MỞ NGỰC BỤNG CÓ HỖ TRỢ CỦA TIM PHỔI NHÂN TẠO TRONG CẮT THẬN RỘNG- LẤY CHỒI BƯỚU TRONG TĨNH MẠCH CHỦ TÓM TẮT Đặt vấn đề: Chồi buớu trong tĩnh mạch thận là thể lâm sàng đặc biệt của bư
Trang 1MỞ NGỰC BỤNG CÓ HỖ TRỢ CỦA TIM PHỔI NHÂN TẠO TRONG CẮT THẬN RỘNG- LẤY CHỒI BƯỚU TRONG TĨNH
MẠCH CHỦ
TÓM TẮT
Đặt vấn đề: Chồi buớu trong tĩnh mạch thận là thể lâm sàng đặc biệt
của bướu thận Cắt thận rộng (cắt thận tận gốc) và mở tĩnh mạch chủ bình thường chỉ có thể thực hiện khi chồi bướu còn khu trú ở tĩnh mạch chủ dưới gan, khi các nhánh đỗ vào có thể kiểm soát bằng phương tiện bình thường là
“lac” hay kẹp, cuộc mổ thực hiện qua đường bụng hay thắt long cổ điển Khi bướu đã ăn lên cao đến tĩnh mạch chủ đoạn gan và có thể vượt cơ hoành thì phải can thiệp qua đường ngực bụng, có thể phải nhờ đến tuần hoàn nhân tạo ngoài cơ thể, là một phẫu thuật lớn
Bệnh nhân và kết quả: Bệnh nhân nữ, 25 tuổi, bướu thận phải giai
đoạn T3 NXMX, nhập viện với tam chứng: đau, tiểu máu và bướu dùng thắt lưng phải Siêu âm bụng thấy bướu thận phải 10 cm, siêu âm doppler thấy chồi bướu ăn vào tĩnh mạch thận phải, và làm tắc tĩnh mạch chủ đến đoạn trong gan, chưa qua khỏi cơ hoành Phương pháp cắt
Trang 2Kết luận: Báo cáo trình bày một cố gắng cắt bướu thận và chồi bướu
trong tĩnh mạch chủ ăn lên cao phải nhờ đến kỹ thuật của tuần hoàn ngoài cơ thể Cuộc mổ này là lần đầu tiên tại BV Chợ Rẫy và được xem là thành công
về mặt phẫu thuật
ABSTRACT
Objectives: Renal Cell Carcinoma (RCC) can have a tumor thrombus
is the renal vein and vena cava The removing the thrombus is difficult if it
is high up to the hepatic vein and thoracic inferior veina cava
Patient and results: A young female patient 25 yo, hospitalized with
triad signs and symptoms: hematuria, right lumbar pain and right lumbar tumefaction The diagnosis is right kidney RCC T3NxM0 She undergone a thoraco-laparotomy and radical nephrectomy with ablation of vena caval tumor thrombus (up to hepatic vena cava), and helped by the Cardio-Pulmonary Bypass system (CPB) The operation is cooperation by 3 surgical teams: Cardiovascular Surgery, Urology and CPB The tumor and almost of thrombus were removed The anapathologic results were RCC both for tumor and thrombus
Trang 3Conclusions: The radical nephrectomy for RCC and cavotomy
removing tumor thrombus was performed the first time in Cho Ray Hospital The operation is surgically successful
ĐẶT VẤN ĐỀ
Chồi buớu trong tĩnh mạch thận là thể lâm sàng đặc biệt của bướu thận Cắt thận rộng (cắt thận tận gốc) và mở tĩnh mạch chủ bình thường chỉ
có thể thực hiện khi chồi bướu còn khu trú ở tĩnh mạch chủ dưới gan, khi các nhánh đỗ vào có thể kiểm soát bằng phương tiện bình thường là “lac” hay kẹp, cuộc mổ thực hiện qua đường bụng hay thắt long cổ điển Khi bướu
đã ăn lên cao đến tĩnh mạch chủ đoạn gan và có thể vượt cơ hoành thì phải can thiệp qua đường ngực bụng, có thể phải nhờ đến tuần hoàn nhân tạo ngoài cơ thể, là một phẫu thuật lớn
BỆNH NHÂN VÀ KẾT QUẢ:
Bệnh sử: Bệnh nhân SREY A, 25 tuổi Hồ sơ số: 88497 Vào viện ngày 6/12/2006, vì tam chứng đau hông P, tiểu máu, khối bướu vùng thận phải, bệnh xảy ra trên 1 tháng tái đi tái lại 2 lần Bệnh nhân được định bệnh
là bướu thận (P) có chồi ăn vào tĩnh mạch thận phải lên tới tỉnh mạch gan, chồi bướu làm nghẹt tĩnh mãch chủ dưới thận trầm trọng Tiền căn không
