CHẤN THƯƠNG THAI NGHÉN (TRAUMA IN PREGNANCY) pps

Bởi vì những thay đổi sinh lý đưa đến giảm dự trữ oxy nơi người mẹ, vì vậy tình trạng giảm oxy mô tissue hypoxia phát triển nhanh hơn lúc đáp ứng với một chấn thương  Nhịp tim tăng 10

CHẤN THƯƠNG THAI NGHÉN (TRAUMA IN PREGNANCY)

1/ KHÁI NỆM QUAN TRỌNG NHẤT CẨN NHỚ TRONG CHẤN THƯƠNG THAI NGHÉN?

 Tiên lượng của thai nhi liên quan phần lớn vào mức độ bệnh tật của người mẹ Cách hồi sức thai nhi tốt nhất là hồi sức tích cực người

mẹ

 Bởi vì thai nhi hoàn toàn phụ thuộc vào sự ổn định huyết động của người mẹ để cho quá trình oxy hóa được đầy đủ, nên mọi cố gắng ban đầu nhằm đánh giá và điều trị các nạn nhân chấn thương thai nghén nên tập trung vào sự đánh giá và hồi sức các dấu hiệu sinh tồn của người mẹ

2/ MỨC ĐỘ THƯỜNG XẢY RA CỦA CHẤN THƯƠNG TRONG THAI NGHÉN?

 Người ta ước tính từ 6 đến 7% các thai nghén bị gây biến chứng bởi chấn thương Trong chấn thương đụng dập bụng (blunt

abdominal trauma), nguyên nhân thông thường là tai nạn xe hơi (MVA : motor vehicle accident) (67%), té ngã, và các cú trực tiếp vào bụng Một công trình nghiên cứu cho thấy rằng các tai nạn xe

cộ nghiêm trọng chịu trách nhiệm một tỷ lệ tử vong 7% nơi người

mẹ, trong khi tỷ lệ tử vong của thai nhi là 15% 80% các té ngã xảy

ra sau tuần lễ 32 của thai nghén

 Đụng xe hơi (motor vehicle crash) là cơ chế thông thường nhất của chấn thương đụng dập bụng, theo sau là té ngã và hành hung trực tiếp

3/ NHỮNG TRƯỜNG HỢP ĐÁNH ĐẬP HAY LẠM DỤNG TÌNH DỤC CÓ THƯỜNG THẤY NƠI CÁC BỆNH NHÂN CÓ THAI HAY KHÔNG?

 Có Một công trình nghiên cứu lớn đã ghi nhận một tỷ lệ ngược đãi nơi các phụ nữ có thai ở vùng đô thị là 32% Nơi các người phụ nữ

bị đánh đập, 60% đã ghi nhận 2 hoặc nhiều hơn những đợt cưỡng dâm Các chấn thương thường xảy ra nơi đầu, cổ, và các chi ; một gia tăng gấp 4 lần tỷ lệ chấn thương vùng sinh dục được ghi nhận trong nhóm người này Nơi phụ nữ có thai bị đánh đập, tỷ lệ sinh con với trọng lượng thấp, cũng như tỷ lệ mẹ lên cân thấp, thiếu máu, nghiện ma túy và rượu, cao hơn Những trường hợp giết người chịu trách nhiệm 1/3 các trường hợp tử vong do chấn thương nơi người mẹ

 Thai nghén là một tình trạng nguy cơ cao đối với bạo lực gia đình,

và nguyên nhân này nên được xét đến và điều tra khi điều trị các nạn nhân chấn thương thai nghén

4/ NHỮNG THAY ĐỔI VỀ SINH LÝ TRONG THỜI KY THAI NGHÉN ẢNH HƯỞNG LÊN VIỆC ĐÁNH GIÁ NẠN NHÂN BỊ CHẤN THƯƠNG NHƯ THỂ NÀO?

 Trước hết, huyết áp giảm và nhịp tim nhanh có thể chỉ rõ tình trạng sốc do giảm thể tích (hypovolemic shock) nơi một phụ nữ không

có thai, nhưng ở phụ nữ có thai điều này chỉ phản ánh những thay đổi sinh lý, hay do tư thế nằm của thai phụ Khi tuổi thai trên 20 tuần (đáy tử cung có thể ấn chẩn ở rốn), một thai phụ ở tư thế nằm

có thể phát triển sự hạ huyết áp đáng kể, do đè ép tĩnh mạch chủ dưới bởi tử cung, làm giảm tĩnh mạch hồi lưu từ chi dưới Bởi vì thể tích máu gia tăng, các dấu hiệu sốc có thể không rõ ràng trên phương diện lâm sàng cho đến khi 30% thể tích máu của người mẹ

bị mất Do lưu lượng máu đến tử cung gia tăng rõ rệt, do đó có một nguồn mất máu tiềm tàng mới cần được điều tra tích cực Bởi vì những thay đổi sinh lý đưa đến giảm dự trữ oxy nơi người mẹ, vì vậy tình trạng giảm oxy mô (tissue hypoxia) phát triển nhanh hơn lúc đáp ứng với một chấn thương

