THƯƠNG TỔN DO HÍT KHÓI (INHALATION INJURY) doc

THƯƠNG TỔN DO HÍT KHÓI (INHALATION INJURY) 1/ NGUYÊN NHÂN CHÍNH GÂY TỬ VONG CỦA NẠN NHÂN HỎA HOẠN ?  Hít khói (smoke inhalation). Thương tổn do hít khói (inhalation injury) là nguyên nhân của trên 50% trường hợp tử vong do bỏng mỗi năm. Trong số 75.000 nạn nhân bị nhập viện do bỏng nặng, 30% được điều trị vì ngộ độc khói và những thương tổn do hít khói.  CO là nguyên nhân chủ yếu gây tử vong của 75% trường hợp tử vong do hỏa hoạn. Hít khói, đặc biệt là khi thương tổn xảy ra trong một không gian kín, có thể được liên kết với trúng độc CO, làm giảm sút sự hấp thụ 02 ở mô. 2/ TỶ LỆ TỬ VONG CỦA NHỮNG BỆNH NHÂN BỎNG CÓ THƯƠNG TỔN DO HÍT KHÓI ? 40% đến 50% (so với 10% nếu không có thương tổn do hít khói) 3/ THƯƠNG TỔN DO HÍT KHÓI LÀ GÌ ? .  là thương tổn phổi sau khi thở vào khói độc từ các vật liệu đang cháy (ví dụ các chất dẻo, chất tổng hợp, các vật liệu xây dựng). Trái với các thương tổn bỏng ở da, có thể nhìn thấy được và phần nào có thể định lượng được, sự hít nhiệt, CO, cyanide, và các hơi độc hay có hại khác, ít nhìn thấy và định lượng được, tuy nhiên rất là nguy hiểm.  thương tổn do hít khói được chẩn đoán nơi khoảng 10% các nạn nhân bỏng được nhập viện. . 4/ NHỮNG NẠN NHÂN NÀO CÓ KHẢ NĂNG BỊ THƯƠNG TỔN DO HÍT KHÓI ? .  Những bệnh nhân có khả năng nhất bị thương tổn do hít khói (inhalation injury) là những nạn nhân hỏa hoạn bị bỏng trong một không gian kín và những người bị bỏng với một thời kỳ giảm tri giác xảy ra sau chấn thương đầu hay ngộ độc thuốc.  Hội chứng hít khói nên được nghi ngờ nơi những bệnh nhân bị bỏng ở mặt, có lông mặt và mũi bị cháy xém, bị bỏng bên trong miệng hay có chất than đọng ở vùng khẩu hầu, hoặc có một bệnh sử bị bỏng nơi một không gian kín. . 5/ KHÓI CÓ GÂY THƯƠNG TỔN NHIỆT TRỰC TIẾP ĐƯỜNG HÔ HẤP KHÔNG ? .  đường hô hấp trên có thể bị thương tổn trực tiếp do nhiệt, đặc biệt là do hơi nước nóng. Trái với không khí thường không dẫn truyền đủ calorie (nhiệt) vào mũi và miệng để gây bỏng, hơi nước có thể gây thương tổn trực tiếp do nhiệt. Thương tổn do hơi nước thường là ở thanh quản và các dây thanh âm nhưng không đến những cơ quan sâu hơn.  thương tổn nhiệt trực tiếp đường hô hấp hiếm khi gặp nơi những nạn nhân sống sót sau một trận hỏa hoạn và được nhập viện để điều trị ; tuy nhiên, thương tổn nhiệt trực tiếp của đường hô hấp trên thanh môn (supraglottic airway) đã xảy ra và có thể dẫn đến tắc nghẽn đường hô hấp trên. Mặc dầu nhiệt độ của lửa ở các tòa nhà bị hỏa hoạn có thể đạt đến 1000 độ F, nhưng cơ chế bình thường giúp chúng ta sưởi ấm không khí rất lạnh của mùa đông, cũng có khả năng làm mát không khí nóng này xuống nhiệt độ > 100 độ F. Khả năng làm mát hữu hiệu của tỵ hầu (nasopharynx) và khẩu hầu (oropharynx) đã ngăn cản đường hô hấp dưới phải tiếp xúc với nhiệt có độ cao như thế. Tuy nhiên, sự thở vào khí hay hơi nước cực kỳ nóng, nếu kéo dài, sẽ gây nên những tổn hại nơi tỵ hầu, khẩu hầu, và thanh hầu, và nguy kịch nhất là các dây thanh âm. Phù nề các dây thanh âm, mặc dầu ở mức tối thiểu, có thể làm biến đổi sự phát âm hay làm khàn giọng và có thể tiến triển nhanh chóng dẫn đến thở rít (stridor), phù thanh quản cấp tính, ngạt thở, và chết. Do đó, những bệnh nhân có phát âm bị biến đổi cần được thông nội khí quản tức thời. Sau đó, sự thông khí quản thường còn cần đến trong 2-3 ngày hoặc cho đến khi dấu hiệu phù nề đường hô hấp đã giảm bớt. . 