Trái với tính chất không rõ nguyên nhân của lồng ruột trẻ em, một thương tổn cơ học bệnh lý, hay một khởi điểm lead point, được nhận thấy nơi hơn 90% các trường hợp người lớn.. Ở xã hội
Trang 1NHỮNG RỐI LOẠN ĐƯỜNG RUỘT
(BOWEL DISORDERS)
Phần 2
19/ THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠC TREO ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Điều trị ban đầu bao gồm hồi sức tích cực, điều chỉnh những yếu tố làm dễ, hút bằng ống thông mũi-dạ dày, kháng sinh bằng đường ngoài ruột,
và hội chẩn ngoại khoa Digitalis và vasopressor nên tránh nếu có thể được Điều trị xác định bao gồm tiêm truyền chọn lọc chất giãn mạch, như papaverine, một chất ức chế phophodiesterase, trong khi chụp mạch (angiography) Mở bụng (laparotomy) có thể cần để thực hiện lấy vật nghẽn mạch (embolectomy) hay cắt đoạn ruột (bowel resection)
Trang 220/ VIÊM RUỘT DO THIẾU MÁU CỤC BỘ (ISCHEMIC COLITIS) LÀ GÌ , VÀ LÀM SAO PHÂN BIỆT VỚI THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠC TREO (MESENTERIC ISCHEMIA) ?
Viêm ruột do thiếu máu cục bộ (ischemic colitis) là sự thiếu máu cục
bộ của đại tràng và ít có liên quan với thiếu máu cục bộ mạc treo (mesenteric ischemia) Bệnh này chủ yếu xảy ra nơi người già Trong số các bệnh nhân, 60% có triệu chứng đau bụng tỏa lan hay bụng dưới với tiêu chảy thường trộn lẫn với máu Thường lỵ (dysentery) và chảy máu dạ dày-ruột dưới là những chẩn đoán phân biệt
Viêm ruột do thiếu máu cục bộ thường là do bệnh huyết quản nhỏ, và một chụp mạch máu (angiogram) không hữu ích về phương diện chẩn đoán hay điều trị Trong hầu hết các trường hợp, một phần của niêm mạc hay dưới niêm mạc bị lóc ra Trong vài trường hợp nghiêm trọng, nhồi máu cả bề dày
có thể xảy ra, và hoại tử ruột và viêm phúc mạc có thể phát triển Nội soi đại tràng sigma (sigmoidoscopy) là thủ thuật chẩn đoán được chọn lựa với độ nhạy cảm và đặc hiệu 100%
21/ LỒNG RUỘT LÀ GÌ ?
Trang 3Lồng ruột (intussusception) được gây nên khi một đoạn ruột lồng vào (invaginate) trong một đoạn ruột kế cận
22/ PHẢI CHĂNG LỒNG RUỘT CHỈ ĐƯỢC THẤY NƠI TRẺ
EM ?
Không Trong số các trường hợp lồng ruột, 5% xảy ra nơi người lớn Trái với tính chất không rõ nguyên nhân của lồng ruột trẻ em, một thương tổn cơ học bệnh lý, hay một khởi điểm (lead point), được nhận thấy nơi hơn 90% các trường hợp người lớn Một nửa của những trường hợp này phát sinh ở ruột non, và một nửa phát sinh ở ruột già Những thương tổn bệnh lý điển hình gồm có các khối u, túi cùng Meckel, và những thương tổn viêm
Tỷ lệ cao những khối u nơi người lớn buộc phẫu thuật thăm dò
23/ TÚI CÙNG LÀ GÌ ?
Chữ túi cùng (diverticulum) phát xuất từ Latin, có nghĩa là một “ chỗ tạm trú hay chỗ ở bên đường ” (a wayside shelter or lodging ) Túi cùng là những thoát vị hình túi (saclike outpouchings) của niêm mạc ruột già, xảy ra qua những vùng yếu của lớp cơ (muscularis)
24/ CÁC TÚI CÙNG XẢY RA NHẤT NƠI NHỮNG VÙNG NÀO CỦA RUỘT ?
Trang 4Ở xã hội phương Tây, các túi cùng thuờng xảy ra nhất nơi đại tràng sigma, mặc dầu chúng có thể được tìm thấy nơi bất cứ vùng nào của ruột già Các túi cùng trực tràng hiếm xảy ra Dân Hawai, Nhật và Trung hoa thường
có khuynh hướng có túi cùng ở đại tràng phải
25/ NHỮNG BỆNH NHÂN NÀO PHÁT TRIỂN BỆNH TÚI CÙNG ?
