CHẤN THƯƠNG THAI NGHÉN (TRAUMA IN PREGNANCY) ppt

CHẤN THƯƠNG THAI NGHÉN (TRAUMA IN PREGNANCY) 1/ KHÁI NỆM QUAN TRỌNG NHẤT CẨN NHỚ TRONG CHẤN THƯƠNG THAI NGHÉN? - Tiên lượng của thai nhi liên quan phần lớn vào mức độ bệnh tật của người mẹ. Cách hồi sức thai nhi tốt nhất là hồi sức tích cực người mẹ. - Bởi vì thai nhi hoàn toàn phụ thuộc vào sự ổn định huyết động của người mẹ để cho quá trình oxy hóa được đầy đủ, nên mọi cố gắng ban đầu nhằm đánh giá và điều trị các nạn nhân chấn thương thai nghén nên tập trung vào sự đánh giá và hồi sức các dấu hiệu sinh tồn của người mẹ. 2/ MỨC ĐỘ THƯỜNG XẢY RA CỦA CHẤN THƯƠNG TRONG THAI NGHÉN? - Người ta ước tính từ 6 đến 7% các thai nghén bị gây biến chứng bởi chấn thương. Trong chấn thương đụng dập bụng (blunt abdominal trauma), nguyên nhân thông thường là tai nạn xe hơi (MVA : motor vehicle accident) (67%), té ngã, và các cú trực tiếp vào bụng. Một công trình nghiên cứu cho thấy rằng các tai nạn xe cộ nghiêm trọng chịu trách nhiệm một tỷ lệ tử vong 7% nơi người mẹ, trong khi tỷ lệ tử vong của thai nhi là 15%. 80% các té ngã xảy ra sau tuần lễ 32 của thai nghén - Đụng xe hơi (motor vehicle crash) là cơ chế thông thường nhất của chấn thương đụng dập bụng, theo sau là té ngã và hành hung trực tiếp. 3/ NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐÁNH ĐẬP HAY LẠM DỤNG TÌNH DỤC CÓ THƯỜNG THẤY NƠI CÁC BỆNH NHÂN CÓ THAI HAY KHÔNG? - Có. Một công trình nghiên cứu lớn đã ghi nhận một tỷ lệ ngược đãi nơi các phụ nữ có thai ở vùng đô thị là 32%. Nơi các người phụ nữ bị đánh đập, 60% đã ghi nhận 2 hoặc nhiều hơn những đợt cưỡng dâm. Các chấn thương thường xảy ra nơi đầu, cổ, và các chi ; một gia tăng gấp 4 lần tỷ lệ chấn thương vùng sinh dục được ghi nhận trong nhóm người này. Nơi phụ nữ có thai bị đánh đập, tỷ lệ sinh con với trọng lượng thấp, cũng như tỷ lệ mẹ lên cân thấp, thiếu máu, nghiện ma túy và rượu, cao hơn. Những trường hợp giết người chịu trách nhiệm 1/3 các trường hợp tử vong do chấn thương nơi người mẹ. - Thai nghén là một tình trạng nguy cơ cao đối với bạo lực gia đình, và nguyên nhân này nên được xét đến và điều tra khi điều trị các nạn nhân chấn thương thai nghén. 4/ NHỮNG THAY ĐỔI VỀ SINH LÝ TRONG THỜI KY THAI NGHÉN ẢNH HƯỞNG LÊN VIỆC ĐÁNH GIÁ NẠN NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG NHƯ THỂ NÀO? - Trước hết, huyết áp giảm và nhịp tim nhanh có thể chỉ rõ tình trạng sốc do giảm thể tích (hypovolemic shock) nơi một phụ nữ không có thai, nhưng ở phụ nữ có thai điều này chỉ phản ánh những thay đổi sinh lý, hay do tư thế nằm của thai phụ. Khi tuổi thai trên 20 tuần (đáy tử cung có thể ấn chẩn ở rốn), một thai phụ ở tư thế nằm có thể phát triển sự hạ huyết áp đáng kể, do đè ép tĩnh mạch chủ dưới bởi tử cung, làm giảm tĩnh mạch hồi lưu từ chi dưới. Bởi vì thể tích máu gia tăng, các dấu hiệu sốc có thể không rõ ràng trên phương diện lâm sàng cho đến khi 30% thể tích máu của người mẹ bị mất. Do lưu lượng máu đến tử cung gia tăng rõ rệt, do đó có một nguồn mất máu tiềm tàng mới cần được điều tra tích cực. Bởi vì những thay đổi sinh lý đưa đến giảm dự trữ oxy nơi người mẹ, vì vậy tình trạng giảm oxy mô (tissue hypoxia) phát triển nhanh hơn lúc đáp ứng