6/ KHÓI CÓ GÂY THƯƠNG TỔN NHIỆT CHO PHỔI KHÔNG ? .  không thường xảy ra. Không khí có khả năng tải nhiệt thấp nên hiếm khi gây tổn hại cho đường hô hấp dưới. Đường hô hấp trên thường làm mát khí nóng trước khi đến các dây thanh âm. Trái lại, khả năng tải nhiệt của hơi nước hay bò hóng được hun nóng lớn hơn, nên có thể gây thương tổn sâu trong đường hô hấp. Bỏng gây nên do tiếp xúc với hơi nước (steam) có thể gây thương tổn phổi vì nước có khả năng tải nhiệt 4000 lần lớn hơn không khí. . 7/ TẠI SAO KHÓI GÂY CHẾT NGƯỜI NHƯ VẬY ? CO2 và CO, hai thành phần chính của khói, chịu trách nhiệm sự giảm nồng độ 02 của không khí chung quanh từ 25% xuống 5-10%. CO và, hiếm hơn, hydrogen cyanide (HCN) phong bế sự thu nhận và sử dụng 02, dẫn đến tình trạng giảm oxy-huyết (hypoxemia) nghiêm trọng ở tế bào mô. Tùy thuộc vào loại nhiên liệu, nhiệt độ, và tốc độ đun nóng, khói chứa nhiều độc chất khác nhau. Bò hóng có thể tác động như một vật truyền để chuyên chở các khí độc này đến đường hô hấp dưới, ở đây chúng hòa tan để tạo nên acide và chất kiềm.Việc loại bỏ bò hóng bị cản trở bởi tác dụng của vài trong số các độc chất này lên các tiêm mao hô hấp, dẫn đến viêm phổi muộn nghiêm trọng. 8/ KỂ 4 GIAI ĐOẠN LÂM SÀNG CỦA HỘI CHỨNG HÍT KHÓI.  Giai đoạn 1: Suy kiệt hô hấp cấp tính xảy ra 1 đến 12 giờ sau thương tổn và là do co thắt phế quản, phù thanh quản, và đa tiết phế quản (bronchorrhea).  Giai đoạn 2 : phù phổi không do tim (ARDS) xảy ra 6 đến 72 giờ sau thương tổn, do sự gia tăng của tính thẩm thấu mao mạch phổi.  Giai đoạn 3 : Nghẹt thở xảy ra 60 đến 120 giờ sau thương tổn, do sự tạo thành mảng mô hoại tử (eschar) nơi các bệnh nhân bị bỏng viên chu ở cổ.  Giai đoạn 4 : Khởi đầu viêm phổi 72 giờ sau thương tổn, thường là do tụ cầu khuẩn vàng (staphylococcus aureus), pseudomonas aeruginosa, hay các vi khuẩn gram âm. 9/ KỂ VÀI BIẾN CHỨNG SỚM CỦA THƯƠNG TỔN DO HÍT KHÓI ? Chấn thương do khí (barotrauma) dẫn đến :  Tràn khí màng phổi (pneumothorax)  Tràn khí trung thất (pneumomediastinum)  Tràn khí màng bụng (pneumoperitoneum)  Tràn khí dưới da (subcutaneus emphysema) 10/ KỂ 4 HẬU QUẢ VỀ SAU CỦA THƯƠNG TỔN NẶNG DO HÍT KHÓI ?  bệnh phổi hạn chế (restrictive lung disease)  giãn phế quản  nhuyễn khí quản (tracheomalacia)  hẹp khí quản (tracheal stenosis) 11/ KỂ 3 VÙNG CƠ THỂ HỌC CỦA ĐƯỜNG HÔ HẤP CÓ THỂ BỊ THƯƠNG TỔN BỞI KHÓI VÀ/HAY NHIỆT ?  đường hô hấp trên thanh môn (supraglottic)  khí-phế quản (tracheobronchial)  nhu mô phổi. 12/ VÙNG NÀO DỄ BỊ THƯƠNG TỔN NHIỆT TRỰC TIẾP NHẤT ?  đường hô hấp trên, đặc biệt là nắp thanh quản (epiglottis) 13/ Ở VÙNG NÀO, HÍT KHÓI GÂY THƯƠNG TỔN NHẤT ?  cây phế quản và các phế nang . 