ĐIỆN GIẬT VÀ CÁC THƯƠNG TỔN DO ĐIỆN PHẦN I pot

ĐIỆN GIẬT VÀ CÁC THƯƠNG TỔN DO ĐIỆN PHẦN I 1/ NHỮNG AI DỄ BỊ THƯƠNG TỔN DO ĐIỆN VÀ TẠI SAO ?  Trẻ em và các tai nạn nghề nghiệp chiếm phần lớn các trường hợp  Các thương tổn do điện giật xảy ra trong gia đình (điện thế thấp) thường thấy ở trẻ em từ 1 đến 6 tuổi. Các thương tổn này gây ra là do sự tiếp xúc miệng và tay với các dây dẫn điện, các ổ gắn điện trên tường. Sau cao điểm 1  6 tuổi, tỷ lệ tai nạn do điện giật giảm xuống cho đến một cao điểm thứ hai từ 15 đến 40 tuổi.  Các thương tổn do điện cao thế thường xảy ra nhất ở những nơi làm việc, trong số những công nhân điện, xây dựng và công nghệ.  Điện giật (electrocution) là nguyên nhân gây thương tổn chết người do nghề nghiệp đứng hàng thứ 5 ở Hoa Kỳ với tỷ lệ khoảng 800 tử vong mỗi năm.Những thương tổn và tử vong này luôn luôn do nghề nghiệp và có thể phòng ngừa. 2/ NHỮNG ĐỊNH NGHĨA CƠ BẢN NÀO CẦN PHẢI BIẾT ?  ĐIỆN THẾ (volt) : đơn vị điện lực (electrical force) khiến cho dòng điện (current ) lưu thông. Được đo giữa 2 điểm vật lý, ví dụ 2 terminal của một bộ ắc quy.  CƯỜNG ĐỘ (current) : sự lưu thông của các điện tử (electron) mỗi giây. Cường độ dòng điện được đo bằng ampère  DÒNG ĐIỆN TRỰC TIẾP (DC : direct current ) : dòng điện lưu thông một chiều (ắc quy)  DÒNG ĐIỆN XOAY CHIỀU (AC : alternating current) : nguồn điện với thay đổi hướng của luồng điện.  TẦN SỐ (frequency) : số lần chuyển tiếp mỗi giây từ dương sang âm trong dòng điện xoay chiều.  ĐIỆN TRỞ ( resistance) : khuynh hướng của vật chất chống lại sự lưu thông của dòng điện  OHM : đơn vị của điện trở 3/ ĐỊNH LUẬT OHM LÀ GÌ. TẠI SAO LẠI QUAN TRỌNG ?  Lượng dòng điện lưu thông qua một tổ chức mô là yếu tố quyết định chính yếu gây thương tổn cho tổ chức mô đó.  Điều này có thể được tính toán qua định luật Ohm : Cường độ (I) = Điện thế (V) / Điện trở ®  Một biểu thức tương đương là : Điện thế (V) = Cường độ (I) x Điện trở ®.  Điện trở càng cao hay điện thế càng thấp khiến lượng điện chạy qua các tổ chức mô càng bị giảm và do đó càng it gây thương tổn hơn. 4/ KỂ HAI XẾP LOẠI CHÍNH CỦA THƯƠNG TỔN DO ĐIỆN ?  Các thương tổn do điện thường được xếp loại thành thương tổn do điện cao thế (>1000 volts) và thương tổn do điện thế thấp (<1000 volts).  Điện thế nơi các đường truyền cao thế (high tension transmission lines) vượt quá 100.000 volts. Điện thế nơi các đường phân bố điện (distribution lines) giảm xuống còn 7000 đến 8000 volts và còn giảm dần xuống nữa cho đến khi được phân bố vào mỗi hộ gia đình.  Nói chung thương tổn do điện cao thế nghiêm trọng hơn thương tổn do điện thế thấp.Tuy nhiên những yếu tố khác có thể ảnh hưởng sâu đậm lên mức độ thương tổn 5/ LIỆT KÊ NHỮNG YẾU TỐ QUYẾT ĐỊNH BẢN CHẤT VÀ MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG CỦA THƯƠNG TỔN DO ĐIỆN GIẬT ?  ĐIỆN THẾ : o dòng điện cao thế (>1000 volts) thường gây nên những thương tổn nghiêm trọng nhất. o những điện giật chết người cũng có thể xảy ra với điện thế thấp o nhiều điện giật chết người xảy ra với dòng điện dùng trong gia đình (110 volts ở Hoa Kỳ và Canada, 220 volts ở châu Âu, châu Úc, châu Á) o trên nguyên tắc mọi điện thế trên 40 volts đều nguy hiểm, mặc đầu có những trường hợp sống sót được ghi nhận với điện thế hơn 50.000 volts. o những thương tổn đó điện thế thấp (low o voltage injuries) thường là những bỏng do nhiệt (thermal burns) với tổn thương mô từ ngoài vào trong o những thương tổn do điện thế cao (high o voltage injuries) có thể có những thương tổn nhỏ ở da nhưng thương tổn quan trọng xảy ra ở cơ, mạch máu và xương nằm bên dưới.  ĐIỆN TRỞ CỦA CÁC TỔ CHỨC MÔ : o xương và da có sức cản lớn nhất đối với dòng điện chạy qua. o điện trở của da là yếu tố quan trọng nhất ngăn cản luồng điện bởi vì chính bề mặt là nơi dòng điện phải đi qua để đi vào cơ thể. o điện trở của da rất thay đổi, tùy thuộc vào độ dày, tính chất khô ráo và mức độ sạch sẽ. o điện trở của da có thể bị giảm quan trọng do sự ẩm ướt. Ẩm ướt có thể biến đổi một tổn thương đáng lý là nhỏ thành một tổn thương nguy hiểm đến tính mạng o cơ, mạch máu và dây thần kinh có điện trở thấp nhất.  LOẠI DÒNG ĐIỆN : o dòng điện xoay chiều nguy hiểm hơn dòng điện một chiều do tác dụng co cứng (effet tétanisant) làm giữ bệnh nhân tiếp xúc với nguồn điện. o dòng điện xoay chiều có thể gây nên rung thất (ventricular fibrillation) và ngừng hô hấp  CƯỜNG ĐỘ DÒNG ĐIỆN (AMPERAGE) o nguy cơ tử vong chủ yếu liên kết với cường độ dòng điện, nhưng không thể đánh giá cường độ dòng điện vì không biết điện trở của cơ thể o điện thế làm bỏng còn cường độ làm chết người (le voltage brule et l’intensité tue)  HƯỚNG ĐI CỦA DÒNG ĐIỆN  THỜI GIAN TIẾP XÚC  NHỮNG THƯƠNG TỔN KẾT HỢP : như té ngã 6 / GIẢI THÍCH THỨ TỰ VỀ ĐIỆN TRỞ CỦA CÁC TỔ CHỨC MÔ CƠ THỂ.  Dây thần kinh có ít điện trở nhất, tiếp theo thứ tự là mạch máu, niêm mạc, cơ, da, dây gân, mô và xương.  điện trở của da có thể rất biến thiên tùy theo bề dày, mạch máu nhiều hay ít và mức độ dẻo dai. Da dày và khô của các bàn chân và bàn tay sạn (callous) có sức cản với dòng điện lớn hơn da ướt và mỏng ở môi và lưỡi.  Ra mồ hôi và ngâm trong nước làm giảm rất nhiều điện trở của da. Các nghiên cứu đã chứng tỏ rằng da khô trên lòng bàn tay và bàn chân có điện trở khoảng 100.000 ohms và tụt xuống 2.500 ohms khi bị ẩm ướt. Ngâm trong nước còn làm giảm thêm điện trở của da xuống 1.500 ohms. 7/ SỰ TIẾP XÚC BỀ MẶT, ĐƯỜNG ĐI CỦA DÒNG ĐIỆN VÀ THỜI GIAN TIẾP XÚC ẢNH HƯỞNG LÊN MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG CỦA THƯƠNG TỔN DO ĐIỆN NHƯ THẾ NÀO ?  Khi thiết diện mô một dòng điện chạy qua gia tăng thì nhiệt sinh ra ít hơn và thương tổn xảy ra ít hơn.  