Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội hoặc ngoại khoa 3.Phụ khoa: Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi... Sản phụ mang thai 40 tuần theo kinh cuối.. Trong quá trình mang thai sản phụ có khá
Trang 1SẢN PHỤ KHOA - BỆNH ÁN MINH HỌA
BỆNH ÁN CHUYỂN DẠ
I.HÀNH CHÁNH
Họ và tên: Nguyễn thị X, 23 tuổi
Nghề nghiệp: Làm ruộng
Địa chỉ: Thôn 9 Xã Yên Sơn, Huyện Đô Lương, Tỉnh Nghệ An
Nhập viện lúc 14g45 ngày 09/04/2010
II.LÝ DO NHẬ P VIỆN: thai 40 tuần (theo kinh cuối) + đau bụng ưới
III.TIỀN SỬ:
1.Gia đình: Không ai mắc bệnh tiểu đường, tim mạch, ung thư, i truyền
2 Bản thân: Chưa ghi nhận bệnh lý nội hoặc ngoại khoa
3.Phụ khoa:
Bắt đầu thấy kinh năm 15 tuổi
Chu kz kinh 28 ngày, đều
Số ngày hành kinh: 3-4 ngày
Lượng vừa
Màu đỏ sậm
Không mắc bệnh phụ khoa
4.Kế hoạch hóa gia đình: không áp ụng
5.Sản khoa:
Kinh cuối: 02/07/2009, dự kiến sinh ngày 09/04/2010
Lấy chồng năm 22 tuổi
Tiền thai: con so
IV.BỆNH SỬ:
Trang 2 Sản phụ mang thai 40 tuần( theo kinh cuối)
Trong quá trình mang thai sản phụ có khám thai định kz tại trạm y tế, tiêm phòng uốn ván 2 lần vào tháng thứ 4 và 5 của thai kz
Diễn tiến thai kz bình thường, tăng 10kg trong suốt thai kz
Cách lúc nhập viện 3 giờ sản phụ đau trằn bụng ưới từng cơn, đau ngày càng tăng, chưa xử trí gì đến BVĐK Đô Lương nhập viện
V.KHÁM LÂM SÀNG:LÚC 7g30 10/04/2010
1.Khám toàn thân
Bệnh tỉnh, tiếp xúc tốt
Chiều cao 1m60, cân nặng 57kg, BMI = 22.4 , vóc áng cân đối
Dấu hiệu sinh tồn : Mạch: 76l/p Nhiệt độ: 37oC
Huyết áp: 110/60mmHg Nhịp thở: 20l/p
Niêm mạc hồng
Không phù, không xuất huyết ưới da
Phản xạ gân xương, gân gối đều 2 bên
Tuyến giáp không to, hạch không to
2.Khám tim:
T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 80l/p
Không có tiếng thổi bệnh lý
3.Khám phổi:
Lồng ngực cân đối, i động đều theo nhịp thở
Rì rào phế nang rõ 2 bên
4.Khám bụng và chuyên khoa:
Tử cung hình trứng, trục dọc
Trang 3 BCTC:32cm, VB: 90cm, ULTLT: 2900g
Leopold:
o 1-Mông ở đáy tử cung
o 2-Bên phải: tứ chi, bên trái: lưng
o 3-Đầu ở hạ vị
o 4-2 bàn tay hướng ra ngoài
Kết luận: Ngôi đầu, thế trái, đã lọt
Cơn co: 0’30’’ – 4’ 10’’
0’28’’ – 5’00
Tim thai: nghe được 1 ổ ¼ ưới rốn trái, 140l/p, đều, rõ 5.Khám khung chậu ngoài: bình thường
6.Khám âm hộ, tầng sinh môn:
Âm hộ không viêm
Tần sinh môn chắc
7.Khám âm đạo
Âm đạo trơn láng
Cổ tử cung: Ngả trước, Mềm Xóa 50% - Mở 2cm
Ối còn, đầu ối phồng
Ngôi đầu, cao
Độ lọt -2
Chỉ số Bishop 6 điểm
8.Khám tiểu khung
Eo trên
o Sờ không chạm mỏm nhô
Trang 4o Sờ không quá ½ gờ vô danh
Eo giữa:2 gai hông tù
Eo ưới: góc vòm vệ tù, đường kính lưỡng ụ ngồi 11cm
Kết luận: khung chậu bình thường về mặt lâm sàng
8.Các cơ quan khác: chưa phát hiện bệnh lý
VI.TÓM TẮ T BỆNH ÁN:
Sản phụ 23 tuổi Con so, vào viện vì thai 40 tuần + đau bụng ưới
Qua khám lâm sàng thấy:
Tổng trạng khá
Sinh hiệu ổn định
Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng
Ước lượng trọng lượng thai 2900g
2 cơn co tử cung trong 10p: 0’30’’ – 4’ 10’’
0’28’’ – 5’00’
Cổ tử cung ngã trước, mềm, xóa 50%, mở 2cm, ngồi đầu, ối phồng
Độ lọt -2
Bishop 6đ
Tim thai:được 1 ổ ¼ ưới rốn trái, 140l/p, đều, rõ
VII.CHẨ N ĐOÁN:
Con so, thai 40 tuần, ngôi đầu, chuyển dạ giai đoạn tiềm thời, ối còn
VIII.TIÊN LƯỢ NG:
Theo dõi sinh đường âm đạo (chưa ghi nhận yếu tố bất lợi, Bishop 6đ tiên lượng sinh thuận lợi)
Trang 5Mẹ:
Thể trạng khá
Không mắc bệnh mạn tính
Khung chậu bình thường về mặt lâm sàng
Cơn co tử cung phù hợp với giai đoạn chuyển dạ
Cổ tử cung mềm, ngả trước
Xóa mở cổ tử cung ở giai đoạn tiềm thời
Thai:
Trọng lượng không to
Tim thai bình thường
Ối chưa vỡ
Ngôi đầu
IX HƯ Ớ NG XỬ TRÍ:
1/Xét nghiệm thường qui:
CTM, Nhóm máu
HbsAg, HIV,HCV,VDRL
TQ,TCK,Fibrinogen,tỉ lệ Prothombin
TPTNT
Monitoring
2/Theo dõi
Sinh hiệu, nước tiểu 4 giờ
Trang 6 Cơn co, tim thai, cổ tử cung
Theo dõi Giai đoạn tiềm thời Giai đoạn hoạt động Cơn co tử cung 1 giờ/ lần 15-30phuút/lần Tim thai 30phút/lần 15phút/lần
Xóa mở cổ tử cung 4 giờ/lần Tùy thuộc cơn co
Tình trạng ối
Ngôi thai
Kiểu thế
Độ lọt