Bệnh túi cùng thường xảy ra nơi các xã hội phương Tây Nơi đây tỷ lệ mắc phải có thể là 20% Tỷ lệ giá tăng với tuổi : 50% những người sống ở các nước phương Tây có các túi cùng vào năm 65 tuổi, và 65% có những túi cùng vào khoảng năm 85 tuổi
26/ BỆNH TÚI CÙNG HIỆN DIỆN NHƯ THẾ NÀO, VÀ HAI BIẾN CHỨNG QUAN TRỌNG LÀ GÌ ?
Hầu hết các bệnh nhân với bệnh túi cùng (diverticular disease) không
có triệu chứng ; tuy nhiên, 10% đến 20% phát triển các triệu chứng như đau bụng Các bệnh nhân có các túi cùng có thể mô tả đau bụng đoạn hồi ở vùng
hố chậu trái, bị làm gia tăng khi ấn và được làm giảm khi đi cầu Bệnh nhân
có thể có đầy hơi (flatulence), đi chảy, hay bón
Trang 5Viêm túi cùng (diverticulitis) là viêm của túi cùng, gây nên bởi phân nêm chặt (fecal impaction) làm trầy bề mặt niêm mạc Những bệnh nhân này
có thể mô tả đau bụng khu trú dai dẳng, sốt nhẹ, khó ở, nôn mửa, và xuất huyết trực tràng Những triệu chứng đường tiểu có thể hiện diện do viêm niệu quản và bàng quang nằm kế cận Chẩn đoán viêm túi cùng không có biến chứng thường có thể được thực hiện trên phương diện lâm sàng Những bệnh nhân dưới 40 tuổi thường có bệnh nặng hơn và thuờng cần được điều trị tích cực bằng ngoại khoa
Xuất huyết túi cùng (diverticular bleeding) là một biến chứng khác của bệnh túi cùng Xuất huyết thường không đau và do sự ăn mòn vào động mạch xuyên (penetrating artery) của túi cùng Xuất huyết giảm bớt một cách ngẫu nhiên trong hầu hết các bệnh nhân
27/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG KHÁC CỦA XUẤT HUYẾT DẠ DÀY-RUỘT DƯỚI ?
Bệnh túi cùng (diverticulosis) là nguyên nhân thông thường nhất Angiodysplasia thường xảy ra và có thể thông thường như bệnh túi cùng Bệnh này thường nhất gây nên xuất huyết tĩnh mạch khu trú nơi đại tràng phải Những nguyên nhân khác là ung thư, bệnh viêm đại tràng (IBD), xuất
Trang 6huyết dạ dày ruột trên, các rối loạn hậu môn-trực tràng, viêm đại tràng do thiếu máu cục bộ, và ỉa chảy nhiễm trùng (infectious diarrhea)
28/NHỮNG BIẾN CHỨNG CỦA VIÊM TÚI CÙNG LÀ GÌ ?
Trong viêm túi cùng không bị biến chứng, viêm nhiễm khu trú ở thành ruột Khoảng 15% đến 30% cac bệnh nhân với viêm túi cùng phát triển các biến chứng, bao gồm thủng túi cùng, viêm phúc mạc toàn bộ, áp xe hay sự tạo thành rò, hay tắc ruột Các bệnh nhân với những biến chứng này biểu hiện đau bụng nghiêm trọng, sốt, và những dấu hiệu phúc mạc Những bệnh nhân suy giảm miễn dich và già có thể không phát triển những dấu hiệu này Rò thường xảy ra nhất là rò đại tràng-bàng quang (colovesical fistula) Những bệnh nhân với rò đại tràng-bàng quang có thể ghi nhận tiểu ra khí (pneumaturia), tiểu ra phân (fecaluria), những triệu chứng nhiễm trùng đường tiểu, hay nhiễm trùng đường tiết niệu tái diễn Trong khung cảnh cấp cứu, CT scan là xét nghiệm lựa chọn để thăm dò những biến chứng hay để phát hiện những chẩn đoán khác Chụp X quang bụng có thể hữu ích Thụt chất cản quang (contrast enema) và soi đại tràng nên tránh trong viêm túi cùng cấp tính do nguy cơ gây thủng
29/ BỆNH TÚI CÙNG VÀ VIÊM TÚI CÙNG ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THẾ NÀO ?
