bệnh học bệnh thấp tim

Các kháng nguyên đó là : + Thành phần hyaluronat trong glycoprotein của van tim giống với hyaluoronat của màng liên cầu.. 3-1 Viêm nội tâm mạc : là tổn thơng hay gặp và nặng nhất , các

da, đôi khi thấy tổn thơng não Cho đến nay thấp tim vẫn còn là bệnh quan trọng ở các nớc thứ ba vối nền kinh tế thấp Ngay ở Mỹ hàng năm

có khoảng 15 triệu cas mới mắc tuy nhiên tỷ lệ này giảm đi nhiều do việc

sử dụng kháng sinh điêu trị và dự phòng Bệnh có pha cấp tính viêm nhiều thanh mạc (polyserositis) viêm màng hoạt dịch , sốt , và nhiều các tổn thơng trong tim

2 Nguyên nhân và bệnh sinh

Cho đến nay vẫn còn cha rõ ràng cho dù các nhà khoa học đã chứng

minh nhiễm khuẩn streptococcus ở họng và đờng hô hấp trên đóng vai trò quyết định Hinh 7-25 Bệnh sốt thấp thờng xẩy ra 2 tuần sau thời kỳ viêm họng Đây là thời gian đủ để đáp ứng miễn dịch xẩy ra do kháng nguyên của vi khuẩn hình thành kháng thể chống lại nhiễm khuẩn Tuy nhiên ngay trong thời điểm đó , phản ứng miễn dịch lại gây tổn thơng tổ chức liên kết của tim và hàng loạt các cơ quan khác Ngời ta cho rằng các kháng thể chống lại các kháng nguyên của vi khuẩn có phản ứng chéo với các kháng nguyên tơng tự tìm thấy trong tim ngời và tổ chức liên kết ở các nơi khác Tỷ lệ mắc bệnh khoảng 3% sau viêm họng do liên cầu khuẩn , điều này chứng tỏ chỉ một số ngời có các kháng nguyên tơng tự

nh của liên cầu Các kháng nguyên đó là :

+ Thành phần hyaluronat trong glycoprotein của van tim giống với hyaluoronat của màng liên cầu

+ Màng sợi cơ tim giống với kháng nguyên của màng liên cầu

+ Myosin của cơ tim giống với protein M của liên cầu là độc tố chính của liên cầu tan huyết nhóm A

ở tất cả bệnh nhân thấp tim đều thấy kháng thể kháng liên cầu khuẩn

đợc gọi là ASLO hay ASO (antistreptolysin-O ) và hyaluronidase Chứng

tỏ là bệnh nhân đang trong tình trạng nhiễm khuẩn Tuy nhiên chuẩn độ kháng thể này không phải là xét nghiệm cơ bản vì trong một số trờng hợp

ASO cũng tăng trớc khi có sốt thấp hay gặp ở những ngời dễ cảm thụ khi

có những biến đổi về tim nh trong nhồi máu cơ tim

Ngoài đáp ứng miễn dịch thể , trong thấp tim còn có đáp ứng miễn dịch trung gian tế bào (cell mediated immune reaction ) liên quan đến tế bào lympho T và đại thực bào , cho nên các tổn thơng tim có thể do cả hai cơ chế đều cùng xảy ra

Hình 1: nguyên nhân - cơ chế bệnh sinh gây thấp tim

3 Mô bệnh học Thấp tim là bệnh viêm toàn tim (pancarditis) biểu hiện

viêm nội tâm mạc ( endocarditis), viêm cơ tim (myocarditis) , viêm màng ngoài tim (pericarditis) hoặc kết hợp cả ba trờng hợp trên

Tổn thơng đặc trng của thấp tim là tổn thơng viêm thành ổ nhỏ nằm rải rác khắp nơi trong tim Tổn thơng đó là các hạt Aschoff ( Aschoff bodies) Trong các hạt này trung tâm là hoại tử dạng tơ huyết xung quanh

có các tế bào lympho , đại thực bào có kích thớc lớn nhân to một đến hai nhân và có tế bào khổng lồ có nhiều nhân , đôi khi có cả tơng bào và các

tế bào Anitschkov hay tế bào Aschoff Những tế bào này có nhân hình tròn hay hình trứng dài , trong đó chất nhiễm sắc xắp xếp ở phần trung tâm nhân

3-1 Viêm nội tâm mạc : là tổn thơng hay gặp và nặng nhất , các biến

đổi rõ nhất là ở nội tâm mạc phủ lên các van của tim trái nh van hai lá , van động mạch chủ Đầu tiên các van bị viêm trên bề mặt , sau đó loét , tổn thơng này sẽ tạo điều kiện hình thành cục sùi nhỏ có kích thớc từ 1-2cm , dễ mủn nát Cục sùi sẽ đợc tổ chức hoá và thành sẹo xơ Tổn th-

ơng viêm còn vẫn tiếp tục xẩy ra ở trong van làm cấu trúc của van bị phá huỷ sau đó hình thành các sẹo xơ và làm cho van bị biến dạng dẫn tới hẹp

hở van tim

Tổn thơng của hạt aschoff có thể ở bất cứ đâu trên nội tâm mạc , dẫn

đến tổn thơng nhẹ , không đều trên bề mặt nội tâm mạc Nếu các hạt này

ở trên van chúng cũng gây phá huỷ trên bề mặt của van làm biến dạng và tổn thơng van càng nặng hơn

A B

Hình 2 : A van hai lá bình thờng , van mỏng mảnh bờ van rõ

B van có các cục sùi nhỏ nh hạt cơm ở bờ mép van

3-2 Viªm c¬ tim tiªu chuÈn m« bÖnh häc lµ ph¶i cã c¸c h¹t Aschoff

( Aschoff bodies) C¸c h¹t nµy sÏ ph¸ huû c¬ tim , c¸c tæn th¬ng nµy êng nhá vµ thêng Ýt g©y rèi lo¹n chøc n¨ng Tuy nhiªn nÕu khi tæn th¬ng

th-lớn lại nằm trong khu vực dẫn truyền thần kinh tim nó có thể là nguyên nhân gây loạn nhịp tim và các rối loạn về dẫn truyền trong tim

3-3 viêm màng ngoài tim Hay gặp ở trẻ em chiếm tỷ lệ 85% thờng

là viêm thanh huyết (serous typ ) có ít tơ huyết và không bao giờ hoá mủ Hạt Aschoff khu trú ở màng xơ và tổ chức mỡ dới màng tim Viêm màng ngoài tim thờng khỏi và không để lại di chứng gì nếu có , có thể do xơ hoá và dính hai lá của màng ngoài tim

Hình 6 hạt Aschoff quanh mạch máu , làm tổn thơng cơ tim và có thể dẫn đến suy tim

Hình 7 : tế bào cơ Anitschkov trong thấp tim tế bào dài và mỏng , nhân kéo dài

Hình 8 : sơ dồ và tổn thơng đại thể viêm màng ngoài tim thamh huyết ( serous pericarditis )

4 Liên hẹ lâm sàng Bệnh thờng gặp ở trẻ nhỏ và ngời trẻ Bệnh xảy

ra ở nhiều hệ thống , cho nên tổn thơng tim chỉ là một trong các triệu chứng Chẩn đoán thấp tim dựa trên các tiêu chuẩn của Jones gồm :

+ Các tiêu chuẩn chính:

- Viêm đa khớp ( Polyarthritis ) : đau sng đỏ các khớp to với các đặc

điểm lâm sàng không cử động đợc khớp, đau khớp có tính chất di động ,

từ khớp này sang khớp khác khi khỏi không để lại di chứng gì

- Viêm tim: nghe tim có tiếng thổi tâm thu hay tâm trơng hoặc có tiếng

cọ m ng tim, tim to, mạch nhanh nhỏà

- Cục Meynet dới da : rắn, di động , to bằng hạt đỗ đến hạt ngô , thờng

sờ thấy ở khớp và cột sống

- Hồng ban : dấu hiệu cho thấy có các biến đổi tổ chức dới da

- Múa giật : rối loạn về thần kinh dẫn đến vận động không tự chủ do tổn thơng não

+ Các tiêu chuẩn phụ : sốt , điện tâm đồ sóng PR kéo dài , tiền sử

đã mắc viêm khớp do liên cầu , tốc độ máu lắng tăng cao, C-reactin protein (+) , bạch cầu tăng

Chẩn đoán bệnh thấp tim cần có 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ , hoặc hai tiêu chuẩn chính và xét ngiệm có thể thấy nhiễm liên cầu

5 Các biến chứng thấp tim

- Gây nhồi máu : Nhồi máu não thận và các chi do mảnh cục sùi

do viêm nội tâm mạc

- Tạo điều kiện : dễ dàng cho viêm nội tâm mạc nhiễm trùng cấp và bán cấp tính do vi khuẩn

- Xơ hoá các van tim : nếu xơ hoá toàn bộ mặt của van tim dẫn đến

van tim bị co ngắn lại và làm hở lỗ van tim , nếu xơ hoá ở giữa van tim van tim sẽ bị co kéo theo hớng chụm vào nhau dẫn đến hẹp lỗ van tim

5-1 Hở van tim

+ Hở van hai lá : khi van hai lá hở , tim bóp trong thì tâm thu một ợng máu sẽ chạy qua van hai lá vào tâm nhĩ trái , gây dầy không đều ở nội tâm mạc ở tâm nhĩ trái đợc gọi là mảng Mac- Calllum và dẫn tới giãn tâm nhĩ trái và thành tâm thất trái bị dày lên Trong thì tâm trơng do van hai lá hở một lợng máu từ nhĩ trái chảy xuống tâm thất trái nhiều hơn bình thờng làm cho tâm thất trái ngày càng dầy thêm , khi không thích ứng đợc tâm thất trái sẽ giãn và ta sẽ có tình trạng suy tim trái

+ Hở van động mạch chủ : khi van động mạch chủ hở , trong thì tâm trơng một lợng máu từ động mạch chủ sẽ chảy trở lại tâm thất ( có khi tới 1/2 lợng máu , kết hợp với hở van 2 lá làm cho tâm thất trái phải chứa máu nhiều hơn do đó càng làm cho tâm thất trái giãn và làm cho tình trạng suy tim trái càng nhanh hơn

+ Hở van ba lá và van động mạch phổi : các tổn thơng của van này cũng nh tổn thơng của van hai lá và van động mạch chủ nhng nhẹ hơn Nhìn chung dù hở bất cứ van nào của rim cũng đều dẫn đến tim giãn và tim thờng coc hình ảnh chung là : tim to hơn bình thờng , tim giãn , mỏm tim tròn còn trên hình ảnh vi thể tổn thơng tim thờng không có gì đặc biệt

5-2 Hẹp van tim

+ Hẹp van hai lá : khi van hai lá hẹp , máu xuống tâm thất trái trong thì tâm trơng giảm và sẽ ứ lại trong tâm nhĩ trái , làm cho cuối kỳ tâm tr-

ơng tâm nhĩ trái phải bóp mạnh để tống máu xuống tâm thất trái nh vậy

sẽ giãn tâm nhĩ trái và làm cho máu xuống tâm thất tráI càng ít đi , tâm thất trái càng ít máu và khi co bóp để đẩy máu lên động mạch chủ sẽ càng giảm , dần dần tâm thất tráI sẽ teo và nhỏ hơn bình thờng

+ Hẹp van động mạch chủ : khi van động mạch chủ hẹp ở thì tâm thu lợng máu từ tâm thất trái lên động mạch chủ sẽ ít đi Tâm thất trái sẽ phải làm việc nhiều hơn phì đại tâm thất trái và cuối cùng sẽ dẫn đến suy tim + Hẹp hở van ba lá và hẹp van động mạch chủ : các tổn thơng này th-ờng rất hiếm gặp Tổn thơng thờng giống nh hẹp van 2 lá và van động mạch chủ

Trong thực tế tổn thơng đơn thuần hẹp hoặc hở van tim thờng hiếm gặp trong bệnh thấp tim cũng nh các hình ảnh tổn thơng không thể điển hình nh ta đã mô tả trên

Hình 9 : Biến chứng thấp tim van hai lá có hình ảnh mồm cá “ fish mouth “ do xơ hoá van tim

Một số hình ảnh khối u tim

Hình 10 : u nhầy ở tâm nhĩ trái , thờng dính vào thành tâm nhĩ nhng nó

có thể mọc trên van và trong tâm thất Tắc mạch do mảnh khối u có thể xảy ra U dễ chẩn đoán bằng điện tim

Hình 11 : hình ảnh vi thể của u nhầy tim thấy ít tế bào hình thoi , bào tơng màu hồng trong mô đệm chứa chất nhầy

Hình 12 : u ác tính nguyên phát ở tim thờng hiếm và thờng là thứ phát

do di căn ( khoảng 5-10 % di căn ) hình ảnh là các ổ màu trắng trên bề mặt tim và có thể dẫn đến xuất huyết màng tim

