Y Học Hạt Nhân 2005 - Vàng da ( Bilirubin > 500 mol/ l ). - Albumin huyết tơng dới 30 g/ dl. Ngời ta đ xếp độ dựa trên 4 yếu tố trên nh sau: - Okuda độ I: không có bất cứ yếu tố nào trong 4 yếu tố trên. - Okuda độ II: có 1 đến 2 yếu tố trên. - Okuda độ III: có 3 đến 4 yếu tố trên. Những bệnh nhân ở giai đoạn Okuda độ I có tiên lợng tốt nhất, có thể sống đợc nhiều năm nếu đợc phẫu thuật cắt bỏ. Những bệnh nhân ở giai đoạn Okuda độ III thì có thể sống thêm nếu đợc phẫu thuật lớn, cắt bỏ rộng và bệnh ổn định. Tuy nhiên, bệnh nhân cũng thờng chỉ sống đợc trong vòng vài tuần tới vài tháng. Nh vậy, bệnh nhân ở giai đoạn Okuda độ I có thể phẫu thuật đợc còn bệnh nhân Okuda độ III coi nh tử vong là tất yếu. Thờng chỉ cố gắng điều trị đối với các bệnh nhân ở giai đoạn Okuda độ I hoặc độ II hoặc những bệnh nhân bị tái phát sau mổ. Bảng 6.4: Bảng phân loại của Child Điểm Xét nghiệm Điểm 1 Điểm 2 Điểm 3 Bihrubin huyết thanh ( mg/ dl ) < 0,2 2 ữ 2,5 > 2,5 Albumin huyết thanh ( g / dl ) > 3,0 2,6 ữ 3,0 < 2,6 Thời gian Prothrombin ( giây > mẫu kiểm tra ) < 3 giây 3 ữ 6 giây > 6 giây Có dịch ổ bụng 0 Chỉ có trên siêu âm Khám thấy Hội chứng gan no 0 + ++ Về điều trị ung th gan tiên phát có nhiều phơng pháp. Cụ thể là: E.1. Ngoại khoa: Có thể mổ để thắt động mạch gan vào từng thuỳ gan. Cắt bỏ thuỳ hoặc phân thuỳ gan có ổ ung th hoặc cấy ghép gan đúng vị trí. Tuy nhiên, việc cắt bỏ bằng ngoại khoa chỉ có khả năng thực hiện trong một số ít bệnh nhân bởi vì hầu hết bệnh nhân đến khám ở tình trạng bệnh quá nặng nên việc chỉ định mổ rất hạn chế, chỉ khoảng 10%. Sau khi phẫu thuất cắt bỏ gan an toàn, sự tái phát sớm của khối u gan thờng xảy ra. Tỉ lệ biến chứng cao và thời gian sống sót của bệnh nhân không lâu. E.2. Dùng các tác nhân vật lý - Chiếu tia gamma từ bên ngoài vào ổ ung th. Liều cần từ 20 ữ 30 Gy. Hiệu quả của phơng pháp này rất hạn chế vì có những ổ nằm sâu hoặc nhiều ổ ung th rải rác. - Dùng các dòng điện cao tần, sóng cực ngắn, tia laser để tạo nên nhiệt độ cao tại ổ ung th. Kết quả không mấy khả quan vì nhiệt độ tại chỗ chỉ tăng lên vài độ và khó xác định đợc vùng đích. - Tiêm nớc nóng, rợu ethanol hoặc acid acetic vào giữa ổ ung th để diệt tế bào bệnh. Đây là kỹ thuật dùng kim dài chọc qua da vào tận khối u gan. Gần đây là nhờ phát triển kỹ thuật siêu âm nên tỉ lệ tiêm đúng ổ ung th cao hơn. Tuy vậy, cũng không thể giải quyết triệt để bệnh căn. E.3. Hoá chất trị liệu toàn thân Tiêm truyền qua đờng tĩnh mạch các hoá chất diệt ung th, các kháng sinh chống ung th. Kết quả cũng kéo dài đợc thời gian sống cho bệnh nhân nhng gây độc cho cơ thể. Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Y Học Hạt Nhân 2005 E.4. Gây tắc động mạch gan bằng kỹ thuật đặt ống thông, bơm chất gây tắc mạch nuôi khối u Thông thờng, ngời ta kết hợp với chụp mạch ở gan để xác định vị trí. Sau đó gây tắc mạch nuôi dỡng khối u để tiêu diệt tổ chức ung th. Mục đích này đợc thực hiện bởi vì dòng máu cung cấp cho khối u chủ yếu là động mạch gan, trong khi nhu mô gan bình thờng nhận 80% khối lợng máu từ tĩnh mạch cửa. Các chất gây tắc mạch thờng là các phân tử hữu cơ lớn Nếu tiêm hoá chất vào động mạch gây tắc mạch gọi là phơng pháp TOCE (Transarterial Oil Chemico Embolization). Các phản ứng phụ có liên quan tới hoá chất gây tắc mạch và các kết quả này không đợc nh ý muốn. Trớc khi gây tắc mạch có thể tiêm hoá chất diệt ung th vào tại chỗ nh Bleomycine, Mitomycine C, Fluorouracyl Có thể kết hợp tiến hành kỹ thuật này khi đang phẫu thuật mà không cắt bỏ hết đợc tổ chức ung th. E.5. Kỹ thuật y học hạt nhân Thay vì tiêm các chất gây tắc mạch hoặc hoá chất tại chỗ, ngời ta tiêm dợc chất phóng xạ qua các ống thông vào động mạch gan (hepatic arterial canulation). Các dợc chất phóng xạ này đến đợc tổ chức ung th, lu lại đó nhiều mà thoát ra rất ít. Tia Bêta từ các hạt nhân phóng xạ sẽ tiêu diệt các tế bào bệnh. Đồng thời ở thời điểm đó, liều phóng xạ tối đa đối với tổ chức gan lành, phổi, tuỷ xơng là chấp nhận đợc. a. Tiêu chuẩn chỉ định bệnh nhân - Bệnh nhân phải từ 18 tuổi trở lên. - Trên ghi hình gan hoặc trên phim CT, khối u gan phải đo đợc 2 chiều. Nếu một khối thì đờng kính lớn nhất cho phép là 5 cm. Từ 2 ữ 3 khối thì đờng kính lớn nhất cho một khối là dới 3 cm. - Bệnh nhân phải đợc ngừng điều trị bằng hoá chất hoặc thuốc miễn dịch ít nhất 4 tuần, các thuốc dn phế quản hoặc steroid ít nhất là 8 tuần trớc khi nhận liều điều trị. - Đối với bệnh nhân nữ đang ở tuổi sinh đẻ phải làm xét nghiệm chẩn đoán thai sớm, âm tính vào ngày trớc khi nhận liều điều trị. Sau đấy, bệnh nhân cần phải sử dụng thuốc tránh thụ thai trong giai đoạn điều trị là 12 tuần. - Bệnh nhân phải đi lại đợc, xếp theo chỉ số Karnofsky bênh nhân phải đạt trên 70 điểm (70%). - Bệnh nhân không có suy thận. Nồng độ Creatine huyết thanh phải 2mg/ dl. - Số lợng tiểu cầu 100.000 / ml. - Thời gian Thrombin 1,3. - Bệnh nhân phải ký một bản cam kết tình nguyện xin đợc điều trị bằng phơng pháp này. b. Chống chỉ định - Bệnh nhân ở giai đoạn C theo bảng phân loại tình trạng bệnh của Child. - Bệnh nhân suy tim nặng ở giai đoạn III, IV (theo tiêu chuẩn của Hội tim mạch New York Mỹ). - Bệnh nhân có bệnh về phổi. Ví dụ: hen đòi hỏi phải điều trị bằng thuốc gin phế quản. - Nhiễm trùng nặng đang đợc điều trị bằng thuốc kháng sinh hoặc bệnh nhân đang bị các bệnh nặng khác. - Phụ nữ có thai hoặc đang cho con bú. - Tiên lợng thời gian sống của bệnh nhân ít hơn 1 tháng. - Bệnh nhân có di căn ngoài gan. Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Y Học Hạt Nhân 2005 - Bệnh nhân có dị ứng đối với các loại thuốc cản quang tĩnh mạch. - Bệnh nhân có dấu hiệu doạ vỡ khối u gan nguyên phát. c. Dợc chất phóng xạ: * Điều trị ung th gan nguyên phát bằng Lipiodol 131 I: Thơng phẩm thờng đợc gọi là Lipiocis - 131 I do hng Cis- biointernational, Pháp sản xuất. Chất dầu Lipiodol khu trú hạn chế trong mô gan và mạch máu mà không khuyếch tán ra xa, sang tổ chức lành đợc. Bức xạ bêta phát ra từ 131 I sẽ diệt tế bào ung th. Dợc phẩm thờng đợc sản xuất với liều lợng 60 mCi (2220 MBq). Liều đó thờng đợc tiêm trực tiếp vào từng nhánh của động mạch gan sau khi đ luồn ống thông (cannul) vào đúng chỗ. Đôi khi phẫu thuật viên kết hợp kĩ thuật điều trị YHHN này ngay khi mổ, sau khi nhận thấy không cắt bỏ đợc hết tổ chức ung th. Kết quả: sau 3 tháng, tỉ lệ sống sót của nhóm chứng là 10%, của nhóm lipiocis là 71%. Sau sáu tháng nhóm chứng không còn ai, nhóm Lipiocis còn 48%. Sau một năm, nhóm Lipiocis còn 7%. * Điều trị ung th gan nguyên phát bằng 188 Re lipiodol: Đây là một DCPX mới đợc triển khai mạnh, sử dụng loại DCPX mới 188 Re HDD lipiodol ( 188 Re lipiodol) thay cho Lipiodol 131 I vì dợc chất mới có nhiều u điểm hơn. Mục tiêu là tăng hệ số an toàn của việc tiêm 188 Re lipiodol vào động mạch gan ở những bệnh nhân ung th gan tiên phát không có khả năng phẫu thuật. Nhiều nghiên cứu đ thiết lập liều tối đa cho phép đối với gan, phổi và tuỷ xơng bình thờng. Xác định các tác dụng có hại đối với cơ thể và tỷ lệ đáp ứng đối với điều trị bằng phơng pháp này. * Điều trị ung th gan nguyên phát bằng vi cầu 90 Y (microsphere): Ytrium- 90 là ĐVPX phát ra tia bêta với năng lợng cực đại là 2,25 MeV. Thời gian bán r là 64 giờ. Trớc đây, ngời ta đ chế ra dạng hạt 90 Y đa vào hố yên để điều trị u tuyến yên. Từ 1985, nó đợc sản xuất dới dạng microsphere để bơm vào động mạch gan điều trị ung th gan tiên phát. Nghiên cứu thực nghiệm cho thấy với kĩ thuật này có thể đạt đợc khoảng 4. 10 4 microsphere trong 1 cm 3 nhu mô gan. Liều dùng cho 1 lần điều trị phải đạt 60 Gy tại chỗ. Ngời ta có thể phối hợp cả 90 Y microsphere và Macro- aggreat albumin (MAA) đánh dấu 99m Tc, hoặc với các hoá chất nh 5 - Fluorouracil để điều trị. * Điều trị ung th gan nguyên phát bằng 166 Ho microsphere: Holmium - 166 là ĐVPX phát ra tia bêta có năng lợng yếu hơn của 90 Y. Tuy vậy, nó có thời gian bán r ngắn hơn (26,8 giờ) nên có thể tiêm cho bệnh nhân liều lớn hơn 90 Y. 166 Ho microsphere tập trung nhanh về mô gan ung th. Sau 2 giờ đ đạt đợc tỉ lệ 6/1 giữa mô ung th và mô lành của gan. Với liều dùng 5800 MBq cho kết