Trang 7Bệnh túi cùng (diverticular disease) hiếm khi đòi hỏi nhập viện Chườm nóng tại chỗ và anticholinergics có thể giúp làm giảm bớt co thắt ruột Các thuốc nhuận tràng (bulk laxatives), chế độ ăn uống nhiều sợi, và các chất làm mềm phân giúp làm giảm áp suất trong lòng ruột Các bệnh nhân với viêm túi cùng và có những triệu chứng nhẹ và không có các biến chứng cấp tính có thể được điều trị với một chế độ ăn uống lỏng (a clear liquid diet), các thuốc giảm đau không opioid, và kháng sinh dùng bằng đường miệng như levofloxacin và metronidazole Bất cứ bệnh nhân nào với những biến chứng, như thủng hay tạo áp xe, đòi hỏi nhập viện để điều trị ngoại khoa và nhận kháng sinh bằng đường tĩnh mạch Một túi cũng xuất huyết có thể gây nên mất máu đáng kể, và vài bệnh nhân đòi hỏi nhập viện
và truyền máu Những bệnh nhân tiếp tục chảy máu mặc dầu điều trị bảo tồn (5% đến 25% các bệnh nhân) cần điều trị dứt điểm với soi đại tràng, selective arterial embolization, hay có thể phẫu thuật để kiểm soát sự xuất huyết đang tiếp diễn
30/ BỆNH VIÊM ĐẠI TRÀNG (INFLAMMATORY BOWEL DISEASE : IBD) LÀ GÌ ?
Một bệnh viêm mãn tính, không rõ nguyên nhân của ruột Bệnh viêm đại tràng (IBD) bao gồm hai nhóm chính : Bệnh Crohn (CD) và viêm loét
Trang 8đại- trực tràng chảy máu (UC : ulcerative colitis) Bệnh Crohn cũng được biết như là viêm hồi tràng khu trú (regional enteritis) hay viêm hồi-đại tràng sinh u hạt (granulomatous ileocolitis) Bệnh Crohn và bệnh viêm loét đại- trực tràng chảy máu đang gia tăng tỷ lệ mắc bệnh
31/ NHỮNG KHÁC NHAU GIỮA BỆNH CROHN VÀ VIÊM LOÉT ĐẠI ĐẠI-TRỰC TRÀNG CHẢY MÁU (ULCERATIVE COLITIS) ?
Bệnh Crohn gây viêm qua tất cả các lớp của thành ruột và có thể xảy
ra bất cứ nơi nào trong đường dạ dày-ruột Bệnh này thường thấy nhất nơi những người Do Thái, những người da trắng, các phụ nữ, và những người có bệnh sử gia đình bệnh Crohn Bệnh không gây nên thương tổn ruột liên tục, tạo nên những thương tổn nhảy cóc (skip lesion) và một hình dáng như đá cuội (cobblestone-like appearance) của niêm mạc Các u hạt (granuloma) thường được tìm thấy trong niêm mạc Trong khi thương tổn trực tràng không thường xảy ra, nhưng các rò hậu môn-trực tràng và các áp xe là những biến chứng thông thường Có một tỷ lệ cao điểm giữa 15 và 22 tuổi
và 55 và 60 tuổi Hút thuốc được liên kết với một tỷ lệ tái phát gia tăng của bệnh Crohn
Trang 9Bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu được khu trú ở đại tràng và gây nên viêm nông niêm mạc và dưới niêm mạc một cách liên tục trên khắp toàn bộ ruột già (không có những thương tổn nhảy cóc) Tỷ lệ cao điểm nằm trong lứa tuổi 20 đến 30 Bệnh viêm loét đại trực tràng chảy máu thường gây thương tổn trực tràng hơn Vì bệnh gây viêm nông, nên ít khả năng gây rò, áp-xe, hẹp, hay tắc Các áp-xe hốc (crypt abscess) thường xảy ra Viêm loét đại tràng xuất huyết có khả năng gây xuất huyết hơn và thường được liên kết hơn với chứng to đại tràng lớn nhiễm độc (toxic megacolon) và ung thư đại tràng Viêm loét đại trực tràng chảy máu cũng thịnh hành hơn nơi những người da trắng và những người có một tiền sử gia đình, và có khuynh hướng hơi trội hơn ở nam giới
32/ BỆNH CẢNH LÀM SÀNG CỦA BỆNH CROHN VÀ BỆNH VIÊM LOÉT ĐẠI-TRỰC TRÀNG CHẢY MÁU ?
Mặc dầu về phương diện bệnh lý là những bệnh riêng biệt, bệnh Crohn và bệnh viêm loét đại-trực tràng chảy máu có thể có những biểu hiện tương tự nhau Cả hai gây bệnh cho tất cả mọi lứa tuổi Tỷ lệ mắc bệnh gần giống nhau trên thế giới Cả hai bệnh có thể biểu hiện với ỉa chảy, đau bụng, sốt, ăn mất ngôn, mất cân, và tiêu chảy phân máu Bệnh viêm loét đại-trực tràng chảy máu thường có khả năng tiêu chảy phân máu hơn Trong viêm đại
Trang 10tràng không tối cấp (nonfulminating colitis), chẩn đoán có thể được xác nhận bằng nội soi hay thụt tháo baryt
33/ NHỮNG BIẾN CHỨNG ĐE DỌA TÍNH MẠNG CỦA BỆNH VIÊM ĐẠI TRÀNG (IBD) ?
