Bài giảng Lao: Cập nhật thông tin cho bác sỹ Chăm sóc ban đầu trình bày về dịch tễ học về Lao; chẩn đoán và điều trị nhiễm lao tiềm tàng (LTBI); chẩn đoán lao phổi, bao gồm các test chẩn đoán mới; tổng quan về điều trị lao. Mời bạn đọc cùng tham khảo.
Trang 11
Lao:
Cập nhật thông tin cho
bác sỹ Chăm sóc ban đầu
Trang 22
Nội dung chính
Dịch tễ học về Lao
Chẩn đoán và điều trị nhiễm lao tiềm tàng (LTBI)
Chẩn đoán lao phổi, bao gồm các test
chẩn đoán mới
Tổng quan về điều trị lao
Trang 33
Gánh nặng về lao toàn cầu, 2010
tính
Tất cả các dạng
bệnh lao
8.8 triệu (trong khoảng: 8.5–9.2
triệu)
1.1 triệu (trong khoảng: 0.9–1.2
triệu)
Lao phối hợp HIV
1.1 triệu (13%) (trong khoảng: 1.0-1.2
triệu)
350,000 (trong khoảng: 320,000-
390,000)
Global tuberculosis control: WHO report 2011
Trang 4Đông Nam Á, 40%
Phần lớn các ca năm 2010 là ở châu Á (59%)
Global tuberculosis control: WHO report 2011
Trang 55
Tần suất mới mắc lao ước tính, 2010
Việt nam xếp thứ 12 / 22 quốc gia có tỷ lệ nhiễm lao cao nhất
Global tuberculosis control: WHO report 2011
Trang 66
Dịch tễ học bệnh lao ở Việt nam,
2010
Dữ liệu quốc gia 2010
Số ca mới ước tính :
Lao đa kháng:
2.7% các ca lao mới
19% các ca điều trị lại
Global tuberculosis control: WHO report 2011
Trang 77
Nhiễm lao tiềm tàng (LTBI)
Đối với hầu hết các trường hợp, ban đầu tình
trạng nhiễm lao được giới hạn nhờ khả năng tự
vệ của vật chủ, và tình trạng nhiễm trở thành
tiềm tàng
Ở Việt nam, ước tính 50-60% dân số có nhiễm
lao tiềm tàng*
Việc phát hiện và điều trị nhiễm lao tiềm tàng có thể làm giảm nguy cơ bị bệnh tới 90%
*Source: Lien LT, et al (2009) Prevalence and Risk Factors for Tuberculosis Infection among Hospital Workers in Hanoi, Viet Nam PLoS ONE 4(8): e6798
Trang 88
* WHO không khuyến cáo sử dụng IGRAs ở các nước có thu nhập thấp và trung bình
Chẩn đoán nhiễm lao tiềm tàng
Test da
Tuberculin (TST)
• Rẻ tiền
• Là “tiêu chuẩn
vàng” trong lịch sử
• Cần đến khám lại để
đọc kết quả
• Đọc kết quả thường là
chủ quan
• Dương tính giả khi
mới tiêm BCG, nhiễm mycobacteria non-
gây dương tính giả
• Dữ liệu hạn chế
• Đắt
• Lỗi thu thập và vận
chuyển bệnh phẩm có thể làm giảm độ chuẩn xác
Trang 99
Tình huống lâm sàng
Duc là một nam giới 30 tuổi được phát hiện nhiễm lao tiềm tàng khi khám sức khỏe để xin việc Anh không có tiền sử tiếp xúc với
ca bệnh lao hoạt động Anh là người khỏe mạnh và không có vấn đề sức khỏe gì Người tuyển dụng cũng yêu cầu anh thử test HIV và kết quả chưa có
Trang 1010
Câu hỏi #1
Nguy cơ bị tiến triển thành bệnh lao hoạt
động của anh nếu HIV âm tính là khoảng
bao nhiêu? Và nếu HIV dương tính là
khoảng bao nhiêu?
