PHẪU THUẬT PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ NGỰC ĐOẠN XUỐNG VỚI SHUNT TẠM THỜI TS.BS.Trần Quyết Tiến • TÓM TẮT: Từ tháng 8 / 2002 đến tháng 8 / 2004 tại Khoa Ngoại Tim – Mạch và Lồng ngực BV.Chợ Rẫy đã mổ 6 trường hợp phình động mạch chủ ngực đoạn xuống có dùng shunt tạm.Nam: 4 trường hợp, Nữ : 2 trường hợp. Bệnh nhân ít tuổi nhất: 40 tuổi và nhiều tuổi nhất: 71 tuổi. Chẩn đoán: Đau ngực là triệu chứng lâm sàng quan trọng.Chẩn đoán dựa trên chụp X quang ngực thẳng qui ước và CT Scan. Đường kính trung bình của túi phình: 7 cm. Phình dạng túi: 3 trường hợp và dạng hình thoi: 3 trường hợp. Túi phình có bóc tách: 1 trường hợp, túi phình vỡ : 1 trường hợp. Phương pháp mổ: làm shunt tạm từ động mạch chủ lên vào động đùi chung trái: 3 trường hợp hoặc vào đoạn cuối động mạch chủ ngực xuống: 2 trường hợp; shunt tạm từ đoạn gần tới đoạn cuối của động mạch chủ ngực xuống : 1 trường hợp. Kết quả: không biến chứng hoặc tử vong trừ 1 trường hợp dày dính màng phổi sau tràn máu màng phổi từ trước mổ. Kết luận: mổ phình động mạch chủ ngực đoạn xuống dùng shunt tạm cần có lựa chọn bệnh nhân. Phương pháp này tránh được những biến chứng có thể gặp phải khi dùng tim – phổi máy. Kỹ thuật đơn giản có thể áp dụng ở nhiều trung tâm. OPERATION OF DESCENDING THORACIC AORTIC ANEURYSMS WITH TEMPORARY SHUNT Summary : From 8 / 2002 to 8 / 2004 at the cardiovascular and thoracic department of Cho Ray hospital 6 cases of descending thoracic aortic aneurysm operated with temporary shunt. Male: 4 cases; Female : 2 cases. Youngest patient: 40 years old; Oldest patient : 71 years old. Diagnosis: chest pain is an important symptom. Diagnosis based on conventionnal chest X ray and CT Scan. Average dimension of aneurysms: 7 cm. Fusiform: 3 cases; Sacciform: 3 cases. Dissecting aneurysm: 1 case; rupture of aneurysm: 1 case. Procedure: temporary shunt from ascending thoracic aorta to left common femoral artery: 3 cases or to distal descending : 2 cases; temporary shunt from proximal to distal descending thoracic aortia: 1 case. Aneurysms resected and replaced by a Dacron graft: 5 cases or a suture with a Dacron patch for the aneurysmal rupture : 1 case. Result: None of death and complication except one case with localised adhesion of pleura in the right side because of hemothorax befire operation. Conclusion: Operations of descending thoracic aortic aneurysm with temporary shunt need to select patient well. This procedure can avoid some complications which can occur in using cardiopulmonary bypass. The temporary shunt is not complex technique that can use in other centers. ĐẶT VẤN ĐỀ: Động mạch chủ ngực từ nơi xuất phát đến cơ hoành được chia thành 3 đoạn lên, ngang và xuống. Động mạch chủ ngực xuống là đoạn được tính từ động mạch dưới đòn trái tới cơ hoành. Mổ bệnh lý phình, bóc tách, vỡ do chấn thương hay vết thương ở đoạn này phải đảm bảo được yêu cầu duy trì cung cấp máu cho đoạn trên và dưới nơi thao tác kỹ thuật không làm ảnh hưởng đến chức năng hoạt động của những cơ quan liên quan. Một trong những kỹ thuật giúp duy trì mục tiêu đó là phương pháp dùng shunt tạm tức Gott shunt . Gần đây chúng tôi đã sử dụng kỹ thuật này trong mổ phình động mạch chủ ngực đoạn xuống. Kết