Một tắc cơ học có thể được gây nên bởi những yếu tố nội tại và ngoại tại, ngăn cản không cho dịch tiêu hóa đi qua ruột.. 2/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG CỦA TẮC RUỘT NON?. Các bệnh nhâ
Trang 1NHỮNG RỐI LOẠN ĐƯỜNG RUỘT
(BOWEL DISORDERS)
Phần 1
1/ HAI LOẠI TẮC RUỘT NON ?
Tắc ruột non (small intestinal obstruction) có thể thứ phát một tắc cơ học (mechanical obstruction) hay một liệt vô động lực (adynamic ileus) Một liệt vô động lực, cũng được gọi một cách đơn giản là ileus, thường xảy ra hơn, tự giới hạn và thường không cần phải phẫu thuật Một tắc cơ học có thể được gây nên bởi những yếu tố nội tại và ngoại tại, ngăn cản không cho dịch tiêu hóa đi qua ruột Khi thuật ngữ tắc ruột non (SBO : small bowel obstruction) được sử dụng, nó thường có nghĩa là tắc cơ học (mechanical obstruction) Tắc ruột non có thể hoàn toàn, trong đó khí (flatus) hay phân không thể đi qua, hoặc có thể một phần (partial)
Trang 22/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN THÔNG THƯỜNG CỦA TẮC RUỘT NON ?
Toàn bộ, các dính ruột, thoát vị, ung thư chiếm hơn 90% các trường hợp Các dính ruột sau mổ (postoperative adhesions) là nguyên nhân thông thường nhất của tắc ruột non (56%), theo sau bởi thoát vị nghẹt (incarcerated hernia) (25%) Khoảng 5% của tất cả các bệnh nhân hậu phẫu nội soi (postoperative celiotomy) phát triển tắc ruột do dính (adhesive occlusion), thường một thời gian lâu sau phẫu thuật Bẹn (inguinal) là thoát vị thông thường nhất, và đùi (femoral) là thoát vị thông thường thứ hai Hãy xét đến thoát vị bịt (obturator hernia) nơi các phụ nữ già không có tiền căn ngoại khoa và có triệu chứng đau ở đùi hay đầu gối Ung thư đứng hàng thứ 3 (10%) Những nguyên nhân khác ít thông thường hơn gồm có bệnh ruột viêm (inflammatory bowel disease), sỏi mật, xoắn ruột (volvulus), lồng ruột, viêm ruột do bức xạ (radiation enteritis), áp xe, các thương tổn bẩm sinh, và bezoars
3/ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA TẮC RUỘT NON ?
Trang 3Các bệnh nhân thường đau bụng và bụng chướng (distention) Đau quặn với đôi khi co thắt và thường quy chiếu ở vùng thượng vị hay quanh rốn Tắc phản xạ ruột non thường gây trướng bụng đáng kể hơn Mửa và bí trung đại tiện (obstipation : không thể đi ra phân hay hơi) là những triệu chứng thường xảy ra Mửa xảy ra muộn hay mửa chất phân hơn chỉ rõ một tắc ở phần xa hơn của ruột non
Bí trung đại tiện (obstipation) chỉ xảy ra sau khi tất cả phân ở dưới chỗ tắc được tháo ra hết Một tắc ruột non hoàn toàn trong giai đoạn sớm có thể khó chẩn đoán Một bệnh nhân với tắc ruột non bán phần thường tiếp tục đánh hơi và đi cầu ra ít phân Một tắc ruột non bán phần hay hoàn toàn lúc ban đầu có thể có vẻ tương tự Thăm khám bụng thường phát hiện nhạy cảm đau tỏa lan Hãy tìm kiếm cẩn thận các thoát vị hay các khối u Thính chẩn
có thể phát hiện những âm thanh có cường độ cao, tăng hoạt động Thăm khám trực tràng có thể phát hiện một khối u hay phân bị nêm chặt (impacted stool) nhưng thường hơn là một vòm trống rỗng
4/ TẠI SAO TẮC RUỘT NON ĐE DỌA MẠNG SỐNG ?