a)Nguy cơ như nhau cho cả 2 trường hợp :
Trang 11Nhiễm lao và KHÔNG CÓ
yếu tố nguy cơ
Nhiễm lao và nhiễm HIV
(trước khi có điều trị kháng retrovirus có hiệu quả cao
[HAART])
Nguy cơ khoảng 5%
trong 2 năm đầu sau
nhiễm và khoảng 10%
suốt đời
Nguy cơ khoảng 7% đến 10% MỖI NĂM, nguy cơ rất cao suốt đời
Tiến triển đến bệnh lao (1)
Lao và HIV
Người nhiễm M tuberculosis và HIV dễ bị bệnh lao
hơn rất nhiều
Source: CDC Self-Study Modules on Tuberculosis, 2010
Trang 1212
Tiến triển đến bệnh lao (2)
Một số tình trạng làm tăng khả năng tiến triển từ
nhiễm lao tiềm tàng thành bệnh lao
• Nhiễm HIV
• Lao mới nhiễm
• Tiền sử bị lao không điều trị
trước đó hoặc tổn thương
xơ hóa trên phim X quang
• Ghép tạng đặc
• Điều trị corticosteroids hoặc
các thuốc ức chế miễn dịch
khác kéo dài
• Tiêm chích ma túy
• Thiếu cân hoặc suy dinh dưỡng
• Bụi phổi Silicosis
• Đái tháo đường
• Bệnh thận mạn tính hay chạy thận nhân tạo
• Ung thư mô mềm vùng đầu cổ
• Cắt dạ dày hoặc nối tắt hỗng-hồi tràng
Source: CDC Self-Study Modules on Tuberculosis, 2010
Trang 1313
Đánh giá người có TST hay
IGRA dương tính
Người có test nhiễm lao dương tính
Loại trừ bệnh lao
Xem xét điều trị
nhiễm lao tiềm tàng
BN chấp nhận và có thể được điều trị tình trạng nhiễm lao
tiềm tàng
Xây dựng kế hoạch điều trị và
BN phải đảm bảo tuân thủ
Nếu BN từ chối hoặc không thể điều trị nhiễm lao tiềm tàng, theo dõi TST hoặc IGRA và chụp phim phổi theo
dõi là không cần thiết
Giáo dục bệnh nhân về các dấu hiệu
và triệu chứng của bệnh lao
Source: CDC Self-Study Modules on TB, 2010
Trang 1414
Câu hỏi #2
Giả định là test HIV âm tính, lựa chọn điều trị
nào được ưu tiên để điều trị nhiễm lao tiềm
tàng ở BN này?
a) Rifampin hàng ngày trong 4 tháng
b) Isoniazid hàng ngày trong 9 tháng
c) Rifampin và pyrazinamide hàng ngày trong 2
tháng
d) Isoniazid và rifapentine hàng tuần trong 3
tháng
Trang 1515
Treatment Regimens for LTBI
Thuốc Thời gian Tần suất Liều tối thiểu
2 lần/tuần* 76
2 lần/tuần* 52
Isoniazid &
* Sử dụng DOT
# Lựa chọn tương đương với phác độ INH 9
tháng ở một số nhóm (BN khỏe mạnh, ≥ 12
tuổi)
Source: Recommendations for Use of an Isoniazid-Rifapentine Regimen with Direct Observation to Treat Latent Mycobacterium tuberculosis Infection, MMWR, 2011
Trang 1616
Tình huống lâm sàng
Sau khi thảo luận với bác sỹ của mình, Duc lựa chọn không điều trị tình trạng nhiễm lao tiềm tàng Một năm sau, BN đến khám vì bị sốt, ho và vã mồ hôi ban đêm trong 2 tuần
Trang 1717
Câu hỏi #3
Test chẩn đoán nào cần được chỉ định, nếu có, để tìm lao phổi?
a) X quang lồng ngực và XN soi đờm tìm AFB
b) X quang lồng ngực, XN soi đờm tìm AFB và test
phân tử (khuếch đại acid nucleic)
c) X quang lồng ngực, XN soi đờm tìm AFB, cấy
đờm tìm AFB, và test phân tử
d) X quang lồng ngực, XN soi đờm tìm AFB, cấy
đờm tìm AFB, test phân tử, và kháng sinh đồ (nếu cấy dương tính)
Trang 1818
Chẩn đoán lao phổi
Nucleic Acid Amplification (NAA)
Sputum AFB smear and culture
Chest Radiograph
History and Exam
Tiền sử và khám LS
X quang lồng ngực
XN soi và cấy đờm tìm AFB
Khuếch đại Acid Nucleic (NAA)
Trang 1919
Radiographic Manifestations of Tuberculosis: A
Primer for Clinicians, 2 nd Edition, June 2006
Phim X quang phổi
có tổn thương lao
Phân biệt các biểu
hiện:
1)Thường gặp ở thùy
trên
Đỉnh phổi và các
phân thùy sau
2)Xu hướng tạo hang
Trang 2020
Chẩn đoán lao phổi
Soi và cấy đờm tìm AFB
Soi đờm tìm AFB
• Công cụ chẩn đoán lao nhanh nhất và rẻ tiền
• Cần có 3 mẫu bệnh phẩm
• Đờm có thể được lấy tự nhiên hoặc sau gây kích thích
Cấy tìm AFB
• Độ nhạy cao hơn so với soi
Trang 2121
Chẩn đoán lao phổi
Khuếch đại Acid Nucleic (NAA)
Khuếch đại chuỗi RNA hay DNA đích đặc hiệu để có thể phát hiện được nhờ đầu đọc acid nucleic
Cho kết quả nhanh (24-48 h)
Có độ nhạy và độ đặc hiệu cao đối với bệnh phẩm
đường hô hấp Độ nhạy Độ đặc hiệu
Không thay thế được nhu cầu soi và cấy đờm tìm AFB
• Cấy là cần thiết để thử kháng sinh đồ
• NAA có thể phát hiện acid nucleic từ các vi khuẩn sống hay chết nên không có ích trong việc theo dõi đáp ứng với điều trị
Source: Updated Guidelines for the Use of Nucleic Acid Amplification Tests in the Diagnosis of Tuberculosis, JAMA 2009;301(10):1014-1016
Trang 2222
Test chẩn đoán lao mới:
GeneXpert test (1)
Test khuếch đại acid
nucleic tự động
Xác định đồng thời
M.TB và kháng
rifampin
Kết quả nhanh (<
2h)
17 máy được tài trợ
cho Việt nam
Source: Rapid Molecular Detection of Tuberculosis and Rifampin Resistance, NEJM 2010; 363:1005
Trang 23history
No TB detected
- Appropriate further clinical management
Xpert MTB/RIF
Các ca đến trung
tâm y tế
Những người có nguy
cơ mắc lao đa kháng
• Được chẩn đoán lao
• Nghi bị lao
Những người có HIV (-) không có nguy cơ bị lao
đa kháng nhưng có:
• Phim phổi bất thường
•Soi đờm (-) nhưng vẫn
nghi bị lao
Đánh giá ban
đầu
Đánh giá lần 2
Những người có HIV (+)
nghi bị lao
Adapted from: Rapid implementation of the Xpert MTB/RIF diagnostic test, WHO 2011
Lao, kháng Rifampicin
- Phác đồ lao đa kháng
- Kháng dinh đồ
Lao, không kháng Rifampicin
- Phác đồ điều trị theo tiền sử bệnh nhân
Không phát hiện lao
Xử trí lâm sàng tiếp theo phù hợp
Trang 2424
AFB
đờm
+ + Chẩn đoán xác
+ - NAA âm tính giả
hay Mycobacteria không-tubersulosis
Làm lại NAA để khẳng định kết quả
Nhận định lâm sàng khi chờ
KQ nuôi cấy
- - Không thể loại trừ
lao hoàn toàn
Nhận định lâm sàng khi chờ
KQ nuôi cấy
Chẩn đoán lao phổi
Phân tích kết quả các test
Trang 2525
Tình huống lâm sàng
Duc được chẩn đoán lao phổi dựa trên biểu hiện lâm sàng và kết quả soi đờm dương
tính Cấy đờm và kháng sinh đồ không làm
được
Trang 2727
Cơ sở của điều trị lao
Nguyên tắc điều trị
• Sử dụng các phác đồ phối hợp an toàn, hiệu
quả với thời gian ngắn nhất có thể
• Sử dụng nhiều thuốc
• Không bao giờ thêm chỉ 1 thuốc vào phác đồ đã thất bại
• Đảm bảo bệnh nhân tuân thủ (DOT)
Trang 2828
Cơ sở của điều trị lao
Pha khởi đầu
Lao cần được điều trị với tối thiểu là 2
thuốc còn nhạy
• Độ nhạy không biết ngay từ đầu
• Hãy giả định là kháng cho đến khi có kháng
sinh đồ chứng minh là nhạy
• Thay đổi phác đồ sau khi biết kết quả
Bắt đầu với 4 thuốc (ở vùng có tỷ lệ kháng với INH đơn độc > 4%)
Trang 2929
Cơ sở của điều trị lao
Pha tiếp tục
Hầu hết BN được điều trị pha tiếp tục 4 tháng bằng INH và RIF
• RH ít có thất bại điều trị và tái phát hơn so với
HE*
Tổng thời gian điều trị lao phổi là 6 tháng
Điều trị dài hơn được chỉ định cho BN có
bệnh lý xương khớp (6-9 tháng) và bệnh thần kinh trung ương (12 tháng)
*Source: Results at 30 months of a randomized trial of two 8-month regimens for the treatment
of tuberculosis IJTLD 15(6):741–745
Trang 3030
Tài liệu hướng dẫn điều trị Lao quốc
gia của Việt nam
I S(H)ERZ x 2 tháng HE x 6 tháng
hay RH* x 4 tháng
HRE x 3 tháng Thất bại điều trị, tái
diễn hoặc lao nặng III HRZE x 2 tháng HR x 4 tháng Bệnh nhi bị lao
Source: Vietnam TB Treatment Guidelines Ministry of Health, 2009
Trang 3131
Những điểm cơ bản
Việt nam là 1 trong những nước có tỷ lệ
nhiễm lao ca nhất trên thế giới
Nhiễm HIV làm tăng đáng kể nguy cơ tiến
triển nhiễm lao tiềm tàng thành bệnh lao hoạt động
Test NAA, khi bổ sung cho soi và cấy đờm,
cho phép chẩn đoán nhanh lao phổi
Điều trị cần theo kháng sinh đồ, nếu có thể,
và theo tài liệu hướng dẫn điều trị của quốc
gia