quả • Phẫu thuật viên Khoa Ngoại Tim – Mạch và Lồng ngực BV.Chợ Rẫy. ban đầu cho thấy đạt được mục tiêu cứu chữa cho bệnh nhân , chi phí không cao, hậu phẫu không nặng nề. Qua đây chúng tôi tổng kết nghiên cứu để rút kinh nghiệm điều trò PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu , mô tả , cắt ngang. Thời gian nghiên cứu: từ tháng 8 năm 2002 đến tháng 8 năm 2004 Đối tượng nghiên cứu: những trường hợp phình động mạch chủ ngực đoạn xuống được mổ với kỹ thuật dùng Gott shunt tại Khoa Ngoại Tim – Mạch và Lồng ngực BV.Chợ Rẫy trong thời gian trên. Hồ sơ bệnh án và các tài liệu liên quan đến điều trò theo rõi bệnh nhân còn đầy đủ. Những trường hợp không nằm trong nghiên cứu: mổ phình ở động mạch chủ ngực đoạn xuống có dùng tim phổi máy hoặc làm cầu nối nách – đùi, hoặc những phương pháp khác. Đánh giá kết quả sớm sau mổ: chủ yếu qua lâm sàng, những trường hợp biến chứng sau mổ hoặc có nghi ngờ hẹp , tắc, phình miệng nối mới có chỉ đònh chụp lại CT scan . KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tổng số bệnh nhân : 6 trường hợp. Nam: 4 trường hợp; Nữ : 2 trường hợp. Tuổi: 21 – 40: 1 trường hợp 41 – 60: 3 trường hợp 60 – 80 :2 trường hợp Trẻ nhất : 40 tuổi và già nhất : 71 tuổi. Lý do nhập viện: Đau ngực trái âm ỉ trước nhập viện: khoảng 1 tuần: 3 trường hợp. Đau lưng và dưới xương bả vai trái, ho có đàm lẫn dây máu: 1 trường hợp Sốt , ho đau ngực bên phải: 1 trường hợp. Tình cờ phát hiện do khám tổng quát: 1 trường hợp. Tiền căn: Cao huyết áp: 5 trường hợp. Trong đó chỉ có 1 trường hợp điều trò không đều. Mổ K dương vật cách nhập viện lần này 6 năm. Lâm sàng: Chỉ có 2 trường hợp có ho trong đó 1 trường hợp ho ra ít dây máu và trường hợp kia có hội chứng tràn máu màng phổi phải. Hình ảnh học: X quang ngực thẳng qui ước: phát hiện trung thất giãn rộng bất thường trên cả 6 trường hợp. Trong đó có 1 trường hợp có tràn dòch màng phổi phải , chọc dò có máu không đông. CT Scan : Phình dạng túi : 3 trường hợp và dạng hình thoi: 3 trường hợp. Phình có bóc tách: 1 trường hợp. Huyết khối trong túi phình :4 trường hợp Vỡ túi phình , chất cản quang lan ra ngoài: 1 trường hợp Có 2 túi phình ở động mạch chủ ngực xuống : 1 trường hợp Đường kính trung bình nơi phình lớn nhất : 7 cm. Trường hợp phình to nhất có đường kính : 10 cm và trường hợp có đường kính nhỏ nhất :4 cm. Các khảo sát cận lâm sàng khác: không có gì đặc biệt chỉ trừ 1 trường hợp siêu âm tim có hở van 2 lá 2/4 và EF: 43%. Phương pháp mổ: Mở ngực qua gian sườn 5 rộng trước – bên – sau: 4 trường hợp Mở ngực qua gian sườn 4 và 7 trên cùng một đường rạch da: 2 trường hợp. Gott shunt từ động mạch chủ ngực lên vào động mạch đùi chung trái: 3 trường hợp; từ đoạn lên vào đoạn xuống: 2 trường hợp; từ phần đầu đoạn xuống tới phần cuối đoạn xuống : 1 trường hợp. Cắt bỏ túi phình thay bằng một đoạn ống ghép thẳng: 5 trường hợp. Vá lỗ thủng của vỡ dạng túi: 1 trường hợp. Kết quả: Không tử vong. Không biến chứng do mổ. Có một trường hợp tràn máu màng phổi phải do tùi phình vỡ sang phải sau mổ có dày dính màng phổi không ảnh hưởng chức năng hô hấp. Xuất viện sau mổ trung bình 10 ngày. BÀN LUẬN Phình động mạch chủ ngực xuống chiếm khoảng 50 % tổng số phình động mạch chủ ngực [1] và thường kèm theo những vấn đề bệnh lý khác như cao huyết áp, bệnh lý mạch vành , bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, suy tim ứ huyết , bệnh lý mạch máu ngoại biên.