Để xác định thì tâm thu hay tâm trương của ổ đập hay rung miu, cần bắt mạch cảnh hay nghe tim khi sờ... Ổ van động mạch chủ liên sườn 2 bờ phải ức: tìm ổ đập phình động mạch chủ, rung mi
Trang 1KHÁM TIM
I NHÌN, SỜ
Để phát hiện các ổ đập, các tiếng tim bất thường hay tiếng tim có cường độ tăng và rung miu do tiếng thổi
Cần chú ý:
Ánh sáng tiếp tuyến giúp ta phát hiện các ổ đập, việc quan sát tiếp tuyến bề mặt thành ngực cũng giúp ta thấy rõ hơn các ổ đập
Gan bàn tay (đặc biệt là phần sát các ngón tay) là phần nhạy cảm nhất để phát hiện rung miu, còn đầu ngón tay thì dùng để phát hiện và phân tích các ổ đập
Để xác định thì (tâm thu hay tâm trương) của ổ đập hay rung miu, cần bắt mạch cảnh hay nghe tim khi sờ
Trình tự :
Trang 2Ổ van động mạch chủ (liên sườn 2 bờ phải ức): tìm ổ đập (phình động mạch chủ), rung miu (hẹp van động mạch chủ), rung do đóng van động mạch chủ trong tăng huyết áp (A2 vang)
Ô van động mạch phổi (liên sường 2 bờ trái ức):ổ đập (do tăng áp lực hay tăng lưu lượng qua động mạch phổi), rung miu (hẹp van động mạch phổi) P2 vang
Vùng thất phải (nửa dưới xương ức và cạnh ức bên trái): diện đập rộng thì tâm thu (dày thất phải), rung miu (thông liên thất)
Vùng mỏm tim hay thất trái (liên sườn 5 đường trung đòn trái):
- Tìm mỏm tim: quan sát thành ngực ở ổ này và xung quanh, gồm cả khoang liên sường 4,5,6 Mỏm tim là điểm thấp nhất và ngoài nhất mà còn thấy đập Bình thường mỏm tim ở liên sưỡn 4 hay 5 ngay bên trong đường trung đòn trái Ta có thể nhìn thấy mỏm tim trong trên 50% người trưởng thành Yêu cầu bệnh nhân thở ra gắng sức nín thở để dễ tìm mỏm tim Dùng gan bàn tay để sờ diện đập tim rồi dùng đầu ngón tay để xác định lại vị trí mỏm tim Bình thường, đường kính diện đập của mỏm tim từ 1-2cm, nẩy lên ngay khi bắt đầu T1 và kéo dài khoảng 1/3 - 1/2 thì tâm thu Nếu không thể xác định mỏm tim thì cho bệnh nhân nằm nghiêng trái Nghiệm pháp này giúp tim di chuyển ra sát thành ngực Tuy nhiên, không thể xác định vị trí mỏm tim ở tư thế này do mỏm tim đã di chuyển
Trang 3- Tìm rung miu, ổ đập do T3, T4
Vùng thượng vị: tìm ổ đập do động mạch chủ hay do thất phải (nếu do động mạch chủ thì tay cảm nhận đập từ dưới, còn nếu do thất phải thì đầu ngón tay đụng ổ đập từ trên xuống)
II NGHE TIM:
1 Dụng cụ:
- Ống nghe
- Cán ống nghe phải bẻ gập hướng ra trước cho song song ống tai
- Màng để nghe tiếng tim và âm thổi có TS cao, chuông để nghe tiếng tim và
âm thổi có TS thấp
- Không ấn mạnh chuông vì khi ấn mạnh, da căng tạo ra màng
2 Điều kiện nghe:
- Phải giải thích trước để cho BN yên tâm
- Phòng nghe yên tĩnh, thoáng
- BN nằm ngữa, thầy thuốc đứng bên phải, 1 tay cầm ống nghe, tay kia bắt mạch
Trang 43 Cách xác định T1, T2:
- TI T2 tâm thu
- T2 TI tâm trương
o Bình thường, ở mỏm T1 mạnh hơn T2
o Khi nhịp tim đều và tương đối chậm, T1 là tiếng đầu trong hai tiếng tim, và khỏang thời gian tâm thu thì ngắn hơn khoảng thời gian tâm trương
o Khi BN bị loạn nhịp, hoặc tim nhanh rất khó biết T1 và T2, để phân biệt T1
và T2, ta bắt mạch cảnh, khi Động mạch cảnh nẩy cao nhất tương ứng với T1
o Ngoài ra, ta có thể nhận diện T1 nhờ vào mỏm tim, T1 xảy ra cùng lúc với khởi đầu mỏm tim nảy
4 Vị trí các Ổ van:
- Mỏm tim: ổ van 2 lá
- Liên sườn 4, bờ trái xương ức: ổ van 3 lá
- Liên sườn 3, bờ trái xương ức: ổ van ĐM chủ (ổ Erb )
- Liên sườn 2, bờ trái xương ức: ổ van ĐM phổi
Trang 5- Liên sườn 2, bờ phải xương ức: ổ van ĐM chủ
Ngoài ra cần phải nghe thêm các vị trí khác:
- Nách
- Sau lưng
- Vùng dưới đòn
- Hố trên đòn
