Bởi vì độc tính của methanol và ethylene glycol là kết quả của các sản phẩm chuyển hóa gây độc toxic metabolite, nên có thể cần 6 đến 12 giờ để cho những lượng đầy đủ các sản phẩm chuyển
Trang 1NGỘ ĐỘC ALCOOLS : ETHYLENE GLYCOL, METHANOL VÀ ISOPROPYL ALCOHOL
1/ TẠI SAO HIỂU BIẾT CHUYỂN HÓA CỦA METHANOL LÀ QUAN
TRỌNG ?
Các sản phẩm chuyển hóa là các độc chất và tùy thuộc vào ADH để biến đổi chúng từ methanol Ethanol làm bảo hòa ADH và làm giảm rất nhiều lượng độc chất Folate là một đồng yếu tố (cofactor) trong quá trình thoái hóa formic acid,
và ở khỉ (và những primates khác), cho folates bổ sung làm tối đa hóa sự
chuyển hóa và làm giảm thương tổn Sự hiểu biết hướng dẫn điều trị
Resized to 85% (was 534 x 58) - Click image to
enlarge
2/ HIỂU BIẾT CHUYỂN HÓA CỦA ETHYLENE GLYCOL TẠI SAO QUAN TRỌNG ?
Cũng như đối với methanol, ethanol làm bảo hòa ADH, ức chế sự biến đổi ethylene glycol thành những chất chuyển hóa có hại Pyridoxine (vitamin B6)
và thiamine là những đồng yếu tố (cofactor) trong những giai đoạn cuối để tạo thành những sản phẩm tận cùng (end products) không có hại và nên được cho
để đảm bảo sự chuyển hóa tối đa Các tinh thể oxalate có thể không xuất hiện cho đến giai đoạn muộn của tiến triển ngộ độc
3/ TẠI SAO NHỮNG TRIỆU CHỨNG NGỘ ĐỘC ETHYLENE
GLYCOL VÀ METHANOL THƯỜNG BỊ TRÌ HOÃN ?
Trang 2Bởi vì độc tính của methanol và ethylene glycol là kết quả của các sản phẩm chuyển hóa gây độc (toxic metabolite), nên có thể cần 6 đến 12 giờ để cho những lượng đầy đủ các sản phẩm chuyển hóa độc này xuất hiện và gây nên các triệu chứng Sự trì hoãn khởi phát các triệu chứng là lớn hơn nếu ngộ độc ethanol xảy ra đồng thời bởi vì ethanol ngăn cản sự chuyển hóa của methanol
4/ NGỘ ĐỘC METHANOL VÀ ETHYLENE GLYCOL TƯƠNG TỰ NHAU NHƯ THẾ NÀO ?
Methanol và ethylene glycol khởi đầu được chuyển hóa bởi ADH Methanol được tiếp tục chuyển hóa thành formic acid, và ethylene glycol được chuyển hóa thành glycolic acid, glyoxylic acid, oxalate, và vài chất chuyển hóa không gây độc Do những sản phẩm cuối (end products) này, cả hai chất độc
(methanol và ethylene glycol) đưa đến nhiễm toan chuyển hóa với một anion gap Do trọng lượng phân tử thấp, cả hai làm gia tăng osmolar gap
Resized to 97% (was 468 x 346) - Click image to
enlarge
Trang 35/ ANION GAP LÀ GÌ ?
Anion gap bình thường là hiệu số giữa các anion không được đo (ví dụ các loại protéine khác nhau, các axit hữu cơ, phosphates) và những cation không được
đo (ví dụ potassium, calcium, và magnesium)
Anion gap có thể được tính theo công thức sau đây : Anion gap (AG) = (Na+) – (HCO-3 + Cl-)
Một anion gap bình thường ba lần nồng độ albumin trong huyết thanh hay khoảng 10-12 nơi một bệnh nhân với nồng độ albumin bình thường
6/ NGUYÊN NHÂN LÀM GIA TĂNG ANION GAP ?
Khi toan chuyển hóa (metabolic acidosis) do sự hấp thụ vào hay sự gia tăng của các axit không bay hơi, có sự gia tăng các ion H với các điện tích dương Bởi vì
có sự gia tăng các anion điện tích âm không được đo và không có sự gia tăng clo, nên hiệu số giữa các cation và anion không được đo gia tăng, gây nên anion gap gia tăng Anion gap bình thường khoảng 6-10 mEq/L Nguyên nhân
của gia tăng anion gap có thể được nhớ bằng A MUD PILES
A = Alcohol
M = Methano
U = Uremia
D = Diabetic acidosis
P = Paraldehyde
I = Iron, Isoniazid (INH)
L = Lactate
E = Ethylene glycol
Trang 4S = Salicylate
7/ OSMOLAL GAP (TROU OSMOLAIRE) LÀ GÌ ?