 Nhịp tim tăng 10 đến 20 đập mỗi phút vào tam cá nguyệt thứ hai của thai nghén, trong khi các huyết áp tâm thu và tâm trương giảm

10 đến 15 mmHg

 Thể tích máu gia tăng đến 45% Khối hồng cầu gia tăng với mức

độ ít hơn, dẫn đến một tình trạng thiếu máu sinh lý (physiologic anemia) của thai nghén

 Tim đập nhanh, hạ huyết áp, hay thiếu máu có thể do mất máu hay

do những thay đổi sinh lý bình thường

 Do tình trạng gia tăng thể tích (hypervolemic state), một bệnh nhân

có thai có thể mất 30 đến 35% thể tích máu trước khi thể hiện những dấu hiệu choáng

5/ NHỮNG THAY ĐỐI SINH LÝ CỦA THAI NGHÉN ẢNH

HƯỞNG LÊN CÁC TRỊ SỐ XÉT NGHIỆM NHƯ THỂ NÀO ?

 Một sự thiếu máu sinh lý (physiologic anemia) được nhận thấy khi thể tích huyết thanh tăng hơn hai lần lượng tế bào hồng cầu Không phải là không thông thường khi thấy trị số của hematocrit từ 32% đến 34% vào tam cá nguyệt thứ ba Nồng độ fibrinogen tăng gấp đôi nồng độ được thấy nơi các bệnh nhân bị những chấn thương khác Đông máu rải rác trong lòng mạch (disseminated

intravascular coagulation) có thể được thấy với những nồng độ fibrinogen bình thường Do tác dụng kích thích trung tâm hô hấp bởi hormone, PCO2 giảm xuống khoảng 30 mmHg, và chấn

thương với mức độ đủ để gây nên nhiễm axit hô hấp (respiratory acidosis) có thể được biểu hiện bởi PCO2 40 mmHg, thường được xem là bình thường

 Những thay đổi thường thấy và rõ rệt nhất nơi các trị số xét nghiệm của người mẹ là những thay đổi trong đếm máu toàn thể (complete blood count) Cả thể tích huyết thanh và khối lượng hồng cầu đều gia tăng trong thai nghén, nhưng thể tích huyết thanh gia tăng hơn khối lượng hồng cầu Do đó, một tình trạng thiếu máu sinh lý với Htc từ 30% đến 36%, hay Hb từ 11 đến 13g/dL là bình thường Ngoài ra, tăng bạch cầu (leukocytosis) thường thấy vào lúc bắt đầu tam cá nguyệt thứ hai, với đếm bạch cầu bình thường lên đến 15.000/mm3 Trong thời kỳ chuyển dạ, trị số đếm bạch cầu từ 20.000 đến 25.000/mm3 không phải là hiếm Đếm tiểu cầu

(plaquettes) không thay đổi trong trường hợp thai nghén bình thường

6/ CÓ PHẢI CẦN CÓ NHỮNG THƯƠNG TỔN NẶNG NƠI

NGƯỜI MẸ MỚI GÂY THƯƠNG TỔN NƠI THAI NHI?

 Không phải luôn luôn như vậy Mặc dầu thương tổn trong tử cung thường liên kết với gẫy xương chậu nơi người mẹ, tuy vậy 7% những trường hợp chấn thương nhẹ nơi người mẹ đã được liên kết với tiên lượng xấu của thai nhi Các chấn thương trực tiếp lên thai nhi trong tử cung thường ít xảy ra, nhưng do kích thước đầu của thai nhi, khi chấn thương trực tiếp xảy ra, chấn thương đầu thai nhi

là chấn thương thường xảy ra nhất

 Các chấn thương thai nhi thường được thấy hơn vào tam cá nguyệt thứ ba, thường liên kết với gãy xương chậu hay chấn thương đâm thủng (penetrating trauma)

 Đến 5% những bệnh nhân với chấn thương bụng nhẹ có thể bị bong nhau thai (placental abruption, rau bong non)

7/ KỂ NHỮNG NGUYÊN NHÂN TỬ VONG THAI NHI THÔNG THƯỜNG NHẤT

 Mẹ tử vong, mẹ bị choáng, bong nhau thai (placental abruption)

 Mặc dầu chỉ đứng thứ hai sau tử vong của người mẹ, bong nhau thai là nguyên nhân thông thường nhất của thai chết

8/ BONG NHAU THAI XẢY RA NHƯ THẾ NÀO?