14/ NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT GÂY TẮC ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN ?  phù thanh quản 15/ HÍT KHÓI GÂY THƯƠNG TỔN ĐƯỜNG HÔ HẤP BẰNG 4 CÁCH NÀO ?  phá vỡ biểu mô  giảm thanh thải niêm dịch-lông rung (mucociliary clearance).  kích thích đáp ứng viêm với gia tăng lưu lượng máu và tạo phù nề đường hô hấp.  gia tăng tính thẩm thấu của màng phế nang-mao mạch với phù khoang kẽ và ngập phế nang. 16/ ĐIỀU TRỊ TỐT NHẤT ĐỐI VỚI THƯƠNG TỔN ĐƯỜNG HÔ HẤP TRÊN ?  thông nội khí quản 17/ KỂ 7 TRIỆU CHỨNG GỢI Ý THƯƠNG TỔN DO HÍT KHÓI ?  chảy nước mắt  ho  tiếng thở khò khè (wheezing)  nói khàn  mất định hướng (disorientation)  vô tri giác (obtundation)  khó thở. 18/ KỂ 5 DẤU CHỨNG GỢI Ý THƯƠNG TỔN DO HÍT KHÓI ?  đờm có than (carbonaceous sputum)  bỏng ở mặt  lông mũi bị cháy xém  tiếng thở rít (stridor)  viêm kết mạc. 19/ XÉT NGHIỆM NÀO ĐÁNH GIÁ HỘI CHỨNG HÍT KHÓI ?  nồng độc carboxyhemoglobin  một nồng độ carboxyhemoglobin > 60% liên kết với một tỷ lệ vong 50%. 20/ CÁC NẠN NHÂN HÍT KHÓI NÊN ĐƯỢC XỬ LÝ NHƯ THỂ NÀO TẠI HIỆN TRƯỜNG ?  Trị liệu hiện nay của hội chứng thương tổn do hít khói chủ yếu là hổ trợ bởi vì không có một tác nhân đặc hiệu nào làm giảm độ nghiêm trọng của thương tổn.  Tất cả các nạn nhân nên được cho thở 02 100% bằng nonrebreather masque, ngay cả khi không có triệu chứng. Oxy làm tăng nhanh sự tống xuất CO, thu ngắn thời gian bán phân hủy (half-life) từ 4 giờ xuống còn 90 phút.Thông nội khí quản được chỉ định đối với các bệnh nhân trong tình trạng suy kiệt hô hấp.  Khi được thông nội khí quản, bệnh nhân nên được hút tích cực để loại bỏ chất bò hóng được hít vào. Các bệnh nhân bị bất tỉnh hay có trạng thái tâm thần bị biến đổi nên được vận chuyển đến một cơ sở có khả năng trị liệu oxy tăng áp (hyperbaric oxygen therapy). 21/ TẠI SAO TRỊ LIỆU OXY TĂNG ÁP TRÊN LÝ THUYẾT CÓ LỢI TRONG TRƯỜNG HỢP HÍT KHÓI ?  Oxy tăng áp trị liệu pháp cung cấp oxy gia tăng cho các enzyme kém hoạt động của thể hạt (mitochondria). Các enzyme này bị ức chế bởi CO và cyanide.  Oxy tăng áp trị liệu pháp làm giảm thời gian bán phân hủy của CO xuống 23 phút.  Oxy tăng áp trị liệu pháp đã được chứng tỏ là làm giảm phù phổi gây nên bởi khói.  Ở mức tế bào, oxy tăng áp trị liệu pháp làm giảm sự tạo thành phân tử dính liên bào-I (intercellular adhesion molecule-I) trên màng nội mô, điều này ngăn cản neutrophils thâm nhập hệ thần kinh trung ương và gây ra phản ứng viêm gây tổn hại và các di chứng thần kinh vĩnh viễn. 22/ TÔI PHẢI NÊN TÌM HỎI GÌ VỀ HỎA HOẠN ?  Hãy hỏi xem bệnh nhân có bị kẹt trong một khoảng không gian kín hay không bởi vì thương tổn quan trọng do hít không xảy ra trong một vùng hở. Hãy cố gắng xác định vật liệu gì đã cháy. Nhiên liệu có tầm quan trọng chủ yếu trong việc xác định thành phần của khói và nguy cơ đối với bệnh nhân.  7 thông tin quan trọng cần có lúc làm bệnh sử để chẩn đoán thương tổn hít khói : o không gian kín hay hở o loại vật liệu cháy o thời gian tiếp xúc o thời gian từ lúc bị hỏa hoạn cho đến khi đến bệnh viện o 02 được cho tại hiện trường hay trên đường đến bệnh viện o trạng thái tâm thần o ngộ độc 23/ HÃY KỂ CÁC NHIÊN LIỆU VÀ VẬT LIỆU TỪ ĐÓ CÁC CHẤT ĐỘC PHÁT SINH ?  