Thủng, xuất huyết, áp xe trong bụng, tắc ruột, và viêm đại tràng tối cấp (fulminant colitis) dẫn đến chứng to đại tràng lớn nhiễm độc (toxic megacolon) Viêm đại tràng tối cấp là một thể nặng của viêm đại tràng, được thấy trong viêm loét đại tràng nhiều hơn trong bệnh Crohn Nó có thể dẫn đến chứng đại tràng lớn nhiễm độc (toxic megacolon) và thủng Những bệnh nhân với viêm đại tràng tối cấp bị bệnh nặng với nhạy cảm đau bụng, sốt, tim nhịp nhanh, ỉa chảy máu, và nhiều hơn 6 lần mỗi ngày Xét nghiệm có thể phát hiện thiếu máu, tăng tốc độ trầm lắng, và giảm albumine-huyết Đại tràng lớn nhiễm độc (toxic megacolon) là dan ruột già, loạn vận động (dysmotility) gây nên bởi viêm đại tràng tối cấp Khởi đầu của chứng to đại tràng do độc tố có thể được báo hiệu bởi trướng bụng gia tăng, các dấu hiệu phúc mạc, hay một sự giảm rõ số phân mỗi ngày Phim chụp X quang xác nhận chẩn đoán, cho thấy một đoạn ruột già bị giãn, mất các túi phình đại tràng (haustra), hay đầu tay ngón cái (thumbprinting) do phù thành ruột
Trang 11Khoảng 1/3 các bệnh nhân với chứng đại tràng lớn nhiễm độc thủng thành ruột Tỷ lệ tử vong của thủng đại tràng lớn nhiễm độc là 50%
34/ ĐIỀU TRỊ BỆNH VIÊM ĐẠI TRÀNG (IBD) ?
Bệnh nhân với bệnh nhẹ không có những dấu hiệu của những biến chứng đe dọa mạng sống, có thể được điều trị như những bệnh nhân ngoại trú với theo dõi sát Điều trị thường bao gồm sulfasalazine ; steroid (thuốc uống hay thụt tháo) ; những tác nhân không có steroid như 6-mercaptopurine
; và các thuốc chống ỉa chảy như loperamide, Lomotil, và cholestyramine Những tác nhân chống ỉa chảy này nên được sử dụng một cách thận trọng bởi vì chúng có thể đưa đến đại tràng lớn nhiễm độc Metronidazole có thể giúp điều trị những biến chứng quanh hậu môn mãn tính của bệnh Crohn Các bệnh nhân nên được nhập viện nếu họ có bệnh nặng hơn hoặc có bất cứ biến chứng đe dọa mạng sống nào Viêm đại tràng tối cấp (fulminant colitis) được điều trị với cho ruột nghỉ (bowel rest), thay thế tích cực dịch và các chất điện giải, steroids bằng đường tĩnh mạch, và những kháng sinh kháng khuẩn phố rộng cho bằng đường tĩnh mạch Nếu bệnh nhân không cải thiện hay nếu bị trở nặng, ngoại khoa là lựa chọn cuối cùng Đại tràng lớn nhiễm độc (toxic megacolon) được điều trị tương tự với cho ruột nghỉ (bowel rest),
Trang 12kháng sinh, và ngoại khoa nếu cần thiết Điều trị đại tràng lớn nhiễm độc
(toxic magacolon) với steroids còn được bàn căi
35/ NHỮNG BIẾN CHỨNG NGOÀI RUỘT CỦA VIÊM HỒI
TRÀNG KHU TRÚ ?
Tỷ lệ mắc phải những biểu hiện toàn thân là 25% đến 30% nơi những
bệnh nhân với bệnh viêm đại tràng (IBD) Những triệu chứng này có thể đi
trước những triệu chứng ruột (đặc biệt là nơi các trẻ em) và triệu chứng khởi
đầu cũng có thể như vậy Những biểu hiện ngoài ruột được chia thành viêm
khớp (19%), da (4%), gan mật (4%), và huyết quản (1,3%), và mắt (viêm
củng mạc (periscleritis) và viêm mành mạch nho (uveitis) Trong số những
bệnh nhân IBD, 20% có thể có viêm cứng cột sống dính khớp (ankylosing
spondylitis)
Những biến chứng ngoài ruột của bệnh viêm đại tràng
Trang 13
BS NGUYỄN VĂN THỊNH