Phôi thai học bộ phận sinh dục nữ

PHÔI THAI HỌC BỘ PHẬN SINH DỤC NỮ I. XÁC ĐỊNH GIỚI TÍNH 1. Giới tính di truyền: được xác định ngay từ thời điểm thụ tinh, sau khi tinh trùng hoà lẫn với trứng giới tính di truyền được xác định với 46XX cho nữ giới và 46XY cho nam giới; tuy nhiên trong những tuần đầu của thời kỳ phôi cấu trúc hệ sinh dục giống nhau ở cả hai giới. Thời kỳ này được gọi là thời kỳ phát triển sinh dục chưa biệt hoá, trong đó cả phôi nam lần nữ đều có tuyến sinh dục với phần vỏ và phần tuỷ đều dày, hệ thống ống sinh dục kép và bộ phận sinh dục ngoài có hình dạng tương tự nhau. 2. Giới tính tuyến sinh dục: Trong thời kỳ phát triển phôi, độc lập với giớïi tính di truyền và sự tồn tại của nhiễm sắc thể Y sẽ diễn ra sự biệt hoá tuyến sinh dục ban đầu có cả hai khả năng dưới ảnh hưởng của yếu tố xác định tinh hoàn (Testisdetermining factor TDF) thành tinh hoàn. Gen mã hoá TDF nằm trên nhiễm sắc thể Y. Khi không có nhiễm sắc thể Y trong trường hợp nhiễm sắc đồ nữ tuyến sinh dục sẽ phát triển thành buồng trứng. Khi đó giới tính tuyến sinh dục được xác định. 3. Giới tính cơ thể: Sự chuyển dạng của các ống sinh dục chưa biệt hoá thành các bộ phận sinh dục trong được xác định bởi tuyến sinh dục. Dưới ảnh hưởng của hCG các tế bào Leydig của tinh hoàn thai nhi nam sản xuất testosteron, các tế bào Sertoli sản xuất nội tiết tố kháng Mueller (Anti Mueller Hormone AMH). Testosteron làm ổn định và chuyển ống trung thận thành mào tinh hoàn, ống dẫn tinh và túi tinh, đồng thời thúc đẩy sự phát triển cơ quan sinh dục nam. AMH thúc đẩy sự thoái triển của ống Mueller. Khi không có testosteron và AMH, ống trung thận sẽ thoái triển và ống Mueller vẫn được duy trì, tiếp tục phát triển để tạo thành vòi trứng, tử cung và một phần ba trên âm đạo. 4. Giới tính tâm lý: Trong giai đoạn phát triển bào thai testosteron do tinh hoàn tiết ra sẽ tác động lên não, tạo thành các “dấu ấn sinh dục” và xác định đặc điểm nhân dạng sinh dục. Điều chưa được biết rõ là liệu testosteron hay sản phẩm thơm hoá tại chỗ estradiol17ß đóng vai trò yếu tố khởi phát tiên quyết. Thông qua các dấu ấn này tại hệ thầìn kinh trung ương giới tính tâm lý sẽ được xác định. Trên lâm sàng, giới tính chỉ có thể được xác định rõ kể từ tuần thứ 12 của phôi và phụ thuộc vào sự sản xuất yếu tố xác định tinh hoàn và sản xuất androgen của tuyến sinh dục nam. Sự phát triển hệ sinh dục ở nữ giới được xem là theo con đường cơ bản của phôi người, không đòi hỏi sự hiện diện của estrogen mà chính là sự vắng mặt của testosteron. II. PHÔI THAI HỌC BỘ PHẬN SINH DỤC TRONG Các tế bào mầm sinh dục nguyên thuỷ di trú từ túi noãn hoàng vào vùng trung mô nằm ở vị trí đốt sống ngực thứ 10. Khi đến được vùng này, chúng sẽ kích thích làm tăng sinh tế bào của vùng trung thận và biểu mô tạng lân cận để tạo thành một cặp mào sinh dục nằm cạnh trung thận. Sự hình thành tuyến sinh dục phụ thuộc hoàn toàn vào sự tăng sinh tế bào này, do chúng tạo nên hệ thống nâng đỡ chứa các tế bào mầm sinh dục; nếu không có chúng tuyến sinh dục sẽ thoái triển.

