Lieu phap ho tro gan MARS (gan nhan tao) - QHuy pptx

 Điều trị các BN suy gan do bệnh gan cấp hoặc mạn Điều trị các BN suy gan do bệnh gan cấp hoặc mạn Thay thế c/n khử độc của gan: lọc bỏ các chất độc tan trong nước cũng như các chất đ

Liệu pháp hỗ trợ gan

(gan nhân tạo)

MARS

TS.BS Đỗ Quốc Huy Khoa Hồi Sức Tích Cực Bệnh viện Nhân Dân 115

Suy gan cấp

 Cấp cứu khá thường gặp - Hoa Kỳ, hàng năm:

 có 2000 cas bị suy gan cấp, có 2000 cas bị suy gan cấp,

 có tới 25.000 người chết vì bệnh gan và có tới 25.000 người chết vì bệnh gan và

 >17.000 người đang xếp hàng chờ được ghép gan >17.000 người đang xếp hàng chờ được ghép gan

 Cấp cứu có tỷ lệ tử vong rất cao:

Gan - cơ quan quan trọng cho sự sống

 Lá gan, cơ quan lớn nhất trong

cơ thể - không thể sống mà

không có nó:

 Biến đổi thức ăn thành những

chất cần thiết cho sự sống và phát triển

 Sản xuất ra nhiều chất quan trọng

sử dụng cho cơ thể

 Chuyển hoá các thuốc được hấp

thụ từ đường tiêu hoá thành dạng

cơ thể có thể dùng được, và

 Giải độc và bài tiết các chất độc

trong cơ thể

Suy gan cấp và HSTC

 HSTC: sử dụng thuốc và phương tiện hỗ trợ để

 T T ạm thời bù trừ tình trạng suy chức năng của các cơ quan trong

cơ thể

 C C hờ các cơ quan hồi phục hoặc trong khi chờ bước kế tiếp là

thay cơ quan đã bị suy chức năng.

 Nhưng cho đến thời gian gần đây vẫn chưa có biện pháp thay thế chức năng khử độc chọn lọc

 Suy gan cấp → lượng độc chất trong máu ↑↑

Suy gan cấp - các vấn đề lâm sàng chính

 Hôn mê / bệnh lý não do gan

 Tăng áp lực nội sọ (phù não)

 Rối loạn huyết động→ suy thận (h/c gan - thận)

 Suy hô hấp (hội chứng gan - phổi)

 ↓tổng hợp albumin (RL đông máu →xuất huyết)

 Tăng bilirubin máu

 Điều trị các BN suy gan do bệnh gan cấp hoặc mạn Điều trị các BN suy gan do bệnh gan cấp hoặc mạn

 Thay thế c/n khử độc của gan: lọc bỏ các chất độc tan trong

nước cũng như các chất độc gắn kết với protein.

 Làm giảm độc tính của huyết tương và tạo điều kiện tốt hơn để

cho tế bào gan hồi phục.

Các tên gọi khác nhau

 Liệu pháp hỗ trợ gan (liver support therapy)

 Hệ thống tái tuần hoàn các chất hấp phụ phân tử

M = Molecuar

A = Adsorbents

R = Recirculating

S = System

 Thẩm tách Anbumin (Albumin dialysis)

 Gan nhân tạo (Artificial Liver Support – ALS)

Nguyên lý làm việc của MARS®

 Máu của BN qua một catheter hai nòng

 Được dẫn vào vòng tuần hoàn ngoài cơ thể với hệ thống lọc Được dẫn vào vòng tuần hoàn ngoài cơ thể với hệ thống lọc

MARS

 M M àng lọc đặc biệt gồm những sợi rỗng cho phép các chất độc di

chuyển từ máu vào dịch lọc albumin.

 Albumin tiếp tục được:

 Thẩm tách qua filter l Thẩm tách qua filter lọc bỏ các chất tan trong nước

 Hấp phụ Hấp phụ chất có W thấp, không phân cực (acids béo)

 Trao đổi Trao đổi lọc bỏ các phân tử ion (bilirubin)

 Được tái sinh Được tái sinh để tiếp tục một chu kỳ lọc độc chất mới

Đặc điểm khác biệt với lọc máu khác

 Vừa lọc được các chất W nhỏ - trung bình hoà tan trong nước và cả chất gắn với albumin