- ĐM cảnh
- Thượng vị
vì 1 số âm thổi lan đến đó
VD: Hở van 2 lá: âm thổi lan tới nách và sau lưng
Hẹp ĐM chủ: âm thổi lan tới ĐM cảnh
Còn ống động mạch : âm thổi liên tục vùng dưới đòn trái
Hẹp van ĐM phổi: âm thổi lan đến lưag
5 Phương pháp nghe:
- Nghe đầy đủ tư thế:
Trang 6o Nằm ngữa
o Nghiêng trái
o Ngồi dậy cui ra trước
Vì khi thay đổi tư thế, 1 số âm nghe rõ hơn VD: khi cúi ra trước âm thổi hở ĐM chủ nghe rõ hơn
- Đầu tiên nghe ở mỏm tim, sau nhích dần ống nghe lên đáy tim, nghe bằng màng, nghe đầy đủ vị trí các ổ van và các vị trí khác (nách, sau lưng, mũi
ức, hõm ức trên, dưới đòn, ĐM cảnh)
- Có thể cần phải làm 1 số nghiệm pháp động (thay đổi tư thế, hít thở)
6 Mô tả:
- Nhịp tim: tần số, đều hay không
- T1, T2: cường độ (mờ, rõ, mạnh, đanh), sự tách đôi
- Các tiếng bất thường như Clic, Clac, T3, T4
- Âm thổi: vị trí, thời gian, cường độ, âm sắc, hướng lan, thay đổi theo các nghiêm pháp
- Cọ màng tim
Trang 7- Cường độ được chia làm 6 mức từ 1/6 6/6 ( Levine )
o 1/6: âm thổi rất nhỏ, ghi nhận trên tâm thanh đồ
o 2/6: âm thổi nhỏ, tập trung chú ý mới nghe được
o 3/6: âm thổi lớn, phòng ồn ào vẫn nghe rõ
o 4/6: âm thổi lớn, có kèm rung miu
o 5/6: nghiêng ống nghe, chếch mặt da, vẫn nghe âm thổi
o 6/6: ống nghe tách khỏi lồng ngực vẫn nghe được âm thổi
7 Các nghiệm pháp động:
- Dấu hiệu CARVALLO: để phân biệt âm thổi xuất phát từ tim phải hay trái, nghe tim khi hít thở bình thường, sau đó kệu Bn hít thở chậm và sâu, nghe cuối thì hít vào, máu về tim phải nhiều, âm thổi ở tim phải tăng, có dấu hiệu Carvallo
- Nghiệm pháp Valsalva: cũng để phân biệt âm thổi xuất phát từ tim phải hay tim trái
o Nghe tim khi BN hít thở bình thường
Trang 8o Cho BN nín thở, rặn mạnh hoặc thổi vào áp lực kế để làm tăng áp lực lồng ngực, âm thổi ở tim phải và trái đều giảm
o Cho BN thở bình thường trở lại
o ÁP lực dương trong lồng ngực được giải phóng, máu về tim bình thường, máu về tim phải trước, về tim trái sau Do đó, các âm thổi bên phải trở về bình thường sau 1 - 2 nhịp tim, còn các âm thổi bên trái bình thường sau 7 – 8 nhịp tim
- Dấu hiệu Handgrip (Isometric Exercice)
o Cho 2 tay BN nắm chặt và bóp 1 vật cứng và đàn hồi
o Áp lực ĐM chủ tăng
Hậu quả: Nếu BN hở van ĐM chủ: máu về thất trái nhiều, âm thổi tăng
Nếu BN hẹp van ĐM chủ: âm thổi giảm
Trang 9II Gõ Tim
Gõ vùng trước tim để xác định các bờ tim Việc này có thể hữu ích khi không xác định được mỏm tim hay khi chưa chụp được Xquang ngực ngay lập tức
Bệnh nhân nếu ở tư thế nằm thì tay trái phải dạng ra Bệnh nhân ở tư thế đứng thì phải đặt tay trái lên hông Còn bệnh nhân nữ nều ở tư thế ngồi thì phải dùng tay trái nâng vú trái lên
Trước hết, xác định bờ trái của diện đục tim bằng cách gõ từ vùng ngực gần nách
ở các khoang liên sườn 5,4,3 bên trái theo từng khoang liên suờn một và tiến dần vào trong cho đế khi nghe đục Đo khoảng cách từ đường giữa ức đến vị trí của bờ trái diện đục của tim ở liên sườn 5
Bờ phải của dện đục tim được xác định ở gần bờ phải của xương ức Sự thay đổi
từ âm trong khi gõ vùng phổi sang vùng âm đục của diện tim không thể phân biệt
rõ với một quả tim có vị trí có phải bình thường Khi bờ phải diện đục ở sau xương
ức, người khám không thể chắc chắn về vị trí của nó, nó có thể lệch về bên trái Khi bờ phải bị lệch về bên phải, thì sự thay đổi âm khi gõ mới có thể xác định rõ ràng được Không thể kết luận về kích thứơc tim nếu chỉ gỡ bờ bên trái Khi có tràn dịch màng phổi hay dày màng phổi thì ta không thể gõ xác định được diện đục của tim nữa