- Dấu hiệu gợi ý là hội chứng chảy máu, hay gặp nhất ở da và niêm mạc - Bệnh có thể được phát hiện tình cờ: làm huyết đồ thấy có số lượng tiểu cầu giảm.. KT kháng TC: - Thấy tăng Immuno
Trang 1XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU CRNN
1/ Trình bày triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh
2/ Trình bày tiêu chuẩn chẩn đoán xác định, chẩn đoán phân biệt bệnh
3/ Trình bày được nguyên tắc điều trị bệnh
A CHẨN ĐOÁN XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU CRNN
1 ĐỊNH NGHĨA:
XHGTC là triệu chứng xuất huyết có liên quan đến tiểu cầu ở máu ngoại vi bị phá huỷ quá nhiều do nguyên nhân miễn dịch Nhưng vì chưa xác định được kháng thể kháng tiểu cầu trên nhiều BN nên còn gọi là XHGTC CRNN
Hoàn cảnh xuất hiện:
- Bệnh có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, nhưng thường gặp nhất ở trẻ em và người trẻ tuổi
- Bệnh thường gặp ở nữ nhiều hơn nam
- Dấu hiệu gợi ý là hội chứng chảy máu, hay gặp nhất ở da và niêm mạc
- Bệnh có thể được phát hiện tình cờ: làm huyết đồ thấy có số lượng tiểu cầu giảm
Hội chứng xuất huyết: đặc điểm của XH giảm TC Tuỳ mức độ giảm TC mà có
triệu chứng XH từ nhẹ (dưới da) đến vừa (niêm mạc) và nặng (các tạng, não, màng não)
- XH dưới da với các đặc điểm:
XH tự phát
XH đa hình thái dưới da: chấm, nốt, hoặc mảng tập trung thành từng đám XH
Đa vị trí: ở bất cứ vị trí nào của cơ thể
Đa lứa tuổi, đám XH chuyển màu sắc: đỏ, tím, vàng, xanh rồi mất đi không
để lại dấu vết gì
- XH niêm mạc:
Chảy máu niêm mạc mũi (chảy máu cam)
Trang 2 Chảy máu chân răng.
Chảy máu niêm mạc mắt
- XH các màng: màng phổi, màng bụng, màng tim
- XH các tạng:
Rong huyết tử cung, kinh nguyệt kéo dài hoặc chu kỳ kinh nguyệt gần nhau
Chảy máu dạ dày: nôn máu, ỉa phân đen
XH thận - tiết niệu: đái máu
XH tạng khác: gan, lách, phổi và nặng nhất là XH não - màng não (buồn nôn, nhức đầu, gáy cứng )
XH khớp: hạn chế cử động và có thể để lại di chứng nếu XH tái phát nhiều lần
- Đặc điểm XH:
Thường xuất hiện tự nhiên nhưng cũng có khi do một va chạm hay thủ thuật dù là rất nhỏ (tiêm, nhổ răng)
Hoặc do một số yếu tố thuận lợi như NK, nhiễm độc
Nhiều khi XH nhẹ nhưng BN vẫn thiếu máu rõ
- XH có thể diễn ra từng đợt Trong các đợt cấp tính, tr/c XH có thể rất rầm rộ, nhưng sau 1 thời gian có thể hết Sau 1 thời gian, XH lại tái phát, thường là nặng hơn và kéo dài hơn
Hội chứng thiếu máu:
- Thiếu máu nhẹ hay vừa là tuỳ thuộc vào mức độ XH Thiếu máu tương xứng mức
độ mất máu
- Biểu hiện:
Mệt mỏi, hoa mắt, chóng mặt, kém ăn, kém ngủ
BN có thể ngất khi đi lại nếu thiếu máu nặng
Da xanh, niêm mạc nhợt, lòng bàn tay trắng bệch Móng tay nhợt, có khía
và dễ gãy
Hồi hộp, đánh trống ngực, nhịp tim nhanh, tim có tiếng thổi tâm thu
Sốt: có thể sốt khi bị XH nhiều, TC bị vỡ Thường là sốt không cao.
Gan lách hạch: Thường không to.