 Bong nhau thai (placental abruption, rau bong non) là do sự tách rời của một nhau tương đối không đàn hồi ra khỏi một tử cung đàn hồi, gây nên bởi một lực xé, giảm tốc đột ngột (a shearing,

deceleration force) Có thể có ít hoặc không có bằng cớ bên ngoài

của một cơ chế như vậy Mặc dầu bong nhau thai có thể hiện diện trong 50% các bệnh nhân với các chấn thương đe dọa tính mạng, nhưng nó cũng hiện diện nơi 1% đến 3% các chấn thương nhẹ Các triệu chứng lâm sàng cổ điển của bong nhau thai gồm có chảy máu

âm đạo và nhạy cảm đau ở bụng và tử cung Trong nhiều trường hợp, suy thai có thể là dấu chứng duy nhất bởi vì sự giảm lưu lượng máu của nhau đến thai nhi gây nên giảm oxy mô (hypoxia)

và nhiễm axit (acidosis) Một bệnh đông máu do tiêu thụ

(consumptive coagulopathy) có thể xảy ra do chấn thương nhau, và việc đánh giá tìm đông máu rải rác trong lòng mạch (disseminated intravascular coagulation) nên được thực hiện trong tất cả các trường hợp nghi bong nhau thai

 Phương pháp nhạy cảm nhất để chẩn đoán bong nhau thai sau chấn thương là monitoring các co thắt tử cung Những đàn bà có thai trên 22 đến 24 tuần thai nghén, sau chấn thương bụng với bất cứ độ nghiêm trọng nào, nên được monitoring thai nhi và các co thắt tử cung Sự sử dụng siêu âm để chẩn đoán bong nhau thai sau chấn thương, ít hiệu quả hơn nhiều (40%) so với monitoring tử cung

9/ MỨC ĐỘ PHÁT HIỆN CỦA SIÊU ÂM TRONG CÁC TRƯỜNG HỢP BONG NHAU THAI?

 Bởi vì cần phải có một sự tách rời nhau với thiết diện lớn thì siêu

âm mới chẩn đoán được, nên siêu âm chỉ phát hiện trong khoảng ½ các trường hợp Trong nhiều trường hợp, suy thai xuất hiện trước khi một bong nhau thai có thể được thấy rõ ràng bằng siêu âm Tỷ

lệ tử vong của thai nhi do bong nhau thai được ghi nhận là từ 30% đến 68% Thường thường một bong nhau thai khá đủ lớn để gây

nguy cơ cho thai nhi, chỉ trở nên rõ ràng trong vòng 48 giờ Việc phát hiện suy thai đòi hỏi phải lấy thai ra nhanh chóng

 Siêu âm có thể đóng một vai trò hữu ích trong chẩn đoán các chấn thương trong bụng lúc thai nghén.Tuy nhiên, siêu âm có một vài trò hạn chế trong chẩn đoán bong nhau thai (độ nhạy cảm 40%)

10/ THĂM KHÁM QUANG TUYỂN CÓ HẠI CHO THAI NHI KHÔNG?

Các cơ quan của thai nhi nhạy cảm cực đại với phóng xạ khi tuổi thai dưới 8 tuần Hầu hết đều nhất trí rằng một liều lượng phóng xạ dưới 5 đến 10 rad không mang lại nguy cơ đáng kể cho thai nhi Nói chung, những thăm khám quang tuyến nên được thực hiện với

sự che chở thai nhi thích đáng.Tất cả các trường hợp thăm khám X quang có chỉ định về mặt lâm sàng nên được thực hiện bất kể mối bận tâm về tia X Cũng nên xét đến những phương pháp thăm khám không dùng tia X như siêu âm

11/ NHỮNG BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG THAI NGHÉN NÊN ĐƯỢC XỬ TRÍ TẠI HIỆN TRƯỜNG NHƯ THỂ NÀO?