Hình 13 : melanoma thờng là khối u ác tính có thiên hớng di căn nhiều nhất đến tim Đầu mũi tên là các sắc tố màu nâu của khối di căn

Viêm cầu thận cấp tính

( Acut glomerulonephritis )

1 Đại cơng chung về các bệnh cầu thận

1-1 Phân loại bệnh cầu thận : các bệnh cầu thận là một bệnh rất phức tạp phân loại bệnh dựa trên 3 cơ sở : hình thái , bệnh học và biểu hiện lâm sàng

1-1-1 Phân loại bệnh cầu thận theo bệnh học : gồm bệnh cầu thận

do cơ chế miễn dịch , do rối loạn chuyển hoá và do rối loạn tuần hoàn

+ Bệnh cầu thận do cơ chế miễn dịch : là bệnh trung gian miễn dịch ,

các kháng thể thờng là loại tip II (cytotoxic ) hay típ III ( immuno complex ) Các nghiên cứu mô học thấy có sự lắng đọng của immunoglobulin trong cầu thận Nếu nh sự lắng đọng này gây ra phản ứng viêm thì bệnh đợc phân loại nh viêm cầu thận (glomerulonephritis ) còn nếu không có biểu hiện viêm thì gọi là bệnh tiểu cầu thận ( glomerulonepathies ) mặc dù có lắng đọng hoặc dự đoán là có lắng

động phức hợp miễn dịch nh trong bệnh lipoidnephrosis , membranous nephropathy , immunoglobulinA nephropathy Viêm cầu thận trung gian miễn dịch có thể nguyên phát hoặc có thể thứ phát sau bệnh hệ thống

nh lupus ban đỏ , bệnh u hạt Wegener Bệnh nguyên phát tổn thơng chỉ

ở cầu thận , còn thứ phát thờng kết hợp với viêm khe ống thận

+ Bệnh cầu thận do rối loạn chuyển hoá : gặp trong bệnh đái đờng ,do

đái nhiều đái đờng dẫn đến suy thận mạn (5-10% ) Đái đờng làm biến

đổi sinh hoá ở màng đáy làm dày màng đáy , cầu thận xơ hoá và mất tính bán thấm Ngoài tổn thơng ở cầu thận , bệnh còn gây tổn thơng mô học của các cơ quan khác trong cơ thể

+ Bệnh cầu thận do rối loạn tuần hoàn : do xơ vữa động mạch thận

kết hợp với thiếu máu làm teo thận và trong hoá tiểu cầu thận Cao huyết áp đột ngột có thể nguyên nhân hoại tử dạng tơ huyết ở mao mạch

ở cầu thận Shock thờng kết hợp với đông máu rải rác trong lòng mạch

và hình thành cục nghẽn trong các mao mạch

Hình 1: bảng phân loại bệnh cầu thận theo bệnh học

1-1-2 Phân loại bệnh cầu thận theo tổn thơng mô học : là bệnh thận

có tổn thơng đầu tiên ở cầu thận

+ Tổn thơng ở toàn bộ một cầu thận (global)

+ Tổn thơng ở một phần một cầu thận gọi là tổn thơng cục bộ

(segmental )

+ Tổn thơng hầu nh toàn bộ các cầu thận trong nhu mô thận gọi là

tổn thơng lan toả (diffuse )

+ Tổn thơng chỉ ở một số cầu thận gọi là tổn thơng ổ (focal)

Hình 2 sơ đồ và hình ảnh vi thể cầu thận bình thờng

Các tổn th ơng cơ bản của cầu thận gồm

+ Xung huyết : gây dãn và tắc các mao mạch của cầu thận do hồng cầu

dẫn đến hoại tử , xuất huyết cuộn mạch gây mất các khoang niệu

( khoang Bowmann )

+ Hình thành chất lắng đọng : các chất này đợc phát hịen nhờ phản

ứng miễn dịch huỳnh quang gồm chất lắng đọng không miễn dịch nh chất hính và chất lắng đọng miễn dịch nh Ig, C3 và kháng thể kháng màng đáy Tuỳ theo vị trí của chất lắng đọng ta có lắng đọng gian mạch và lắng

đọng màng đáy Lắng đọng màng đáy lại đợc chia thành : lắng đọng ngoài màng đáy ; : lắng đọng giữa màng đáy ; lắng đọng trong màng

+ Các tổn thơng khác : Hoại tử , xơ hoá trong hoá ( kính hoá ).

