THƯƠNG TỔN SỤN Phần 2 4. Xếp hạng vết tổn thương sụn khớp Mấy năm vừa qua một vài hệ thống phân loại khác nhau mô tả mức độ thương tổn ở sụn khớp đã xuất hiện trên y văn, mỗi hệ thống đều có những hạn chế và những thêíu sót có thể dẫn tới nhầm lẫn. Noyes và Stabler (1989) đã đề xuất một hệ thống mới mô tả sự bất thường về sụn khớp bằng các thuật ngữ giản đơn. Hệ thống đó dựa trên bốn biến thiên cách biệt và phân biệt nhau là: 1. Mô tả bề mặt khớp 2. Mức độ rộng (sâu) của nơi liên quan 3. Đường kính vết tổn thương Để so sánh trong nghiên cứu khoa học cơ bản và lâm sàng, điều quan trọng là phải có một ngôn ngữ chung và một hệ thống phân loại phổ thông. Hình 5.1 minh hoạ các chi tiết hệ phân loại mới đó về các vết tổn thương sụn khớp. 5. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự hàn gắn sụn khớp Một số vết thương của vận động viên gây ra sự đứt vô đáng kể cử sụn khớp có thể gây đau đớn và tàn phế, ví dụ như gãy sụn xương và viêm sụn xương. Vì nhiều người trong số các vận động viên này còn trẻ tuổi nên không muốn thay khớp và chúng ta có nhiều ý đồ muốn tăng cường hiểu biết về vết tổn thương sụn nguyên vẹn và tăng cường tìm tòi các phương pháp cải thiện sự hàn gắn. Nói rộng ra có thể thí nghiệm hai quá trình thao tác dưới đây để cải thiện sự hàn gắn sụn khớp. 5.1. Các yếu tố bên trong Cấy ghép tế bào. Một quần thể mới của tế bào mọc ra và được duy trì từ trường nuôi cấy tế bào hoặc từ các tế bào sụn gặt hái được ở nơi khác, có thể cấy ghép vào chỗ khuyết và hy vọng chúng có thể tổng hợp tạo ra một khuôn sụn mới. Nhiều công trình nghiên cứu trên súc vật cho biết các tế bào sụn tương đồng ép vào gel trái hấp thu khi đem cấy sẽ có thể cải thiện quá trình hàn gắn. Yếu tố hormon. Nhiều chất mà ta biết có kích thích sự sinh sụn đã được thử nghiệm trên các mô hình thực nghiệm để kích thích sự tái tạo sụn, ví dụ như hormon tăng trưởng tinh khiết của bò, một protein khuôn xương 31 kda. Các chất này có tiềm lực đáng kể song cần nghiên cứu thêm nữa để tìm ra những yếu tố hữu ích nhất, cách cung cấp chúng nó cho vị trí thương tổn và để xác định mối quan hệ lý tưởng về liều lượng - đáp ứng và chất lượng của mô tái tạo. Dàn gắn nhân tạo. Để tạo được quá trình hàn gắn lấp đầy chõ khuyết tật bằng collagen hay gel fibrin, cấy sợi carbon hay các chất gel tổng hợp khác đều có thể sử dụng. Người ta hy vọng các tế bào trung mô có thể tràn ngập dàn này để tăng sinh và tổng hợp ra một khuôn mới. Cấy ghép tự thân. Việc sử dụng các miếng ghép này cung cấp một phương pháp đem lại một quần thể tế bào mới tham gia vào việc tổng hợp sụn khớp. Song vẫn còn chưa chắc chắn rằng liệu các mô màng xương và màng sụn này lấy từ các cá thể có bộ xương trưởng thành cũng có cùng tác dụng thuận lợi như ở động vật có bộ xương non. Mô tạo ra đó có thể không có sự lâu bền giống như sụn bình thường. 5.2. Các yếu tố bên ngoài Hớt tạo hình khớp. Có kinh nghiệm lâm sàng cho ta nghĩ rằng cạo soi khớp hoặc hớt sụn rung không đều có thể trừ được một số triệu chứng của bệnh khớp thoái hoá. Tuy nhiên, hiệu quả chưa được tổng kết đầy đủ trên tư liệu về mặt nghiên cứu lâm sàng dài hạn có đối chứng tốt. Ngược lại có những báo cáo gợi ý rằng có thể gây rung nhiều hơn và hoại tử tế bào ở vùng áp với khuyết tật ban đầu. Xốp hoá và khoan. Sự hình thành một cục fibrin và sự tràn ngập mạch máu ở mô tái tạo sau khi khoan là cơ sở của thủ pháp này. Ý định là quần thể tế bào mới xâm nhập vào chỗ khuyết tật có thể tạo ra một đáp ứng tái tạo rộng rãi hơn là người ta thấy ở vết thương chỉ giới hạn trong sụn. Tuy nhiên trong thực nghiệm người ta thấy mô tái tạo thoạt đầu có vẻ trong suốt song qua thời gian nó trở thành xơ nhiều hơn và thường bắt đầu rung rồi gãy. Trên lâm sàng, khoan có khi tiêu trừ được triệu chứng song kết quả lại không dự đoán được. Kích thích cơ học. Công trình nghiên cứu cổ điển của Depalma và cộng sự (1966) đã chứng minh rằng trong các