 Do trữ lượng oxy nơi người mẹ bị giảm, nên oxy liệu pháp là chủ yếu Hồi sức thể tích bằng đường tĩnh mạch với crystalloid và máu nên được tiến hành như đối với các bệnh nhân bị chấn thương khác Tránh đè ép tĩnh mạch chủ dưới bằng cách vận chuyển bệnh nhân nằm nghiêng về phía trái, hay nếu bệnh nhân được bất động, hãy nâng cạnh phải của tấm ván lên 15 đến 20 độ Ngoài việc vận chuyển sớm, khía cạnh quan trọng nhất của xử trí tiền bệnh viện (prehospital management) là báo cho phòng cấp cứu biết để các

thầy thuốc chuyên khoa sản có thể tham dự vào trong đội chấn thương (trauma team)

12/ BẮT ĐẦU ĐÁNH GIÁ THAI NHI NHƯ THỂ NÀO?

Trước hết, xác định kích thước của tử cung và sự hiện diện của nhạy cảm đau bụng và tử cung Kích thước tử cung, được đo bằng cm, từ tiếp hợp

mu đến đáy, cho một đánh giá phỏng chừng tuổi thai nghén và khả năng sống được của thai nhi Cẩn thận nhìn lỗ âm đạo để tìm bằng cớ xuất huyết âm đạo Kế đến, đánh giá thai suy, vì đây có thể là chỉ dấu sớm nhất của tình trạng giảm thể tích (hypovolemia) của mẹ Monitoring tim

và lực co tử cung liên tục nên được thực hiện để đảm bảo những dấu hiệu thai suy Siêu âm nên được thực hiện sớm chừng nào tốt chừng đó để xác nhận tuổi thai nghén, khả năng sống được của thai nhi, và tính chất toàn vẹn của nhau

13/ RỬA PHÚC MẠC CHẨN ĐOÁN ( DPL : DIAGNOSTIC

PERITONEAL LAVAGE) CÓ AN TOÀN VÀ CHÍNH XÁC NƠI NGƯỜI ĐÀN BÀ CÓ THAI KHÔNG?

DPL đã được báo cáo là an toàn và chính xác khi sử dụng một kỹ thuật

hở, trên rốn (an open, supraombilical technique) Mặc dầu các ngưỡng đếm tế bào và những chỉ định lâm sàng đối với DPL là giống nhau, siêu

âm cấp cứu đã trở nên thăm khám thịnh hành hơn Những thay đổi sinh lý xảy ra trong thai nghén và sự loại bỏ việc tiếp xúc phóng xạ do CT bụng

là những lý lẽ thuyết phục cho việc sử dụng tăng cường siêu âm ở phòng cấp cứu như là một dụng cụ chẩn đoán Ngoại trừ thương tổn cơ hoành do chấn thương xuyên, sự cần thiết làm DPL, như là một phương cách đánh

giá, phần lớn đã được thay thế bởi sự sử dụng siêu âm cấp cứu để xác định nhanh chóng sự hiện diện của xuất huyết trong phúc mạc

14/ XỬ TRÍ TRƯỚC BỆNH VIỆN CÓ KHÁC ĐỐI VỚI NHỮNG NẠN NHÂN CHẤN THƯƠNG THAI NGHÉN KHÔNG?

 Nói chung việc gỡ thoát (extrication) và ổn định ban đầu các bệnh nhân chấn thương thai nghén giống hệt với những bệnh nhân

không thai nghén Điểm khác nhau quan trọng là cần tránh hội chứng hạ huyết áp khi nằm (supine hypotensive syndrome) Hội chứng này xảy ra khi tử cung có thai, có thể cân nặng 10 kg lúc đủ tháng, đè ép tĩnh mạch chủ dưới và động mạch chủ bụng, gây nên giảm tức thời lượng máu tĩnh mạch trở về tim và làm giảm nhiều cung lượng tim Nơi một bệnh nhân bị chấn thương, cung lượng tim có thể đã ở mức giới hạn, nên hội chứng này có thể gây nên ngừng tim Áp lực phản hồi tĩnh mạch có thể làm gia tăng khả năng bong nhau thai (placental abruption) Tư thế nằm nên tránh, và bệnh nhân nên được vận chuyển với tấm ván được nghiêng 15 độ

về phía trái

 Một trong những đáp ứng tức thời với việc mất máu nơi người mẹ

là lưu lượng máu đến các cơ quan nội tạng và tử cung bị giảm để duy trì sự tuần hoàn đến các cơ quan thiết yếu của người mẹ Do