Hydrogen cyanide (HCN) : do sự đốt cháy len, tơ lụa, nylon, và polyurethane, thường được tìm thấy trong đồ đạc và giấy tờ.  Aldehydes, acrolein : gỗ, bông, giấy, và các vật liệu bằng chất dẻo (plastic).  Hydrogen chloride, phosgene : do nhiệt phân các chất trùng hợp có chlore ; polyvinyl chloride (chất cách nhiệt dây dẫn điện) ; chlorinated acylics ; và đồ phủ tường, sàn nhà, và đồ đạc trong nhà  Oxides of nitrogen : nitrocellulose film  Sulfur dioxide, hydrogen sulfide : cao su. 24/ THĂM KHÁM VẬT LÝ TRONG VIỆC XÁC ĐỊNH NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO BỊ THƯƠNG TỔN QUAN TRỌNG DO HÍT KHÓI HỮU ÍCH NHƯ THỂ NÀO ?  Không hữu ích lắm. Lông mũi bị cháy sém chỉ hiện diện nơi 13% các bệnh nhân hít khói. Mặc dầu bỏng mặt xảy ra nơi 66% những bệnh nhân với bỏng phổi, 86% các bệnh nhân được nhập viện với bỏng mặt không có thương tổn phổi. Lúc khởi đầu, thường không có các dấu hiệu thính chẩn và triệu chứng đa tiết phế quản (bronchorrhea). Đờm đầy bò hóng chỉ hiện diện nơi 50% các nạn nhân hít khói. Giọng nói khàn (hoarseness) hiện diện dưới 25%. Nói một cách khác, một khám vật lý bình thường không loại bỏ hội chứng hít khói quan trọng.  điều quan trọng nên biết là nhiều bệnh nhân phát triển các thương tổn phổi nghiêm trọng 12-14 giờ sau khi hít khói. Lúc ban đầu có thể khám X quang và xét nghiệm bình thường, và bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng nào cả. 25/ CÁCH TỐT NHẤT ĐỂ CHẨN ĐOÁN THƯƠNG TỔN DO HÍT KHÓI ? [...]... đoán thương tổn do hít khói được thực hiện bằng thăm khám đường hô hấp trên và cây khí-phế quản bằng nội soi sợi phế quản (fiberoptic bronchoscopy)  Soi phế quản là cần thiết để xác định sự hiện diện của thương tổn do hít khói (inhalation injury) Sự lắng đọng của bồ hóng trong đường hô hấp, phù nề quá mức, đỏ niêm mạc, xuất huyết, và loét niêm mạc bên dưới các dây thanh âm, xác nhận rằng nạn nhân đã hít. .. quang ngực đều bình thường ngay sau khi bị thương tổn do hít khói, và những bất thường chỉ xuất hiện muộn Chụp X quang ngực không được chỉ định nơi các bệnh nhân không có triệu chứng, và trong hầu hết các trường hợp, chỉ hữu ích với tính cách một điểm xuất phát nơi các bệnh nhân có triệu chứng  Điều quan trọng cần biết là ngay ở những bệnh nhân có thương tổn phổi nghiêm trọng đang tiến triển, những... bỏ hay cho là ít có khả năng chẩn đoán thương tổn do hít khói 29/ TẠI SAO CARBON MONOXIDE (CO) LÀ NGUY HIỂM ?  CO là một sản phẩm đốt cháy không hoàn toàn của các vật liệu hữu cơ và tổng hợp  CO đẩy 02 ra khỏi Hb  CO cạnh tranh trực tiếp với 02 để liên kết với Hb, cố định vào cytochrome oxidase, và làm xê dịch đường cong phân ly oxyhemoglobin về phía trái, do đó làm cản sự phóng thích 02 đến các... KHÓI ?  Gazométrie  Chụp X quang ngực : tìm kiếm những dấu hiệu thương tổn phổi nếu sự hít khói đã xảy ra và được dùng như là điểm xuất phát cho những biến đổi sau đó  Điện tâm đồ : ngộ độc CO liên kết với thiếu máu cục bộ cơ tim và rối loạn nhịp tim  Carboxyhemoglobin 28/ CÓ NÊN CHỤP X QUANG NGỰC CHO TẤT CẢ CÁC BỆNH NHÂN CÓ BỆNH SỬ HÍT KHÓI ?  