khuyết tật nhỏ (bé hơn 1mm) lọt vào xương dưới sụn thì sự vận động thụ động liên tục có thể tăng quá trình hàn gắn và tạo ra một mô rất giống sụn trong về hình thái học và mô học. Tuy nhiên chưa biết liệu sự vận động thụ động có cùng hiệu quả như thế trong việc thúc đẩy hàn gắn các khuyết tật rộng hay không. Hơn nữa không thấy tác dụng có lợi của vận động thụ động trong việc phục hồi chấn thương chỉ giới hạn ở sụn khớp. Kích thích bằng tia laser. Người ta thấy rằng khuyết tật của sụn khớp bề mặt khi được chiếu laser thì liều nhỏ chứng tỏ quá trình hàn gắn cao hơn quá trình thấy ở các vết tổn thương không được điều trị. Tuy nhiên cơ chế chính xác thì chưa rõ và kết quả dài hạn của sự hàn gắn bằng kích thích laser chưa chắc chắn. Kích thích điện tử. Khi đo bằng trường điện từ xung thì thấy các tế bào sụn có thể tăng cường sự tổng hợp proteoglycan giống sụn. Tuy nhiên hiệu quả của kỹ thuật này không chứng tỏ có thúc đẩy sự tái tạo các khuyết tật thật sự của sụn khớp. 5.3. Các yếu tố tiên lượng sự hàn gắn của sụn 1. Độ lan toả về giải phẫu của vết thương tổn 2. Tuổi của người bệnh 3. Tình trạng của khớp trước khi bị thương 4. Chất lượng, độ lan toả và mức độ lâu dài của mô tái tạo 6. Cấu tạo khớp bình thường Ở khớp hoạt dịch bình thường các đầu xương được bao phủ bởi sụn khớp trong và mặt được bôi trơn bằng nước hoạt dịch tạo ra từ màng hoạt dịch nâng đỡ bởi nang khớp sợi thớ. Khi xem xét các vết thương khớp nối liên quan đến thể thao thì điều quan trọng xét kỹ giải phẫu bệnh học và sinh lý bệnh học của yếu tố cá nhân có thể là đối tượng cho các lực gây chấn thương. Màng hoạt dịch là một màng mỏng vạch bởi một lớp duy nhất các tế bào con suốt hoặc một hay nhiều lớp tế bào hình trứng hay hình đa giác. Các tế bào nội mạc đó hoàn toàn cách biệt với mô trong bởi một màng, mô này có thể rỗ, có thể có thớ dày đặc hoặc có mỡ ở các phần khác của khớp. Về chức năng, có thể phân biệt bằng kính hiển vi điện tử hai kiểu tế bào nội mạc: (i) týp A, nhiều hơn, liên quan đến sự hấp thu, trong khi (ii) týp B thì tổng hợp các mucoplysaccharid như hyaluronat. Màng hoạt dịch có thể phẳng hoặc gấp nếp. Đặc biệt ở mép không nối để tạo ra các nhung mao. Thực tế nó bao gồm toàn bộ các bề mặt khớp nối từ sụn khớp và sụn chêm. Màng hoạt dịch có một mạng lưới đầy các mạch máu có hoạt tính chuyển hoá rất mạnh và quan trong trong phản ứng của vết thương. Hoạt dịch là một sản phẩm thẩm phân của huyết tương cùng với acid hyaluronic, chất này làm cho dịch có tính chất nhớt. Người ta tin rằng tỷ lệ acid hyaluronic giảm đi khi tuổi cao lên. Trong tình huống bình thường, khớp hoạt dịch chứa ít nhất 1m dịch hoạt dịch. Thường có 50-400 tế bào có nhân trong một mm3, ít tế bào đa hình thể và khoảng 20% lympho bào, một ít tế bào hoạt dịch và đa số các thực bào đơn nhân phát sinh từ các tế bào mô hoạt dịch. Về mặt hóa sinh, albumin và globulin hiện hữu với nồng độ thấp trong dịch hơn là trong huyết tương, với tỷ lệ albumin/globulin là 4/1. Nồng độ glucose thường thấp hơn trong máu. Các dịch hoạt dịch là yếu tố quan trọng trong sự nuôi dưỡng sụn khớp. Như để đáp ứng với thương tích thường có sự tăng sinh hoạt dịch (tràn ngập) làm cho khớp nối sưng phồng. Người ta tin rằng sự tuần hoàn hoạt dịch là cơ chế quan trọng để duy trì sự trơn của khớp nối và tình trạng nuôi dưỡng sụn khớp. . THƯƠNG TỔN SỤN Phần 2 4. Xếp hạng vết tổn thương sụn khớp Mấy năm vừa qua một vài hệ thống phân loại khác nhau mô tả mức độ thương tổn ở sụn khớp đã xuất hiện trên. phân loại mới đó về các vết tổn thương sụn khớp. 5. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự hàn gắn sụn khớp Một số vết thương của vận động viên gây ra sự đứt vô đáng kể cử sụn khớp có thể gây đau đớn. gãy sụn xương và viêm sụn xương. Vì nhiều người trong số các vận động viên này còn trẻ tuổi nên không muốn thay khớp và chúng ta có nhiều ý đồ muốn tăng cường hiểu biết về vết tổn thương sụn