với một chấn thương - Nhịp tim tăng 10 đến 20 đập mỗi phút vào tam cá nguyệt thứ hai của thai nghén, trong khi các huyết áp tâm thu và tâm trương giảm 10 đến 15 mmHg. - Thể tích máu gia tăng đến 45%. Khối hồng cầu gia tăng với mức độ ít hơn, dẫn đến một tình trạng thiếu máu sinh lý (physiologic anemia) của thai nghén. - Tim đập nhanh, hạ huyết áp, hay thiếu máu có thể do mất máu hay do những thay đổi sinh lý bình thường. - Do tình trạng gia tăng thể tích (hypervolemic state), một bệnh nhân có thai có thể mất 30 đến 35% thể tích máu trước khi thể hiện những dấu hiệu choáng. 5/ NHỮNG THAY ĐỐI SINH LÝ CỦA THAI NGHÉN ẢNH HƯỞNG LÊN CÁC TRỊ SỐ XÉT NGHIỆM NHƯ THỂ NÀO ? - Một sự thiếu máu sinh lý (physiologic anemia) được nhận thấy khi thể tích huyết thanh tăng hơn hai lần lượng tế bào hồng cầu. Không phải là không thông thường khi thấy trị số của hematocrit từ 32% đến 34% vào tam cá nguyệt thứ ba. Nồng độ fibrinogen tăng gấp đôi nồng độ được thấy nơi các bệnh nhân bị những chấn thương khác. Đông máu rải rác trong lòng mạch (disseminated intravascular coagulation) có thể được thấy với những nồng độ fibrinogen bình thường. Do tác dụng kích thích trung tâm hô hấp bởi hormone, PCO2 giảm xuống khoảng 30 mmHg, và chấn thương với mức độ đủ để gây nên nhiễm axit hô hấp (respiratory acidosis) có thể được biểu hiện bởi PCO2 40 mmHg, thường được xem là bình thường. - Những thay đổi thường thấy và rõ rệt nhất nơi các trị số xét nghiệm của người mẹ là những thay đổi trong đếm máu toàn thể (complete blood count). Cả thể tích huyết thanh và khối lượng hồng cầu đều gia tăng trong thai nghén, nhưng thể tích huyết thanh gia tăng hơn khối lượng hồng cầu. Do đó, một tình trạng thiếu máu sinh lý với Htc từ 30% đến 36%, hay Hb từ 11 đến 13g/dL là bình thường. Ngoài ra, tăng bạch cầu (leukocytosis) thường thấy vào lúc bắt đầu tam cá nguyệt thứ hai, với đếm bạch cầu bình thường lên đến 15.000/mm3. Trong thời kỳ chuyển dạ, trị số đếm bạch cầu từ 20.000 đến 25.000/mm3 không phải là hiếm. Đếm tiểu cầu (plaquettes) không thay đổi trong trường hợp thai nghén bình thường. 6/ CÓ PHẢI CẦN CÓ NHỮNG THƯƠNG TỔN NẶNG NƠI NGƯỜI MẸ MỚI GÂY THƯƠNG TỔN NƠI THAI NHI? - Không phải luôn luôn như vậy. Mặc dầu thương tổn trong tử cung thường liên kết với gẫy xương chậu nơi người mẹ, tuy vậy 7% những trường hợp chấn thương nhẹ nơi người mẹ đã được liên kết với tiên lượng xấu của thai nhi. Các chấn thương trực tiếp lên thai nhi trong tử cung thường ít xảy ra, nhưng do kích thước đầu của thai nhi, khi chấn thương trực tiếp xảy ra, chấn thương đầu thai nhi là chấn thương thường xảy ra nhất. - Các chấn thương thai nhi thường được thấy hơn vào tam cá nguyệt thứ ba, thường liên kết với gãy xương chậu hay chấn thương đâm thủng (penetrating trauma). - Đến 5% những bệnh nhân với chấn thương bụng nhẹ có thể bị bong nhau thai (placental abruption, rau bong non). 