phát hiện bệnh lý khác Khám lúc nhập viện: Bịnh tỉnh táo, tiếp xúc tốt
Trang 4mạch: 82l/p, HA: 120 l/70mmHg,T0: 37 0C.Bụng mềm – Chạm thận (P) to – đau.Các CQ khác chưa phát hiện bệnh lý
Xét nghiệm: Siêu âm: cực trên thận (P) có khối e cho hỗn hợp có vôi hoá 84 X 94 mml Có chồi bướu tĩnh mạch chủ dưới Siêu âm tĩnh mạch chủ dưới: Đầu trên huyết khối cách nhĩ (P) 6cm, không thấy khối trong các buồng tim
MSCT: Bướu cực trên thận (P), chồi bướu tĩnh mạch chủ dưới
Chẩn đoán: bướu thận (P) có chồi trong tĩnh mạch chủ dưới ăn đến vùng tĩnh mạch gan
Mổ cắt thận thận phải rộng, mở tĩnh mạch chủ lấy chồi bướu6/12/2006 (6/12/2006) Tuần hoàn ngoài cơ thể qua tĩnh mạch đùi trái và động mạch chủ
Tường trình phẫu thuật: Vào bụng đường giữa trên và dưới roan, sờ thấy bướu to tĩnh mạch chủ to 22cm Bướu ăn sâu vào tĩnh mạch dưới gan
có nhiều hạch roan thận > 25cm Đặt canule cho chạy máy tuần hoàn ngoài
cơ thể mở tĩnh mạch chủ lấy ra 200g bướu tĩnh mạch thông
-Mở ngực xẻ dọc xương ức mở màng ngoài tim
-Đặt canule gốc động mạch chủ, tĩnh mạch chủ trên và dưới tĩnh mạch đùi
-Chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể
Trang 5-Mổ dọc tĩnh mạch chủ dưới 8cm lấy sạch chồi hướng về phía gan và tim, lấy sạch chồi về phía tĩnh mạch thận (T) và ngã 3 tĩnh mạch chủ – chậu – lấy gần chọn bướu chỉ trừ những phần dính sát thành tĩnh mạch
-Khâu lại tĩnh mạch chủ
-Dẫn lưu trung thất và màng ngoài tim
-Đóng ngực
Diễn tiến: Ngày đầu tiên phải mổ lại cầm máu sau 8 giờ do có một mạch máu tuyến thượng thận chảy
Ổn định dần, rút dẫn lưu màng ngoài tim và dẫn lưu trung thất hậu phẫu ngày thứ
Kết quả giải phẫu bệnh lý: Carcinoma tế bào sáng thận xâm nhập tĩnh mạch chưa di căn hạch xếp độ mô học độ II
Siêu âm sau mổ: không thấy huyết khối tĩnh mạch chủ dưới
Kết quả MRI sau mổ 15 ngày tĩnh mạch chủ thông, nghi có huyết khối tĩnh mạch chủ bụng không bế tắc đoạn dưới thận Hiện tại ổn định vết mổ lành tốt
BÀN LUẬN
Trang 6Về lý thuyết bướu thận, có chồi đã ăn cao trong tĩnh mạch chủ, chỉ định phẫu thuật heat sức dè dặt vì khó kiểm soát cằm máu Với lượng máu chảy củ vùng tĩnh mạch chủ, bênh nhân sẽ bị nguy cơ chết trên bàn mổ
Do đây là bệnh nhân còn khá trẻ 25 tuổi và với những tiến bộ về khoa học kỹ thuật ngày nay có sự hỗ trợ của máy tim phổi nhân tạo, có thể can thiệp giúp với chất lượng cao nên cuộc mổ thành công Kết quả của phẫu thuật hiện tại thành công tốt đẹp về mắt phẫu thuật Sau mổ can điều trị bổ sung bằng miễn dịch trị liệu, hóa trị liệu Kết quả lâu dài phải có thời gian theo dõi thêm
Theo Swierzwski et al (1994) tỉ lệ sống của dạng bướu xâm nhập tĩnh mạch chủ dưới cơ hoành sau 5 năm là 64% và 10 năm là 57% (n=100) Theo Novick ở Cleveland Clinic (1990) tỉ lệ sống của dạng bướu xâm nhập tĩnh mạch chủ trên cơ hoành sau năm là 64% (n=43), cuộc mổ có sự hỗ trợ của CPB
KẾT LUẬN
Phẫu thuật cắt thận rộng kết hợp mở tĩnh mạch chủ lấy chồi bướu khi bướu có chồi ăn sâu lên tĩnh mạch chủ là khả thi trong điều kiện hiện nay tại bệnh viện Chợ Rẫy Sự kết hợp với kỹ thuật tim phổi nhân tạo giúp cho
Trang 7người bệnh an toàn và phẫu thuật viên kiểm soát máu mất dễ dàng Trường hợp này là thành công đầu tiên tại bệnh viện Chợ Rẫy sau nhiều năm chờ đợi