7 8 BỆNH TIÊU CHẢY Ở TRẺ EM MỤC TIÊU 1. Đánh giá và phân loại được mất nước trên lâm sàng. 2. Điều trị được bệnh nhân tiêu chảy. 3. Tư vấn được cho bà mẹ bệnh nhân các biện pháp phòng bệnh tiêu chảy. Tiêu chảy là bệnh thường gặp ở trẻ em, tỉ lệ bệnh đứng hàng thứ hai sau nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính, nếu không xử trí kịp thời dễ dẫn tới tử vong do mất nước và rối loạn điện giải. Nhận định các dấu hiệu mất nước, phân loại và điều trị đúng là rất cần thiết tại các cơ sở y tế. 1. Tiếp cận chẩn đoán bệnh nhi tiêu chảy Hỏi: - Số ngày tiêu chảy? - Có máu trong phân không? Bảng kiểm hướng dẫn hỏi bệnh sử, tiền sử làm bệnh án bệnh tiêu chảy STT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Chào hỏi Giao tiếp Tạo lòng tin và hợp tác 2 Lý do vào Tiên lượng Hỏi được các triệu chứng kèm theo 3 Số ngày bị tiêu chảy Chẩn đoán Xác định số ngày 4 Số lần tiêu chảy Tiên lượng Xác định được số lần tiêu chảy 5 Tính chất phân Chẩn đoán Xác định được có máu trong phân 6 Các triệu chứng khác Chẩn đoán và tiên lượng Xác anh: Sốt, khát nước. tinh thần 7 Tiền sử: Nuôi dưỡng. bệnh tật, dịch tễ Tiên lượng Xác định tiền sử bệnh tật và dinh dưỡng Đánh giá các dấu hiệu mất nước. Theo Tổ chức Y tế Thế giới dựa vào 4 dấu hiệu sau để đánh giá mất nước. Dấu hiệu Không mất nước Có mất nước Mất nước nặng Toàn trạng Mắt trũng Khát Nếp véo da Tỉnh táo Không Không khát Mất nhanh Kích thích, vật vã Trũng Khát, uống háo hức Mất chậm Li bì, mệt lả Rất trũng Uống ít, không uống được Mất rất chậm Nguyên tắc phân loại mất nước: nhận định từ phải sang trái, khi có ít nhất 2 dấu hiệu trong một cột, thì phân loại mất nước ở cột đó. Bảng kiểm đánh giá dấu hiệu mất nước STT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Giao tiếp Hợp tác của bà mẹ Tạo sự tin tưởng 2 Đánh giá toàn trạng Phân loại mất nước Nhận định được tinh thần của trẻ. 3 Dấu hiệu khát Đánh giá mất nước Nhận định được thế nào là khát uống háo hức 4 Mắt trũng Phân loại mất nước Quan sát và hỏi bà mẹ 5 Nếp véo da Phân loại mất nước Làm đúng Bài tập tình huống 9 1 Bé H. 6 tháng tuổi được mẹ đưa đến cơ sở y tế vì tiêu chảy. Bạn sẽ hỏi những câu hỏi nào để bà mẹ trả lời giúp bạn xác định được là trẻ chắc chắn bị bệnh tiêu chảy A B 2. Bé Nam 12 tháng đến viện vì tiêu chảy. Bà mẹ nói trẻ tiêu chảy 3 ngày nay, mỗi ngày ỉa 5-6 lần, phân lỏng nước, không có máu trong phân, cán bộ y tế khám thấy trẻ tỉnh, khát nước uống háo h ức, mắt không trũng, nước mắt còn, miệng lưỡi ướt nếp véo da mất nhanh A. Liệt kê các dấu hiệu mất nước ở cột B ……………………………………………………………. B. Phân loại mất nước cho bệnh nhân ……………………………………………………………. C. Cơ sở y tế để bệnh nhân điều trị ……………………………………………………………. D. Xử trí 3. Bé Hoa 24 tháng, mắc tiêu chảy 2 ngày, ngày đi 10-11 lần, phân lỏng có nhầy máu, trẻ sốt 38 độ C, cân nặng 10 kg, khi khám cán bộ y tế phát hiện thấy tr ẻ tỉnh, khát háo hức, mắt trũng, nếp véo da mất nhanh, khóc không có nước mắt, miệng lưỡi ướt. A. Phân loại mất nước cho bệnh nhân …………………………………………… B. Phân loại tiêu chảy …………………………………………… C. Liều lượng thuốc điều trị lỵ ……………………………………………… 4. Trẻ 11 tháng, mắc tiêu chảy 3 ngày, phân tầng nước, khám thấy trẻ tỉnh, mắt không trũng, nước mắt có, miệng lưỡi ướt, khát nước, nếp véo da mất chậm. Anh hay chị hãy phân loại mấ t nước cho bệnh nhân. ………………………………………… 5. Trẻ 3 tuổi, tiêu chảy 5 ngày, phân lòng toàn nước. Khám thấy trẻ kích thích, nếp véo da mất rất chậm, trẻ trong nước một cách háo hức, mắt trũng. Anh hay chị hãy phân loại mất nước cho trẻ. …………………………………………. 2. Điều trị bệnh nhân tiêu chảy 10 2. 1. Điều trị tiêu chảy cấp không một nước (phác đồ A) Đảm bảo 3 nguyên tắc sau: - Cho trẻ uống nhiều dịch hơn bình thường để phòng mất nước. - Cho trẻ ăn thức ăn giầu chất dinh dưỡng để phòng suy dinh dưỡng. - Đưa trẻ quay trở lại cơ sở y tế khi có các dấu hiệu bệnh nặng. Chú ý: Vì tiêu.chảy không mất nước điều trị tạ i nhà, nên cần hướng dẫn cẩn thận cho bà mẹ cách pha và cách cho trẻ uống ORS, cho trẻ ăn, các dấu hiệu cần đưa trẻ đến cơ sở y tế khám lại ngay. Bảng kiểm học cách pha ORS STT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Rửa tay bằng xà phòng và nước sạch Đảm bảo vệ sinh sạch sẽ 2 Chuẩn bị đủ dụng cụ pha (Bình. cốc, ORS, nước sôi nguội) Hướng dẫn bà mẹ chuẩn bị đủ 3 Kiểm tra ORS trước pha Đánh giá chất lượng Gói ORS phải không vón, không biến màu 4 Đong đủ nước 1 lít + pha ORS Pha đúng nồng độ Đong đúng 1 lít nước bằng các dụng cụ thông thường. 5 Nếm kiểm tra Đánh giá nồng độ Phải đảm bảo đúng theo quy định (như vị của nước mắt). 6 Đậy bình nước ORS. dán mác ORS ngoài bình Để hướng dẫn bà mẹ Ghi rõ giờ pha 2.2. Điều trị tiêu chảy cấp có mất nước (phác đồ B) Bù dịch đường uống bằng Oresol: Trong 4 giờ. Số lượng ORS = trọng lượng cơ thể (kg) x 75 ml - Có thể tính lượng dịch ORS theo tuổi và theo cân nặng dựa vào bảng sau: Tuổi < 4 tháng 4 - 11 tháng 12-23 tháng 2 - 4 tuổi 5 - 14 tuổi ≥15 tuổi cân < 5 kg 5 - 7,9 kg 8 - 10,9 kg 11-15,9kg 1 6 - 29,9 kg > 30 kg ml 200 - 400 400 - 600 600 - 800 800 - 1200 1200 - 2200 2200 - 4000 Cách cho uống: Uống từng người hoặc từng thìa, nếu trẻ nôn dừng lại 10 phút sau đó tiếp tục uống. Theo dõi hàng giờ số lượng Oresol uống được, số lần ỉa và dấu hiệu mất nước. Sau 4 giờ đánh giá lại để thay đổi phác đồ điều trị Nếu trẻ còn mất nước, tiếp tục điều trị phác đồ B lần hai, nếu không mất n ước chuyển sang điều trị phác đồ A. Trường hợp bà mẹ phải ra về trước 4 giờ cần phát đủ lượng ORS trong 2 ngày, hướng dẫn bà mẹ cách cho trẻ uống và phát hiện các dấu hiệu cần đưa trẻ đến cơ sở y tế khám ngay. Trường hợp thất bại: 11 Trẻ ỉa nhiều, mất trên 15 - 20 ml nước/ kg/ giờ. Trẻ nôn nhiều trên 3 lần/ giờ. Trẻ trướng bụng, liệt ruột. Không dung nạp glucose. Những trường hợp dùng ORS thất bại cần truyền dịch cho trẻ. 2.3. Điều trị tiêu chảy cấp mất nước nặng (phác đồ C) 2.4. Kháng sinh - Chỉ dùng kháng sinh cho trẻ mắc hội chứng lỵ hay bệnh tả: + Trẻ m ắc hội chứng lỵ cho uống Biseptol 60 mg/kg/ngày x 5 ngày. + Trẻ mắc bệnh tả nặng cũng được uống Biseptol như mắc hội chứng lỵ. + Trẻ lớn mắc bệnh tả cho uống tetracyclin liều 30 - 50 mg/kg/ngày. 12 13 Mất nước nặng (phác đồ C) TỰ LƯỢNG GIÁ 1.Công cụ lượng giá Bảng kiểm pha ORS STT Nội dung Điểm chuẩn Điểm đạt 1 Rửa tay bằng xà phòng và nước sạch 1 2 Chuẩn bị đủ dụng cụ pha (bình, cốc. ORS, nước sôi nguội) 2 3 Kiểm tra ORS trước pha 2 4 Đong đủ nước 1 lít + pha ORS 3 5 Nếm kiểm tra 1 6 Đậy bình nước ORS, dán mác ORS ngoài bình 1 Tổng điểm 10 Đánh giá: < 6 điểm: không đạt; 7-8 : khá 9-l0: giỏi Bảng kiểm đánh giá bệnh nhân tiêu chảy Nội dung Điểm chuẩn Điểm đạt 1. Hỏi bệnh Thời gian trẻ tiêu chảy Tính chất phân lỏng, máu Khát 1 1 1 14 Triệu chứng kèm theo: Nôn, đau bụng, sốt, co giật Đã uống ORS, thuốc kháng sinh, cầm tiêu chảy 2. Đánh giá dấu hiệu mất nước Toàn trạng: Nhận định cụ thể Khát nước: Nhận định cụ thể Nếp véo da bụng: Nhận định cụ thể Nước mắt: Nhận định cụ thể Mắt trũng: Nhận định cụ thể 3. Phân loại m ất nước Không mất nước Mất nước nhẹ Mất nước nặng 4. Điều trị - Tiêu chảy không mất nước Cho uống dịch Ăn thức ăn giàu dinh dưỡng. Khi nào đưa đến cơ sở y tế lại - Tiêu chảy mất nước nhẹ Lượng ORS trong 4 giờ Cách cho uống Theo dõi rối loạn tiêu hoá. lượng ORS uống và dấu hiệu mất nước - Tiêu chảy m ất nước nặng Xác định lượng dịch truyền Theo dõi các dấu hiệu trong quá trình truyền - Xác định được liều lượng thuốc cụ thể Liều Biseptol/ngày Không dùng thuốc cầm tiêu chảy 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 Tổng điểm: 20 Đánh giá: < 10 điểm: không đạt 11 - 13: đạt 14 - 18: khá 19 - 20: giỏi 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá Sinh viên sử dụng bảng kiểm để tự lượng giá quá trình học bằng cách đối chiếu những điểm đã làm được với yêu cầu phải đạt của từng phần và cho điểm. Tương tự, sinh viên có thể sử dụng để lượng giá kỹ năng c ủa sinh viên khác. HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học Sinh viên nên học tập tại phòng khám nhi, tại đây sẽ gặp nhiều bệnh nhân tiêu chảy không mất nước, sinh viên sẽ thực hành khai thác triệu chứng, tiền sử và phân loại mất nước, tư vấn bệnh nhân điều trị tiêu chảy tại nhà. Thực hành pha ORS tại góc điều trị tiêu chả y (ORT) của khoa. Đánh giá các dấu hiệu mất nước, vận dụng bảng đánh giá, lựa chọn các dấu hiệu chính và dấu hiệu phụ, cách phân loại mất nước trên lâm sàng, phân loại mất nước ở . 11 tháng 12- 23 tháng 2 - 4 tuổi 5 - 14 tuổi ≥15 tuổi cân < 5 kg 5 - 7,9 kg 8 - 10,9 kg 11-15,9kg 1 6 - 29 ,9 kg > 30 kg ml 20 0 - 400 400 - 600 600 - 800 800 - 120 0 120 0 - 22 00 22 00 - 4000 Cách. TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC TẾ 1. Phương pháp học Sinh viên nên học tập tại phòng khám nhi, tại đây sẽ gặp nhi u bệnh nhân tiêu chảy không mất nước, sinh viên sẽ thực hành khai thác triệu. 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 1 Tổng điểm: 20 Đánh giá: < 10 điểm: không đạt 11 - 13: đạt 14 - 18: khá 19 - 20 : giỏi 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá