23 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá Sinh viên sử dụng bảng kiểm để tự lượng giá quá trình học bằng cách đối chiếu những điểm đã làm được với yêu cầu phải đạt của từng phần và cho điểm. Tương tự, sinh viên có thể sử dụng để lượng giá kỹ năng của sinh viên khác. HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC T Ế 1. Phương pháp học tập Tại phòng khám nhi, khi tiếp cận bệnh nhân mới vào viện, cần phát hiện xuất huyết, phân biệt với các nốt không phải xuất huyết (dị ứng, côn trùng đốt ). Đánh giá tính chất xuất huyết, định hướng nguyên nhân xuất huyết trên lâm sàng. Vấn đề quan trọng nhất khi chẩn đoán và điều trị bệnh nhân xuất huyết là chẩn đoán nguyên nhân xuất huyết. Sau khi đ ánh giá lâm sàng, cần chỉ định các xét nghiệm thăm dò cầm máu bước đầu đó là thời gian máu chảy, máu đông và xác định số lượng tiểu cầu. Sinh viên nên tham khảo sơ đồ hướng dẫn tiếp cận chẩn đoán trong tài liệu. Xác định hướng điều trị và thực hành điều trị một bệnh nhân cụ thể (nếu có). Tại phòng xét nghiệm huyết học và truyền máu, sinh viên nên quan sát một số chế phẩm máu (huyết tương tươi, huyết tương đông lạnh, khối tiểu cầu ). 2. Hướng dẫn vận dụng thực tế Nếu cơ sở điều trị có các chế phẩm của máu thì nên sử dụng hợp lý để tiết kiệm cho bệnh nhân và tránh được các tác dụng không mong muốn. Bệnh nhân xuất huyết do giảm tiểu cầu tiên phát thì nên truyền khối tiểu cầ u, nhưng nếu giảm tiểu cầu thứ phát (thường có kèm theo thiếu máu nặng) thì có thể sử dụng máu toàn phần sẽ tất hơn. Bệnh nhân mắc bệnh ưa chảy máu (hemophilia) cần truyền yếu tố VIII (tủa lạnh yếu tố VIII, yếu tố VIII cô đặc ). Tuy nhiên, trong thực tế nhiều bệnh viện không có các chế phẩm của máu mà chỉ có máu toàn phần. Nhưng phải lưu ý thời gian bán huỷ của các yếu tố đông máu, trường hợp xuất huyết do giảm tiểu cầu và hemophilia nhất thiết phải truyền máu tươi. Khi bệnh nhân xuất huyết, nếu không có chế phẩm máu thì sử dụng các sản phẩm thay thế như thế nào. Cách cầm máu tại chỗ (chảy máu mũi, chảy máu cơ, chảy máu trong khớp ) 3. Tài liệu tham khảo 1. Bài giảng Nhi khoa Tập 2. Bộ môn Nhi Trường Đại học Y Hà N ội (2002). 2. Bài giảng Nhi khoa Tập 2, Tr 27-32. Bộ môn Nhi Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên (2005). 3. Hoá nghiệm sử dụng trong lâm sàng. Phạm Tử Dương (2004). 4. Huyết học lâm sàng Nhi khoa. Nguyễn Công Khanh (2004) 24 HỘI CHỨNG THIẾU MÁU MỤC TIÊU 1. Chẩn đoán được các nguyên nhân thiếu máu thường gặp. 2. Tư vấn điều trị và điều trị được bệnh thiếu máu thường gặp. 1. Tiếp cận chẩn đoán - Chẩn đoán thiếu máu phải dựa vào khám lâm sàng và định lượng hemoglobin. - Chẩn đoán nguyên nhân thiếu máu phải dựa vào đặc điểm thiếu máu và các triệu chứng kèm theo Bảng kiểm khai thác triệu chứng bệnh nhân thiếu máu STT Nội dung Ỳ nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Giao tiếp Hợp tác của bệnh nhân Tạo sự tin tưởng và yên tâm 2 Thời gian xuất hiện Chẩn đoán nguyên nhân Xác định được thời gian bắt đầu bị bệnh 3 Mức độ Tiên lượng và điều trị Ảnh hưởng đến toàn thân 4 Tiến triển: Cấp hay mạn tính Nguyên nhân và tiên