Những nguyên tử và phân tử nhỏ trong dung dịch có hoạt tính về mặt thẩm thấu, và hoạt tính này có thể được đo bằng một hạ điểm đông lạnh hay một tầng cao điểm sôi của dung dịch Nếu có một sự gia tăng các phân tử trọng lượng phân tử thấp, như acetone, ethanol, mannitol, isopropyl alcohol, hay ethylene glycol, thì osmolality gia tăng hơn trị số được tính từ những phân tử thông thường trong huyết thanh Dị biệt giữa osmolality được đo thật sự và
osmolality được tính là osmolal gap, và một gap lớn hơn 10mOsm được xem là bất thường
8/ OSMOLAR GAP BÌNH THƯỜNG LÀ BAO NHIÊU ?
10mOsm
Osmolar gap (trou osmolaire) tương ứng với hiệu số giữa osmolarité được đo
và osmolarité được tính Bình thường nó không vượt quá vài mOsm Sự gia tăng của osmolar gap thể hiện sự hiện diện của một chất khác, thường là một chất độc (trước hết hay nghĩ đến alcool) hay mannitol
9/ OSMOLAL GAP ĐƯỢC TÍNH NHƯ THẾ NÀO ?
Osmolal gap là hiệu số giữa osmolality được đo và được tính
2 x Na (mEq/L) + glucose (mg/dL)/18 + BUN (mg/dL) /2,8 +
ethanol(mg/dL)/4,3
Việc đưa vào nồng độ ethanol loại bỏ những bệnh nhân có một osmolal gap tăng cao đo uống ethanol đơn độc
Trang 5Sử dụng các đơn vị Hệ thông quốc tế (SI : International System), calculated osmolarity = 2 x (mEq/L) + glucose (mmol/L) + BUN (mmol/L) = ethanol (mmol/L) Osmolatity được tính là 285 +/[*] 5 mOsm/L
Một osmolal gap bình thường khoảng 10, với một gap bình thường cao hơn cho biết có nhiều osmoles (được đo) hơn dự kiến (được tính)
Nếu cả anion gap lẫn osmolal gap đều tăng cao, hãy xét đến ngộ độc alcohol, methanol hay ethylene glycol Nếu có osmolal gap nhưng không có bất thường anion gap, hãy xét đến ngộ độc isopropyl alcohol
10/ METHANOL VÀ ETHYLENE GLYCOL ĐỘC NHƯ THẾ NÀO ?
Tử vong đã được ghi nhận sau khi uống 15-30 mL (1-2 muỗng xúp) methanol Tuy nhiên, những người khác đã sống sót sau khi uống những lượng lớn hơn Một liều tối thiểu gây chết người đối với ethylene glycol là khoảng 1 đến 2 mL/kg
11/ LIỆT KÊ NHỮNG TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU CỦA NGỘ ĐỘC METHANOL
Độc tính dạ dày ruột
o Nôn
o Đau bụng
Độc tính hệ thần kinh trung ương
o Đau đầu
o Mức độ tri giác bị giảm
Trang 6o Lú lẫn
Độc tính mắt
o Phù võng mạc
o Sung huyết đĩa(hyperemia of the disc)
o Thị lực bị giảm
Độc tính khác
o Nhiễm toan chuyển hóa
12/ CHẤT CHUYỂN HÓA ĐỘC TRONG NGỘ ĐỘC METHANOL ?
Formic acid
Méthanol được hấp thu nhanh chóng qua đường tiêu hóa, và chủ yếu được chuyển hóa bởi gan thành formaldéhyde và acide formique, chịu trách nhiệm chính yếu các biểu hiện độc tính nghiêm trọng
13/ NỒNG ĐỘ NÀO CỦA METHANOL ĐÒI PHẢI THẨM TÁCH ?
25 mg/dL
Thẩm tách máu (hémodialyse) là điều trị lựa chọn trong trường hợp nhiễm toan nghiêm trọng hay trong trường hợp nồng độ méthanol > 0,5g/L Thẩm tách máu loại bỏ méthanol và các chất chuyển hóa, và phải được theo đuổi cho đến khi đạt được một nồng độ dưới 25mg/dL Trong những giai đoạn muộn hơn, bệnh nhân có thể có một ngộ độc nghiêm trọng, mặc dầu nồng độ méthanol ít quan trọng : khi đó chính nồng độ formate (>0,2 g/L), tình trạng nhiễm toan (acidose), sự hiện diện của những dấu hiệu mắt hay suy thận, mang lại sự đánh giá tốt hơn
Trang 7về mức độ nghiêm trọng và khiến phải quyết định thực hiện thẩm tách máu
14/ ĐỘC TÍNH CỦA ETHYLENE GLYCOL LÀ GÌ ?
