ĐIỆN GIẬT VÀ CÁC THƯƠNG TỔN DO ĐIỆN Phần 2 11/ PHẢI CHĂNG NHỮNG DẤU HIỆU BÊN NGOÀI QUAN TRỌNG GÂY RA BỞI NHỮNG THƯƠNG TỔN DO ĐIỆN PHẢN ÁNH MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG CỦA TỐN THƯƠNG ? - Không. Thật vậy tiềm năng thương tổn biến thiên từ một vết thương nông đến suy nhiều hệ cơ quan (multisystem failure). Những thương tổn nằm sâu có thể không rõ ràng ngay. Xử lý bệnh nhân bị thương tổn do điện cũng giống như xử lý bệnh nhân thương tổn do bị vùi lấp (crush injury). Các cấu trúc có điện trở thấp (cơ, dây thần kinh) chịu thương tổn và hoại tử quan trọng mà lúc khám lần đầu có thể không rõ ràng. 12/ KỂ NHỮNG BIỂU HIỆN VỀ TIM CỦA THƯƠNG TỔN DO ĐIỆN ? - nhịp nhanh xoang và co bóp sớm tâm thất (premature ventricular contractions) là những loạn nhịp thường thấy nhất. - với dòng điện xoay chiều, rung tâm thất (ventricular fibrillation) có thể xảy ra. - với dòng điện một chiều, asystole có thể xảy ra - dòng điện chạy từ tay này qua tay kia (hand-to-hand contact) (dòng điện chạy qua tim) có nguy cơ gây loạn nhịp tim 40% cao hơn so với dòng điện chạy từ tay đến chân (hand-to-foot contact) - những rối loạn nhịp tim có thể không xảy ra tức thời 13/ THƯƠNG TỔN DO ĐIỆN ẢNH HƯỞNG LÊN HỆ HÔ HẤP NHƯ THỂ NÀO ? - loạn chức năng nguyên phát của hệ thần kinh trung ương ở trung tâm hô hấp của não bộ có thể gây nên ngưng thở tạm thời (apnea) - liệt hoặc co cứng (tetany) các cơ hô hấp và cơ hoành có thể xảy ra. 14/ THẬN BỊ ẢNH HƯỞNG NHƯ THẾ NÀO ? - myoglobin niệu với hậu quả là suy thận cần được đánh giá - suy thận cấp tính hiếm khi xảy ra 15/ MÔ TẢ CÁC TRIỆU CHỨNG THẦN KINH CỦA THƯƠNG TỔN DO ĐIỆN - Các triệu chứng cấp tính có thể gồm có biến đổi trạng thái tâm thần, bất tỉnh, co giật và bại liệt - Các triệu chứng muộn (từ nhiều ngày đến nhiều năm) có thể là trầm cảm, mất trí nhớ, bệnh thần kinh vận động (motor neuropathy), viêm tủy ngang (transverse myelitis) 16/ NÓI VỀ NHỮNG BIỂU HIỆN NGOÀI DA ? - bỏng vết thương vào và ra nên được đánh giá để xác định đường đi của dòng điện và do đó mức độ nguy cơ của tim - bỏng khớp xương nơi các lằn gấp (flexion creases) do gia tăng ẩm ướt và giảm điện trở có thể được quan sát. 17/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG NHẤT GÂY CHẾT TỨC THỜI DO THƯƠNG TỔN DO ĐIỆN ? - loạn nhip tim và ngừng hô hấp . - asystole thường xảy ra hơn do tiếp xúc với nguồn điện một chiều. - rung thất (ventricular fibrillation) thường xảy ra sau khi tiếp xúc với dòng điện xoay chiều. 