Khi ruột bị tắc, dịch làm đầy lòng ruột do một sự kết hợp của sự giảm hấp thụ ruột non và sự tăng tiết dịch Các dịch tiết dạ dày, tụy tạng, và mật cũng tích tụ trong lòng ruột Dịch có thể thấm qua thành ruột (gây nên phù
Trang 4thành ruột) và có thể rỉ vào trong phúc mạc Những sự chuyển dịch khác nhau này, cùng với nôn mửa thường xuyên, gây nên mất nghiêm trọng dịch
và các chất điện giải trong huyết quản, dẫn đến choáng giảm thể tích (hypovolemic shock) Khi quá trình này tiếp tục, ruột giãn ra, và nhiên hậu
sự thương tổn mạch máu, do áp lực trong lòng ruột tăng lên hay do thắt nghẹt cơ học (mechanical strangulation), có thể dẫn đến hoại tử và thủng ruột Khuẩn chí ruột đi vào thành ruột bị thương tổn Chúng tăng sinh và tràn vào phúc mạc và dòng máu, gây nên viêm phúc mạc vi khuẩn (bacterial peritonitis) và sepsis Khi điều này xảy ra, tỷ lệ tử vong đạt đến 70%
5/ NHỮNG DẤU HIỆU LÂM SÀNG NÀO GỢI Ý THẮT NGHẸT RUỘT (BOWEL STRANGULATION) ?
Một tắc ruột non hoàn toàn thường khó phân biệt với một tắc ruột non hoàn toàn với thắt nghẹt ruột trong giai đoạn sớm căn cứ trên thăm khám lâm sàng, các xét nghiệm, hay chụp X quang Các bệnh nhân với thắt nghẹt ruột có thể có sốt, tim nhịp nhanh, nhạy cảm đau rõ rệt ở bụng, các dấu hiệu phúc mạc, tiếng động ruột bị giảm, hay một khối u tồn tại vào giai đoạn muộn Xét nghiệm có thể phát hiện nhiễm toan chuyển hóa hay gia tăng đếm bạch cầu, CPK, amylase, hay LDH Một tắc ruột non hoàn toàn phải được
Trang 5theo dõi sát, và đội phẫu thuật có ngưỡng thấp để mang bệnh nhân vào phòng mổ
6/ MÔ TẢ NHỮNG DẤU HIỆU X QUANG TRONG TẮC RUỘT NON
Tắc ruột non gây nên những mức khí-dịch (air-fluid levels) nơi những quai ruột giãn Trong tắc ruột non cơ học (mechanical SBO), nhu động ruột làm cho nhiều mức khí-dịch sắp thành lớp theo kiểu các nấc thang (stepladder-like pattern) gần nơi chỗ tắc Khi ruột bị tắc chứa nhiều dịch hơn khí, các túi khí (pockets of air) tròn và nhỏ có thể sắp hàng để tạo thành dấu hiệu chuỗi hạt trai (string of pearls sign) Xa chỗ tắc, thường có ít phân và khí Những dấu hiệu X quang của một tắc quai đóng (a closed loop obstruction) bao gồm coffee bean sign (dấu hiệu hột cà phê) của xoắn manh tràng (cecal volvulus) (quai căng khí đơn độc với lòng được ngăn cách bởi một dải ruột phù nề lớn, đặc), dấu hiệu u giả (pseudotumor sign) (quai ruột đầy dịch giống như một khối u), và sự cố định của một quai đơn độc trong
ba tư thế Những phim chụp không sửa soạn có độ nhạy cảm 41% đến 86%
và một tính đặc hiệu 25% đến 85% ; CT scan bụng có một mức độ nhạy cảm 100% và một tính đặc hiệu 83%, làm nó trở thành một xét nghiệm rất hữu ích khi các phim không chuẩn bị không thể chần đoán
Trang 67/ ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT NON LÀ GÌ ?