7/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN TỬ VONG THAI NHI THÔNG THƯỜNG NHẤT - Mẹ tử vong, mẹ bị choáng, bong nhau thai (placental abruption). - Mặc dầu chỉ đứng thứ hai sau tử vong của người mẹ, bong nhau thai là nguyên nhân thông thường nhất của thai chết. 8/ BONG NHAU THAI XẢY RA NHƯ THẾ NÀO? - Bong nhau thai (placental abruption, rau bong non) là do sự tách rời của một nhau tương đối không đàn hồi ra khỏi một tử cung đàn hồi, gây nên bởi một lực xé, giảm tốc đột ngột (a shearing, deceleration force). Có thể có ít hoặc không có bằng cớ bên ngoài của một cơ chế như vậy. Mặc dầu bong nhau thai có thể hiện diện trong 50% các bệnh nhân với các chấn thương đe dọa tính mạng, nhưng nó cũng hiện diện nơi 1% đến 3% các chấn thương nhẹ. Các triệu chứng lâm sàng cổ điển của bong nhau thai gồm có chảy máu âm đạo và nhạy cảm đau ở bụng và tử cung. Trong nhiều trường hợp, suy thai có thể là dấu chứng duy nhất bởi vì sự giảm lưu lượng máu của nhau đến thai nhi gây nên giảm oxy mô (hypoxia) và nhiễm axit (acidosis). Một bệnh đông máu do tiêu thụ (consumptive coagulopathy) có thể xảy ra do chấn thương nhau, và việc đánh giá tìm đông máu rải rác trong lòng mạch (disseminated intravascular coagulation) nên được thực hiện trong tất cả các trường hợp nghi bong nhau thai - Phương pháp nhạy cảm nhất để chẩn đoán bong nhau thai sau chấn thương là monitoring các co thắt tử cung. Những đàn bà có thai trên 22 đến 24 tuần thai nghén, sau chấn thương bụng với bất cứ độ nghiêm trọng nào, nên được monitoring thai nhi và các co thắt tử cung. Sự sử dụng siêu âm để chẩn đoán bong nhau thai sau chấn thương, ít hiệu quả hơn nhiều (40%) so với monitoring tử cung. 9/ MỨC ĐỘ PHÁT HIỆN CỦA SIÊU ÂM TRONG CÁC TRƯỜNG HỢP BONG NHAU THAI? - Bởi vì cần phải có một sự tách rời nhau với thiết diện lớn thì siêu âm mới chẩn đoán được, nên siêu âm chỉ phát hiện trong khoảng ½ các trường hợp. Trong nhiều trường hợp, suy thai xuất hiện trước khi một bong nhau thai có thể được thấy rõ ràng bằng siêu âm .Tỷ lệ tử vong của thai nhi do bong nhau thai được ghi nhận là từ 30% đến 68%. Thường thường một bong nhau thai khá đủ lớn để gây nguy cơ cho thai nhi, chỉ trở nên rõ ràng trong vòng 48 giờ. Việc phát hiện suy thai đòi hỏi phải lấy thai ra nhanh chóng. - Siêu âm có thể đóng một vai trò hữu ích trong chẩn đoán các chấn thương trong bụng lúc thai nghén.Tuy nhiên, siêu âm có một vài trò hạn chế trong chẩn đoán bong nhau thai (độ nhạy cảm 40%). 10/ THĂM KHÁM QUANG TUYỂN CÓ HẠI CHO THAI NHI KHÔNG? Các cơ quan của thai nhi nhạy cảm cực đại với phóng xạ khi tuổi thai dưới 8 tuần. Hầu hết đều nhất trí rằng một liều lượng phóng xạ dưới 5 đến 10 rad không mang lại nguy cơ đáng kể cho thai nhi. Nói chung, những thăm khám quang tuyến nên được thực hiện với sự che chở thai nhi thích đáng.Tất cả các trường hợp thăm khám X quang có chỉ định về mặt lâm sàng nên được thực hiện bất kể mối bận tâm về tia X. Cũng nên xét đến những phương pháp thăm khám không dùng tia X như siêu âm 11/ NHỮNG BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG THAI NGHÉN NÊN ĐƯỢC XỬ TRÍ TẠI HIỆN TRƯỜNG NHƯ THỂ NÀO? - Do trữ lượng oxy nơi người mẹ bị giảm, nên oxy liệu pháp là chủ yếu. Hồi sức thể tích bằng đường tĩnh mạch với crystalloid và máu nên được tiến hành như đối với các bệnh nhân bị chấn thương khác. Tránh đè ép tĩnh mạch chủ dưới bằng cách vận chuyển bệnh nhân nằm nghiêng về phía trái, hay nếu bệnh nhân được bất động, hãy nâng cạnh phải của tấm ván lên 15 đến 20 độ. Ngoài việc vận chuyển sớm, khía cạnh quan trọng nhất của xử trí tiền bệnh viện (prehospital management) là báo cho phòng cấp cứu biết để các thầy thuốc chuyên khoa sản có thể tham dự vào trong đội chấn thương (trauma team). 