Đường dòng điện chạy qua là chủ yếu trong sự xác định tổ chức mô nào sẽ bị nguy cơ thương tổn. Dòng điện chạy theo đường từ tay này qua tay kia (a hand-to-hand pathway) sẽ nguy hiểm hơn là dòng điện chạy từ tay xuống chân (a hand-to-foot pathway) bởi vì có khả năng dòng điện chạy qua tim.  Một dòng điện chạy thẳng đứng (a vertical pathway), song song với trục của cơ thể, lại còn nguy hiểm hơn do mức độ xảy ra rung tâm thất (ventricular fibrillation), các biến chứng hệ trung ương thần kinh và tử vong thai nhi cao hơn.  Một dòng điện hoàn toàn chạy dưới vùng tiếp hợp mu không có thể nào gây nên các thương tổn nguy hiểm đến tính mạng.  Sự tiếp xúc với dòng điện càng lâu thì thương tổn sẽ càng lớn. 8/ TẠI SAO DÒNG ĐIỆN XOAY CHIỀU NGUY HIỂM HƠN DÒNG ĐIỆN MỘT CHIỀU ?  cùng một điện thế, dòng điện xoay chiều nguy hiểm hơn dòng điện một chiều 3 lần nhiều hơn.  dòng điện xoay chiều có khả năng tạo nên rung tâm thất (ventricular fibrillation) với điện thế thấp (50 đến 100mA) bởi vì dòng điện xoay chiều gây một kích thích rung lặp đi lặp lại  dòng điện xoay chiều gây co cơ liên tục hoặc làm co cứng cơ (tetany) khi các sợi cơ được kích thích từ 40 đến 110 lần mỗi giây.Tác dụng “ làm co cứng cơ ”(l’effet tétanisant) làm duy trì sự tiếp xúc của người bị điện giật với dòng điện  với tần số 60 Hz (ở Hoa Kỳ), sự co cứng cơ (tetany) xảy ra ngay với cường độ thấp, khiến nạn nhân không thể tự ý tách ra khỏi nguồn điện.  dòng điện một chiều có khuynh hướng chỉ gây nên co thắt cơ (spasm) một lần duy nhất, thường ném nạn nhân khỏi nguồn điện, do đó thời gian tiếp xúc dòng điện ngắn hơn nhưng khả năng thương tổn do đụng dập gia tăng. Dòng điện một chiều cũng có thể gây nên loạn nhịp tim, đặc biệt là asystole. 9/ KỂ 5 CƠ CHẾ KHÁC NHAU GÂY THƯƠNG TỔN DO ĐIỆN ? Đó là thương tổn do tiếp xúc trực tiếp, do hồ quang (arc), do ánh chớp (flash), do nhiệt và do chấn thương.  THƯƠNG TỔN DO TIẾP XÚC TRỰC TIẾP (direct contact injuries) o nạn nhân trở thành một bộ phận của dòng điện. o trong thương tổn do tiếp xúc hoặc do đẫn truyền dòng điện (contact or conduction injury) này, mô bị hư hại do sự truyền thật sự của năng lượng điện xuyên qua bệnh nhân từ điểm vào đến điểm ra.Tổn thương phản ánh dòng điện đi qua cơ thể và thường được đánh dấu bởi những vết thương vào và ra (entrance and exit wounds). Bỏng vết thương ra (exit burns) thường nặng hơn bỏng vết thương vào. o năng lượng nhiệt được phát sinh trong mô bởi vì điện trở tương đối đối với dòng điện chạy qua gây nên sự biến tính protéine (protein denaturation) và sự chết tế bào. o các cấu trúc khác nhau (xương, da, dây thần kinh, dây gân, phổi) có tính dẫn điện khác nhau, do đó các đường dẫn truyền không thể tiên đoán được. Do đó da thường chỉ bị thương tổn tối thiểu ở chỗ vào và chỗ ra, trong khi đó hoại tử lan rộng xảy ra ở cơ, dây thần kinh, dây gân và ngay cả xương.  