Xử trí cấp cứu ban đầu gồm có hỗ trợ tim phổi, bù chất điện giải, giảm
đè ép với ống thông mũi-dạ dày (nasogastric tube), dịch tĩnh mạch, và các kháng sinh Bởi vì khó gián biệt một tắc ruột non nghẹt (strangulated SBO) với một tắc ruột non hoàn toàn, nên hội chẩn ngoại khoa sớm là chủ yếu, đặc biệt nếu một ruột bị nghẹt (strangulated bowel) hay một tắc ruột hoàn toàn được nghi ngờ Nhưng tắc ruột không hoàn toàn thường được xử trí không giải phẫu trong khoảng 48 giờ bởi vì hầu hết sẽ biến mất trong khoảng thời gian đó Nếu không, cần phải can thiệp
8/ NHỮNG ĐẶC ĐIỂM CỦA TẮC RUỘT DO LIỆT (ILEUS) ?
Thuật ngữ liệt (ileus) và liệt vô động lực (adynamic ileus) được sử dụng để mô tả một ruột bị liệt (paralyzed intestine) Ruột không có khả năng thực hiện nhu động Đây là nguyên nhân thông thường nhất của một tắc ruột Những nguyên nhân gồm có nhiễm trùng (ví dụ viêm phúc mạc), thuốc (ví
dụ narcotics, anticholinergics), bất quân bình điện giải, thương tổn tủy sống,
và những tình trạng hậu phẫu Các bệnh nhân có triệu chứng trướng bụng (abdominal distention), nôn và mửa nhẹ, và bí trung đại tiện (obstipation) Đau bụng thường tối thiểu hay vắng mặt Sốt thường không có, và đếm bạch cầu thường bình thường Khám bụng cho thấy tiếng ruột bị giảm, nhạy cảm
Trang 7đau tương đối ít hoặc không có, và không có dấu hiệu phúc mạc, tất cả điều này không thường thấy trong tắc ruột hoàn toàn Phim X quang cho thấy ruột căng phồng một cách tối thiểu khắp toàn bộ đường dạ dày-ruột, với các mức khí-dịch tỏa lan, trong ruột non
9/ MỘT LIỆT RUỘT ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ NHƯ THỂ NÀO ?
Duy trì thể tích trong huyết quản ; hạn chế ăn uống bằng đường miệng
; và điều chỉnh các chất điện giải, đặc biệt là giảm kali-huyết Nếu có chướng bụng và gây khó chịu, sự thiết đặt một ống thông mũi-dạ dày hay miệng-dạ dày được chỉ định để làm giảm căng Cần thực hiện sự xem xét lại
và ngưng các loại thuốc, như opiate, được biết là làm chậm chuyển động ruột Nếu liệt ruột kéo dài (> 3 đến 5 ngày), nên thực hiện thêm chụp hình ảnh để tìm kiếm một nguyên nhân gây bệnh
10/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN GÂY TẮC RUỘT GIÀ LÀ GÌ ?
Tắc ruột già thường nhất được gây nên bởi ung thư ruột già (60%), xoắn ruột (20%), bệnh túi cùng (10%) Adenocarcinoma nguyên phát chịu trách nhiệm hầu hết các thương tổn ung thư Những nguyên nhân khác ít có khả năng hơn gồm có carcinome di căn, các khối u phụ khoa, bệnh viêm ruột (IBD), lồng ruột, và phân bị nêm chặt (fecal impaction) Nơi các nhũ nhi,
Trang 8hãy xét đến các rối loạn bẩm sinh, như Hirschsprung’s disease hay hậu môn không có lỗ (imperforate anus) Các thoát vị và dính ruột (adhesions) là những nguyên nhân không thông thường của tắc ruột già
11/ HAI LOẠI XOẮN RUỘT CHÍNH LÀ GÌ ?