Trang 3- Có thể lách to nhưng không quá mạng sườn trái Khi mổ thì lách thường tăng khối lượng gấp rưỡi bình thường
- Gan to ít gặp
TB máu ngoại vi:
- Số lượng tiểu cầu: giảm, các mức độ:
80 - 100 G/ l: nhẹ
50 - 80 G/ l: vừa
< 50 G/l: nặng
- Số lượng hồng cầu:
Có thể gặp thiếu máu bình sắc
Nhưng nếu mất máu kéo dài (rong kinh ) thì có thể thiếu máu nhược sắc
Nếu chỉ XH dưới da thì thường số lượng HC bình thường
- Số lượng bạch cầu:
Bình thường hoặc tăng
Tăng nhiều nhất trong trường hợp chảy máu nặng do bị huy động từ tổ chức
ra máu hoặc do phản ứng tăng sinh của tuỷ bù lại lượng máu đã mất
Tuỷ đồ:
- Thường tuỷ tăng sinh
- Tăng sinh mẫu TC: nhất là nguyên mẫu TC, mẫu TC kiềm tính, mẫu TC có hạt chứng tỏ giảm TC là do nguyên nhân ngoại vi
- Dòng HC, BC hạt: phát triển bình thường hoặc có thể có phản ứng tăng sinh khi
có mất máu nặng
Xét nghiệm đông máu:
- Thời gian máu chảy kéo dài Khi hết đợt XH thì lại bình thường
- Thời gian co cục máu chậm: sau 4h không co hoặc co không hoàn toàn
- Thời gian Howell: bình thường hoặc có thể kéo dài
- Thời gian Cefalin Kaolin bình thường
- Mức độ tiêu thụ prothrombin giảm
- Tỷ lệ Prothrombin bình thường
Trang 4- Fibrinogen: bình thường.
- Nghiệm pháp dây thắt (+)
- Đo biên độ đàn hồi đồ cục máu: chủ yếu là AM có biên độ hẹp < 54 mm
Các xét nghiệm cho thấy chỉ có các rối loạn liên quan đến giảm số lượng tiểu cầu
KT kháng TC:
- Thấy tăng Immunoglobulin (thường là IgG) gắn trên bề mặt tiểu cầu ở 70% bệnh nhân và thường tăng cao ở bệnh nhân XHGTC thể nặng
- (+) thấp 5%
- Nếu (+) thì có giá trị chứng tỏ giảm TC do MD
- Nếu (-) thì không loại trừ XHGTC do MD
Đo đời sống TC và xác định nơi phân huỷ TC: bằng xét nghiêm đồng vị phóng xạ (sử dụng Cr51):
- Kết quả cho thấy đời sống tiểu cầu thường bị rút ngắn do tiểu cầu bị giữ và bị tiêu huỷ nhiều ở lách
- Xét nghiệm này còn có giá trị để cân nhắc chỉ định cắt lách, tuy nhiên hiện nay chưa được áp dụng phổ biến trên lâm sàng
4.CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH
- Dựa vào triệu chứng lâm sàng
- Dựa vào triệu chứng xét nghiệm
5.CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT
Giảm tiểu cầu giả:
- Do hiện tượng kết vón tiểu cầu trong EDTA trên invitro
- Trường hợp này cần kiểm tra số lượng tiểu cầu trên ống chống đông bằng citrat
Giảm tiểu cầu do các căn nguyên tại tuỷ xương:
Suy tuỷ xương: có thể là suy một dòng mẫu tiểu cầu hoặc suy cả ba dòng hồng
cầu, bạch hạt và mẫu tiểu cầu :
- Do căn nguyên bẩm sinh: bệnh suy giảm mẫu tiểu cầu kết hợp với thiếu xương quay, thiếu máu Fanconi
- Do căn nguyên mắc phải:
Trang 5 Do dùng thuốc ức chế tuỷ xương (thuốc chống ung thư, cloramphenicol, phenylbutazol, thiazid, estrogen)
Tia xạ
Hoá chất độc (nhóm benzen)
Nhiễm vius (viêm gan, HIV, B19 parvovirus, Virus Epstein - Barr)
Bệnh máu ác tính: Lơ xê mi cấp, đau tuỷ xương
Ung thư di căn tuỷ xương.
