong muốn sửa được van tónh mạch khi tạo ra sự co rút các sợi collagen trong thành mạch bằng nhiệt cao tần. Tuy sau đó phương pháp này không thực hiện được mục đích là tạo ra được một van mới hoàn hảo, nó cũng cho thấy khả năng làm hẹp lòng tónh mạch lại chỉ còn 1-2mm. Nhờ vậy, nó có thể tạo ra hiện tượng tắc nghẽn do tạo lập nút đông máu tại chỗ hẹp. Do đó, thử nghiệm trên người đã được thực hiện vào năm 1998 và sau đó đã được FDA công nhận. Phương pháp này thực hiện dựa trên nguyên tắc dùng một catheter có bộ phận phát nhiệt lưỡng cực (bipolar) và một bộ phận cảm biến ở đầu, đưa vào lòng tónh mạch dưới hướng dẫn của siêu âm Doppler. Nhiệt lượng được tạo ra từ một nguồn tạo sóng cao tần, truyền lên thành tónh mạch, trong khi rất ít ảnh hưởng đến các mô xung quanh. Bộ phận cảm biến có chức năng truyền về bộ xử lý vi tính các tín hiệu về nhiệt lượng, nhiệt độ tại chỗ đốt, tình trạng thành mạch… giúp thủ thuật viên dễ dàng điều chỉnh. Laser nội mạch Phương pháp laser nội mạch hiện nay đã được FDA Hoa Kỳ công nhận là một phương pháp điều trò suy trào ngược van TM hiển. Năng lượng laser chiều dài bước sóng 810nm được phát ra qua sợi cáp 600 micromet, làm nóng dòng máu, tổn thương nội mạc và co rút sợi collagen thành mạch, gây ra sự dầy thành mạch, hẹp thành mạch và thuyên tắc mạch huyết khối. Phương pháp này có thể thực hiện tại phòng thủ thuật, tê tại chỗ, dưới sự hướng dẫn siêu âm, mà không cần vô cảm toàn thể, ít đau hơn so với PT stripping. Siêu âm Doppler đánh giá TM hiển tại ngang gối, luồn dây dẫn đầu chữ J 0.03 inch vào lòng TM hiển về phía trung tâm (từ gối đến bẹn), sau đó đặt introducer 5Fr vào tiếp tục. Kích thước của introducer phải pù hợp với kích thước của TM hiển. Dây cáp laser được luồn vào lòng mạch qua introducer cho đến vò trí cách chỗ nối hiển đùi 1- 2cm. Thuốc tê và nước cất sẽ được chích dọc theo TM hiển dưới hướng dẫn siêu âm để giảm thoát nhiệt, giảm đau và bảo vệ mô xung quanh. Dây cáp laser sẽ được rút ra dần dần trong khi phát tia. Sau thủ thuật, BN sẽ được mang vớ 1 tuần, và có thể sinh hoạt như bình thường. Kết quả sớm của phương pháp này rất tốt. Một nghiên cứu trên 90 BN cho thấy sau 1 tuần tỷ lệ tắc mạch là 97%. Theo dõi sau 6 tháng tỷ lệ lòng mạch đóng là 99%. Các biến chứng cũng rất ít. Một số ít BN đau kéo dài hơn 1 tuần cần điều trò giảm đau nonsteroid. Chỉ có 1 BN bò dò cảm vùng mặt trong cẳng chân. Min và cs đánh giá kết quả trung và dài hạn trên 423 BN trong 3 năm. BN được kiểm tra Doppler mỗi 1 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm và cách mỗi năm sau đó. Tỷ lệ tắc mạch ngay sau chích là 98,2%, sau 9 tháng 97,8%. Sau 2 năm 113 trên 121 BN theo dõi được vẫn còn tắc mạch. Tất cả các trường hợp thất bại đều xảy ra trước 9 tháng, đa số là trước 3 tháng. Hầu hết các BN đều cải thiện lâm sàng. Có 24% BN bò bầm sau thủ thuật 1 tuần, nhưng đều tự khỏi trong vòng 1 tháng. Có 5 BN bò viêm TM nông. Điều trò dãn tónh mạch có triệu chứng Lấy bỏ TM dãn tại chỗ Kỹ thuật lấy TM dãn bằng những đường rạch nhỏ tại chỗ được tác giả Robert Muller giới thiệu vào năm 1966. Các búi TM dãn