quả tốt nhng khó khăn cho những nơi không sản xuất đợc 166 Ho tại chỗ. * Điều trị ung th gan nguyên phát bằng 188 Re microsphere: Những đặc điểm vật lí của 186 Re và 188 Re đ nêu trong phần điều trị di căn ung th vào xơng. Chúng cũng đợc sản xuất dới dạng microsphere và tiêm vào ổ ung th qua ống thông động mạch. Kĩ thuật này mới đợc áp dụng gần đây và nhiều công trình cho thấy kết quả rất đáng khích lệ. Cho đến nay, cha có một phơng pháp điều trị nào có u điểm nổi bật cho ung th gan. Kĩ thuật YHHN là một phơng tiên đóng góp để ngời thầy thuốc lựa chọn trớc những bệnh nhân cụ thể. Nó cha cho kết quả triệt để nhng kéo dài đợc tuổi thọ của bệnh nhân. Nó cũng có những hạn chế trong chỉ định nh trớc đó phải xác định xem có biến chứng viêm tắc tĩnh mạch cửa, có shunt thông giữa động tĩnh mạch không, khối u còn khu trú không Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Y Học Hạt Nhân 2005 d. Kỹ thuật tiến hành - Quy trình điều trị: Bệnh nhân đợc nhập viện để chụp động mạch gan và điều trị sau khi khám toàn diện. Chụp CT gan nhằm đánh giá kích thớc khối u trớc điều trị cũng nh đánh giá hình thể, chức năng gan và thể tích khối u. Trớc khi điều trị một ngày, bệnh nhân đợc chuyển tới Khoa YHHN để ghi hình sự di chuyển của DCPX nhằm xác định hệ số điều chỉnh giảm liều đối với gan và phổi dùng trong đo liều cho các ngày sau. Cũng trong ngày điều trị, một thầy thuốc điện quang can thiệp thực hiện chụp động mạch gan qua một điểm chọc ở động mạch đùi. Thầy thuốc YHHN trực tiếp bơm chính xác DCPX vào động mạch theo đúng kỹ thuật. Lợng DCPX truyền ban đầu là liều thăm dò khoảng 200 MBq, đợc bơm chậm khoảng 5 phút, cẩn thận để không làm trào ngợc DCPX vào trong động mạch dạ dày tá tràng, làm giảm nguy cơ gây viêm dạ dày cấp do phóng xạ. Nếu có nhiều khối u, liều này đợc chỉ định đa vào động mạch nuôi 2 khối u lớn nhất. Với một ống thông đặt ở động mạch nuôi, bệnh nhân đợc chuyển tới Khoa YHHN (thờng ở sát Khoa Điện quang). Ghi hình liều thăm dò đợc thực hiện theo phơng pháp tĩnh trên gan và phổi. Trong trờng hợp cần thiết có thể ghi hình toàn thân. Cả 2 hình ghi mặt trớc và mặt sau đợc thu nhận để tính số xung trung bình. Các vùng quan tâm (ROI) đợc đặt trên các vùng tơng ứng của phổi, gan và khối u. Sử dụng chơng trình phần mềm thích hợp để tính liều tối đa cho phép đối với gan và phổi. Sau ghi hình liều thăm dò và tiến hành các kỹ thuật đo liều, các bệnh nhân này đợc gửi lại Khoa Điện quang (nơi chụp mạch) để xác định lại chắc chắn ống thông không bị xê dịch vị trí và tiêm liều điều trị. Liều DCPX này đợc các thầy thuốc YHHN tính toán trớc. Dần dần cũng loại bỏ việc tính liều điều trị cho từng bệnh nhân, bởi vì ngời ta thấy việc đo liều điều trị bằng máy Gamma Camera thờng không đáng tin cậy. Do đó, dựa vào kinh nghiệm, ngời ta chỉ định liều điều trị trung bình là 4 GBq đến 4,2 GBq đối với 188 Re lipiodol. Sau khi nhận liều điều trị, bệnh nhân đợc chuyển về các phòng cách ly trong buồng bệnh để theo dõi các triệu chứng, các tác dụng phụ và các bất thờng về sinh hoá, huyết học Sau 3, 4 ngày bệnh cảnh ổn định, bệnh nhân đợc xuất viện. e. Các chỉ tiêu đáp ứng điều trị: Tiến triển xấu của bệnh sau điều trị là tăng số lợng tổn thơng, di căn ngoài gan hoặc giảm các chỉ tiêu của Child hoặc tình trạng Karnofsky tồi tệ đi. Mức độ tổn thơng đợc đánh giá bằng hình ảnh CT trớc 2 tuần và sau 6 ữ 8 tuần sau khi nhận liều điều trị. Sự đáp ứng đợc đánh giá bằng sử dụng cùng một phơng pháp chụp hoặc ghi hình trớc và sau để ớc tính mức độ của bệnh trong quá trình điều trị. Sau khi nhận liều điều trị, bệnh nhân đợc khám lại với chu kỳ 3 tháng một lần cho đến khi kết thúc đợt điều trị . Các chỉ tiêu đáp ứng đợc phân loại nh sau: - Đáp ứng hoàn toàn: Mất hẳn các tổn thơng có thể đo đợc. - Đáp ứng một phần: Giảm 50% trở lên kích thớc 2 đờng vuông góc của khối u đ đo hoặc không có tổn thơng mới. - Bệnh ổn định: Không có sự thay đổi về kích thớc của tổn thơng hoặc có giảm kích thớc dới 50%. Không có tổn thơng mới. - Đáp ứng hỗn tạp: Tăng kích thớc của một vài tổn thơng và giảm kích thớc của các tổn thơng khác. Có hoặc không xuất hiện các tổn thơng mới. - Tiến triển bệnh: Xuất hiện các tổn thơng mới, tăng trên 25% kích thớc của các tổn thơng cũ. - Khoảng thời giai đáp ứng: là khoảng thời gian đợc tính từ lúc bắt đầu điều trị cho tới lúc đáp ứng. f. Các tác dụng phụ: Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Y Học Hạt Nhân 2005 Một tác dụng phụ xảy ra đợc xem nh là một sự cố không mong muốn làm biến đổi tình trạng bệnh lý nặng lên trong hoặc sau khi nhận liều điều trị. Các kết quả xét nghiệm bất thờng có vai trò quan trọng, triệu chứng lâm sàng cũng đợc xem xét bổ trợ. g. Kết quả điều trị: Hầu hết các bệnh nhân bị u gan tiên phát không có khả năng phẫu thuật đợc điều trị bằng DCPX đều có thời gian sống kéo dài hơn bình thờng. Các tác dụng phụ toàn thân cũng nh tại chỗ xảy ra trong quá trình điều trị là không đáng kể. Bệnh nhân đợc cải thiện về chất lợng cuộc sống rõ rệt. Cụ thể là không có sự biến đổi đáng kể trong các thành phần hữu hình của máu, men gan sau 24 giờ, 1 tuần, 1 tháng hoặc3 tháng sau khi theo dõi trên tất cả các bệnh nhân. Nồng độ AFP nói chung đều giảm sau điều trị. Một số ít bệnh nhân có tăng AFP trở lại nên đợc nhận liều bổ sung. Hình ảnh khối u trên phim CT hầu hết là giảm kích thớc, một số ít giữ nguyên. Điều quan trọng phải nhắc tới là hầu hết bệnh nhân đợc điều trị đều ở giai đoạn bệnh đang tiến triển với các khối u lớn mà không có khả năng phẫu thuật nên lợi ích cơ bản của phơng pháp điều trị này là bệnh nhân chỉ cần nằm viện một thời gian ngắn và có khả năng tiếp tục công việc của họ sau 1 tuần điều trị. Nếu so sánh với các loại DCPX đ dùng trớc đây thì 188 Re lipiodol là loại mới tiện lợi đối với các nớc đang phát triển. Nguồn sinh phóng xạ 188 W / 188 Re có thể đợc chế tạo sẵn dựa vào đặc tính có thời gian sự dụng dài từ 4 ữ 6 tháng và giá cả lại phù hợp với điều kiện kinh tế ở các nớc đang phát triển. Năng lợng trung bình của tia 188 Re cũng tơng tự 90 Y và đủ cao đối với hiệu lực để huỷ diệt tế bào ung th. Đây là kỹ thuật tốt nhất hiện nay đối với việc điều trị ung th gan tiên phát đáng đợc lựa chọn. G. Điều trị di căn ung th gây tràn dịch các khoang cơ thể Đây là phơng thức điều trị dùng keo phóng xạ đa vào các khoang màng phổi, màng tim, màng bụng để làm giảm nhẹ mức độ tràn dịch ở các khoang đó do ung th gây nên. Điều đó làm cho bệnh nhân đỡ mất nớc, điện giải và các chất dinh dỡng. Tác dụng của các bức xạ có khả năng: - Loại trừ các tế bào ung th lơ lửng tự do trong dịch. - Tác dụng trực tiếp lên bề mặt thanh mạc khối u. - Xơ hoá màng. - Xơ hoá các mạch máu nhỏ của các màng, gây giảm xuất tiết dịch. Liều phóng xạ đợc bơm trực tiếp vào các khoang từ 3 ữ 6 lần. Các DCPX thờng dùng đợc nêu trong bảng 6.5, tổng liều đa vào đợc trình bày ở bảng 6.6. Kết quả điều trị: 2/3 số bệnh nhân tiến triển tốt, giảm lợng dịch xuất tiết, 1/3 số bệnh nhân hết dịch. Muller kéo dài đời sống trên 5 năm cho 34% số bệnh nhân bị ung th buồng trứng bằng cách đa keo 198 Au vào màng bụng. Biến chứng: - Toàn thân: bệnh nhân buồn nôn, chán ăn, giảm bạch cầu. - Tại chỗ: viêm, xơ dính các màng đợc điều trị. Bảng 6.5: Đặc tính của 3 loại dợc chất phóng xạ. Đặc tính Keo 198 Au Cr 32 PO 4 90 YCl T 1/2 ( ngày ) 2,7 14,3 2,7 E max của tia ( MeV ) 0,96 1,73 2,2 Đờng đi ( mm ) 3,6 8,7 11,0 Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m Click to buy NOW! P D F - X C h a n g e V i e w e r w w w . d o c u - t r a c k . c o m . Thay vì tiêm các chất gây tắc mạch hoặc hoá chất tại chỗ, ngời ta tiêm dợc chất phóng xạ qua các ống thông vào động mạch gan (hepatic arterial canulation). Các dợc chất phóng xạ này đến đợc. hoá các mạch máu nhỏ của các màng, gây giảm xuất tiết dịch. Liều phóng xạ đợc bơm trực tiếp vào các khoang từ 3 ữ 6 lần. Các DCPX thờng dùng đợc nêu trong bảng 6.5, tổng liều đa vào đợc trình. th gây nên. Điều đó làm cho bệnh nhân đỡ mất nớc, điện giải và các chất dinh dỡng. Tác dụng của các bức xạ có khả năng: - Loại trừ các tế bào ung th lơ lửng tự do trong dịch. - Tác dụng trực