Chẩn đoán phân biệt các khối u ở vùng cổ pps

Chẩn đoán phân biệt các khối u ở vùng cổ Pharmacorama số tháng 12/08 đã nêu ra hai vấn đề về điều trị bệnh cao huyết áp. Thứ nhất, có cần thiết dùng beta-blocker cho bệnh cao huyết áp đơn độc không, thứ hai là với người cao tuổi, có nên đưa huyết áp xuống mục tiêu như người trẻ tuổi không. 1/ Có nên tiếp tục kê đơn beta-blocker cho người cao huyết áp không? Báo của bác sĩ chuyên khoa bệnh tim số tháng 10/08 có 1 bài “ liên quan giữa giảm nhịp tim do beta-blocker và bảo vệ tim ở người cao huyết áp” phân tích liên hệ giữa làm chậm nhịp tim và nguy cơ tai biến tim mạch và tử vong do tất cả nguyên nhân ở người cao huyết áp điều trị bằng beta-blocker so với người điều trị bằng thuốc khác. Phân tích meta này đưa đến kết luận là ở người cao huyết áp, giảm nhịp tim do beta-blocker, đặc biệt là atenolol, liên quan đến gia tăng nguy cơ tử vong do tất cả nguyên nhân, tử vong do tim mạch và tai biến tim mạch như nhồi máu cơ tim và suy tim. Những tác giả của bài này đưa ra một số bình luận về tần số tim: ở người mạnh khoẻ, nhịp tim tăng cao liên quan đến tăng nguy cơ tim mạch; người bị bệnh tim cũng có kết quả như vậy. Nhưng với người cao huyết áp, thì mọi việc trở nên rắc rối hơn. Nếu những người này không điều trị, tăng nhịp tim là yếu tố xấu; trái lại, những người cao huyết áp điều trị bằng beta-blocker, chậm nhịp tim là yếu tố xấu! Tổng kết, bài này nêu lên nghi vấn là liệu dùng beta-blocker điều trị cao huyết áp có lợi không, và theo bài của ban biên tập, beta-blocker chỉ nên để giành cho suy tim, sau khi nhồi máu cơ tim, tim đập nhanh nhưng không dùng để trị cao huyết áp. Trong hướng dẫn điều trị cao huyết áp của JNC 7, beta-blocker chỉ bắt buộc dùng cho người cao huyết áp khi người đó có thêm bệnh suy tim, bệnh đau thắt ngực, sau khi bị nhồi máu cơ tim. Pharmacorama cũng nhắc nhở là nếu muốn ngưng beta-blocker thì phải ngưng từ từ và phải được theo dõi cẩn thận để tránh nguy hiểm cho bệnh nhân. Hiện nay trên thế giới có 14 beta-blocker và hơn 20 biệt dược, chưa kể những kết hợp với thuốc lợi tiểu, thuốc chẹn kênh calcium,v.v. Theo JACC 10/08 Trong tháng 12/08 có 2 bài báo trên Arch Inter Med cũng đề cập đến beta-blocker: Trong nghiên cứu thứ nhất, người lớn suy tim điều trị với beta-blocker, nguy cơ tử vong hơi cao hơn với metoprolol tartrate so với atenolol hay carvedilol. Tuy nhiên, điều trị với bất cứ beta-blocker nào kết quả sống sót cũng hơn là không điều trị. Cũng cần nhắc ở đây là hiện nay chỉ có 4 beta-blocker được khuyên dùng trong suy tim, và atenolol không có trong danh sách này. Kết quả của một nghiên cứu khác, những beta-blocker có chứng cứ (EBBB: Evidence-based Beta-blocker), gồm carvedilol,metoprolol succinate và bisoprolol fumarate, và non-EBBB, như atenolol, propranolol và timolol, cho kết quả sống sót giống nhau trong 1 năm. Tuy nhiên, EBBB liên quan đến tỷ suất nằm bệnh viện cao hơn. Nhóm nghiên cứu từ Kaiser Permanente Bắc California so sánh hiệu quả của nhiều beta-blocker khác nhau lên tử suất ở 7976 người lớn sống sót sau khi điều trị tại bệnh viện do suy tim, trong đó 43.2% dùng metoprolol tartrate, 38.5% dùng atenolol, 11.6% dùng