18/ THÁI ĐỘ XỬ TRÍ TẠI CHỖ THƯƠNG TỔN DO ĐIỆN TRƯỚC KHI ĐƯA NẠN NHÂN ĐẾN BỆNH VIỆN ? - an toàn của người cấp cứu là ưu tiên một - nếu có thể, bảo đảm an toàn khu vực bị nạn và tắt điện . - sau đó, cố gắng tách nạn nhân ra khỏi nguồn điện. - phải hết sức cẩn trọng khi ở gần nguồn điện cao thế bởi vì gỗ và những vật liệu khô khác có thể dẫn điện đáng kể với điện thế trên 30.000 volts. - dây thừng khô bằng polypropylene là an toàn nhất để kéo dây điện ra khỏi n nạn nhân. - sau khi đã đảm bảo an toàn nơi tai nạn , các nguyên tắc căn bán của ACLS (advanced cardiac life support) và ATLS ( advanced trauma life support ) phải được áp dụng. - tiến hành ABCs (airway, breathing và circulation) - theo dõi tim (cardiac monitoring) là chủ yếu. - cứ cho là có thương tổn do chấn thương cột sống và bất động cột sống như lệ thường. - điều trị rối loạn nhịp tim. - nên đặt 2 catheters tĩnh mạch cỡ lớn và cần khởi đầu điều trị thay thế dịch tích cực. - phải duy trì các biện pháp hồi sức một thời gian dài bởi vì có những trường hợp lúc đầu có vẻ không đáp ứng với điều trị nhưng sau đó lại có thể hồi phục được nạn nhân. 19/ SỰ KHÁC NHAU GIỮA ĐIỀU TRỊ THAY THẾ DỊCH TRONG THƯƠNG TỔN DO ĐIỆN VÀ THƯƠNG TỔN DO NHIỆT ? - bỏng do điện (electrical burns) hiếm khi , nếu không muốn nói là không giờ , đòi hỏi cùng mức độ truyền dịch như trường hợp bỏng do nhiệt (thermal burns) - các công thức cổ điển để đánh giá volume repletion như công thức Parkland không thể áp dụng cho trường hợp thương tổn do điện bởi vì thương tổn bề mặt trong thương tổn do điện không phản ánh mức độ thương tổn các mô nằm ở sâu bên dưới. Những gì ta thấy chỉ là "the tip of the iceberg". - tốc độ dịch truyền phải được điều chỉnh để đảm bảo một lưu lượng nước tiểu từ 50 đến 100 ml/h (1 đến 2 ml/kg/h). - mục đích của hồi sức bằng truyền dịch sớm và tích cực là để ngăn ngừa suy thận do rhadomyolysis. - sự kiềm hóa nước tiểu ngăn ngừa sự kết tủa cửa myoglobin trong các ống thận. 20/ NHỮNG XÉT NGHIỆM NÀO HỮU ÍCH TRONG ĐÁNH GIÁ MỘT THƯƠNG TỔN DO ĐIỆN ? - nhu cầu các xét nghiệm tùy thuộc vào mức độ của tổn thương. - hầu hết các bệnh nhân bị thương tổn do điện cao thế cần thực hiện ECG, xét nghiệm đếm hồng, bạch cầu (CBC), các chất diễn giải, BUN và créatinine, CPK, phân tích nước tiểu tìm myoglobin. - thực hiện ECG để tìm bằng chứng của rối loạn nhịp tim, thương tổn cơ tim và rối loạn dẫn truyền. - đối với những bệnh nhân bị tổn thương do điện với mức độ đáng kể, khả năng bị biến chứng rhabdomyolysis cao, do đó cần xét nghiệm định lượng CPK. Nếu cao, tiến hành điều trị thay thế dịch phối hợp với lợi tiếu. Cho sodium bicarbonate (kiềm hóa nước tiểu) để tránh suy thận. - nếu dòng điện có khả năng đi qua tim, cần xét nghiệm enzyme tim - mặc dầu troponin hoặc CPK-MB thường tăng cao nhưng những dấu chứng của nhồi máu cơ tim xuyên thành (transmural myocardial infarction) hiếm khi có bởi