Trang 1

Phôi thai học bộ phận sinh dục nữ

PHÔI THAI HỌC BỘ PHẬN SINH DỤC NỮ

I XÁC ĐỊNH GIỚI TÍNH

1 Giới tính di truyền: được xác định ngay từ thời điểm thụ tinh, sau khi tinh trùng hoà lẫn với trứng giới tính di truyền được xác định với 46XX cho nữ giới và 46XY cho nam giới; tuy nhiên trong những tuần đầu của thời kỳ phôi cấu trúc hệ sinh dục giống nhau ở cả hai giới Thời kỳ này được gọi là thời kỳ phát triển sinh dục chưa biệt hoá, trong đó cả phôi nam lần nữ đều có tuyến sinh dục với phần vỏ và phần tuỷ đều dày, hệ thống ống sinh dục kép và bộ phận sinh dục ngoài có hình dạng tương tự nhau

2 Giới tính tuyến sinh dục: Trong thời kỳ phát triển phôi, độc lập với giớïi tính di truyền và

sự tồn tại của nhiễm sắc thể Y sẽ diễn ra sự biệt hoá tuyến sinh dục - ban đầu có cả hai khả năng - dưới ảnh hưởng của yếu tố xác định tinh hoàn (Testis-determining factor - TDF) thành tinh hoàn Gen mã hoá TDF nằm trên nhiễm sắc thể Y Khi không có nhiễm sắc thể Y - trong trường hợp nhiễm sắc đồ nữ - tuyến sinh dục sẽ phát triển thành buồng trứng Khi đó giới tính tuyến sinh dục được xác định

3 Giới tính cơ thể: Sự chuyển dạng của các ống sinh dục chưa biệt hoá thành các bộ phận sinh dục trong được xác định bởi tuyến sinh dục Dưới ảnh hưởng của hCG các tế bào Leydig của tinh hoàn thai nhi nam sản xuất testosteron, các tế bào Sertoli sản xuất nội tiết tố kháng Mueller (Anti Mueller Hormone - AMH) Testosteron làm ổn định và chuyển ống trung thận thành mào tinh hoàn, ống dẫn tinh và túi tinh, đồng thời thúc đẩy sự phát triển cơ quan sinh dục nam AMH thúc đẩy sự thoái triển của ống Mueller Khi không có testosteron và AMH, ống trung thận sẽ thoái triển và ống Mueller vẫn được duy trì, tiếp tục phát triển để tạo thành vòi trứng, tử cung và một phần ba trên âm đạo

4 Giới tính tâm lý: Trong giai đoạn phát triển bào thai testosteron do tinh hoàn tiết ra sẽ tác động lên não, tạo thành các “dấu ấn sinh dục” và xác định đặc điểm nhân dạng sinh dục Điều chưa được biết rõ là liệu testosteron hay sản phẩm thơm hoá tại chỗ estradiol-17ß đóng vai trò yếu tố khởi phát tiên quyết Thông qua các dấu ấn này tại hệ thầìn kinh trung ương giới tính tâm lý sẽ được xác định

Trên lâm sàng, giới tính chỉ có thể được xác định rõ kể từ tuần thứ 12 của phôi và phụ thuộc vào sự sản xuất yếu tố xác định tinh hoàn và sản xuất androgen của tuyến sinh dục nam

Sự phát triển hệ sinh dục ở nữ giới được xem là theo con đường cơ bản của phôi người, không đòi hỏi sự hiện diện của estrogen mà chính là sự vắng mặt của testosteron

II PHÔI THAI HỌC BỘ PHẬN SINH DỤC TRONG

Các tế bào mầm sinh dục nguyên thuỷ di trú từ túi noãn hoàng vào vùng trung mô nằm

ở vị trí đốt sống ngực thứ 10 Khi đến được vùng này, chúng sẽ kích thích làm tăng sinh tế bào của vùng trung thận và biểu mô tạng lân cận để tạo thành một cặp mào sinh dục nằm cạnh trung thận Sự hình thành tuyến sinh dục phụ thuộc hoàn toàn vào sự tăng sinh tế bào này, do chúng tạo nên hệ thống nâng đỡ chứa các tế bào mầm sinh dục; nếu không có chúng tuyến sinh dục sẽ thoái triển