Có sự ngộ độc hệ thần kinh trung ương và sự kích thích dạ dày-ruột, tiếp theo sau bởi nhiễm toan chuyển hóa Suy thận thường xảy ra và thường trì hoãn triệu chứng Liệt các dây thần kinh sọ là một biến chứng hiếm Ethylene glycol
là một nguyên nhân thông thường gây tử vong nơi những động vật nuốt phải hóa chất chống đông (antifreeze) Nguyên nhân chết của những động vật này
có thể không rõ ràng bởi vì độc tính xuất hiện muộn
15/ 3 GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG CỦA NGỘ ĐỘC ETHYLENE GLYCOL ?
Giai đọan I : Các triệu chứng thần kinh (inebriation)
Giai đoạn II : Nhiễm toan chuyển hóa và tình trạng bất ổn định tim
mạch
Giai đoạn III : suy thận
16/ TẠI SAO ANTIFREEZE CÓ MỘT MÀU SÁNG NHƯ VẬY ?
Các chất chống đông có màu sáng huỳnh quang với tia tử ngoại do đó các rò có thể được phát hiện dễ hơn trong hệ thống làm lạnh của một chiếc xe hơi Nếu miệng và nước tiểu được khám với ánh sáng tử ngoại, fluorescéine có thể được phát hiện trong khoảng 30% các bệnh nhân nuốt phải chất này Một trắc
nghiệm dương tính phải được điều trị tức thời, nhưng một trắc nghiệm âm tính
bỏ sót 2/3 các trường hợp ngộ độc
17/ NHỮNG BỆNH NHÂN BỊ NGỘ ĐỘC METHANOL VÀ ETHYLENE ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Trang 8Bảo vệ đường hô hấp là rất quan trọng nơi những bệnh nhân với mức độ tri giác bị giảm hay suy giảm hô hấp Mặc dầu rửa dạ dày có thể hữu ích trong trường hợp uống vào những lượng lớn, nhưng những thể tích nhỏ và sự hấp thụ nhanh giới hạn hiệu quả của chúng Nhiễm toan (pH < 7,2) nên được điều trị tích cực với sodium bicarbonate Ethanol và 4-methylpyrazole (4-MP) là những chất giải độc phong bế quá trình biến đổi methanol và ethylene glycol thành những chất chuyển hóa độc của chúng, cho phép thải chất độc không bị biến đổi mà không gây thương tổn
18/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH ĐỐI VỚI LIỆU PHÁP ETHANOL HAY 4-MP ?
Chúng nên được sử dụng nếu các nồng độ ethylene glycol hay methanol vượt quá 20 mg/dL ; nếu có nhiễm toan thì bất kể nồng độ là bao nhiêu ; và nếu có một bệnh sử uống chất độc trong khi chờ đợi những nồng độ xác nhận của methanol hay ethylene glycol
19/ ĐIỀU TRỊ ETHANOL ĐƯỢC BẮT ĐẦU VÀ DUY TRÌ NHƯ THẾ NÀO ?
1 Duy trì một nồng độ
ethanol từ 100 đến 200
mg/dL
Tấn công 0,6-0,8 g/kg
Duy trì 0,11 g/kg/ giờ
Thẩm tách 0,24 g/kg/giờ
2 Phương pháp uống
Trang 9Tấn công các dung dịch 20-50% để tấn công qua ống mũi-dạ
dày ; 2ml/kg dung dịch 50% cho 0,8g/kg
Duy trì
Sử dụng dung dịch khoa dược và hòa loãng 1:1
0, 1- 0,13 g/kg/ giờ 0,16 mL/kg/ giờ dung dịch 95% nhưng hòa loãng với nước 1:1 để tránh viêm dạ dày và cho
0,33mL/kg/ giờ
Gia tăng theo tỷ lệ với thẩm tách
3 Phương pháp tĩnh
mạch
Tấn công
nồng độ 10% (được dùng như điều trị chuẩn để làm ngừng chuyển dạ) trong D5W qua một catheter trung ương 10mL/kg
Duy trì 1,6mL/kg/giờ dung dịch 10% gia tăng theo tỷ lệ với
thẩm tách
20/ NHỮNG VẤN ĐỀ VỚI LIỆU PHÁP ETHANOL LÀ GÌ ?
Ethanol có thể khó cho một cách không thay đổi ; những nồng độ ethanol đòi hỏi thích ứng liều lượng và tránh làm an thần quá mức Thẩm tách đòi hỏi gia tăng nồng độ và nhiều nồng độ trong máu hơn Tiêm truyền có thể gây đau, đòi hỏi sử dụng catheter trung tâm Ethanol có thể gây hạ đường huyết, đặc biệt là nơi các trẻ em Những bệnh nhân này thường cần sự theo dõi sát của ICU
21/ VAI TRÒ CỦA 4-MP LÀ GÌ ?
Trang 104-MP (4-méthylpyrazole) (fomépizole Opi) dạng thay thế ethanol như là một antidote an toàn, dễ sử dụng đối với ngộ đọc methanol và ethylene glycol
4-MP tác dụng ức chế sự biến hóa ADH của methanol và ethylene glycol thành các chất chuyển hóa độc Liều lượng là 15mg/kg mỗi 12 giờ và được gia tăng mỗi 4 giờ trong khi thẩm tách Thời gian điều trị điển hình là 48 giờ
22/ NHỮNG CHỈ ĐỊNH ĐỐI VỚI THẨM TÁCH MÁU ?
Thẩm tách được sử dụng để điều trị nguyên phát đối với những chất độc này và nên được thực hiện nơi những bệnh nhân có những nồng độ trong máu lớn hơn 50mg/dL, khi tình trạng nhiễm toan chuyển hóa không thể điều chỉnh được, với suy thận, hay với những triệu chứng thị giác trong ngộ độc methanol Nhiều nhà lâm sàng khuyến nghị thẩm tách khi nồng độ trong máu vượt quá 25
mg/dL, nếu thẩm tách có sẵn để sử dụng
23/ PHẢI LÀM GÌ NẾU KHÔNG THỂ THẨM TÁCH ?
Các bệnh nhân với ngộ độc ethylene glycol đã được điều trị thành công 4-MP đơn độc, không phải thẩm tách nếu không có nhiễm toan hay suy thận
24/ ISOPROPANOL ĐƯỢC CHUYỂN HÓA BỞI ENZYME NÀO
THÀNH CHẤT CHUYỂN HÓA NÀO ?
Isopropanol (alcool isopropylique) được chuyển hóa bởi alcohol
dehydrogenase thành acetone ở gan Một phần nhỏ được thải ra không thay đổi bởi hô hấp và nước tiểu
25/ NGỘ ĐỘC ISOPROPYL ALCOHOL KHÁC VỚI NGỘ ĐỘC
METHANOL VA ETHYLENE GLYCOL NHƯ THẾ NÀO ?
Trang 11Isopropyl alcohol được chuyển hóa ở gan thành acetone, dẫn đến ceton[*] huyết (ketonemia) có thể định lượng được trong huyết thanh Acetone được bài tiết bởi thận, dẫn đến ceton-niệu (ketonuria) và được thở ra qua phổi, khiến bệnh nhân có mùi thơm acetone trong hơi thở Bởi vì những chất chuyển hóa này không phải là axít, nên ngộ độc isopropyl alcohol không gây nên nhiễm toan chuyển hóa và ít độc hơn nhiều so với ngộ độc methanol hay ethylene glycol
26/ NHỮNG TRIỆU CHỨNG CỦA NGỘ ĐỘC ISOPROPYL ALCOHOL
?
Isopropyl alcohol, thường được thấy như là cồn rửa tay, có một chuỗi 3-carbon hơn là một chuỗi 2-carbon tương tự như ethanol Do như vậy, isopropyl alcohol
đi qua hàng rào mạch máu não nhanh hơn nhiều và hai lần gây ngộ độc hơn ethanol Bởi vì nó thường được nhận thấy với những dung dịch nồng độ cao và mạnh hơn, nên sự suy giảm hệ thần kinh trung ương có thể xảy ra nhanh chóng
và có thể tiếp tục từ chất độc còn cặn lại ở trong dạ dày Isopropyl alcohol gây kích thích niêm mạc dạ dày hơn nhiều và thường gây đau bụng, mửa và mửa ra máu
27/ ĐIỀU TRỊ ĐỐI VỚI NGỘ ĐỘC ISOPROPYL ALCOHOL ?
Nói chung, các bệnh nhân cần được theo dõi tương tự như sự theo dõi đối với những bệnh nhân bị ngộ độc ethanol đối với sự giảm áp hô hấp Một nồng độ isopropyl alcohol gần như tương đương với một nồng độ ethanol hai lần cao hơn Một nồng độ isopropyl thường không thêm nhiều vào sự quan sát lâm sàng Trong trường hợp hiếm và nghiêm trọng hôn mê hay cao huyết áp tương ứng với những nồng độ isopropyl lớn hơn 500mg/dL, nội thông khí quản và thông khí có thể cần thiết, và thẩm tách máu có thể hữu ích bởi vì nó có thể làm gia tăng nhiều sự loại bỏ isopropyl alcohol khỏi cơ thể Không có chất đối kháng cho isopropyl alcohol (cũng không cần thiết)