Xoắn ruột được gây nên khi một đoạn ruột quay trên trục mạc treo Trong xoắn đại tràng (colonic volvulus), 70% xảy ra ở đại tràng sigma, và 25% ở manh tràng Xoắn đại tràng sigma (sigmoid volvulus) thường xảy ra nơi người già và những người ở nhà dưỡng lão bị bón mãn tính và căng giãn đại tràng sigma Chụp X quang cho thấy quai ruột giãn về phía trái với hai đầu hướng về phía hố chậu (bent inner tube appearance) Thụt tháo barit (barium enama) cho thấy dấu hiệu mỏ chim (bird’s beak sign hay ace of spades sign) Trước hết điều trị với giảm đè ép bằng ống thông trực tràng (rectal tube decompression), sau đó giải phẫu cắt bỏ, bởi vì tỷ lệ tái phát gần như 90% Xoắn manh tràng có thể xảy ra ở bất cứ lứa tuổi nào nhưng thường được thấy ở những người từ 25 đến 35 tuổi Chụp X quang phát hiện một quai ruột giãn hình thuẫn lớn ở phần giữa của bụng và những dấu hiệu của SBO Thụt tháo barium hay soi đại tràng (colonoscopy) nhằm chẩn đoán, và điều trị là ngoại khoa Xoắn đại tràng ngang và góc trái đại tràng (splenic flexure) ít xảy ra
Trang 912/ HỘI CHỨNG OGILVIE LÀ GÌ ?
Một ruột già giả tắc (pseudoobstruction) với giãn ruột đôi khi có thể xảy ra nơi phần xa của ruột non Khởi đầu của các triệu chứng có thể được liên kết với phẫu thuật mới đây, sepsis, suy hô hấp, hay stress nội hay ngoại khoa khác Bệnh nhân có thể có triệu chứng đau bụng quặn và táo bón Thăm khám phát hiện một bụng trướng gõ vang, vắng nhu động ruột Chụp
X quang cho thấy một ruột già bị giãn, chủ yếu ở manh tràng Một manh tràng đo hơn 1 đến 12 cm được liên kết với một nguy cơ cao bị thủng Điều trị bao gồm cho ruột nghỉ ngơi (bowel rest), truyền tĩnh mạch dịch, bù các chất điện giải, loại bỏ các yếu tố góp phần, và phẫu thuật nếu cần Neostigmine hữu hiệu trong việc làm biến mất hội chứng Ogilvie với những tác dụng phụ hạn chế
Hội chứng Ogilvie có liên hệ với tắc ruột già theo một cách tương tự như một liệt ruột (ileus) với một tắc ruột non do nguyên nhân cơ học
13/ LÀM SAO PHÂN BIỆT BẰNG X QUANG MỘT TẮC RUỘT GIÀ VÀ MỘT TẮC RUỘT NON ?
Ruột non nằm ở trung tâm và có những đường gấp vòng tròn (circular folds) hoàn toàn đi xuyên qua ruột được gọi là plicae circulares Ruột già
Trang 10nằm ở ngoại biên và có những túi phình đại tràng (haustra) ngắn, cùn, và dày
và in dấu ấn lên ruột nhưng không hoàn toàn đi xuyên qua thành ruột Các túi phình đại tràng (haustra) có ít nhiều hơn, và ở xa nhau hơn so với các plicae circulares
14/ NHỮNG YẾU TỐ NGUY CƠ QUAN TRỌNG ĐỐI VỚI TẮC MẠCH MÁU MẠC TREO ?
Tuổi lớn hơn 50, bệnh van tim hay bệnh tim xơ vữa động mạch, bệnh huyết quản ngoại biên, suy tim sung huyết, nhồi máu cơ tim mới xảy ra, loạn nhịp tim (thí dụ rung nhĩ), bệnh nguy kịch với hạ huyết áp hay sepsis, và sự
sử dụng thuốc lợi tiểu hay thuốc co mạch Điểm chung cuối cùng là lưu lượng máu đến ruột không đầy đủ, gây nên bởi cục nghẽn mạch (emboli) hay huyết khối (thrombus) động mạch, huyết khối tĩnh mạch, hay giảm thông máu không do tắc (nonocclusive hyperfusion) (những tình trạng hạ huyết áp)
15/ NHỮNG NGUYÊN NHÂN CỦA THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠC TREO LÀ GÌ ?