THƯƠNG TỔN GIÁN TIẾP: hủy hoại nhất xảy ra khi bệnh nhân trở nên một bộ phận của hồ quang điện (electrical arc), trong đó một tia lửa điện (current spark) được tạo thành giữa hai vật có điện thế khác nhau nhưng không tiếp xúc nhau.Thường phát sinh nhiệt độ cao (2500 độ C) gây nên bỏng sâu do nhiệt độ 4. Một thí dụ là một em nhỏ đặt dây điện vào miệng  BỎNG DO ÁNH CHỚP ĐIỆN (ELECTRICAL FLASH BURNS). o xảy ra khi dòng điện chạm vào da nhưng không đi vào cơ thể, thường gây nên superficial và partial thickness burns o bỏng do ánh chớp điện (flash burns) có thể được gây nên bởi một làn sóng nhiệt phát xuất từ một tia chớp điện từ xa. Không có dòng điện nào thật sự chạy qua cơ thể hoặc chung quanh o trong thương tổn do ánh chớp điện, không khí bị ion hóa bởi phóng điện nhưng không có dẫn truyền điện qua cơ thể. Do đó thương tổn chỉ ở da. o một bỏng do ánh chớp điện thường lành không cần phải ghép da  THƯƠNG TỔN THỨ PHÁT DO NHIỆT (secondary thermal injuries) : xảy ra khi quần áo bệnh nhân bị cháy  THƯƠNG TỔN DO CHẤN THƯƠNG : o có thể xảy ra do co cứng cơ mạnh gây bởi dòng điện xoay chiều hoặc do bị ném ra khỏi nguồn điện một chiều. o co cứng cơ mạnh có thể gây gãy xương, trật khớp hoặc rách cơ. 10/ HỆ CƠ QUAN NÀO CÓ THỂ BỊ THƯƠNG TỔN DO ĐIỆN ?  DA : o bỏng do nhiệt (thermal burns) như vết thương vào và ra, bỏng ở vùng nếp cơ gấp (flexor crease burns), bỏng ở khóe môi (mouth commissure burns) (nguy cơ xuất huyết muộn từ động mạch môi (labial artery) khi mảng mô hoại tử (eschar) bị lóc rời ra) o tổn thương do diện có thể gây nên những vết thương ra (exit wound) nghiêm trọng ở bàn tay, đầu gối hoặc bàn chân, là những nơi thường bị bỏ sót trong đánh giá ban đầu.  TIM : o ngừng tim do asystole (dòng điện một chiều) hay do rung thất (điện xoay chiều) . o dòng điện xoay chiều gây ngừng tim với điện thế thấp hơn dòng điện một chiều và có thể gây co cứng cơ làm bệnh nhân khó tach người ra khỏi nguồn điện. o dòng điện xoay chiều gây rung thất ở điện thế thấp và asytole và ngừng hô hấp ở điện thế cao o dòng điện một chiều ở điện thế cao có thể gây asystole và ngừng hô hấp o các loạn nhịp tim đe dọa tính mạng như tim nhịp nhanh thất (ventricular tachycardia) và lạc vị tâm thất (ventricular ectopy) có thể do dòng điện có cuờng độ thấp hoặc cao. o các rối loạn nhịp tim khác o những thay đổi ST - T không đặc hiệu (thường xảy ra) o nhồi máu cơ tim (hiếm). o đối với hầu hết các bệnh nhân bị thương tổn do điện, cần thực hiện điện tâm đồ để tìm bằng chứng của rối loạn nhịp tim, thương tổn cơ tim hoặc rối loạn dẫn truyền  MẠCH MÁU : o xuất huyết o huyết khối động mạch và tĩnh mạch o thiếu máu cục bộ (ischemia) : dòng điện có thể gây co thắt động mạch vành và làm giảm tưới máu (coronary artery perfusion)  DÂY THẦN KINH : o bất tỉnh o chứng quên (amnésie). o lú lẫn (confusion) o mất định hướng (disorientation) o vấn đề tập trung và trí nhớ o huỷ bỏ trung tâm hô hấp. o co giật, bại liệt, loạn