Để thấy rõ các tổn thơng trên và gíp cho chẩn đoán chính xác bệnh cầu thận , cần thiết phải sinh thiết thận để làm các kỹ thuật về mô học nh nhuộm màng ddasy bằng phơng pháp nhuộm tẩm bạc , miễn dịch huỳnh quang , hoá mô miễn dịch , kính hiển vi điện tử mới thấy đợc các tổn th-

ơng

Hình 3 : các tổn thơng cơ bản cầu thận

1-1-3 Phân loại bệnh cầu thận theo diễn biến lâm sàng :

+ Bệnh cầu thận có hội chứng thận h : bệnh thận thay đổi tối thiểu ( bệnh thận h nhiễm mỡ ); viêm cầu thận màng ; xơ cầu thận ổ cục bộ + Bệnh cầu thận có hội chứng viêm cầu thận cấp : viêm cầu thận cấp

; viêm cầu thận tiến triển nhanh ( viêm cầu thận liềm tế bào ) ; viêm cầu thận màng tăng sinh ; bệnh thận IgA

+ Các thể khác của bệnh cầu thận: viêm cầu thận mạn tính ; viêm cầu thận tăng sinh và hoại tử ổ

2 Viêm cầu thận cấp tính ( Acut glomerulonephritis )

2-1 Đặc điểm của viêm cầu thận cấp : là bệnh viêm cầu thận tăng sinh

nội mao mạch

Viêm cầu thận cấp chia thành 2 nhóm : Viêm cầu thận cấp ( tăng sinh nội mao mạch ) sau nhiễm liên cầu và viêm cầu thận cấp không do nhiễm liên cầu

Viêm cầu thận cấp do nhiễm liên cầu thờng xuất hiện sau nhiễm

liên cầu (streptococcus ) , bệnh nhân có thể bị viêm họng hay viêm da

từ 1-2 tuần , hay gặp ở trẻ nhỏ 6-10 tuổi , tuy nhiên ngời lớn cũng có thể

bị mắc Khi cha có kháng sinh viêm cầu thận sau nhiễm liên cầu rất ờng gặp còn hiện nay thì ít hơn nhng vẫn còn gặp nhiều ở các nớc kém

th-phát triển Ngời ta thấy chỉ một số chủng liên cầu khuẩn tan huyết bêta nhóm A gây viêm thận , 90% đã xác định đợc là do các typ 1,4,12 Đây

là bệnh trung gian miễn dịch do thời gian nhiễm khuẩn và thời gian khởi phát bệnh phù hợp với thời gian cần thiết cho sự hình thành kháng thể ( anti-streptolysin O (ASO) Sự lắng đọng miễn dịch trong cầu thận chứng

tỏ cơ chế trung gian tạo thành phức hợp miễn dịch Các thành phần kháng nguyên của liên cầu là nguyên nhân của hình thành kháng thể ( miễn dịch dịch thể ) đã đợc biết từ lâu nh :

+ Trong cầu thận bị tổn thơng ngời ta thấy các kháng nguyên của liên cầu nh endostreptosin , nhiều kháng nguyên cation , proteinase liên quan đến độc tố gây ban đỏ ở da

+ Màng đáy của cầu thận và các globulin miễn dịch do các men của liên cầu đợc coi nh là các kháng nguyên ở thời điểm nào đó Chính vì vậy các kháng thể sinh ra ngoài tác động vào vi khuẩn còn tác động vào màng

đáy của cầu thận

Viêm cầu thận cấp không do nhiễm liên cầu : xẩy ra đơn phát thờng

phối hợp với các nhiễm khuẩn khác nh viêm nội tâm mạc do tụ cầu , viêm phổi do phế cầu , viêm gan B , sởi , quai bị , sốt rét …

2-2 Tổn thơng mô bệnh học của viêm cầu thận cấp

2-2-1 Tổn thơng đại thể : tổn thơng điển hình là thận to ra , bao thận dễ bóc mặt thận màu đỏ và có các chấm mầu đỏ

2-2- 2 Tổn thơng vi thể : Các cầu thận to lên do

+ Tăng sinh tế bào nội mô , chủ yếu là tế bào gian mạch , nhiều trờng hợp còn tăng sinh cả tế bào biểu mô

+ Xung huyết , phù nề , tế bào nội mô trơng to

+ Xâm nhiễm bạch cầu đa nhân trung tính và đại thực bào

+ Các ống thận chứa trụ hồng cầu , các tế bào biêu mô ống thận có biểu hiện thoái hoá