carvedilol và 6.7% điều trị bằng những beta-blocker khác. Trong 12 tháng theo dõi, tử suất trên 100 người mỗi năm là 17.7 với carvedilol, 20.1 với atenolol , 22.8 với metoprolol tartrate và 37.0 cho người không dùng beta-blocker. Phân tích nhiều biến số, metoprol tương đối cao hơn atenolol (tỷ số nguy cơ 1.16) nhưng không khác carvedilol. Trong nghiên cứu thứ hai ở viện nghiên cứu lâm sàng Duke, North Carolina so sánh hiệu quả của EBBB và non-EBBB ở 11 959 bệnh nhân cao tuổi suy tim., trong đó 23% dùng EBBB và 18% dùng non-EBBB, và 59% không dùng beta- blocker. Tử suất trong 1 năm ở nhóm EBBB và non-EBBB là 24.2% và 22.8% theo thứ tự, trong khi nhóm không dùng beta-blocker cao hơn đáng kể (p=0.002). Khác biệt giữa EBBB và non EBBB không đáng kể. Số trung bình nhập viện trở lại do suy tim tái phát trong 12 tháng cao hơn ở nhóm EBBB so với nhóm non-EBBB hay nhóm không dùng beta-blockers. Chúng ta không biết người bệnh có dùng thêm những thuốc nào nữa không, có thêm những bệnh kèm theo nào để xem 2 nghiên cứu này giá trị đến đâu. Một nghiên cứu khác tên OPTIMIZE-HF (organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart failure) tạm dịch là chương trình có tổ chức khởi sự điều trị cứu mạng bệnh nhân nằm bệnh viện có bệnh suy tim, đăng trên báo Journal of the American College of Cardiology số ngày 01.13.09 cho biết: Tuổi trung bình bệnh nhân là 80. Tử suất trong vòng 1 năm bệnh nhân xuất viện với beta-blocker giảm đáng kể 23% ở những người rối loạn chức năng tâm thu, nhưng không có tác dụng với bệnh nhân còn giữ được chức năng tâm thu. Tỷ số tái nhập viện ở bệnh nhân dùng beta-blocker cũng giảm đáng kể khi chức năng tâm thu suy yếu và không có tác dụng khi còn giữ được chức năng tâm thu. Do đó tác giả nghiên cứu bảo beta-blocker không phải là đáp số cho suy tim vẫn còn giữ chức năng tâm thu mặc dầu những bệnh nhân vẫn thấy có lợi nếu họ có thêm bệnh tiểu đường, cao huyết áp hay những chỉ định khác cho nhóm thuốc này. 2/ Điều trị cao huyết áp ở người cao tuổi Một nghiên cúu mới đây ở Thụy-điển, năm 2008, điều tra liên quan giữa huyết áp và tử suất ở người rất cao tuổi, một nửa trên 85 tuổi và những người từ 90 đến 95 tuổi trong vùng phía bắc của Thụy-điển. Họ đo huyết áp khi nằm, thang điểm nhận thức MMSE, chỉ số Barthel hoạt động hàng ngày, dinh dưỡng, chỉ số trọng khối cơ thể,thông tin về chẩn đoán, thuốc men và tử vong trong 4 năm được thu thập. Kết quả cho thấy mức huyết áp căn bản tâm thu và tâm trương, huyết áp mạch (pulse pressure hay hiệu số giữa huyết áp tâm thu và tâm trương) tỷ lệ nghịch với tử suất trong vòng 4 năm dùng phân tích 1 biến số. Huyết áp tâm thu là yếu tố tiên đoán mạnh nhất. Trong phân tích hồi qui COX, huyết áp tâm thu thấp (≤ 120 mm Hg) liên quan đến tử suất trong 4 năm cao hơn. Kết luận của nghiên cứu là những người từ 85 tuổi trở lên, tử suất thấp hơn khi huyết áp thế nằm cao (đến một mức nào đó), huyết áp tối ưu cho tâm thu có vẻ trong khoảng 165 mm Hg). Một nghiên cứu năm 2001 đã chứng minh lớp tuổi từ 65 đến 84 tuổi , những người huyết áp dưới 130 mm Hg có tử suất không cao bằng người huyết áp trên 180 mm Hg.Trái lại, từ 85 tuổi trở lên, tử suất thấp