12/ BẮT ĐẦU ĐÁNH GIÁ THAI NHI NHƯ THỂ NÀO? Trước hết, xác định kích thước của tử cung và sự hiện diện của nhạy cảm đau bụng và tử cung. Kích thước tử cung, được đo bằng cm, từ tiếp hợp mu đến đáy, cho một đánh giá phỏng chừng tuổi thai nghén và khả năng sống được của thai nhi. Cẩn thận nhìn lỗ âm đạo để tìm bằng cớ xuất huyết âm đạo. Kế đến, đánh giá thai suy, vì đây có thể là chỉ dấu sớm nhất của tình trạng giảm thể tích (hypovolemia) của mẹ. Monitoring tim và lực co tử cung liên tục nên được thực hiện để đảm bảo những dấu hiệu thai suy. Siêu âm nên được thực hiện sớm chừng nào tốt chừng đó để xác nhận tuổi thai nghén, khả năng sống được của thai nhi, và tính chất toàn vẹn của nhau. 13/ RỬA PHÚC MẠC CHẨN ĐOÁN ( DPL : DIAGNOSTIC PERITONEAL LAVAGE) CÓ AN TOÀN VÀ CHÍNH XÁC NƠI NGƯỜI ĐÀN BÀ CÓ THAI KHÔNG? DPL đã được báo cáo là an toàn và chính xác khi sử dụng một kỹ thuật hở, trên rốn (an open, supraombilical technique). Mặc dầu các ngưỡng đếm tế bào và những chỉ định lâm sàng đối với DPL là giống nhau, siêu âm cấp cứu đã trở nên thăm khám thịnh hành hơn. Những thay đổi sinh lý xảy ra trong thai nghén và sự loại bỏ việc tiếp xúc phóng xạ do CT bụng là những lý lẽ thuyết phục cho việc sử dụng tăng cường siêu âm ở phòng cấp cứu như là một dụng cụ chẩn đoán. Ngoại trừ thương tổn cơ hoành do chấn thương xuyên, sự cần thiết làm DPL, như là một phương cách đánh giá, phần lớn đã được thay thế bởi sự sử dụng siêu âm cấp cứu để xác định nhanh chóng sự hiện diện của xuất huyết trong phúc mạc. [...]... TRƯỚC BỆNH VIỆN CÓ KHÁC ĐỐI VỚI NHỮNG NẠN NHÂN CHẤN THƯƠNG THAI NGHÉN KHÔNG? - Nói chung việc gỡ thoát (extrication) và ổn định ban đầu các bệnh nhân chấn thương thai nghén giống hệt với những bệnh nhân không thai nghén Điểm khác nhau quan trọng là cần tránh hội chứng hạ huyết áp khi nằm (supine hypotensive syndrome) Hội chứng này xảy ra khi tử cung có thai, có thể cân nặng 10 kg lúc đủ tháng, đè ép... thai tiến triển Những vết thương phần trên của bụng có thể được thăm dò một cách an toàn Thai nghén thường được cho là chống chỉ định đối với rửa phúc mạc (peritoneal lavage), nhưng có thể thực hiện an toàn miễn là đường rạch được thực hiện ở phía trên mức đáy tử cung 21/ NHỮNG GÌ XÁC ĐỊNH TIÊN LƯỢNG CỦA THAI NGHÉN SAU CHẤN THƯƠNG? Nhiều yếu tố ảnh hưởng lên tiên lượng của một thai nghén sau chấn thương. .. liên kết với các co thắt tử cung, nên hãy giả định là có bong nhau thai khi một nạn nhân có thai bị chấn thương bắt đầu chuyển dạ Nếu thai nhi đủ tháng, sự chuyển dạ nên được cho phép tiến triển với monitoring thai thích đáng và can thiệp nếu suy thai xảy ra Xử lý thai non tháng thì gây bàn cãi hơn Vài chuyên gia tin rằng bong nhau thai là nguyên nhân thông thường nhất của chuyển dạ sớm trong tình... do vết thương súng bắn của tử cung có thai là hiếm bởi vì tử cung và thai nhi hấp thụ phần lớn năng lượng động (kinetic energy) của một viên đạn Tiếc thay, tỷ lệ thương tổn thai nhi là cao (60%), và tỷ lệ tử vong của thai nhi