Thiếu vitamin B12 hoặc acid folic: thiếu các yếu tố này ảnh hưởng đến quá trình
tăng sinh và biệt hoá của các dòng tế bào máu trong đó có dòng mẫu tiểu cầu
Do rượu: có nhiều cơ chế phối hợp gây giảm tiểu cầu ở người nghiện rượu
- Đó là cơ chế độc trực tiếp của rượu lên tuỷ xương
- Ngoài ra tình trạng nhiễm độc cũng là tăng phá huỷ tiểu cầu ngoại vi kết hợp tình trạng thiếu vi chất ở người nghiện rượu cũng góp phần gây giảm tiểu cầu
Hội chứng rối loạn sinh tuỷ nguyên phát: rối loạn quá trình tăng sinh và biệt hoá
của tế bào gốc tạo máu dẫn đến tình trạng sinh máu không hiệu lực trong đó có dòng tiểu cầu
Giảm tiểu cầu ngoại vi do căn nguyên khác:
Do dùng thuốc: Có nhiều loại thuốc có thể gây giảm tiểu cầu Có 4 loại thuốc
trong số các thuốc thường gây giảm tiểu cầu nhất đã biết được rõ cơ chế Đó là
quinidin, penicillin, heparin, thuốc có vàng Cơ chế gây giảm tiểu cầu như sau:
- Do Quinidin:
Bệnh thường xuất hiện một tuần sau khi dùng thuốc
Có lẽ thuốc gây cảm ứng tạo kháng thể sau đó phức hợp thuốc - kháng thể gắn với tiểu cầu làm cho tiểu cầu bị loại ra khỏi tuần hoàn
- Do Penicillin:
Ít gặp hơn giảm tiểu cầu do quinidin
Trong trường hợp này penicillin đóng vai trò một hapten, phức hợp thuốc-tiểu cầu đã cảm ứng để sinh kháng thể
- Do Heparin:
Gặp ở 2-20% bệnh nhân dùng heparin
Trang 6 Cơ chế gây giảm tiểu cầu là qua trung gian miễn dịch Trong đó phức hợp miễn dịch gắn lên tiểu cầu làm tăng phá huỷ tiểu cầu Ngoài ra còn một cơ chế khác là kháng thể kích thích ngưng tập tiểu cầu dẫn đến huyết khối tắc mạch làm giảm tiểu cầu do tiêu thụ
- Do thuốc có vàng: cơ chế giảm tiểu cầu ở đây là thuốc đóng vai trò hapten kích thích sinh kháng thể hoặc gây tổn thương trực tiếp lên tiểu cầu
Do nhiễm virus: HIV, HBV, HCV, Dengue, sởi, thuỷ đậu
Bệnh lupus ban đỏ hệ thống: giảm tiểu cầu miễn dịch gặp ở 15-20% bệnh nhân
lupus và ở một số bệnh nhân giảm tiểu cầu có thể là triệu chứng đầu tiên
Bệnh lý tăng sinh lymphô: giảm tiểu cầu miễn dịch có thể gặp ở một số bệnh
nhân Hodgkin, ulympho không Hodgkin hoặc lơ xê mi kinh dòng lympho
Do tiêu thụ tiểu cầu trong hội chứng đông máu rải rác trong lòng mạch (CIVD).
Giảm tiểu cầu sau truyền máu:
- Giảm tiểu cầu xuất hiện khoảng một tuần sau truyền máu
- Tình trạng này hiếm gặp xảy ra khi một người không có kháng nguyên PLA1 (kháng nguyên này có mặt ở 97% người bình thường) nhận máu của người có kháng nguyên này
- Cơ chế bệnh sinh chưa hoàn toàn sáng tỏ Có thể kháng thể kháng PLA1 sinh ra
do tiếp xúc này sẽ phá huỷ cả tiểu cầu người nhận
Chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu CRNN là một chẩn đoán loại trừ
6.CHẨN ĐOÁN THỂ BỆNH
XHGTC ác tính
- Thể này gặp ở bệnh nhân có triệu chứng XH nhiều nơi: dưới da, niêm mạc, các tạng, não-màng não
- Có thể tử vong trong vòng vài tuần mặc dù đã điều trị tích cực Tỷ lệ tử vong cao
XHGTC cấp tính
- Chiếm 13% tổng số BN
- Có thể khỏi tự nhiên trong vòng 1 tháng
- Thường gặp ở trẻ em và thường xảy ra theo mùa
Trang 7- Có thể xảy ra XH sau uống thuốc.
XHGTC bán cấp
Bệnh thường tiến triển kéo dài trong vòng 3 tháng hoặc trên 3 tháng
XHGTC mạn tính
- Chiếm nhiều nhất 70%
- Thường kéo dài > 6 tháng cho đến 1 năm
XHGTC từng lúc
- Rất ít gặp
- Thể nặng chỉ chiếm khoảng 5%
- Số lượng tiểu cầu bị giảm từng đợt cách nhau thời gian dài hoặc ngắn
- Giữa 2 đợt XH số lượng tiểu cầu và chất lượng tiểu cầu trở lại hoàn toàn bình thường
7.CHẨN ĐOÁN BIẾN CHỨNG
XH não - màng não, XH cơ tim và màng tim là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tử vong