 Máu không tiếp xúc trực tiếp với chất hấp phụ

 Albumin hàng rào an toàn và chất mang chọn lọc

 Dịch lọc Albumin được tái sinh→ tiết kiệm

Qua một catheter hai nòng

Nguyên lý làm việc của MARS®

Màng lọc đặc biệt

Cấu trúc cắt ngang

Các sợi rỗng

Cấu trúc cắt dọc

Dịng máu

Màng lọc MARS®

Albumin chất „vận chuyển cấp cứu“

Dòng chảy của dịch trong MARS®

vị trí gắn kết tại màng

Vận chuyển phân tử trong lọc máu

 Siêu lọc

 Vận chuyển chủ động phân tử bằng đối lưu Vận chuyển chủ động phân tử bằng đối lưu

 Lọc bỏ tốt các phân tử phân tử nhỏ đến trung bình Lọc bỏ tốt các phân tử phân tử nhỏ đến trung bình

 Thẩm tách

Vận chuyển phân tử một chất bằng khuếch tán

Lọc bỏ tốt các phân tử hòa tan và có trọng lượng nhỏ (lên đến ~ 500 D)

Không lọc bỏ được chất gắn kết với protein

Không lọc bỏ được chất gắn kết với protein

Thay huyết tương (không chọn lọc)

Cân bằng các chất hòa tan trong nước

Cân bằng các chất gắn kết protein

Liệu pháp MARS ®

Thẩm tách Thẩm tách Albumin Siêu lọc

(không chọn lọc)

Chất độc tan trong nước gắn với protein Chất độc

Lấy bỏ độc chất

Nước – nền tảng của cơ thể người

Dialysate circuit

Blood circulation

MARS ® FLUX Dialysor

Từ liệu pháp thay thế thận đến liệu pháp thay thế gan

Dialysate

circuit

Dialysate circuit

diaFLUX Dialysor Albumin circuit

diaMARS ® AC250 Adsorber (charcoal)

diaMARS ® IE250 Adsorber

(Ion exchanger)

Blood circulation

MARS ® FLUX Dialysor

Từ liệu pháp thay thế thận đến liệu pháp thay thế gan

Mục đích của MARS trong AoCLF

 Phục hồi tình trạng bù trừ trước đó bằng cách tạo điều kiện tái sinh gan

 Làm bước đệm trong chuẩn bị ghép Gan

 Cải thiện tình trạng trước và sau mổ ghép Gan

Chỉ định MARS trong AoCLF

 Bilirubin >15 mg/dl (255 μmol/l), không cải thiện dù

đã điều trị nâng đỡ chuẩn

 Rối loạn chức năng thận/ H/C Gan - Thận

 Bệnh Não – Gan ≥ grade II

* Chỉ định này đã được chứng minh bằng các Ng/cứu tên tuổi Can thiệp sớm với MARS® có thể tránh được:

 tình hình xấu thêm,

 gia tăng ích lợi cho BN và

Chống chỉ định MARS trong AoCLF

 HA quá thấp (MAP<55 mmHg có dùng vận mạch)

 Chảy máu tiến triển

 Rối loạn đông máu/giảm tiểu cầu nghiêm trọng

(tương tự như kỹ thuật CRRT khác: thống tuần hoàn ngoài cơ thể sẽ làm xấu thêm RLĐM => dẫn đến hoặc duy trì những đợt chảy máu)

Nguyên nhân suy gan cấp

 Viêm Gan do Virut (HAV, HBV, HEV…)

 Ngộ độc (paracetamol, nấm độc, Halothane)

 Suy đa tạng trong nhiều bối cảnh (NK nặng…)

 Nguyên nhân mạch máu (H/C Budd Chiari)

 Tưới máu gan không đầy đủ (sau PT, chèn ép)

 Ng/ nhân khác (Reye’s syndrome etc.)

Mục đích của MARS trong ALF

 Phục hồi tình trạng bù trừ trước đó bằng cách tạo điều kiện tái sinh gan

 Làm bước đệm trong chuẩn bị ghép Gan

Chỉ định MARS trong ALF

 Bệnh Não – Gan ≥ grade II

 Tăng áp nội sọ (Intracranial pressure)

 Ứ mật trong gan tiến triển

 VG thiếu máu cấp có bilirubin >8mg/dL (100 μmol/L)

 Rối loạn chức năng thận/ H/C Gan - Thận

Chống chỉ định MARS trong ALF

 HA quá thấp (MAP<55 mmHg có dùng vận mạch)

 Chảy máu tiến triển

 Rối loạn đông máu/giảm tiểu cầu nghiêm trọng

(tương tự như kỹ thuật CRRT khác: thống tuần hoàn ngoài cơ thể sẽ làm xấu thêm RLĐM => dẫn đến hoặc duy trì những đợt chảy máu)

Những yêu cầu về kỹ thuật

 Monitor MARS® + bộ kit MARS®

 Máy CRRT hay IHD tương thích

 Monitor về huyết động

 Catheter hai đến ba nòng đặt vào TMTT

 Theo dõi ACT (Activated clotting time) (heparin)

 Những yêu cầu thêm:

 600 ml of 20% hoặc 500 ml of 25% human albumin – nếu có thể (vòng

albumin MARS).

 Dung dịch priming.

Chọn lựa cách thức tiến hành

 Cách quãng nếu huyết động ổn định

 Thời gian điều trị: 6 – 8 h

 Ba lần đầu trong ba ngày liên tiếp,

 Từ ngày thứ 4 th : chỉ tiến hành khi mức bilirubin gia tăng vượt quá 1,5mg/dl/24h (25μmol/L/24h) hoặc vượt qua mức 15mg/dl

(255μmol/l) trở lại

 Nếu mức bilirubin gia tăng trở lại quá 3mg/dl/48 h => làm lại

Tiêu chuẩn ngưng liệu pháp MARS

 MAP < 40 mmHg quá 10 phút

 Đông màng

 TMP > 600 mmHg (transmembranal pressure)

 Dò máu trong quả lọc MARS

 Xuất hiện DIC (Disseminated intravasal coagulation)

 Chảy máu tiến triển

Chống đông trong lọc máu

 Chỉ có khoảng 40% BN gan cần chống đông

 Duy trì ACT (activated clotting time) <160s và theo dõi liên tục

vì gan sẽ hồi phục trong quá trình điều trị

 Với heparin:

 Dùng phụ thuộc vào ACT (activated clotting time)

 Priming phần vòng máu MARS với 10,000 IU heparin

 Đo và theo dõi ACT trước và trong khi chạy (30p/l)

 Giữ ACT trong khoảng 160 - 180

Đánh giá

 Huyết động (30 phút/lần khi tiến hành);

 ACT nếu dùng Heparin (30p/l)

 Tình trạng tâm thần kinh – H/C não gan (giờ/ngày)

 Cải thiện LS: tình trạng bụng báng và sinh hóa

Sinh hóa

 Chức năng gan / tình trạng đông máu

 bilirubin, albumin và prothrombin time hàng ngày, nếu có thể bilirubin

và albumin trước và sau điều trị.

 Men gan, các markers như yếu tố V, cholinesterase, …

 Chức năng thận

 Hàng ngày rồi mỗi ba ngày, phụ thuộc có suy thận?

Huyết học và miễn dịch

 Huyết học:

 hemoglobin, hematocrit,

 platelets (có thể có giảm TC thoáng qua);

 Các markers nhiễm khuẩn:

 C-reactive protein

 Cytokines

 Nồng độ thuốc

Đặc điểm kỹ thuật

Giao diện và bảng điều khiển

Bộ Kit của hệ thống MARS®

 Một số bộ phận chủ yếu của hệ thống

 MARS MARS ® FLUX 2.1

 diaFLUX 1.4 (PrisMARS kit) diaFLUX 1.4 (PrisMARS kit)

 diaMARS AC250 diaMARS AC250

 diaMARS IE250 diaMARS IE250

 Ống dẫn dành riêng Ống dẫn dành riêng

MARS®FLUX 2.1

 Diện tích bề mặt hiệu lực của màng: 2.1 m²

 Màng thuộc loại có hệ số lọc cao (High Flux)

 Chỉ có một phần quả lọc tiếp xúc trực tiếp với máu

 Lọc bỏ được các chất hòa tan trong nước và cả các chất gắn kết với protein

 Thể tích Priming (làm đầy dịch mồi): 152 ml

 Thể tích phần dịch albumin thẩm tách: 125 ml

diaFLUX 1.4

 Diện tích bề mặt hiệu lực của màng: 1.4 m²

 Màng thuộc loại có hệ số lọc thấp

 Lọc bỏ khỏi Albumin các chất độc tan trong nước

 Kiểm soát cân bằng nước/điện giải và kiềm/toan

 Kiểm soát glucose và lactate

Bộ lọc hấp phụ

 diaMARS AC 250

 Chứa đầy than hoạt không bọc Chứa đầy than hoạt không bọc

 Dùng để lọc bỏ các hợp chất có trọng lượng phân tử thấp, không Dùng để lọc bỏ các hợp chất có trọng lượng phân tử thấp, không

phân cực (acids béo)

 diaMARS IE 250

 Chứa đầy chất nhựa trao đổi Ion Chứa đầy chất nhựa trao đổi Ion.

 Dùng để lọc bỏ các phân tử ion (bilirubin) Dùng để lọc bỏ các phân tử ion (bilirubin)

Hệ thống MARS®

Tóm tắt và những vấn đề tồn tại

Tóm tắt ích lợi của hệ thống MARS®

 Tiêu chuẩn an toàn cao:

 Hàng rào an toàn ngăn cách máu BN với các cột hấp phụ,

 Không có tế bào lạ, màng tương thích sinh học cao,

 Không huyết tương - không nhiễm trùng

 Chi phí - Hiệu quả hợp lý: tái sinh albumin thẩm tách

 Tương thích với nhiều loại máy CRRT cũng như IHD

 Ít tác dụng phụ so với các PPLM ngoài cơ thể khác

Một số câu hỏi thường gặp

 Những chất độc nào, chất nguy hiểm nào được lấy ra? Việc đó có lợi gì cho gan?

 Bilirubin có phải là độc chất? Tại sao phác đồ điều trị liên quan chặt chẽ với giá trị của Bilirubin?

 Có bằng chứng khoa học nào cho thấy việc lấy

những chất này ra có ảnh hưởng đến sự sống còn?

 Có cải thiện nào trên bệnh não gan không?

Một số câu hỏi thường gặp

 Đối với tắc mật hay tán huyết như thế nào?

 Tại sao prothrombin time (PT) trở lại bình thường sau chạy MARS? Sự phục hồi khả năng này nhanh như thế nào, hay PT sẽ giảm như thế nào sau chạy MARS?

 Hiệu quả của MARS còn tồn tại sau đợt điều trị?

Một số câu hỏi thường gặp

 Những chất có giá trị có bị lấy bỏ trong quá trình điều trị MARS không?

 Tại sao sử dụng dung dịch Albumin 20%?

 Các loại thuốc nào có tỷ lệ gắn kết với protein lớn

hơn 70% ?

Những chất độc nào được lấy ra?

 Sinh bệnh học của suy gan vẫn chưa được hiểu đầy đủ

 Khi ALF có nhiều chất bị tích tụ với 1 lượng lớn trong cơ thể, (acid mật, bilirubin, a.amin thơm, acid béo chuỗi ngắn và

trung bình, tryptophan, đồng, creatinine, ure, ammoniac,

thương chức năng cơ quan,

 MARS lọc bỏ những chất đó ra khỏi máu,

 Các nghiên cứu (dữ liệu LS – CLS)với MARS cho thấy:

 có giảm các chất độc gắn kết hay không gắn kết với Protein, có giảm các chất độc gắn kết hay không gắn kết với Protein,

 cải thiện tỷ lệ sống còn, huyết động, chức năng thận, bệnh não gan, và cải thiện tỷ lệ sống còn, huyết động, chức năng thận, bệnh não gan, và

Bilirubin có phải là độc chất?

Tại sao lại quan trọng trong điều trị?

 Bilirubin là chất độc với tế bào!!

 Dùng Bilirubin như chất chỉ thị (marker) để đánh giá mức độ nặng bệnh lý gan và hiệu quả điều trị, vì:

 Là chất chuyển hoá quan trọng của gan, Là chất chuyển hoá quan trọng của gan,

 Dễ dàng đo lường Dễ dàng đo lường

 Đại diện cho những chất gắn kết với Albumin và Đại diện cho những chất gắn kết với Albumin và

 hệ thống MARS có khả năng lọc nó ra khỏi cơ thể hệ thống MARS có khả năng lọc nó ra khỏi cơ thể.

Bằng chứng khoa học của việc lọc bỏ những

 Có 2 nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên cho thấy:

 Giảm tỷ lệ tử vong có ý nghĩa so với điều trị kinh điển Giảm tỷ lệ tử vong có ý nghĩa so với điều trị kinh điển

 Tỷ lệ tử vong ở BN suy gan - thận giảm từ 100% Tỷ lệ tử vong ở BN suy gan - thận giảm từ 100% → 75%

 Tỷ lệ tử vong ở BN đợt cấp SG mãn giảm từ 50% Tỷ lệ tử vong ở BN đợt cấp SG mãn giảm từ 50% → 10%.

Có cải thiện nào trên bệnh não gan?

 Nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên có kiểm soát gần đây nhất và 1 số nghiên cứu không kiểm soát cho thấy cải thiện rõ rệt tình trạng tâm thần kinh

 Việc lý giải điều này thì chưa được rõ ràng, bởi vì:

 Hiện nay sinh bệnh học của bệnh não gan chỉ là giả thuyết Hiện nay sinh bệnh học của bệnh não gan chỉ là giả thuyết

 MARS có thể lọc bỏ những chất: MARS có thể lọc bỏ những chất:

Cải thiện về HA, thận, phù não không?

 Các nghiên cứu có kiểm chứng cho thấy:

 Tăng MAP trên BN bị AoCLF Tăng MAP trên BN bị AoCLF

 Cải thiện về huyết áp trên BN suy gan cấp Cải thiện về huyết áp trên BN suy gan cấp

 Có thể MARS ảnh hưởng đến: dự trữ, phân phối và lọc bỏ vài chất có tác động lên mạch máu như NO,

 Sử dụng MARS trong suy gan thường dẫn đến tăng huyết áp và cải thiện tưới máu các cơ quan

 ⇒ cải thiện chức năng thận, phù não

Tại sao prothrombin time (PT) trở lại

bình thường sau chạy MARS?

 MARS tạo ĐK giúp hồi phục gan → phục hồi khả

năng tổng hợp các yếu tố đông máu

 Khả năng phục hồi này phụ thuộc:

 tình trạng tổn thương cấp tính tế bào gan, tình trạng tổn thương cấp tính tế bào gan,

 các nguyên nhân, mức độ xơ gan, và các nguyên nhân, mức độ xơ gan, và

 tình trạng chung của BN tình trạng chung của BN

 Thực tế: ghi nhận rất nhiều BN trong tình trạng rất

nặng đã cải thiện được chức năng sinh tổng hợp của

Ý nghĩa của MARS trong tắc mật

và tán huyết ?

 Điều trị giải quyết ng/nhân tắc mật và tán huyết

 MARS có thể:

 Làm Làm ↓ mức Bilirubin máu và cải thiện tình trạng BN

 Ổn định BN trước và sau phẫu thuật Ổn định BN trước và sau phẫu thuật

 Cải thiện tạm thời các triệu chứng của ứ mật Cải thiện tạm thời các triệu chứng của ứ mật

 Giảm tán huyết (lọc đồng trong bệnh Wilson tối cấp) Giảm tán huyết (lọc đồng trong bệnh Wilson tối cấp)

Hiệu quả còn tồn tại sau điều trị không?

 Hiệu quả còn duy trì nếu TB gan phục hồi thỏa đáng

 Nhưng không thể nếu:

 tổn thương hoại tử gan quá lớn, hay tổn thương hoại tử gan quá lớn, hay

 Xơ gan đang trong giai đoạn tiến triển do bệnh lý gan mãn Xơ gan đang trong giai đoạn tiến triển do bệnh lý gan mãn.

 Để MARS có thể thành công hơn, cần chữa trị tốt

các yếu tố thúc đẩy tiến triển nặng thêm như tình

trạng nhiễm khuẩn, xuất huyết tiêu hoá…

Những chất có giá trị có bị lọc bỏ không?

 Albumin, các yếu tố đông máu, Immunoglobin miễn dịch, antithrombin III không thể qua được màng

MARS bởi vì trọng lượng phân tử nó quá lớn

 Các hormon khác như T3, T4… cũng không thấy

giảm đáng kể sau quá trình điều trị

 Về thuốc vẫn đang được nghiên cứu, ng/cứu in-vitro cho thấy dược lực của thuốc bị ảnh hưởng

Tại sao dùng Albumin 20%?

 Albumin là “chất mang phân tử” hay “chất hấp phụ phân tử” tự nhiên trong máu có thể gắn kết với

những chất muốn lọc bỏ

 Dùng Albumin vì:

 Khả năng gắn kết tự do làm tăng khả năng xuyên màng Khả năng gắn kết tự do làm tăng khả năng xuyên màng

 Khả năng tương thích sinh học cao Khả năng tương thích sinh học cao

 Albumin 20% có nhiều trên thị trường Albumin 20% có nhiều trên thị trường.