31 2. Vận dụng thực tế Nguồn ngân sách ở các cơ sở y tế luôn hạn chế, vì vậy cần lựa chọn ưu tiên cho các hoạt động và định mức cho từng hoạt động cho phù hợp. Tìm kiếm/huy động nguồn lực từ cộng đồng là nhiệm vụ cần phải thực hiện của các cơ sở y tế, tuy nhiên cần dựa vào tình hình thực tế của mỗi địa ph ương mà tìm nguồn cung cấp cho phù hợp. 3. Tài liệu tham khảo 1. Trường Đại học Y tế Công cộng. Những vấn đề cơ bản của kinh tế y tế. NXB Y học, 2002. 2. Bộ môn Kinh tế y tế, Trường cán bộ quản lý Y tế. Kinh tế y tế. NXB Y học. 1999. 3. Trường Đại học Y Hà Nội. Bộ môn Kinh tế y tế. Bài giảng Kinh tế y tế. NXB Y học, 2002. 4. David N.Hy man. Modern Microeconomic. Analysis and application. Times miroshork college publishing, 1996. 5. Việt Nam population, Health, Nutrition Sector Review, WB, 1992, P 111. 6. Phạm Mạnh Hùng. Quản lý y tế, tìm tòi, học tập và trao đổi. NXB Hà Nội, 2004. 32 CHI PHÍ TRONG CHĂM SÓC SỨC KHOẺ MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, sinh viên có khả năng: 1. Phân tích mục đích và nguyên tắc phân tích chi phí. 2. Trình bày cách tính một số loại chi phí. 3. Nhận thức được tầm quan trọng của tính toán chi phí khi cung cấp dịch vụ y tế 1. Khái niệm chi phí Chi phí là giá trị của nguồn lực được sử dụng để sản xuất hàng hoá và dịch vụ Trong ngành y tế, chi phí là giá trị của nguồn lực được sử dụng để tạo ra một dịch vụ y tế. Chi phí không có nghĩa là chi tiêu; chi tiêu là tiền được chuyển để mua hàng hoá hoặc dịch vụ. Sự đặt giá không có nghĩa là chi phí, sự đặt giá được lập ra do thị trường hoặc qui luật S ự đặt giá có thể không phản ánh được chi phí thực của sản phẩm. Trên nền kinh tế thị trường, mọi kinh doanh đều đối mặt với cạnh tranh. Muốn tồn tại, mọi tổ chức đều phải tính toán đến chi phí. 2. Mục đích phân tích chi phí trong chăm sóc sức khoẻ Nguồn lực nói chung và nguồn lực dành cho chăm sóc sức khoẻ nói riêng ngày càng khan hiếm. Do vậy việc sử dụng nguồn lực sao cho có hiệu qu ả nhất là điều mà mọi nhà quản lý đều quan tâm. Về nguyên tắc, có hai cách nâng cao hiệu quả sử dụng nguồn lực: (1) tạo ra số lượng sản phẩm tối đa với cùng số lượng chi phí; (2) tạo ra cùng số lượng sản phẩm những chi phí tối thiểu. Như vậy người cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cần biết chi phí của dịch vụ/sản ph ẩm mà mình đang cung cấp. Việc biết chính xác chi phí của dịch vụ chăm sóc sức khoẻ giúp người cung cấp dịch vụ chăm sóc sức khoẻ: - Biết chi phí của dịch vụ y tế mà mình đang cung cấp, qua đó xác định được mức giá phù hợp cho dịch vụ chăm sóc sức khoẻ. - Giám sát thực hiện kế hoạch và ngân sách của cơ sở y tế, thông qua tính toán cho biết được nguồn kinh phí sẵn có được s ử dụng như thế nào, cho phép so sánh sự khác biệt giữa chi tiêu thực và dự trù ngân sách để đảm bảo rằng những chi tiêu thực đều được sử dụng theo dự kiến. Phát hiện kịp thời những chi phí tăng đột biến, qua đó có những điều chỉnh kịp thời. - Đánh giá hiệu quả cung cấp dịch vụ của đơn vị. Thông qua phân tích chi phí từng phần, bao gồm số lượ ng chi và tỷ lệ phần trăm của từng phần chi so với tổng chi 33 phí, từ đó có thể xác định được phần nào chi có khả năng tiết kiệm. Một dịch vụ y tế được coi là có hiệu quả khi giá thành của dịch vụ đó thấp mà giữ được nguyên chất lượng. - Trong trường hợp so sánh chi phí của hai hay nhiều phương thức cung cấp dịch vụ khác nhau (phân tích chi phí), lựa chọn được phương thức có hiệu quả cao nhất. - Tính chi phí là bước quan trọng trong lập dự toán ngân sách. Lập k ế hoạch bằng cách lập ra các dự trù về chi phí tương lai và để ước tính các hoạt động cần chi phí trong khuôn khổ nguồn lực dành cho loại dịch vụ y tế đó. Trong một số trường hợp, tính toán chi phí giúp cho các nhà hoạch định chính sách có được bằng chứng rõ ràng về gánh nặng kinh tế của các vấn đề sức khoẻ. Ví dụ những thông tin về gánh nặng chi phí của hút thuốc lá có thể giúp cho các nhà hoạch định chính sách ra quyết định d ễ dàng hơn khi lựa chọn các biện pháp nhằm giảm tỷ lệ hút thuốc lá. 3. Phân loại chi phí Tuỳ mục đích khi phân tích chi phí mà lựa chọn cách phân loại chi phí cho phù hợp. Gồm các cách phân loại sau: 3. 1. Theo đầu vào (liên quan đến sản phẩm đầu ra) - Chi phí cố định/chi phí biến đổi. - Chi phí vốn/chi phí thường xuyên. Tổng chi phí, chi phí trung bình, chi phí biên. Hệ thống phân loại chi phí theo đầu vào: Loại chi phí Chi phí vốn Chi phí thường xuyên 1. Nhà làm việc của cơ sở y tế Chi phí mua đất và xây dựng Sửa chữa, tiền thuê nhà 2. Dụng cụ và trang bị nội thất Chi phí mua các dụng cụ mới Sửa chữa, thay thế các bộ phận 3. Đi lại và vận chuyển Xe cộ mới Sửa chữa, thay thế các bộ phận, nhiên liệu 4. Quan hệ qua đường bưu chính viễn thông Đài máy điện thoại Sửa chữa, tiền chi phí sử dụng 5. Năng lượng Máy phát điện Dầu, nhiên liệu, điện 6. Nước, vệ sinh, nơi chứa nước thải Hệ thống cống thải Chi phí duy trì 7. ăn uống Dụng cụ nhà bếp Thức ăn cho bệnh nhân 8. Nhà chứa đồ Dụng cụ và nhà xưởng Phương tiện giữ nhà 9. Các phương tiện cho khám chữa bệnh và xét nghiệm Nhà, dụng cụ khám chữa bệnh Thuốc cho bệnh nhân ngoại trú, nội trú và hoá chất 10. Hành chính Máy tính, máy chữ, bàn viết Văn phòng phẩm, hệ thống đã mềm. chi phí duy trì máy 11. Nhân lực Đào tạo ban đầu Lương, phụ phí, chi đào tạo lại 34 3.2. Theo chức năng/ hoạt động (liên quan đến bản chất của chi phí) -Chi phí trực tiếp (thuốc, xét nghiệm, giường bệnh )khi phí gián tiếp (nghỉ việc, đi lại, giảm hoặc mất khả năng lao động ). - Chi phí cho y tế (thuốc, xét nghiệm, thủ thuật )khi phí không cho y tế (đi lại, ăn uống, chăm sóc của gia đình ). 3.3. Theo người chịu chi phí hoặc theo nguồn gốc của sự chi tiêu - Chi phí bên trong (chi phí do người t ổ chức)/chi phí bên ngoài (chi phí của người bệnh). - Chi phí rõ ràng/chi phí không rõ ràng. 3.4. Theo mức độ - Chi phí ở mức độ Trung ương. - Chi phí ở mức độ tỉnh. - Chi phí ở mức độ huyện. - Chi phí ở mức độ xã. 3.5. Theo nguồn kinh phí - Bộ Y tế. - Tổ chức phi Chính phủ. - Uỷ ban nhân dân các cấp. - Các nhà tài trợ. 4. Nguyên tắc phân tích chi phí - Tính đủ các loại chi phí: Chi phí trang thiết bị phải chuyển giao, chi phí nhập khẩu, chi phí lắp đặt, chi phí đào tạo nhân lực Ngoài ra nếu điều kiện cho phép chi phí kinh tế và chi phí dưới góc độ toàn xã hội cẩn được ưu tiên hơn chi phí tài chính và chi phí của từng bộ phận xã hội khi tiến hành phân tích chi phí. - Không bỏ sót các loại chi phí nhưng cũng không tính hai lần. - Tính chi phí trong một năm: Chi phí thường xuyên phải được phân tích cho giai đoạn một năm, chi phí đầu tư có thể không xảy ra trong năm nghiên cứu những phải được phân bổ cho từng năm trong toàn bộ thờ i gian có giá trị sử dụng. - Tính giá trị hiện tại của chi phí: Người ta thường đánh giá giá trị của đồng tiền bỏ ra hôm nay hơn giá trị của cùng số đồng tiền bỏ ra trong tương lai, lợi ích trước mắt hơn lợi ích tương tự trong tương lai. Để dễ so sánh giá trị của chi phí tại các thời điểm khác nhau người ta qui đổi giá trị chi phí cùng một thời điểm, thường là thời điểm 35 nghiên cứu, gọi là giá trị hiện tại. - Nếu không thể tính được tất cả các loại chi phí thì tính những chi phí lớn trước. Ví dụ: Chi phí phía hộ gia đình: ăn ở, đi lại, ngày công lao động của bệnh nhân và người nhà; chi phí trả cho cơ sở y tế: thuốc, công khám bệnh, giường bệnh, xét nghiệm 5. Cách tính toán một số loại chi phí Chi phí theo nghĩa chung nhất là sự tổn phí phải chi trả khi thực hiện một ho ạt động kinh tế nào đó. Chi phí kinh tế. Bao gồm những chi phí mà cơ sở y tế phải trả cho đầu vào (kể cả những đầu vào thuộc quyền sở hữu của mình). Chi phí kinh tế bao gồm những khoản đã thanh toán trực tiếp và những khoản tiềm ẩn. Chi phí kế toán (chi phí tính toán): Thường bao gồm những tổn phí mà cơ sở y tế phải trả cho các đầu vào không thuộc quyền sở hữu của mình. Nói cách khác, đó là nhữ ng khoản mà cơ sở y tế thực sự phải rút tiền ra để trả. Chi phí cơ hội (Opportunity cost): Là những việc phải từ bỏ khi sử dụng các nguồn lực cho một việc khác, chẳng hạn như sử dụng vốn để mở phòng khám Tai Mũi Họng thì mất đi cơ hội sự dụng vốn đó vào nâng cấp phòng khám Răng Hàm Mặt; nói cách khác là giá trị của một phươ ng án tốt nhất bị bỏ qua khi một sự lựa chọn kinh tế được thực hiện. Tuy nhiên, trên thực tế một cơ hội được nhận là một cơ hội mất đi. Không phải lúc nào cũng lượng hoá được chi phí cơ hội. Chi phí ngắn hạn: Là một giai đoạn trong đó một số yếu tố đầu vào của cơ sở y tế là không thể thay đổi (nhà làm việc, công ngh ệ, máy móc ). Chi phí dài hạn: Là trong một khoảng thời gian đủ đài để cơ sở y tế có thể thay đổi yếu tố đầu vào. Tổng chi phí (TC-Total cost): Là tổng giá trị thị trường của toàn bộ nguồn lực đã sử dụng để sản xuất ra hàng hoá dịch vụ. Tổng chí phí sẽ chia thành chi phí cố định và chi phí thường xuyên. Chi phí cố định (FC- Fixed cost): Là những chi phí không phụ thuộc vào mức sản lượng, đó là các chi phí của các định tố đầu vào (nhà, máy móc, nhân viên bảo vệ khấu hao trang thiết bị ). Chi phí cố định là khoản mà doanh nghiệp phải trả dù không sản xuất ra sản phẩm nào. 36 FC = TC (Q = O) FC: Chi phí cố định TC: Tổng chi phí (khi mức sản lượng Q=0) Chi phí biên đổi (VC- Variable cost): Là những chi phí phụ thuộc vào mức sản lượng, đó là những chi phí biến đổi đầu vào như mua nguyên vật liệu, tiền lương công nhân VC = TC - FC VC: Chi phí biến đổi TC: Tổng chi phí FC: Chi phí cố định Chi phí bình quân - chi phí trung bình: Là những chi phí để sản xuất ra một đơn vị sản phẩm. Chính là tổng chi phí chia số lượng hàng hoá. TC AC = Q AC: Chi phí trung bình TC: Tổng chi phí Q: Tổng số sản phẩm Chi phí biên (MC- Marginal cost): Là lượng chi phí tăng thêm để sản xuất thêm một đơn vị sản phẩm. Chi phí biên không bao gồm chi phí cố định. TC MC = Q∆ Chi phí của khu vực y tế bao gồm: Chi phí đầu tư việc khởi dựng và cung cấp dịch vụ: Chi phí nghiên cứu ban đầu, chi phí đào tạo cán bộ, chi phí cho nhà xưởng, văn phòng, phương tiện vận tải, máy móc, thuốc men và các phương tiện vật tư khác Chi phí khu vực y tế không những chỉ bao gồm chi phí tạo ra một can thiệp sức khoẻ mà còn bao gồm cả những chi phí điều trị các vấn đề sức kho ẻ không mong đợi sau can thiệp. Ví dụ, chi phí cho ghép thận không chỉ bao gồm phí ghép thận mà còn thuốc điều trị sau ghép thận như thuốc ức chế miễn dịch, do nhiễm khuẩn phẫu thuật Chi phí của hộ gia đình: Chi phí đi lại, vận chuyển bệnh nhân, chi phí ăn uống, tiền trả trực tiếp từ túi bệnh nhân, thời gian nghỉ việc của bệnh nhân và người nhà chăm sóc, mất hoặc gi ảm thu nhập do bị bệnh và điều trị, sự đau đớn mất mát của bệnh nhân và người nhà. Riêng việc tính toán viện phí cần đặc biệt lưu ý để tránh tính lặp lại. Tiền viện phí có thể được tính toán dưới góc độ chi phí của hộ gia đình, nhưng khi xem xét đến chi phí của toàn xã hội, nếu đã tính của hộ gia đình rồi thì không được 37 tính ở khu vực y tế nữa. Chi phí của các khu vực khác: Phụ thuộc vào bản chất của can thiệp được đánh giá. Ví dụ, một số chương trình y tế sử dụng nguồn lực của các tổ chức công tác khác hoặc của tổ chức tình nguyện. Một số can thiệp có thể làm tăng chi phí của ngành khác: Giảm tỷ lệ chấn thương và tử vong do tăng tai nạn giao thông, việc giới hạ n tốc độ tối đa của các phương tiện vận chuyển có thể làm tăng chi phí vận chuyển của các doanh nghiệp. 6. Lợi ích Là một khái niệm trong kinh tế để chỉ sự thích thú, khoái cảm, mức hữu ích hay sự thoả mãn do việc tiêu dùng hàng hoá hay dịch vụ mang lại. Nói đến lợi ích là nói đến khả năng thoả mãn, vì vậy mang lợi ích chủ quan: cùng một sản phẩm đối với người này mang l ợi ích rất cao nhưng đối với người khác lợi ích lại có thể rất thấp. 7. Lợi nhuận Là khoản chênh lệch giữa số tiền thu được do bán hàng hoá, dịch vụ (doanh thu) và chi phí bỏ ra để đạt được tổng doanh thu đó. Lợi nhuận = Doanh thu - chi phí - thuế 8. Hiệu quả Là sự thay đổi về gánh nặng bệnh tật do can thiệp đem lại. Sự thay đổi có thể tăng thêm gánh nặng bệ nh tật hoặc giảm gánh nặng bệnh tật. Hiệu quả can thiệp có thể ở ba nhóm: - Thay đổi tình trạng sức khoẻ (thường hy vọng cải thiện tình trạng sức khoẻ). - Tạo ra giá trị mới. Các giá trị mới tạo ra không nhất thiết phải liên quan đến cải thiện về sức khoẻ. - Giải phóng hoặc tiết kiệm nguồn lực liên quan tới vấn đề sức khoẻ . Không phải tất cả mọi can thiệp đều mang lại kết quả tức thì, do vậy việc đo lường kết quả cuối cùng thường khó khăn, tốn kém và mất nhiều thời gian. Trong đánh giá nên chọn những chỉ số đầu ra thích hợp với từng chương trình cụ thể để đo lường. TỰ LƯỢNG GIÁ 1. Câu hỏi lượng giá Phần 1. Câu hỏi trắc nghiệm khách quan • Trả lời ngắn các câu từ 1 đến 9 bằng cách điền từ hoặc cụm từ thích hợp đào khoảng trống: 1. Các nguyên tắc phân tích chi phí bao gồm: 38 A……………………………………… B. Không bỏ sót nhưng cũng không tính hai lần. C……………………………………… D. Tính giá trị hiện tại của chi phí 2. Phân loại chi phí theo đầu vào bao gồm: A. Chi phí cố định/chi phí biến đổi B (A) / (B) C. Tổng chi phí, chi phí trung bình, chi phí biên 3. Phân loại chi phí theo chức năng/hoạt động bao gồm: A. Chi phí trực tiếp/chi phí gián tiếp B (A) / (B) 4. Phân loại chi phí theo người chịu chi phí: A (A) / (B) B. Chi phí rõ ràng/chi phí không rõ ràng 5. Phân loại chi phí theo mức độ: A. Chi phí ở mức độ Trung ương B……………………………… C. Chi phí ở mức độ huyện D 6. Phân loại chi phí theo nguồn kinh phí: A. Bộ Y tế B……………………………… C. Uỷ ban nhân dân các cấp D 1 8. Tổng chi phí là tổng giá trị thị trường của (A) để sản xuất ra hàng hoá dịch vụ. . tế y tế. NXB Y học, 2002. 2. Bộ môn Kinh tế y tế, Trường cán bộ quản lý Y tế. Kinh tế y tế. NXB Y học. 1999. 3. Trường Đại học Y Hà Nội. Bộ môn Kinh tế y tế. Bài giảng Kinh tế y tế. NXB Y. kinh phí - Bộ Y tế. - Tổ chức phi Chính phủ. - Uỷ ban nhân dân các cấp. - Các nhà tài trợ. 4. Nguyên tắc phân tích chi phí - Tính đủ các loại chi phí: Chi phí trang thiết bị phải chuyển giao,. một số y u tố đầu vào của cơ sở y tế là không thể thay đổi (nhà làm việc, công ngh ệ, m y móc ). Chi phí dài hạn: Là trong một khoảng thời gian đủ đài để cơ sở y tế có thể thay đổi y u tố