cảm (paresthesia) o các tổ chức mô của hệ thần kinh trung ương đặc biệt rất dễ bị thương tổn và các di chứng cấp tính hoặc mãn tính được tìm thấy trên 25% trong số các nạn nhân. o các thương tổn thần kinh thông thường nhất bao gồm tủy sống cổ, các dây thần kinh ngoại biên của chi trên bởi vì dòng điện thường chạy qua một hoặc hai cánh tay để xuống đất. o khi dòng điện chạy qua não thì bệnh nhân có thể bị bất tỉnh tạm thời, co giật, lú lẫn, phù não và xuất huyết não . Bệnh nhân có thể phục hồi hoàn toàn các rối loạn thần kinh hoặc những di chứng muộn có thể xảy ra  CƠ XƯƠNG : o đau cơ, hoại tử cơ (rhadomyolysis), compartment syndrome. o trật khớp, gãy xương : gãy xương dài và trật khớp do co cơ mạnh hoặc té o gãy xương do ngã hoặc do co cơ mạnh cần được xét đến ở các bệnh nhân bị thương tổn do điện  HÔ HẤP : o cản trung tâm hô hấp ở thân não. o ngừng hô hấp (respiratory arrest) có thể gây nên bởi dòng điện đi qua não (gây cản chức năng trung tâm ở hành não), bởi sự co [...]... TH I DO THƯƠNG TỔN DO I N ?  loạn nhip tim và ngừng hô hấp  asystole thường xảy ra hơn do tiếp xúc v i nguồn i n một chiều  rung thất (ventricular fibrillation) thường xảy ra sau khi tiếp xúc v i dòng i n xoay chiều 18/ TH I ĐỘ XỬ TRÍ T I CHỖ THƯƠNG TỔN DO I N TRƯỚC KHI ĐƯA NẠN NHÂN ĐẾN BỆNH VIỆN ?  an toàn của ngư i cấp cứu là ưu tiên một  nếu có thể, bảo đảm an toàn khu vực bị nạn và tắt i n. .. của r i loạn nhịp tim, thương tổn cơ tim và r i loạn dẫn truyền  đ i v i những bệnh nhân bị tổn thương do i n v i mức độ đáng kể, khả năng bị biến chứng rhabdomyolysis cao, do đó cần xét nghiệm định lượng CPK Nếu cao, tiến hành i u trị thay thế dịch ph i hợp v i l i tiếu Cho sodium bicarbonate (kiềm hóa nước tiểu) để tránh suy thận  nếu dòng i n có khả năng i qua tim, cần xét nghiệm enzyme tim ... có ngo i thu tâm nhĩ và tâm thất (atrial và ventricular ectopy), rung nhĩ, bloc tim độ I và độ II, bloc nhánh (bundle  branch blocks), khoảng QT kéo d i 23 / KHI NÀO THÌ CÓ THỂ CHO XUẤT VIỆN HOẶC PH I NHẬP VIỆN NHỮNG NẠN NHÂN BỊ THƯƠNG TỔN DO I N ?  các thương tổn thuần túy do nhiệt sẽ được i u trị như trường hợp bỏng do nhiệt (thermal burns)  các bệnh nhân bị thương tổn b i dòng i n có i n thế... bị thương tổn do i n cần h i chẩn sản khoa, bất kể lo i thai phô nào Phụ nữ có thai bị i n giật, mặc dầu không có dấu chứng nghiêm trọng ph i được transport médicalisé và nhập viện : nguy cơ tử vong của thai nhi 24/ KỂ NHỮNG CẠM BẨY MẮC PH I TRONG ĐÁNH GIÁ VÀ I U TRI THƯƠNG TỔN DO I N ?  thương tổn gây nên trên ngư i cứu thương do không bảo đảm an toàn n i nạn  quên không thực hiện ABCs  không... nước tiểu ngăn ngừa sự kết tủa cửa myoglobin trong các ống thận 20/ NHỮNG XÉT NGHIỆM NÀO HỮU ÍCH TRONG ĐÁNH GIÁ MỘT THƯƠNG TỔN DO I N ?  