hơn ở người huyết áp > 185 mm Hg so với những người < 130 mm Hg. Cũng trong nghiên cứu này, phụ nữ từ 65 đến 85 tuổi, nguy cơ tử vong tăng với huyết áp tâm thu, và sau 85 tuổi thì không còn liên quan giữa huyết áp và tử suất nữa. Nghiên cứu này đưa ra nhiều câu hỏi cần suy nghĩ. Điểm chính là những bệnh nhân rất cao tuổi từ 85 trở lên, có cần dùng hai hay 3 thuốc cao huyết áp để hạ huyết áp xuống mức bình thường không? Trong khi đó, kết quả nghiên cứu sơ khởi HYVET (Hypertension in the Very Elderly Trial) tạm dịch là nghiên cứu cao huyết áp ở những người rất cao tuổi (Bullpitt và cộng sự J. Hypertension,2003;21:2409-2417) phù hợp với phân tích meta trước đó, cho thấy giảm đột quỵ nhưng có thể tăng tử vong do tất cả nguyên nhân, khi tránh được 1 ca đột quỵ thì có 1 ca tử vong do 1 nguyên nhân không phải đột quỵ. Các nhà nghiên cứu tuyển mộ 3845 bệnh nhân từ 80 tuổi trở lên từ Âu châu, Trung quốc, Úc và Tunisie và sắp ngẩu nhiên nhận indapamide nhả chậm 1.5 mg hay giả dược. Ở mức ban đầu, bệnh nhân có mức huyết áp tâm thu ≥ 160 mm Hg. Thuốc chống men chuyển perindopril 2 mg hay 4 mg hay giả dược có thể thêm vào nếu cần để đạt mức huyết áp 150/80 mm Hg. Kết quả nghiên cứu chính là đột quỵ chết người hay không. Nhưng cũng có một số không đồng ý, bảo những bệnh nhân trong nghiên cứu HYVET là nhóm đặc biệt khoẻ mạnh trong lứa tuổi này và sống độc lập, khác với những người rất cao tuổi thường gặp. Tại hội nghị hội cao huyết áp quốc tế ở Berlin, phân tích nhóm phụ của HYVET được báo cáo là điều trị cao huyết áp có lợi cho nhận thức và thấy cả hai phái nam nữ, không kể tuổi tác, huyết áp ban đầu hay lịch sử bệnh tim mạch. Nghiên cứu này gọi là HYVET-COG đăng trên báo Lancet Neurology. Tóm lại, với những bệnh nhân trên 80 tuổi, điều trị cao huyết áp có lợi, nhưng không bắt buộc phải đưa huyết áp xuống mục tiêu như người trẻ tuổi. Trong nghiên cứu HYVET, chúng ta thấy mục tiêu là 150/80 mm Hg. Đó là lý do không cần thiết phải dùng nhiều thuốc khác nhau để điều trị cao huyết áp. JNC 7 vẫn khuyên dùng thuốc lợi tiểu để hạ huyết áp ở người rất cao tuổi nếu các cụ không có bệnh gì khác, và nếu huyết áp trên mục tiêu 20 mm Hg thì nên dùng 2 thuốc trong đó có thuốc lợi tiểu. 2.1. Các bệnh lý của tuyến giáp: 2.1.1. Bướu giáp đơn thuần: + Hội chứng thay đổi hình thái tuyến giáp: bướu giáp thể lan toả, nhân hay hỗn hợp. + Chức năng tuyến giáp bình thường. + Các xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học xác định bướu giáp to không phải do viêm, không phải do u. 2.1.2. Bướu giáp có cường chức năng giáp: + Hội chứng cường chức năng tuyến giáp. + Hội chứng thay đổi hình thái tuyến giáp: bướu giáp lan tỏa (như bệnh Basedow), bướu giáp thể nhân (bệnh Plummer), bướu giáp hỗn hợp… 2.1.3. Các u lành tuyến giáp: + Hội chứng thay đổi hình thái tuyến giáp: - Bướu giáp thể nhân, thường là một nhân, ranh giới rõ, mặt nhẵn, mật độ thường chắc, di động tốt. - Siêu âm thường là nhân dạng đặc hay hỗn hợp. + Chức năng tuyến giáp bình thường + Các xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học xác định là u tuyến giáp lành tính. 2.1.4. Ung thư tuyến giáp: + Hội chứng thay đổi hình thái tuyến giáp: - Bướu giáp thể nhân đơn độc, thường nằm ở gần một cực của tuyến giáp, mật độ chắc, bề mặt sần sùi, di động kém do xâm lấn vào tổ chức xung quanh (vì vậy mà bệnh nhân có thể bị khó nuốt, khó thở và nói khàn sớm tuy bướu còn nhỏ). - Có thể thấy các hạch bạch huyết vùng cổ to ra (nhất là các hạch dọc theo cơ ức- đòn-chũm). - Siêu âm thường là các nhân dạng đặc hay hỗn hợp. Ghi xạ hình thường là các nhân “lạnh”. + Các xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học xác định là ung thư tuyến giáp. 2.1.5. Các bệnh viêm tuyến giáp: + Bệnh viêm tuyến giáp Hashimoto: - Bướu giáp thường to lan toả hoặc thể nhân, mật độ chắc, không dính với tổ chức xung quanh, không đau, có khi gây khó thở, nuốt vướng do bướu giáp xơ hoá ép vào khí quản. - Có thể có biểu hiện hội chứng suy chức năng tuyến giáp ở các mức độ khác nhau. - Các xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học xác định là viêm tuyến giáp Hashimoto. + Bệnh Riedel (bệnh viêm xơ tuyến giáp mãn tính): - Bướu giáp thường to lan toả, đôi khi là bướu giáp hỗn hợp hoặc thể nhân, không đau, mật độ rất chắc (cứng như “gỗ”) do tổ chức liên kết trong bướu phát triển mạnh, bướu thường xơ dính vào tổ chức xung quanh nên rất kém di động và gây các hiện tượng khó thở, nuốt vướng nên dễ bị chẩn đoán nhầm với ung thư tuyến giáp. - Các xét nghiệm tế bào học và mô bệnh học xác định là bệnh Riedel. + Bệnh De Quervain (bệnh viêm tuyến giáp bán cấp tính): - Bướu giáp thường to lan toả, tiến triển thành từng đợt, mật độ chắc và đau. Đau ra cả vùng cổ, họng và lan ra vùng tai, gáy. Kèm theo bệnh nhân có thể sốt, tăng bạch cầu trong máu. [...]... thiết mở hạch để xác định chẩn đoán các bệnh trên 2.4 Các loại u phần mềm khác ở vùng cổ: + U mạch m u: u có thể nằm ngay trong da, dưới da hay trong cơ; ranh giới thường không rõ, mật độ mềm, da trên khối u có thể thay đổi m u sắc n u u nằm sát dưới mặt da; thường gặp ở bệnh nhân trẻ tuổi, tiến triển chậm Chọc hút khối u ra m u + U bạch mạch: u thường nằm dưới da, ranh giới không rõ, mật độ mềm, m u da... tiếng thổi tâm thu trên khối u Khi ấn vào động mạch cảnh ở phía dưới cổ đi tới khối u thì các tri u chứng nói trên đ u giảm đi Si u âm có thể chẩn đoán xác định được hình thái cũng như tương quan giải ph u của khối phồng động mạch + Áp xe quanh thực quản: thường xuất hiện sau một vết thương thực quản do hóc xương hay dị vật khác Khối phồng căng, nóng, đỏ, đau rất nhi u nhất là khi nuốt, ranh giới không... chứa tổ chức ki u bã đ u 2.3 Các loại hạch bạch huyết to ở vùng cổ: + Nhi u loại bệnh có bi u hiện hạch bạch huyết to ra ở vùng cổ: - Hạch saccom lympho: lúc đ u là các hạch to riêng rẽ Về sau chúng to dần và dính với nhau thành những đám lớn hơn Ngoài hạch to vùng cổ, hạch toàn thân cũng to ra với tính chất như trên - Hạch Hodgkin: thường có nhi u hạch to nhỏ nằm riêng rẽ nhau Ngoài hạch cổ, hạch toàn... khí quản Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng-nhiễm độc, gày sút, mệt mỏi nhi u, ăn u ng kém vì nuốt rất đau Cần nội soi thực quản và chụp si u âm để chẩn đoán xác định tương quan giải ph u của khối áp xe ở vùng cổ, chọc sinh thiết hút để xác định mủ trong khối áp xe + Sườn -cổ: - Ngoài các xương sườn bình thường khớp với các đốt sống ngực, bệnh nhân còn có thêm các xương sườn khớp với các đốt sống cổ (thường... m u da trên khối u bình thường; thường gặp ở bệnh nhân trẻ tuổi, tiến triển chậm Chọc hút khối u thường chỉ hút ra được ít chất dịch vàng nhạt + U ti u thể cảnh: thường là khối u đơn độc, nằm ở cao sát góc hàm và ở s u trước cơ ức-đòn-chũm U gắn chặt hoặc ôm lấy xoang cảnh nên khó di động xuống dưới U có thể chèn vào xoang cảnh gây phản xạ giảm huyết áp và đôi khi gây thi u m u não Chụp si u âm có thể... si u âm có thể xác định được khối u và tương quan của nó với xoang cảnh + U và nang tuyến nước bọt: u thường nằm ở vùng tuyến nước bọt (tuyến dưới lưỡi, dưới hàm hay mang tai) Mật độ có thể chắc và đàn hồi n u là nang hoặc chắc và cứng n u là u Ranh giới thường không rõ, di động kém Có thể chẩn đoán xác định bằng chọc sinh thiết hút kim nhỏ + U nang tuyến bã: thường là u đơn độc, nằm ngay dưới da,... sống cổ (thường gặp ở đốt sống cổ VII) Các xương sườn - cổ này khi phát triển dài ra sẽ gây chèn ép đám rối thần kinh cánh tay và động mạch dưới đòn - Bệnh nhân thường bị tê bì, đau, bại, thậm chí liệt các cơ ở tay theo ki u rễ thần kinh Mạch quay bên tổn thương đập y u hơn bên kia (tuy có thể có sườn -cổ cả hai bên, nhưng bi u hiện chèn ép ở hai bên thường không như nhau) Các tri u chứng nói trên nặng... đợt ki u làn sóng - Hạch lao: thường có nhi u hạch to nhỏ không đ u, nằm ở hai bên cổ, dọc theo bờ trước và sau cơ ức-đòn-chũm Đôi khi hạch vỡ ra gây rò mủ bã đ u kéo dài - Hạch viêm cấp hoặc mãn tính: có thể một hay nhi u hạch bị viêm cấp hoặc mãn Hạch to ra, đau; đôi khi nhi u hạch dính vào nhau Khi hạch viêm mủ, da vùng cổ bị nóng, đỏ, nề, sờ thấy d u hi u "lùng nhùng", đôi khi bị vỡ và rò mủ qua da... bị bội nhiễm và vỡ gây rò qua da Có thể chẩn đoán xác định bằng sinh thiết hút kim nhỏ + U mỡ: thường là u đơn độc, nằm dưới da, mặt nhẵn, đôi khi có thể sờ thấy có nhi u thùy lồi lõm không đ u, mật độ thường mềm, đàn hồi tốt, ranh giới thường không rõ, tiến triển chậm Có thể chẩn đoán xác định bằng sinh thiết hút kim nhỏ 2.5 Các khối giả u vùng cổ: + Phồng động mạch cảnh: khối phồng nằm trên đường... lưỡi còn được gọi là nang giáp-móng hay nang vùng giữa cổ vì nó thường nằm ở giữa cổ và dính sát vào thân xương móng; thường gặp ở bệnh nhân trẻ (2 - 30 tuổi) Nang có hình tròn hay b u dục, ranh giới rõ, mật độ căng và đàn hồi, di động theo động tác nuốt, tiến triển chậm + Nhi u khi nang bị bội nhiễm và vỡ qua da gây rò vùng giữa cổ: lỗ rò thường ở vùng giữa cổ sát với xương móng, miệng lỗ rò nhỏ, dịch . dùng nhi u thuốc khác nhau để đi u trị cao huyết áp. JNC 7 vẫn khuyên dùng thuốc lợi ti u để hạ huyết áp ở người rất cao tuổi n u các cụ không có bệnh gì khác, và n u huyết áp trên mục ti u 20. c u này, phụ nữ từ 65 đến 85 tuổi, nguy cơ tử vong tăng với huyết áp tâm thu, và sau 85 tuổi thì không còn liên quan giữa huyết áp và tử suất nữa. Nghiên c u này đưa ra nhi u c u hỏi cần suy. Chẩn đoán phân biệt các khối u ở vùng cổ Pharmacorama số tháng 12/08 đã n u ra hai vấn đề về đi u trị bệnh cao huyết áp. Thứ nhất, có cần thiết dùng beta-blocker cho bệnh cao huyết áp