[2]. Do đó bệnh cảnh lâm sàng có thể kèm theo triệu chứng của những bệnh lý này làm mờ đi những triệu chứng của bệnh chính. Triệu chứng lâm sàng của phình động mạch chủ ngực xuống liên quan đến sự gia tăng nhanh chóng về kích thước, vỡ túi phình, bóc tách cấp tính, đè ép lên thành ngực và những cơ quan xung quanh….mà biểu hiện bằng những triệu chứng như: đau ngực, khàn tiếng, ho. Sốc mất máu xảy ra khi vỡ túi phình máu chảy ồ oạt vào khoang màng phổi [4]. Bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi có biểu hiện triệu chứng cơ năng nổi bật là đau ngực âm ỉ chỉ có 1 trường hợp đau nhiều trong bệnh cảnh té xỉu. Tiền căn cao huyết áp có điều trò nội khoa chiếm 5/6 trường hợp. Theo Griepp R.B. [3] đau ngực trong phình động mạch chủ ngực đoạn xuống là triệu chứng có liên quan đến vỡ túi phình dù đau kiểu dữ dội hay âm ỉ . X quang ngực thẳng là một phương tiện ban đầu quan trọng để phát hiện những bất thường trong lồng ngực. Đây là phương tiện ban đầu bởi vì khoảng 21 tới 50 % phình động mạch chủ ngực đoạn xuống là không có biểu hiện triệu chứng [2].Cả 6 trường hợp trong nghiên cứu này từ hình ảnh X quang ngực thẳng qui ước có nghi ngờ bệnh lý phình động mạch chủ ngực đoạn xuống và chỉ đònh chụp CT Scan để có chẩn đoán xác đònh. Qua hình ảnh CT Scan chúng tôi đánh giá được kích thước, hình dạng túi phình , tình trạng túi phình có huyết khối, bóc tách, hay đã vỡ để từ đó có chỉ đònh mổ cấùp cứu hay chương trình và đề ra chiến thuật mổ thích hợp. Chỉ đònh mổ của chúng tôi không khác các tác giả trong và ngoài nước: túi phình lớn hơn 5 cm [3] , túi phình có biến chứng , hoặc túi phình tuy có kích thước nhỏ hơn nhưng ở dạng túi có nguy cơ vỡ cao [2]. Đặc biệt trong nghiên cứu này có một trường hợp túi phình vỡ sang bên ngực phải gây tràn máu màng phổi bên phải. Sau khi có hình ảnh CT Scan mới có xác đònh chẩn đoán là túi phình động mạch chủ ngực đoạn xuống vỡ sang phải gây tràn nmáu màng phổi và được xử trí kòp thời. Điều trò phẫu thuật phình động mạch chủ ngực đoạn xuống có thể dùng máy tuần hoàn ngoài cơ thể hỗ trợ bán phần hoặc dùng phương pháp shunt tạm đảm bảo máu nuôi khắp cơ thể trong lúc kẹp ngang động mạch chủ ngực xuống để khâu nối. Những bệnh nhân mà chúng tôi mổ với shunt tạm trong nghiên cứu này có chức năng tim còn tốt trừ một trường hợp có hở van hai lá trung bình chưa rõ nguyên nhân, không bò những bệnh mạn tính về tim, thận hay đường hô hấp. Sử dụng shunt tạm có một số thuận lợi: tránh được những biến chứng có thể gặp phải do dùng tim – phổi máy gây ra trên phổi, thận, não và kể cả chức năng tim, rối loạn đông máu… và đặc biệt là trong hoàn cảnh Việt nam chúng ta tiết kiệm được một phần tài chính không nhỏ cho bệnh nhân và xã hội. Trừ 2 trường hợp đầu qua cùng một đường rạch da chúng tôi vào khoang ngực trái bằng 2 đường ở gian sườn 4 và 7; ở 4 trường hợp sau chúng tôi thực hiện đường một mở ngực qua gian sườn 5 rộng rãi trước – bên – sau cũng đủ thao tác kể cả những túi phình lan xuống gần cơ hoành hoặc cần làm cannul ở ngay sát chân cơ hoành mà không gặp khó khăn , cản trở gì. Shunt tạm