nhu cầu các xét nghiệm tùy thuộc vào mức độ của tổn thương  hầu hết các bệnh nhân bị thương tổn do i n cao thế cần thực hiện ECG, xét nghiệm đếm hồng, bạch cầu (CBC), các chất diễn gi i, BUN và créatinine, CPK, phân tích nước tiểu tìm myoglobin  thực hiện ECG... PH I CHĂNG NHỮNG DẤU HIỆU BÊN NGO I QUAN TRỌNG GÂY RA B I NHỮNG THƯƠNG TỔN DO I N PHẢN ÁNH MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG CỦA TỐN THƯƠNG ?  Không Thật vậy tiềm năng thương tổn biến thiên từ một vết thương nông đến suy nhiều hệ cơ quan (multisystem failure) Những thương tổn nằm sâu có thể không rõ ràng ngay Xử lý bệnh nhân bị thương tổn do i n cũng giống như xử lý bệnh nhân thương tổn do bị v i lấp (crush injury)... trauma life support ) ph i được áp dụng  tiến hành ABCs (airway, breathing và circulation)  theo d i tim (cardiac monitoring) là chủ yếu  cứ cho là có thương tổn do chấn thương cột sống và bất động cột sống như lệ thường  i u trị r i loạn nhịp tim  nên đặt 2 catheters tĩnh mạch cỡ lớn và cần kh i đầu i u trị thay thế dịch tích cực  ph i duy trì các biện pháp h i sức một th i gian d i b i vì có... có vẻ không đáp ứng v i i u trị nhưng sau đó l i có thể h i phục được nạn nhân 19/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA I U TRỊ THAY THẾ DỊCH TRONG THƯƠNG TỔN DO I N VÀ THƯƠNG TỔN DO NHIỆT ?  bỏng do i n (electrical burns) hiếm khi , nếu không muốn n i là không giờ , đ i h i cùng mức độ truyền dịch như trường hợp bỏng do nhiệt (thermal burns)  các công thức cổ i n để đánh giá volume repletion như công thức Parkland... th i (apnea)  liệt hoặc co cứng (tetany) các cơ hô hấp và cơ hoành có thể xảy ra 14/ THẬN BỊ ẢNH HƯỞNG NHƯ THẾ NÀO ?  myoglobin niệu v i hậu quả là suy thận cần được đánh giá  suy thận cấp tính hiếm khi xảy ra 15/ MÔ TẢ CÁC TRIỆU CHỨNG THẦN KINH CỦA THƯƠNG TỔN DO I N  Các triệu chứng cấp tính có thể gồm có biến đ i trạng th i tâm thần, bất tỉnh, co giật và b i liệt  Các triệu chứng muộn (từ nhiều... injury) Các cấu trúc có i n trở thấp (cơ, dây thần kinh) chịu thương tổn và ho i tử quan trọng mà lúc khám lần đầu có thể không rõ ràng 12/ KỂ NHỮNG BIỂU HIỆN VỀ TIM CỦA THƯƠNG TỔN DO I N ?  nhịp nhanh xoang và co bóp sớm tâm thất (premature ventricular contractions) là những loạn nhịp thường thấy nhất  v i dòng i n xoay chiều, rung tâm thất (ventricular fibrillation) có thể xảy ra  v i dòng i n . I N GIẬT VÀ CÁC THƯƠNG TỔN DO I N PHẦN I 1/ NHỮNG AI DỄ BỊ THƯƠNG TỔN DO I N VÀ T I SAO ?  Trẻ em và các tai nạn nghề nghiệp chiếm phần lớn các trường hợp  Các thương tổn do i n. chức mô càng bị giảm và do đó càng it gây thương tổn hơn. 4/ KỂ HAI XẾP LO I CHÍNH CỦA THƯƠNG TỔN DO I N ?  Các thương tổn do i n thường được xếp lo i thành thương tổn do i n cao thế (>1000. DÒNG I N VÀ TH I GIAN TIẾP XÚC ẢNH HƯỞNG LÊN MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG CỦA THƯƠNG TỔN DO I N NHƯ THẾ NÀO ?  Khi thiết diện mô một dòng i n chạy qua gia tăng thì nhiệt sinh ra ít hơn và thương tổn