lượng Nhanh hay chậm 5 Triệu chứng kèm theo chẩn đoán nguyên nhân Khai thác được các dấu hiệu: vàng da, sốt. xuất huyết. rối loạn tiêu hoá 6 Tiền sử: Bệnh trước đây Đợt điều trị đầu tiên và đợt gần nhất Chẩn đoán nguyên nhân Khai thác được nguyên nhân Bảng kiểm thăm khám bệnh nhân thiếu máu STT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Giao tiếp Hợp tác của bệnh nhân Tạo sự tin tưởng và yên tâm 2 Khám: Da, niêm mạc Phần phụ của da: tóc. móng Đánh giá thiếu máu Xác định được dấu hiệu lòng bàn tay nhợt, niêm mạc nhợt 3 Các triệu chứng kèm theo: Sốt xuất huyết, vàng da Hội chứng khối u: gan, lách, hạch to Biến dạng xương Nguyên nhân Đánh giá mức độ thiếu máu và các bệnh kèm theo 4 Đánh giá biến chứng của thiếu máu: Suy tim Chậm phát triển thể chất Nhiễm sắt Cường lách Tiên lượng và điều trị Công thức máu, huyết tuỷ đô bilirubin, điện di hemoglobin, 25 Bảng kiểm chỉ định và phân tích xét nghiệm, chẩn đoán thiếu máu STT Nội dung Ý nghĩa Tiêu chuẩn phải đạt 1 Chỉ định xét nghiệm chẩn đoán thiếu máu: Công thức máu Huyết đồ Xác định thiếu máu Xác tính được tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu dựa vào hemoglobin theo lứa tuổi 2 Chỉ định xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân: Huyết đồ Tuỷ đồ Sinh hoá máu: bilirubin, Fe Điện di hemoglobin. hemoglobin kháng kiềm, sức bền hồng cầu Men hồng cầu Chẩn đoán nguyên nhân Phân tích được các chỉ số bình thường và bệnh lý. 3 Chẩn đoán được các bệnh kèm theo: Suy dinh dưỡng Còi xương Tật bẩm sinh Chẩn đoán và tiên lượng Xác định được các bệnh kèm theo Bảng kiểm điều trị và tư vấn phòng bệnh thiên máu ST T Nội dung Mục đích Yêu cầu phải đạt 1 Điều trị triệu chứng thiếu máu: Sắt và chế phẩm có sắt Truyền máu và chế phẩm máu Chế độ ăn Điều trị biến chứng và nguyên nhân Xác định được nguyên nhân và điều trị triệu chứng 2 Chỉ định điều trị nguyên nhân: - Sắt: nguyên nhân thiếu sắt - Corticoid: do xuất huyết, bệnh bạch cầu cấp, suy tuỷ. - Hoá trị liệu: bệnh bạch cầu cấp - Cắt lách Điều trị nguyên nhân Xác định đúng liều lượng và thời gian điều trị. 3 Điều trị được các bệnh kèm theo: Suy dinh dưỡng Còi xương Tật bẩm sinh Điều trị bệnh kèm theo Xác định được các bệnh kèm theo 4 Dự phòng: Chế độ ăn Tư vấn di truyền Phòng mắc bệnh và biến chứng Xác tính được các đối tượng cần dự phòng Bài tập tình huống Trường hợp 1 Bệnh nhi 15 tháng đến khám vì sốt, ho. Khám, đánh giá và phân loại là không viêm phổi, ho và cảm lạnh, có dấu hiệu lòng bàn tay nhợt, không xuất huyết, không vàng da, gan, lách, hạch không to. Bà mẹ kể gia đình thường cho cháu ăn bột (chủ yếu với mắm, muối, mỡ, đường, nước xương), sữa bò. - Phân loại thiếu máu tại tuyến cơ sở. 26 - Bạn nghĩ tới bệnh nhân này thiếu máu do nguyên nhân gì? + Thiếu máu dinh dưỡng. + Thiếu máu huyết tán. + Thiếu máu do bệnh cơ quan tạo máu (bệnh bạch cầu cấp, suy tủy) - Trường hợp này bạn xử trí như thế nào? + Điều trị tại tuyến cơ sở (cho viên sắt folic, điều trị sốt, ho, cảm lạnh). + Chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để xác định chẩn đoán. + Chuyển bệnh nhân lên tuyến trên để điều trị. Trường hợp 