được đánh dấu trước mổ bằng bút vẽ dưới hướng dẫn siêu âm hoặc cho BN đứng để các búi TM nổi rõ. Rạch các đường nhỏ bằng dao nhọn số 11. Các đường rạch chỉ từ 1 – 2mm, nhưng phải qua hết lớp bì. Móc Muller được đưa vào và móc búi TM ra. Các nhánh TM được cắt rời và được rút thật nhẹ nhàng, từng chút một, về từng phía. Bình thường không cần phải cột cầm máu, mà TM sẽ tự co rút và chảy máu sẽ tự cầm sau khi đè ép vài phút. Chích xơ tạo bọt Chích xơ là tiêm vào lòng mạch các chất làm tổn thương nội mạc, gây ra sự tắc mạch dần dần sau đó. Đây là phương pháp có hiệu quả cao trong điều trò các trường hợp dãn TM nhỏ và dãn TM mạng lưới. Tuy nhiên, chích xơ tiêu chuẩn thường that bại ở những trường hợp dãn TM lớn. Chích xơ có tạo bọt làm tăng diện tích tiếp xúc bề mặt của chất gây xơ nhiều hơn, do đó tạo hiệu quả gây tắc mạch nhiều hơn. Phương pháp này đã được chấp nhận ở vài nước châu u. BN cần phải không có chống chỉ đònh trước khi chích xơ. TM hiển được xác đònh bằng siêu âm. Chất gây xơ được tiêm vào lòng mạch, đè ép tại chỗ để ngăn chất xơ không thoát vào hệ TM sâu. Chân bên chích xơ sau đó sẽ được băng ép bằng băng thun. Thủ thuật đơn giản, ít đau, có thể thực hiện tại phòng mạch. Những biến chứng rất nhẹ như viêm TM nông và tăng sắc tố da tại chỗ chích có thể xảy ra, không gây ảnh hưởng nhiều đến sức khoẻ. Tác giả Carebra và cs báo cáo tỷ lệ chích xơ hiệu quả trong 86% trường hợp dãn TM có suy van trào ngược. Rất ít trường hợp phải tái chích xơ trở lại. Nghiên cứu VEDICO ghi nhận chích xơ tạo bọt có thể hiệu quả tương đương với phẫu thuật trong điều trò dãn tónh mạch chân. Khi so với các phương pháp khác như laser nội mạch, đốt sóng cao tần…, chích xơ tạo bọt hoàn toàn đơn giản và rẻ tiền hơn, không cần trang thiết bò đặc biệt, có thể làm ngay tại phòng khám hay phòng siêu âm. Đốt hút soi đèn qua da Sử dụng nguồn sáng luồn vào dưới da để nhìn rõ TM dãn, sau đó dùng thiết bò cắt hút để lấy bỏ TM dãn. Thủ thuật này được thực hiện với 2 thiết bò: 1. nguồn sáng 300Watt. 2. thiết bò cắt có lưỡi dao xoay. Lưỡi dao có vỏ bọc bảo vệ bên ngoài gắn với thiết bò hút để hút TM ra ngoài. Năm 2000, Spitz và cs chứng tỏ rằng đây là một phương pháp an toàn, hiệu quả và tính thẩm mỹ chấp nhận được. Nghiên cứu đa trung tâm trên 117 trường hợp tại Châu u và Hoa Kỳ cho thấy thủ thuật an toàn, giảm số lượng vết mổ cũng như thời gian mổ, được đa số các BN chấp nhận. Tác giả Shamiyeh và cs cũng ghi nhận phương pháp này được nhiều BN hài long chấp nhận, tuy nhiên có 30 BN cần mổ lại vì hematome. . MỘT SỐ PHƯƠNG THỨC ĐIỀU TRỊ MỚI TRONG BỆNH DÃN TĨNH MẠCH CHÂN Dãn TM là một vấn đề thường gặp đối với nhiều bác só ở tất cả các chuyên khoa khác nhau. Việc điều trò đòi hỏi. đốt, tình trạng thành mạch giúp thủ thuật viên dễ dàng điều chỉnh. Laser nội mạch Phương pháp laser nội mạch hiện nay đã được FDA Hoa Kỳ công nhận là một phương pháp điều trò suy trào ngược. cầu này làm phát sinh ngày càng nhiều những phương thức điều trò mới mẻ cho dãn tónh mạch chân. Biểu hiện lâm sàng Biểu hiện lâm sàng của các BN dãn TM có thể rất thay đổi, và nhiều BN có thể