Trang 2

2

Bảng 1 Sự phát triển đường sinh dục và tiết niệu theo tuổi thai

Tuần tuổi Hình thành và phát triển các cơ quan

sinh dục Hình thành và phát triển các cơ quan tiết niệu

Hình thành nếp ổ nhớp và củ sinh dục

Trung thận/ống trung thận Chồi niệu quản, cận thận Mào sinh dục Nối thông ống trung thận và niệu

quản vào thành bàng quang 6-7 Chấm dứt thời kỳ phát triển sinh dục

chưa biệt hoá

-

Xuất hiện thừng sinh dục nguyên thuỷ

Thận bắt đầu đi xuống Hình thành ống cạnh trung thận

Hình thành vùng môi-bìu 8-11 Phần xa của các ống cạnh trung thận

bắt đầu dính nhau

Thận bắt đầu có chức năng Hình thành hành xoang niệu dục

12 Hình thành âm vật và tiền đình âm

đạo

20 Rỗng hoá phiến âm đạo

thận

1 Ống cận trung thận (ống Mueller)

Ống cận trung thận hay còn có tên là ống Mueller được hình thành từ phía bên của hai ống trung thận, chúng sẽ phát triển về phía dưới và sẽ dính với nhau ở mặt trong Chúng sẽ dính với xoang niệu dục tại vùng phía sau của niệu đạo tại một điểm gờ lên được gọi là củ xoang Sự phát triển tiếp theo được sự hiện diện hoặc vắng mặt của TDF được mã hoá trên nhiễm sắc thể Y và được các tế bào của thừng sinh dục tiết ra TDF sẽ làm thoái biến vùng vỏ tuyến sinh dục và phát triển vùng tuỷ thành các tế bào Sertoli

AMH được các tế bào Sertoli tiết ra là một glycoprotein có tác dụng làm thoái biến ống cận trung thận và phát tín hiệu cho sự biệt hoá các tế bào Leydig từ vùng trung mô xung quanh Các tế bào Leydig sản xuất testosteron, một phần sẽ được men chuyển đổi 5a-reductase chuyển thành dihydrotestosteron Testosteron chịu trách nhiệm phát triển ống trung thận thành mào tinh hoàn, ống dẫn tinh, túi tinh và ống phóng tinh; khi dậy thì testosteron kích thích quá trình sinh tinh và các thay đổi đặc điểm sinh dục tiên phát và thứ phát khác Dihydrotestosteron kích thích phát triển cơ quan sinh dục ngoài ở nam giới, tuyến tiền liệt và tuyến hành niệu đạo Khi không có TDF, vùng tuỷ sẽ thoái biến, vùng vỏ của thừng sinh dục

bị cắt đứt thành các đám tế bào tách biệt (các nang noãn nguyên thuỷ)

2 Âm đạo

Âm đạo được hình thành từ tháng thứ ba của phôi Trong khi ống tử cung âm đạo được hình thành ở phía trên thì thì mô nội bì của củ xoang ở phía dưới cũng bắt đầu tăng sinh, tạo thành hành xoang âm đạo Hai phần ba dưới của âm đạo được hình thành từ hành xoang

âm đạo, còn 1/3 trên được phát triển từ phần dưới của ống tử cung âm đạo qua một quá trình làm đặc rồi rỗng hoá để tạo nên biểu mô lót mặt trong Thành sợi cơ của âm đạo có nguồn gốc

từ trung bì của ống tử cung âm đạo,

Trang 3

3 Các tuyến sinh dục phụ

Tuyến tiền đình bé (tuyến Skene) phát triển từ niệu đạo; tuyến tiền đình lớn (tuyến Bartholin) có nguồn gốc từ xoang niệu dục Mặc dù buồng trứng nguyên thuỷ được hình thành tại vùng ngực nhưng về sau lại đi xuống vùng chậu nhờ vào một cơ chế phức tạp Quá trình này diễn ra nhờ một cấu trúc dây chằng, ở trên dính vào phía trên buồng trứng, phía dưới dính vào mạc dưới da ở vùng về sau sẽ thành môi lớn Dây chằng này cũng dính vào ống cận trung thận tại vị trí dính nhau phía trên của hai ống này Do buồng trứng và mạc treo của nó đi xuống, phần trên cùng của dây chằng này sẽ trở thành dây chằng riêng buồng trứng và phần

xa của nó trở thành dây chằng tròn

III PHÔI THAI HỌC BỘ PHẬN SINH DỤC NGOÀI

Ngay từ tuần thứ năm của phôi đã xuất hiện các nếp gấp ởí hai bên ổ nhớp, chúng gặp nhau ở phái trước để tại thành củ sinh dục Do ổ nhớp bị chia đôi bởi vách niệu trực tràng và