2 Bệnh nhân 9 tháng tuổi, đến trạm y tế khám vì quấy khóc nhiều, kém ăn. Khám phát hiện thấy có dấu hiệu lòng bàn tay rất nhợt, da vàng nhẹ, củng mạc mắt vàng, lách to độ 3, rất chắc, nhịp tim nhanh (140 lần/phút) có tiếng thổi tâm thu cơ năng 2/6 ở đáy tim, sốt nhẹ. Bệnh nhân vào viện lần đầu khi được 6 tháng tuổi. Bạ n cần quan tâm nhất đến tiền sử nào của bệnh nhân: - Tiền sử sản khoa? - Tiền sử dinh dưỡng? - Tiền sử bệnh tật? - Tiền sử gia đình? Bạn nghĩ tới bệnh nhân có thể bị bệnh gì? - Thiếu máu huyết tán - Thiếu máu dinh dưỡng - Bệnh bạch cầu cấp - Thiếu máu huyết tán và suy tim do thiếu máu Xử trí của bạn tại đây như thế nào? Vì sao? 27 TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Công cụ lượng giá 28 Thang điểm đánh giá kỹ năng hỏi bệnh sử, tiền sử làm bệnh án thiếu máu Thang điểm STT Nội dung 0 1 2 Hệ số 1 Thủ tục hành chính 1 2 Lý do vào viện (triệu chứng chính) 1 A Bệnh sử 3 Diễn biến triệu chứng da xanh 2 4 Triệu chứng xuất huyết 2 5 Triệu chứng khó thở 1 6 Triệu chứng khác (ăn uống, mệt mỏi) 1 7 Đã điều trị viên sắt, truyền máu 2 8 Tình trạng đến viện (liên quan đến lý do vào) 2 B Tiền sử 9 sản khoa (cân nặng khi sinh) 1 10 Dinh dưỡng (sữa mẹ, chế độ ăn bổ sung) 2 11 Bệnh tật (thiếu máu, xuất huyết) 3 12 Gia đình, anh em (mắc bệnh thiếu máu, xuất huyết) 13 Thái độ: Tôn trọng, tỷ mỉ, cẩn thận Tổng số:40 điểm Dưới 20: Kém 20 - 27: Trung bình 28 - 35: Khá 36 - 40: Giỏi Bảng kiểm lượng giá kỹ năng khám bệnh thiên máu Thang điểm STT Nội dung khám 0 1 2 Hệ số 1 Khám toàn trạng 1 2 Cặp nhiệt độ 1 3 Khám da: Tìm dấu hiệu da xanh, lòng bàn tay nhợt 3 4 Khám tìm dấu hiệu niêm mạc nhợt 2 5 Khám tóc, móng, gai lưỡi 1 6 Tìm dấu hiệu vàng da/vàng củng mạc mắt 2 7 Tin dấu hiệu xuất huyết (da, niêm mạc, các tạng) 2 8 Tìm "bộ mặt huyết tán", u xương, đau xương khớp 1 9 Khám gan 3 10 Khám lách 3 11 Khám hạch ngoại biên 3 12 Bắt mạch, đo huyết áp 1 13 Khám các cơ quan khác phát hiện các triệu chứng bệnh lý 1 Tiêu chuẩn. - 0: Không khám - l: Khám không hoàn chỉnh, khám phát hiện triệu chứng không đúng 29 - 2: Khám đúng, phát hiện triệu chứng đúng Đánh giá kết quả: Tổng điểm: 48 - < 24 điểm: kém - 24 - 31: Trung bình - 32 - 39: Khá - 40 - 48: Giỏi Bảng kiểm lượng giá kỹ năng chẩn đoán bệnh thiếu máu Thang điểm STT Nội dung chẩn đoán 0 1 2 Hệ số 1 Chẩn đoán xác định (lâm sàng, xét nghiệm) 2 2 Chẩn đoán mức độ thiếu máu (nhẹ, vừa, nặng) 3 3 Chẩn đoán biến chứng (suy tim ) 1 Chẩn đoán nguyên nhân 4 Do tạo máu (thiếu sắt, suy tuỷ, bệnh bạch cầu cấp ) 2 5 Do chảy máu (chấn thương, bệnh tiểu cầu ) 2 6 Tan máu (cấp tính, mạn tính ) 2 Tiêu chuẩn: Đánh giá kết quả: Tổng điểm: 24 - 0: Không chẩn đoán - <13 điểm: Kém -13-16 điểm:Trung bình: - 1: Chẩn đoán chưa chính xác, thiếu triệu chứng - 17 - 20 điểm: Khá - 21 - 24: Giỏi - 2: Chẩn đoán đúng, đủ triệu chứng Bảng kiểm lượng giá kỹ năng ra quyết định với bệnh thiếu máu Thang điểm STT Nội dung ra quyết định 0 1 2 Hệ số 1 Chống thiếu máu: - Nhẹ, vừa: Chế độ ăn, cung cấp yếu các tố tạo máu - Nặng: Truyền máu tươi, khối hồng cầu, hồng cầu rửa 3 2 chống chảy máu (cầm máu: tại chỗ, toàn