được thực hiện theo nguyên tắc tim và phổi vẫn hoạt động bình thường đưa máu từ tim xuống nuôi phần thấp của cơ thể và vẫn đảm bảo nuôi dưỡng cho nãocũng như chi trên. Tuỳ theo mức độ lan rộng của túi phình mà chúng tôi thực hiện shunt tạm từ động mạch chủ lên vào động mạch đùi chung trái hay vào đoạn cuối sát chân hoành của động mạch chủ ngực xuống hoặc thậm chí shunt tạm đi từ phần đầu vào phần cuối của động mạch chủ ngực xuống khi tổn thương trên động mạch gọn như trường hợp phình dạng túi bò vỡ. Khi shunt tạm thiết lập xong, chức năng tim, phổi và thận được theo rõi sát và điều chỉnh bởi bác só gây mê; tình trạng chung và huyết động ổn đònh thì phẫu thuật viên tiến hành phẫu thuật. Kết thúc phẫu thuật trên động mạch chủ shunt tạm được lấy ra mà không thấy có sự ảnh hưởng gì đến huyết động của bệnh nhân. Kết qủa sớm sau mổ không có tử vong và biến chứng trừ một trường hợp túi phình vỡ sang phải gây xẹp phổi từ trước mổ. Sau mổ nhờ soi hút và tập vật lý trò liệu hô hấp tích cực tình trạng này cải thiện không ảnh hưởng chức năng hô hấp ; trên phim kiểm tra chỉ có dầy dính màng phổỉ ở đáy. Trong nghiên cứu này phương pháp dùng shunt tạm để mổ cho một kết quả khả quan bệnh nhân ra viện nhanh chóng. KẾT LUẬN Lâm sàng của phình động mạch chủ ngực đoạn xuống thường không đặc hiệu. Triệu chứng gợi ý quan trọng nhất là đau ngực. Hình ảnh học có vai trò quyết đònh trong chẩn đoán cũng như xác đònh phương pháp mổ. Chúng tôi nhận thấy với 6 trường hợp này chưa thể so sánh phương pháp mổ có dùng shunt tạm với mổ có dùng tim – phổi máy nhưng chúng tôi có nhận xét ban đầu là những bệnh nhân có chức năng tim còn ở mức trung bình trở lên, không có những bệnh lý về tim mạch mạn tính có thể áp dụng được kỹ thuật này. Do đó việc áp dụng kỹ thuật này cũng cần cân nhắc lựa chọn bệnh nhân đảm bảo an toàn cho bệnh nhân , thành công cho phẫu thuật. Phương pháp mổ có dùng shunt tạm tránh được một số biến chứng có thể gặp trong sử dụng tim – phổi máy. Kỹ thuật của phương pháp này không khó có thể áp dụng ở những trung tâm khác. TÀI LIỆU THAM KHẢO. 1. Bojar R.M. :Chapter 6 : Thoracic aneurysms .271 – 310. Adult cardiac surgery. Blackwell Scientific Publication 1992. 2. Fann J.I. & Miller D.C. : Chapter 137: Descending thoracic aortic aneurysms .Glenn’s thoracic and cardiovascular surgery. Sixth edition Vol II. Baue A. Prentice – Hall International Inc. 1996. 3. Griepp R.B. : Natural history of descending thoracic and thoracoabdominal aneurysms. Ann thorac Surg. 1999; 67:1927 – 30. 4. Piccone W: Descending thoracic aneurysms. 247 – 266. Bergan J. J & Yao J.T. :Aortic surgery. W.B. Saunders company 1989. . làm shunt tạm từ động mạch chủ lên vào động đùi chung trái: 3 trường hợp hoặc vào đoạn cuối động mạch chủ ngực xuống: 2 trường hợp; shunt tạm từ đoạn gần tới đoạn cuối của động mạch chủ ngực xuống. rộng của túi phình mà chúng tôi thực hiện shunt tạm từ động mạch chủ lên vào động mạch đùi chung trái hay vào đoạn cuối sát chân hoành của động mạch chủ ngực xuống hoặc thậm chí shunt tạm đi từ. Động mạch chủ ngực từ nơi xuất phát đến cơ hoành được chia thành 3 đoạn lên, ngang và xuống. Động mạch chủ ngực xuống là đoạn được tính từ động mạch dưới đòn trái tới cơ hoành. Mổ bệnh lý phình,