đó, bệnh nhân có thể có vẻ tương đối ổn định, nhưng nhau và thai nhi có thể bị giảm tưới máu một cách đáng kể Để ngăn ngừa sự giảm tưới máu không được nhận biết nơi thai nhi, tất cả những bệnh nhân có thai bị chấn thương nên được vận chuyển với thở oxy

và truyền dịch qua một đường tĩnh mạch cỡ lớn Bởi vì tình trạng này có thể dẫn đến sự sinh một đứa trẻ rất non tháng hay bị chấn thương, nên các bệnh nhân có thai bị chấn thương nên được vận

chuyển đến một trung tâm chấn thương (trauma center) với trang bị thích hợp, như đơn vị hồi sức tăng cường trẻ sơ sinh (neonatal intensive care unit)

 Tất cả các bệnh nhân có thai bị chấn thương nên nhận oxy hỗ trợ

 Các đường tĩnh mạch ngoại biên cỡ lớn với truyền dịch crystalloid nên được thiết đặt

 Đối với những bệnh nhân có thai trên 20 tuần và phải nằm, có thể đặt một cái nệm dưới hông phải để làm nghiêng bệnh nhân 30 độ

về phải trái, do đó làm giảm khả năng bị hội chứng hạ huyết áp do nằm ngửa (supine hypotension syndrome) Nếu không, bệnh nhân nên giữ nằm nghiêng về phía trái chừng nào có thể được

15/ CHẤN THƯƠNG THAI NGHÉN CÓ THỂ GÂY NÊN NHỮNG THƯƠNG TỔN NÀO?

BONG NHAU THAI (Abruptio placentae) :

Sự lóc máu giữa các lớp của bánh nhau làm phá vỡ sự tiếp liệu oxy và các chất dinh dưỡng đến thai nhi Sau khi khoảng 50% diện tích nhau bị bong, thai nhi không có thể sống còn được nữa Những mức độ bong nhau ít hơn được thể hiện bởi những triệu chứng như đau bụng, tử cung

dễ bị kích thích, co thắt tử cung, và xuất huyết âm đạo với số lượng thay đổi Những biểu đồ đặc trưng của suy thai được thấy lúc monitoring tim Nếu thai có thể sống được (viable) (> 23 tuần), mổ cấp cứu được chỉ định Nếu thai nhi chưa thể sống được, tình trạng này có thể được xử lý bằng chờ đợi và những bệnh nhân này nên được theo dõi để phát hiện đông máu rải rác trong lòng mạch (disseminated intravascular

coagulation), thường xảy ra trong bối cảnh này và có thể cần đẻ thai sinh

non (previable fetus) Nồng độ D-dimer cao có thể hữu ích trong sự phát hiện bong nhau thai, mặc dầu không đặc hiệu đối với tình trạng này

VỠ TỬ CUNG (Uterine rupture)

Lực gây đụng dập mạnh gây chấn thương tử cung, làm tử cung vỡ tung Thông thường nhất, tử cung có thể được ấn chẩn như là một khối co thắt,

và các phần của thai nhi có thể được ấn chẩn dưới da Bởi vì lực chấn thương quá mạnh, nên thai nhi thường không còn sống, nhưng có những báo cáo ghi nhận thai sống trong bối cảnh này Điều trị thường cần cắt bỏ

tử cung để cầm máu, nhưng tử cung có thể được sữa chữa tùy theo mức

độ của tổn thương

NGHẼN MẠCH DO NƯỚC ỐI (Amniotic fluid embolus)

Sau bất cứ chấn thương hay thủ thuật ngoại khoa nào lên tử cung có thai, đều có nguy cơ đưa một lượng dịch ối trực tiếp vào trong tuần hoàn của

mẹ Điều này dẫn đến một tình trạng hủy hoại với tỷ lệ tử vong cao Chẩn đoán được gợi ý khi thai phụ khó thở với khởi đầu đột ngột, giảm oxy-huyết (hypoxemia), và thở nhanh, theo sau là hội chứng suy hô hấp cấp ở người lớn do tổn thương phổi (ARDS : adult respriratory distress

syndrome) và đông máu rải rác trong lòng mạch (DIC : disseminated intravascular coagulation) Điều trị hỗ trợ với oxy áp lực dương trong intensive care unit, nhưng tỷ lệ tử vong của người mẹ là 85%

XUẤT HUYẾT THAI NHI-MẸ ( foetomaternal hemorrhage)

Sự đưa vào chỉ vài ml máu thai nhi trong tuần hoàn mẹ gây nên sự đồng mẫn cảm (isosentitization) nơi bệnh nhân nếu có một bất tương hợp Rh