Không Chụp X quang ngực mang lại ít lợi ích ở phòng cấp... của 02, do đó gây nên giảm 02 trong máu với hậu quả là thương tổn thần kinh, tim, và thận do thiếu 02  nồng độ CO được hít vào dù chỉ thấp 0,1% cũng có thể nhanh chóng gây nên những nồng độ carboxyhemoglobin cao chết người 30/ XÉT NGHIỆM MÁU ĐỂ CHẨN ĐOÁN NGỘ ĐỘC CO ?  Carboxyhemoglobin (COHb)  Bởi vì có sự chậm trễ trong việc đưa bệnh nhân ra khỏi nơi hỏa hoạn và vận chuyển đến bệnh viện và do việc... niêm mạc bên dưới các dây thanh âm, xác nhận rằng nạn nhân đã hít khói Soi phế quản vào lúc khởi đầu có thể tương đối bình thường bởi vì sự sung huyết (hyperemia) và phù nề có thể cần thời gian để được thành hình Một đường hô hấp bình thường ở phần gần không loại trừ thương tổn xảy ra ở phần xa hơn 26/ XỬ TRÍ NHƯ THỂ NÀO NHỮNG BỆNH NHÂN HÍT KHÓI KHÔNG CÓ TRIỆU CHỨNG ? Hãy cho những chỉ thị xuất viện đầy... steroids Hiện nay, việc sử dụng theo lệ thường của steroids nơi phòng cấp cứu không được chỉ định  Không có bằng cớ hỗ trợ cho việc sử dụng kháng sinh dự phòng hay corticosteroids trong điều trị thương tổn do hít khói ... ĐỊNH DÙNG TRONG HỘI CHỨNG HÍT KHÓI KHÔNG ? [/b][/size][/color]  Ban đầu người ta cho rằng nếu phản ứng viêm khí-phế quản có thể được ngăn ngừa hoặc ít nhất được làm giảm bớt bởi tác dụng chống viêm của steroids, thì sự phù nề sẽ được giảm bớt, và lớp surfactant có thể được duy trì Người ta cũng cho rằng sự xơ hóa phổi (pulmonary fibrosis) có thể được làm giảm bớt sau tổn thương cấp tính Ban đầu các... chứng như phù phổi không phải do tim (noncardiogenic pulmonary edema) xảy ra muộn hay viêm phổi, việc thực hiện những khám nghiệm phụ và giữ bệnh nhân lại để theo dõi ở phòng cấp cứu hay nhập viện là không hiệu quả so với phí tổn Bệnh nhân nên được chỉ thị trở lại phòng cấp cứu nếu khó thở, đau ngực, hay sốt xảy ra 27/ 4 KHÁM NGHIỆM PHỤ NÊN ĐƯỢC THỰC HIỆN NẾU NGHI HỘI CHỨNG HÍT KHÓI ?  Gazométrie  Chụp... NGỘ ĐỘC CYANIDE ? Những triệu chứng và dấu chứng của ngộ độc cyanide gây ra do tình trạng thiếu oxy-mô (hypoxia)  ngủ lịm (lethargy)  nôn  đau đầu  hôn mê  nhiễm axit chuyển hóa (metabolic acidosis) 38/ CYANIDE GÂY CHẾT NGƯỜI NHƯ THẾ NÀO ?  cyanure là một trong các chất độc có tác dụng nhanh nhất và gây chết người nhất Hít cyanure có thể gây tử vong trong vòng vài phút  cản cytochrome oxidase, . NHÂN BỎNG CÓ THƯƠNG TỔN DO HÍT KHÓI ? 40% đến 50% (so với 10% nếu không có thương tổn do hít khói) 3/ THƯƠNG TỔN DO HÍT KHÓI LÀ GÌ ? .  là thương tổn phổi sau khi thở vào khói độc từ các. THƯƠNG TỔN DO HÍT KHÓI (INHALATION INJURY) 1/ NGUYÊN NHÂN CHÍNH GÂY TỬ VONG CỦA NẠN NHÂN HỎA HOẠN ?  Hít khói (smoke inhalation). Thương tổn do hít khói (inhalation injury). rất là nguy hiểm.  thương tổn do hít khói được chẩn đoán nơi khoảng 10% các nạn nhân bỏng được nhập viện. . 4/ NHỮNG NẠN NHÂN NÀO CÓ KHẢ NĂNG BỊ THƯƠNG TỔN DO HÍT KHÓI ? .  Những bệnh