1. Trang chủ
  2. » Giáo Dục - Đào Tạo

Bài giảng Lao: Cập nhật thông tin cho bác sỹ Chăm sóc ban đầu Todd Pollack, M.D

31 301 0

Đang tải... (xem toàn văn)

Tài liệu hạn chế xem trước, để xem đầy đủ mời bạn chọn Tải xuống

THÔNG TIN TÀI LIỆU

Thông tin cơ bản

Định dạng
Số trang 31
Dung lượng 1 MB

Nội dung

Bài giảng Lao: Cập nhật thông tin cho bác sỹ Chăm sóc ban đầu trình bày về dịch tễ học về Lao; chẩn đoán và điều trị nhiễm lao tiềm tàng (LTBI); chẩn đoán lao phổi, bao gồm các test chẩn đoán mới; tổng quan về điều trị lao. Mời bạn đọc cùng tham khảo.

Trang 1

1

Lao:

Cập nhật thông tin cho

bác sỹ Chăm sóc ban đầu

Trang 2

2

Nội dung chính

 Dịch tễ học về Lao

 Chẩn đoán và điều trị nhiễm lao tiềm tàng (LTBI)

 Chẩn đoán lao phổi, bao gồm các test

chẩn đoán mới

 Tổng quan về điều trị lao

Trang 3

3

Gánh nặng về lao toàn cầu, 2010

tính

Tất cả các dạng

bệnh lao

8.8 triệu (trong khoảng: 8.5–9.2

triệu)

1.1 triệu (trong khoảng: 0.9–1.2

triệu)

Lao phối hợp HIV

1.1 triệu (13%) (trong khoảng: 1.0-1.2

triệu)

350,000 (trong khoảng: 320,000-

390,000)

Global tuberculosis control: WHO report 2011

Trang 4

Đông Nam Á, 40%

Phần lớn các ca năm 2010 là ở châu Á (59%)

Global tuberculosis control: WHO report 2011

Trang 5

5

Tần suất mới mắc lao ước tính, 2010

Việt nam xếp thứ 12 / 22 quốc gia có tỷ lệ nhiễm lao cao nhất

Global tuberculosis control: WHO report 2011

Trang 6

6

Dịch tễ học bệnh lao ở Việt nam,

2010

Dữ liệu quốc gia 2010

 Số ca mới ước tính :

Lao đa kháng:

 2.7% các ca lao mới

 19% các ca điều trị lại

Global tuberculosis control: WHO report 2011

Trang 7

7

Nhiễm lao tiềm tàng (LTBI)

 Đối với hầu hết các trường hợp, ban đầu tình

trạng nhiễm lao được giới hạn nhờ khả năng tự

vệ của vật chủ, và tình trạng nhiễm trở thành

tiềm tàng

 Ở Việt nam, ước tính 50-60% dân số có nhiễm

lao tiềm tàng*

 Việc phát hiện và điều trị nhiễm lao tiềm tàng có thể làm giảm nguy cơ bị bệnh tới 90%

*Source: Lien LT, et al (2009) Prevalence and Risk Factors for Tuberculosis Infection among Hospital Workers in Hanoi, Viet Nam PLoS ONE 4(8): e6798

Trang 8

8

* WHO không khuyến cáo sử dụng IGRAs ở các nước có thu nhập thấp và trung bình

Chẩn đoán nhiễm lao tiềm tàng

Test da

Tuberculin (TST)

• Rẻ tiền

• Là “tiêu chuẩn

vàng” trong lịch sử

• Cần đến khám lại để

đọc kết quả

• Đọc kết quả thường là

chủ quan

• Dương tính giả khi

mới tiêm BCG, nhiễm mycobacteria non-

gây dương tính giả

• Dữ liệu hạn chế

• Đắt

• Lỗi thu thập và vận

chuyển bệnh phẩm có thể làm giảm độ chuẩn xác

Trang 9

9

Tình huống lâm sàng

Duc là một nam giới 30 tuổi được phát hiện nhiễm lao tiềm tàng khi khám sức khỏe để xin việc Anh không có tiền sử tiếp xúc với

ca bệnh lao hoạt động Anh là người khỏe mạnh và không có vấn đề sức khỏe gì Người tuyển dụng cũng yêu cầu anh thử test HIV và kết quả chưa có

Trang 10

10

Câu hỏi #1

Nguy cơ bị tiến triển thành bệnh lao hoạt

động của anh nếu HIV âm tính là khoảng

bao nhiêu? Và nếu HIV dương tính là

khoảng bao nhiêu?

a)Nguy cơ như nhau cho cả 2 trường hợp :

Trang 11

Nhiễm lao và KHÔNG CÓ

yếu tố nguy cơ

Nhiễm lao và nhiễm HIV

(trước khi có điều trị kháng retrovirus có hiệu quả cao

[HAART])

Nguy cơ khoảng 5%

trong 2 năm đầu sau

nhiễm và khoảng 10%

suốt đời

Nguy cơ khoảng 7% đến 10% MỖI NĂM, nguy cơ rất cao suốt đời

Tiến triển đến bệnh lao (1)

Lao và HIV

Người nhiễm M tuberculosis và HIV dễ bị bệnh lao

hơn rất nhiều

Source: CDC Self-Study Modules on Tuberculosis, 2010

Trang 12

12

Tiến triển đến bệnh lao (2)

Một số tình trạng làm tăng khả năng tiến triển từ

nhiễm lao tiềm tàng thành bệnh lao

• Nhiễm HIV

• Lao mới nhiễm

• Tiền sử bị lao không điều trị

trước đó hoặc tổn thương

xơ hóa trên phim X quang

• Ghép tạng đặc

• Điều trị corticosteroids hoặc

các thuốc ức chế miễn dịch

khác kéo dài

• Tiêm chích ma túy

• Thiếu cân hoặc suy dinh dưỡng

• Bụi phổi Silicosis

• Đái tháo đường

• Bệnh thận mạn tính hay chạy thận nhân tạo

• Ung thư mô mềm vùng đầu cổ

• Cắt dạ dày hoặc nối tắt hỗng-hồi tràng

Source: CDC Self-Study Modules on Tuberculosis, 2010

Trang 13

13

Đánh giá người có TST hay

IGRA dương tính

Người có test nhiễm lao dương tính

Loại trừ bệnh lao

Xem xét điều trị

nhiễm lao tiềm tàng

BN chấp nhận và có thể được điều trị tình trạng nhiễm lao

tiềm tàng

Xây dựng kế hoạch điều trị và

BN phải đảm bảo tuân thủ

Nếu BN từ chối hoặc không thể điều trị nhiễm lao tiềm tàng, theo dõi TST hoặc IGRA và chụp phim phổi theo

dõi là không cần thiết

Giáo dục bệnh nhân về các dấu hiệu

và triệu chứng của bệnh lao

Source: CDC Self-Study Modules on TB, 2010

Trang 14

14

Câu hỏi #2

Giả định là test HIV âm tính, lựa chọn điều trị

nào được ưu tiên để điều trị nhiễm lao tiềm

tàng ở BN này?

a) Rifampin hàng ngày trong 4 tháng

b) Isoniazid hàng ngày trong 9 tháng

c) Rifampin và pyrazinamide hàng ngày trong 2

tháng

d) Isoniazid và rifapentine hàng tuần trong 3

tháng

Trang 15

15

Treatment Regimens for LTBI

Thuốc Thời gian Tần suất Liều tối thiểu

2 lần/tuần* 76

2 lần/tuần* 52

Isoniazid &

* Sử dụng DOT

# Lựa chọn tương đương với phác độ INH 9

tháng ở một số nhóm (BN khỏe mạnh, ≥ 12

tuổi)