thân) 3 3 Điều trị nguyên nhân: - Thiếu yếu tố tạo máu (thiếu sắt, acid folic ) - Chảy máu (do thành mạch, tiểu cầu, huyết tương) - Tan máu (cấp tính, mạn tính) 2 4 Điều trị biến chứng (suy tim ) 1 5 chăm sóc 2 6 Phòng bệnh (tuỳ nguyên nhân) 1 Tiêu chuẩn Đánh giá kết quả: Tổng điểm: 24 - 0: Không ra quyết định - <13 điểm: Kém - 1: Ra quyết định chưa chính xác, thiếu - 13 - 16 điểm: Trung bình - 2: Quyết định đúng, đủ yêu cầu - 1 7 - 20 điểm: Khá -21 - 24: Giỏi 30 2. Hướng dẫn sinh viên tự lượng giá Sinh viên sử dụng bảng kiểm để tự lượng giá quá trình học bằng cách đối chiếu những điểm đã làm được với yêu cầu phải đạt của từng phần và cho điểm. Tương tự, sinh viên có thể sử dụng để lượng giá kỹ năng của sinh viên khác. HƯỚNG DẪN TỰ HỌC, TỰ NGHIÊN CỨU, VẬN DỤNG THỰC T Ế 1. Phương pháp học tập Chẩn đoán thiếu máu không khó mà quan trọng là phải chẩn đoán được nguyên nhân thiếu máu. Muốn chẩn đoán nguyên nhân phải dựa vào đặc điểm thiếu máu và các triệu chứng kèm theo. Việc đầu tiên là phải xác định đặc điểm thiếu máu xem mức độ và tiến triển của thiếu máu, lứa tuổi khởi phát thiếu máu cũng rất quan trọng trong chẩn đoán nguyên nhân thiếu máu. Đồng thời phải xác định các triệu chứng kèm theo với thiếu máu như vàng da, sốt kéo dài, xuất huyết, gan lách to Tiền sử bệnh và tính chất tái phát của thiếu máu cũng rất có ý nghĩa trong chẩn đoán, sinh viên cần quan tâm khai thác các tiền sử của bệnh nhân như tiền sử bệnh tật, tiền sử gia đình Sau khi thăm khám lâm sàng, cần chỉ định xét nghiệm để chẩn đoán xác định và chẩn đoán mức độ thiếu máu. Chỉ định các xét nghiệm chẩn đoán nguyên nhân như huyết đồ, tuỷ đồ và xét nghiệm sinh hoá máu là rất cần thiết cho chẩn đoán. 2. Vận dụng thực tế Bệnh nhân thiếu máu có thể vào viện vì nhiều lý do khác nhau, có thể vào vì biến chứng của thiếu máu hoặc vào vì các bệnh khác mà thiếu máu chỉ là bệnh kèm theo. Khi gặp bệnh nhân thiếu máu phải cố gắng phát hiện được nguyên nhân thiếu máu, trong điều trị phải chú ý điều trị nguyên nhân và các biến chứng của thiếu máu cũng như các biến chứng của điều trị như tăng gánh tuần hoàn (với bệnh nhân thiếu máu mạn tính), nhiễm sắt do truyền máu nhiều lần. 3. Tài liệu tham khảo 1 Bài giảng Nhi khoa Tập 2. Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Hà Nội (2002). 2. Bài giảng Nhi khoa Tập 2, Tr 19-31. Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên (2005). 3. Hoá nghiệ m sử dụng trong lâm sàng. Phạm Tử Dương (2004), 4. Huyết học lâm sàng Nhi khoa. Nguyễn Công Khanh (2004). . 27-32. Bộ môn Nhi Trường Đại học Y khoa Thái Nguyên (2005). 3. Hoá nghiệm sử dụng trong lâm sàng. Phạm Tử Dương (20 04) . 4. Huyết học lâm sàng Nhi khoa. Nguyễn Công Khanh (20 04) 24 HỘI CHỨNG. tính), nhi m sắt do truyền máu nhi u lần. 3. Tài liệu tham khảo 1 Bài giảng Nhi khoa Tập 2. Bộ môn Nhi, Trường Đại học Y Hà Nội (2002). 2. Bài giảng Nhi khoa Tập 2, Tr 19-31. Bộ môn Nhi, Trường. đúng, phát hiện triệu chứng đúng Đánh giá kết quả: Tổng điểm: 48 - < 24 điểm: kém - 24 - 31: Trung bình - 32 - 39: Khá - 40 - 48 : Giỏi Bảng kiểm lượng giá kỹ năng chẩn đoán bệnh thiếu máu