sự hình thành tầng sinh môn, các nếp gấp của ổ nhớp này ở phía trước được gọi là nếp niệu sinh dục và các nếp phái sau là nếp hậu môn Củ sinh dục to ra, tuy nhiên ở thai nữ nó phát triển tương đối chậm để hình thành âm vật, các nếp gấp niệu sinh dục tạo thành các môi bé Ở nam giới, củ sinh dục tiếp tục phát triển nhanh thành dương vật, còn các nếp niệu sinh dục được cho là sẽ dính nhau và tạo thành niệu đạo dương vật Bên cạnh các nếp niệu dục sẽ hình thành hai vùng lồi khác, trong giai đoạn chưa biệt hoá được gọi là vùng lồi bìu-môi lớn Khi không có androgen, chúng vẫn không dính lại với nhau và tạo nên các môi lớn Xoang niệu dục sẽ phát triển tiếp tục thành tiền đình âm đạo, là nơi đổ vào của niệu đạo, âm đạo và tuyến tiền đình lớn

IV MỘT SỐ BẤT THƯỜNG VÀ DỊ DẠNG BỘ PHẬN SINH DỤC NỮ CÓ NGUỒN GỐC PHÔI THAI

Các bất thường trong sự phát triển hệ thống sinh dục và tiết niệu có thể được giải thích thông qua quá trình phát triển phôi thai ở nam và nữ Do có sự phát triển song hành và quan

hệ đan xen của hai hệ thống này nên bất thường của một hệ thống có thể phối hợp với bất thường của hệ thống kia

1 Bất thường trong quá trình biệt hoá

Do sự phát triển của hệ sinh dục tương tự nhau ở cả hai giới trong thời kỳ đầu, các bất thường sinh dục bẩm sinh – thường có nguồn gốc bất thường nhiễm sắc thể – sẽ biểu hiện trên lâm sàng dưới tình trạng lưỡng tính cơ quan sinh dục ngoài Các bất thường này sẽ được xếp loại dựa theo hình thái mô học của tuyến sinh dục

- Lưỡng tính thật: Cá thể lưỡng tính thật có cả mô buồng trứng lẫn tinh hoàn, đa số trường hợp là tuyến sinh dục chứa cả hai loại mô, hình thái một bên là tinh hoàn và bên đối diện buồng trứng hiếm gặp hơn Các bất thường loại này thường do hiện tượng khảm nhiễm sắc thể, đột biến hoặc cắt đoạn nhiễm sắc thể giới tính

- Lưỡng tính giả: Cá thể lưỡng tính giả có giới tính di truyền khác với đặc điểm giới tính của cơ quan sinh dục ngoài Nam giới lưỡng tính giả là nam giới về di truyền nhưng bộ phận sinh dục ngoài bị ảnh hưởng dạng nữ giới, thường biểu hiện dưới dạng chứng lỗ tiểu thấp Nữ giới lưỡng tính giả là nữ giới về mặt di truyền với các biểu hiện nam hoá cơ quan sinh dục ngoài, bao gồm phì đại âm vật và sự dính liền các nếp bìu-môi lớn hoặc niệu sinh dục ở các mức độ khác nhau Cả hai dạng lưỡng tính giả đều được gây ra bởi nồng độ nội tiết

tố sinh dục bất thường trong máu hoặc bất thường thụ thể nội tiết tố sinh dục

Trang 4

4

2 Các dị dạng tử cung âm đạo

Các dị dạng tử cung âm đạo chiếm tỷ lệ khoảng 0,16% các phụ nữ Chúng được xem

là hậu quả của một trong các tình trạng sau:

2.1 Giảm sản hoàn toàn hệ thống ống cận trung thận

2.2 Sự phát triển không hoàn chỉnh của một ống cận trung thận hoặc một phần của ống cận trung thận của một hoặc cả hai bên kém phát triển

2.3 Dính không đầy đủ hai ống cận trung thận

2.4 Sự rỗng hoá không hoàn toàn hoặc không rỗng hoá phần đặc ở phía dưới của ống sinh dục

Bảng 2 Phân loại Musset trong dị dạng tửí cung âm đạo

Phân loại Musset trong dị dạng tửí cung âm đạo