Source: Recommendations for Use of an Isoniazid-Rifapentine Regimen with Direct Observation to Treat Latent Mycobacterium tuberculosis Infection, MMWR, 2011

Trang 16

16

Tình huống lâm sàng

Sau khi thảo luận với bác sỹ của mình, Duc lựa chọn không điều trị tình trạng nhiễm lao tiềm tàng Một năm sau, BN đến khám vì bị sốt, ho và vã mồ hôi ban đêm trong 2 tuần

Trang 17

17

Câu hỏi #3

Test chẩn đoán nào cần được chỉ định, nếu có, để tìm lao phổi?

a) X quang lồng ngực và XN soi đờm tìm AFB

b) X quang lồng ngực, XN soi đờm tìm AFB và test

phân tử (khuếch đại acid nucleic)

c) X quang lồng ngực, XN soi đờm tìm AFB, cấy

đờm tìm AFB, và test phân tử

d) X quang lồng ngực, XN soi đờm tìm AFB, cấy

đờm tìm AFB, test phân tử, và kháng sinh đồ (nếu cấy dương tính)

Trang 18

18

Chẩn đoán lao phổi

Nucleic Acid Amplification (NAA)

Sputum AFB smear and culture

Chest Radiograph

History and Exam

Tiền sử và khám LS

X quang lồng ngực

XN soi và cấy đờm tìm AFB

Khuếch đại Acid Nucleic (NAA)

Trang 19

19

Radiographic Manifestations of Tuberculosis: A

Primer for Clinicians, 2 nd Edition, June 2006

Phim X quang phổi

có tổn thương lao

Phân biệt các biểu

hiện:

1)Thường gặp ở thùy

trên

 Đỉnh phổi và các

phân thùy sau

2)Xu hướng tạo hang

Trang 20

20

Chẩn đoán lao phổi

Soi và cấy đờm tìm AFB

 Soi đờm tìm AFB

• Công cụ chẩn đoán lao nhanh nhất và rẻ tiền

• Cần có 3 mẫu bệnh phẩm

• Đờm có thể được lấy tự nhiên hoặc sau gây kích thích

 Cấy tìm AFB

• Độ nhạy cao hơn so với soi

Trang 21

21

Chẩn đoán lao phổi

Khuếch đại Acid Nucleic (NAA)

 Khuếch đại chuỗi RNA hay DNA đích đặc hiệu để có thể phát hiện được nhờ đầu đọc acid nucleic

 Cho kết quả nhanh (24-48 h)

 Có độ nhạy và độ đặc hiệu cao đối với bệnh phẩm

đường hô hấp Độ nhạy Độ đặc hiệu

 Không thay thế được nhu cầu soi và cấy đờm tìm AFB

• Cấy là cần thiết để thử kháng sinh đồ

• NAA có thể phát hiện acid nucleic từ các vi khuẩn sống hay chết nên không có ích trong việc theo dõi đáp ứng với điều trị

Source: Updated Guidelines for the Use of Nucleic Acid Amplification Tests in the Diagnosis of Tuberculosis, JAMA 2009;301(10):1014-1016

Trang 22

22

Test chẩn đoán lao mới:

GeneXpert test (1)

 Test khuếch đại acid

nucleic tự động

 Xác định đồng thời

M.TB và kháng

rifampin

 Kết quả nhanh (<

2h)

 17 máy được tài trợ

cho Việt nam

Source: Rapid Molecular Detection of Tuberculosis and Rifampin Resistance, NEJM 2010; 363:1005

Trang 23

history

No TB detected

- Appropriate further clinical management

Xpert MTB/RIF

Các ca đến trung

tâm y tế

Những người có nguy

cơ mắc lao đa kháng

• Được chẩn đoán lao

• Nghi bị lao

Những người có HIV (-) không có nguy cơ bị lao

đa kháng nhưng có:

• Phim phổi bất thường

•Soi đờm (-) nhưng vẫn

nghi bị lao

Đánh giá ban

đầu

Đánh giá lần 2

Những người có HIV (+)

nghi bị lao

Adapted from: Rapid implementation of the Xpert MTB/RIF diagnostic test, WHO 2011

Lao, kháng Rifampicin

- Phác đồ lao đa kháng

- Kháng dinh đồ

Lao, không kháng Rifampicin

- Phác đồ điều trị theo tiền sử bệnh nhân

Không phát hiện lao

Xử trí lâm sàng tiếp theo phù hợp

Trang 24

24

AFB

đờm

+ + Chẩn đoán xác

+ - NAA âm tính giả

hay Mycobacteria không-tubersulosis

Làm lại NAA để khẳng định kết quả

Nhận định lâm sàng khi chờ

KQ nuôi cấy

- - Không thể loại trừ

lao hoàn toàn

Nhận định lâm sàng khi chờ

KQ nuôi cấy

Chẩn đoán lao phổi

Phân tích kết quả các test

Trang 25

25

Tình huống lâm sàng

Duc được chẩn đoán lao phổi dựa trên biểu hiện lâm sàng và kết quả soi đờm dương

tính Cấy đờm và kháng sinh đồ không làm

được

Trang 27

27

Cơ sở của điều trị lao

 Nguyên tắc điều trị

• Sử dụng các phác đồ phối hợp an toàn, hiệu

quả với thời gian ngắn nhất có thể

• Sử dụng nhiều thuốc

• Không bao giờ thêm chỉ 1 thuốc vào phác đồ đã thất bại

• Đảm bảo bệnh nhân tuân thủ (DOT)

Trang 28

28

Cơ sở của điều trị lao

Pha khởi đầu

 Lao cần được điều trị với tối thiểu là 2

thuốc còn nhạy

• Độ nhạy không biết ngay từ đầu

• Hãy giả định là kháng cho đến khi có kháng

sinh đồ chứng minh là nhạy

• Thay đổi phác đồ sau khi biết kết quả

 Bắt đầu với 4 thuốc (ở vùng có tỷ lệ kháng với INH đơn độc > 4%)

Trang 29

29

Cơ sở của điều trị lao

Pha tiếp tục

 Hầu hết BN được điều trị pha tiếp tục 4 tháng bằng INH và RIF

• RH ít có thất bại điều trị và tái phát hơn so với

HE*

 Tổng thời gian điều trị lao phổi là 6 tháng

 Điều trị dài hơn được chỉ định cho BN có

bệnh lý xương khớp (6-9 tháng) và bệnh thần kinh trung ương (12 tháng)

*Source: Results at 30 months of a randomized trial of two 8-month regimens for the treatment

of tuberculosis IJTLD 15(6):741–745

Trang 30

30

Tài liệu hướng dẫn điều trị Lao quốc

gia của Việt nam

I S(H)ERZ x 2 tháng HE x 6 tháng

hay RH* x 4 tháng

HRE x 3 tháng Thất bại điều trị, tái

diễn hoặc lao nặng III HRZE x 2 tháng HR x 4 tháng Bệnh nhi bị lao

Source: Vietnam TB Treatment Guidelines Ministry of Health, 2009

Trang 31

31

Những điểm cơ bản

 Việt nam là 1 trong những nước có tỷ lệ

nhiễm lao ca nhất trên thế giới

 Nhiễm HIV làm tăng đáng kể nguy cơ tiến

triển nhiễm lao tiềm tàng thành bệnh lao hoạt động

 Test NAA, khi bổ sung cho soi và cấy đờm,

cho phép chẩn đoán nhanh lao phổi

 Điều trị cần theo kháng sinh đồ, nếu có thể,

và theo tài liệu hướng dẫn điều trị của quốc

gia

Ngày đăng: 16/07/2014, 19:28

TỪ KHÓA LIÊN QUAN

TÀI LIỆU CÙNG NGƯỜI DÙNG

TÀI LIỆU LIÊN QUAN

w