vì các động mạch vành không bị tắc nghẽn mà đúng hơn, hoại tử cơ tim xảy ra phân tán hoặc thành từng đám. - chụp quang tuyến và CT scans nếu cần thiết 21/ CÁC XÉT NGHIỆM CÓ CẦN THIẾT TRONG TRƯỜNG HỢP TỔN THƯƠNG DO ĐIỆN TẠI GIA (HOUSEHOLD ELECTRICAL INJURIES) ? - cần phải xét trên cơ sở từng cá nhân, nhưng các nghiên cứu nhận thấy rằng nếu nạn nhân không bị bất tỉnh, co cứng (tetany), da không ướt hoặc dòng điện không chạy qua vùng tim thì ECG, cardiac monitoring và xét nghiệm lâm sàng đều không cần thiết. 22/ NHỮNG BẤT THƯỜNG THƯỜNG THẤY NHẤT TRÊN ĐIỆN TÂM ĐỒ ? - nhip xoang nhanh và những biến đổi không đặc hiệu sóng ST-T. - những loạn nhịp không nguy hiểm khác gồm có ngoại thu tâm nhĩ và tâm thất (atrial và ventricular ectopy), rung nhĩ, bloc tim độ I và độ II, bloc nhánh (bundle-branch blocks), khoảng QT kéo dài. 23 / KHI NÀO THÌ CÓ THỂ CHO XUẤT VIỆN HOẶC PHẢI NHẬP VIỆN NHỮNG NẠN NHÂN BỊ THƯƠNG TỔN DO ĐIỆN ? - các thương tổn thuần túy do nhiệt sẽ được điều trị như trường hợp bỏng do nhiệt (thermal burns) - các bệnh nhân bị thương tổn bởi dòng điện có điện thế thấp và không có triệu chứng toàn thân và không bị bỏng đáng kể cũng như không có biến đổi ECG hoặc không có myoglobine trong nước tiểu, có thể cho xuất viện và theo dõi ngoại trú. - các bệnh nhân khác, bao gồm những bệnh nhân bị tổn thương bởi dòng điện có điện thế cao, bỏng có độ nghiêm trọng đáng kể, bỏng ở miệng hoặc ở khóe môi hoặc có biến đổi trên ECG, đều cần nhập viện. - các sản phụ bị thương tổn do điện cần hội chẩn sản khoa, bất kể loại thai phô nào. Phụ nữ có thai bị điện giật, mặc dầu không có dấu chứng nghiêm trọng phải được transport médicalisé và nhập viện : nguy cơ tử vong của thai nhi 24/ KỂ NHỮNG CẠM BẨY MẮC PHẢI TRONG ĐÁNH GIÁ VÀ ĐIỀU TRI THƯƠNG TỔN DO ĐIỆN ? - thương tổn gây nên trên người cứu thương do không bảo đảm an toàn nơi nạn. - quên không thực hiện ABCs - không nghĩ đến khả năng bị thương tổn cột sống nên không bất động cột sống. - đánh giá thấp nhu cầu dịch truyền đối với mức độ nghiêm trọng của bỏng, đặc biệt là độ sâu của của thương tổn do nhiệt. B.S NGUYỄN VĂN THỊNH . ĐIỆN GIẬT VÀ CÁC THƯƠNG TỔN DO ĐIỆN Phần 2 11/ PHẢI CHĂNG NHỮNG DẤU HIỆU BÊN NGOÀI QUAN TRỌNG GÂY RA BỞI NHỮNG THƯƠNG TỔN DO ĐIỆN PHẢN ÁNH MỨC ĐỘ NGHIÊM TRỌNG CỦA TỐN THƯƠNG ?. NHÂN BỊ THƯƠNG TỔN DO ĐIỆN ? - các thương tổn thuần túy do nhiệt sẽ được điều trị như trường hợp bỏng do nhiệt (thermal burns) - các bệnh nhân bị thương tổn bởi dòng điện có điện thế thấp và không. thận. 20 / NHỮNG XÉT NGHIỆM NÀO HỮU ÍCH TRONG ĐÁNH GIÁ MỘT THƯƠNG TỔN DO ĐIỆN ? - nhu cầu các xét nghiệm tùy thuộc vào mức độ của tổn thương. - hầu hết các bệnh nhân bị thương tổn do điện cao