là từ 40% đến 60% Tuy nhiên vài trường hợp thai nhi còn sống với các vết thương xuyên đã được ghi nhận Các vết thương xuyên qua phần dưới lồng ngực có khả năng hơn gây thương. .. định, nhưng nhau và thai nhi có thể bị giảm tưới máu một cách đáng kể Để ngăn ngừa sự giảm tưới máu không được nhận biết nơi thai nhi, tất cả những bệnh nhân có thai bị chấn thương nên được vận chuyển với thở oxy và truyền dịch qua một đường tĩnh mạch cỡ lớn Bởi vì tình trạng này có thể dẫn đến sự sinh một đứa trẻ rất non tháng hay bị chấn thương, nên các bệnh nhân có thai bị chấn thương nên được vận... hạ huyết áp do nằm ngửa (supine hypotension syndrome) Nếu không, bệnh nhân nên giữ nằm nghiêng về phía trái chừng nào có thể được 15/ CHẤN THƯƠNG THAI NGHÉN CÓ THỂ GÂY NÊN NHỮNG THƯƠNG TỔN NÀO? BONG NHAU THAI (Abruptio placentae) : Sự lóc máu giữa các lớp của bánh nhau làm phá vỡ sự tiếp liệu oxy và các chất dinh dưỡng đến thai nhi Sau khi khoảng 50% diện tích nhau bị bong, thai nhi không có thể sống... (amnionitis), và thai chết Hội chẩn sản khoa nên được thực hiện vi biến chứng này 16/ XUẤT HUYẾT THAI NHI-MẸ ( FETOMATERNAL HEMORRHAGE) LÀ GÌ ? Đó là sự xuất huyết của máu thai nhi vào trong tuần hoàn máu thường riêng biệt của người mẹ Tỷ lệ xuất huyết thai nhi-mẹ nơi các bệnh nhân bị chấn thương đã được báo cáo là 30% (4 đến 5 lần tỷ lệ của những kiểm chứng không bị chấn thương) Với xuất huyết thai nhi-mẹ,... (>30 ml) của thai nhi vào máu người mẹ đôi khi được nhận thấy trong trường hợp chấn thương bụng nghiêm trọng Khi có những cơ chế như thế, trắc nghiệm Kleihauer-Betke nên được thực hiện để nhận diện những bệnh nhân trong đó sự truyền máu số lượng lớn đã xảy ra và cần cho thêm Rh immunoglobulin 17/ THAI NGHÉN NÊN ĐƯỢC XỬ TRÍ NHƯ THẾ NÀO NẾU MẸ BỊ CHẤN THƯƠNG NẶNG? Nếu bệnh nhân bị những thương tổn cần... thai suy - Mổ lấy thai khi mẹ sắp chết (perimortem cesarean section) cũng đã được liên kết với với tiên lượng thuận lợi của thai nhi.Thủ thuật này nên được xét đến sau khi những cố gắng hồi sức tối ưu đã được thực hiện nơi những bệnh nhân trên 23 tuần thai nghén Các tiên lượng được cải thiện liên kết với việc sinh thai trong vòng 5 phút sau khi mẹ mất 19/ NHỮNG BỆNH NHÂN CÓ THAI VỚI CHẤN THƯƠNG BỤNG NÀO... hiện bong nhau thai, mặc dầu không đặc hiệu đối với tình trạng này VỠ TỬ CUNG (Uterine rupture) Lực gây đụng dập mạnh gây chấn thương tử cung, làm tử cung vỡ tung Thông thường nhất, tử cung có thể được ấn chẩn như là một khối co thắt, và các phần của thai nhi có thể được ấn chẩn dưới da Bởi vì lực chấn thương quá mạnh, nên thai nhi thường không còn sống, nhưng có những báo cáo ghi nhận thai sống trong . CHẤN THƯƠNG THAI NGHÉN (TRAUMA IN PREGNANCY) 1/ KHÁI NỆM QUAN TRỌNG NHẤT CẨN NHỚ TRONG CHẤN THƯƠNG THAI NGHÉN? - Tiên lượng của thai nhi liên quan phần lớn vào. nhưng do kích thước đầu của thai nhi, khi chấn thương trực tiếp xảy ra, chấn thương đầu thai nhi là chấn thương thường xảy ra nhất. - Các chấn thương thai nhi thường được thấy hơn vào tam cá. NẠN NHÂN CHẤN THƯƠNG THAI NGHÉN KHÔNG? - Nói chung việc gỡ thoát (extrication) và ổn định ban đầu các bệnh nhân chấn thương thai nghén giống hệt với những bệnh nhân không thai nghén. Điểm