Thiếu máu cục bộ mạc treo cấp tính được chia thành do tắc (occlusive) (thường là động mạc treo trên) và không do tắc (nonocclusive)
Trang 11Thiếu máu cục bộ mạc treo do tắc (occlusive mesenteric ischemia) được chia thành động mạch và tĩnh mạch (thường nhất là huyết khối tĩnh mạch) Sau cùng, thiếu máu cục bộ động mạch mạc treo (arterial mesenteric ischemia) được chia thành nghẽn mạch (emboli) (dạng thông thường nhất của thiếu máu cục bộ mạc treo) và huyết khối (thrombotic) Thiếu máu cục bộ mạc treo do nghẽn mạch (embolic mesenteric ischemia) có khởi đầu đột ngột nhất Huyết khối tĩnh mạch mạc treo (mesenteric vein thrombosis) cổ điển biến ít đau đớn nhất, và thiếu máu mạc treo do huyết khối (thrombotic mesenteric ischemia) nằm ở trung gian Thiếu máu cục bộ mạc treo không
do tắc (nonocclusive mesenteric ischemia) thường được thấy nơi những bệnh nhân bệnh nặng với tình trạng lưu lượng thấp, dẫn đến giảm lưu lượng máu nơi ruột Thiếu máu cục bộ mạc treo mãn tính cũng xảy ra
16/ CƠN ĐAU THẮT RUỘT (INTESTINAL ANGINA) LÀ GÌ ?
Cơn đau thắt ruột (thiếu máu mac treo mãn tính) được gây nên bởi xơ vữa của các động mạch tạng Hiếm và chủ yếu xảy ra nơi phụ nữ Bệnh nhân đau bụng quặn, thường xảy ra 15-30 phút sau khi ăn và kéo dài 1 đến 4 giờ
17/ TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG CỦA BỆNH NHÂN VỚI THIẾU MÁU CỤC BỘ MẠC TREO ?
Trang 12Hầu hết bệnh nhân có triệu chứng đau bụng cấp tính, khởi đầu thường
âm ĩ và tỏa lan Trong tình trạng sớm này, bệnh nhân thường kêu đau dữ dội nhưng có những triệu chứng vật lý tối thiểu, “ cơn đau đặc điểm không tỷ lệ với sự thăm khám ” Sự thiếu những dấu hiệu vật lý giải thích tại sao bệnh này là một thách thức chẩn đoán đến như vậy Khi nhồi máu phát triển, các dấu hiệu phúc mạc phát triển Mửa, đại tiện máu tươi (hematochezia), mửa
ra máu, trướng bụng, sốt, và choáng là những dấu hiệu muộn thường chỉ rõ ruột bị hoại tử
18/ CẦN THỰC HIỆN NHỮNG XÉT NGHIỆM NÀO KHI NGHI NGỜ THIẾU MÁU MẠC TREO ?
Những dấu hiệu xét nghiệm gồm có tăng bạch cầu, cô đặc máu (hemoconcentration), toan chuyển hóa, và tăng cao amylase, CPK và LDH Những dấu hiệu này có thể chỉ rõ ruột bị thiếu máu cục bộ nhưng thiếu tính nhạy cảm và đặc hiệu Tiếc thay, chúng ít hữu ích nhất trong thời kỳ đầu của thiếu máu cục bộ, là thời gian khi chẩn đoán có thể làm giảm tỷ lệ bệnh và tỷ
lệ tử vong một cách có ý nghĩa Sự tăng cao phosphate đã được cho là một chất chỉ dấu nhạy cảm nhưng về sau này được xác nhận là có một tính nhạy cảm 25% đến 33% Những nồng độ lactate bình thường được thực hiện