B ĐIỀU TRỊ XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU
XHGTC vô căn hiện nay đã xác định là do TC ở máu ngoại vi bị phá huỷ quá nhiều
do MD, do cơ thể sinh KT kháng TC Nguyên tắc điều trị là điều trị thuốc ức chế MD hoặc giảm MD cho BN
2 ĐIỀU TRỊ ĐẶC HIỆU:
Nhóm corticoid:
- Cơ chế:
Tăng TC do ức chế thực bào của BC đơn nhân
Giảm tổng hợp tự KT
Tăng độ bền thành mạch
- Hiệu quả:
Không làm khỏi bệnh một cách chắc chắn nhưng đạt được lui bệnh dài
Trang 8 Điều chỉnh được RL cầm máu, có tác dụng chống chảy máu và tác dụng ức chế MD
- Thuốc thường dùng:
Prednisolon viên 5 mg
Depersolon ống 30 mg
Methyl Prednisolon 40 mg tiêm TM
- Cách dùng:
Mức độ XH nhẹ và vừa:
XH nhẹ và vừa là XH dưới da, niêm mạc và có lượng TC từ
50-80-100 x 10 9/lít
Dùng prednisolon hoặc depersolon 1- 2 mg/kg/ngày
Thường dùng liên tục trong 2 tuần (có thể kéo dài 4- 6 tuần) Nếu có đáp ứng thì giảm giảm liều dần (10% liều trong 7 ngày) và điều trị duy trì
Hiệu quả: có đáp ứng ở 80% trường hợp nhưng cũng có tới 40% tái phát lại thường ở người lớn
Mức độ XH nặng:
XH nặng là XH các tạng, có nguy cơ XH nội sọ, số lượng tiểu cầu dưới 50 x 10 9/ lít
Dùng Methyl Prednisolon liều Bolus 1000 mg/ ngày pha trong 250ml dung dịch sinh lý x 3 ngày truyền TM trong 3 giờ Sau đó chuyển dùng prednisolon hoặc depersolon 2 - 5 mg/kg/ngày Dùng liên tục trong 2 tuần, rồi giảm liều dần trong vòng 2 tuần tiếp theo
- Theo dõi về LS, công thức máu: để đánh giá đáp ứng điều trị Thường sau 2 - 7 ngày TC sẽ tăng lên Nếu trong 4 tuần mà không có đáp ứng hoặc có đáp ứng nhưng tái phát trong thời gian ngắn chuyển phương pháp cắt lách
- TD phụ:
Trang 9 Loét dạ dày tá tràng, đặc biệt là XH TH kết hợp thuốc bọc niêm mạc dạ dày (Gastropulgit x 3 gói/ngày chia 3 lần) hoặc thuốc giảm tiết acid (Omeprazol 20mg x 1 viên tối)
TD phụ khác: Nhiễm khuẩn, tăng đường máu, giảm Kali máu, h/c Cushing, tăng HA, loãng xương
2.2 Phương pháp phẫu thuật cắt bỏ lách:
- Cơ chế: vì lách là nơi phá huỷ TC và lách có vai trò trong việc sinh KT kháng TC
- Chỉ định:
Chẩn đoán tuỷ đồ xác định giảm TC ngoại vi, tuỷ sinh TC bình thường
Điều trị nội khoa bằng corticoid > 6 tháng thất bại (không đáp ứng hoặc tái phát nhanh trong thời gian 6 tháng)
Dưới 45 tuổi
BN không có các bệnh nội khoa khác là CCĐ của phẫu thuật
BN tự nguyện
- Hiệu quả: Sau khi cắt lách có thể đạt lui bệnh hoàn toàn đến 87 % số BN
- Nếu cắt lách ko HQ hoặc tái phát:
Điều trị lại liều corticoid ban đầu lúc này thường có kết quả
Dùng các thuốc giảm MD
2.3 Dùng các thuốc ức chế MD:
- Cơ chế tác dụng: làm giảm sự tổng hợp tự KT
- Chỉ định:
Sau khi điều trị tích cực bằng corticoid hoặc cắt lách không hiệu quả
Dùng corticoid không hiệu quả mà không có chỉ định cắt lách như trên
- Thuốc: thường dùng 1 trong các loại thuốc sau đây:
Cyclosporin A
Cyclophosphamid (ENDOXAN): 50 mg x 4 viên/ ngày, uống hàng ngày trong 2 - 3 tháng
6MP viên 50 mg x 4 viên/ ngày, uống hàng ngày
Vincristin 1 mg x 1 ống TM Tuần 1- 2 ống trong 4 - 6 tuần
Trang 10- Cứ sau 2 tuần thì xét nghiệm lại CTM, theo dõi số lượngBC, TC và tr/c LC để chỉnh liều lượng thuốc
- TD phụ: độc tuỷ xương, suy gan thận
2.4 Gamma Globulin:
- Tác dụng: trung hoà, ức chế tổng hợp KT kháng TC theo cơ chế đưa nồng độ KT cao vào cơ thể sẽ ức chế cơ thể sinh kháng thể
- Chỉ định: trường hợp cấp cứu cần đạt hiệu quả nhanh chóng
- Liều: 2 cách: 0,4g/kg/ ngày x 5 ngày hoặc 1g/kg/ ngày x 2 ngày
- Hiệu quả điều trị: đáp ứng ở 30-40% trường hợp sau 5-7 ngày
- Nếu có hiệu quả, cần điều trị duy trì 10 ngày/lần trong vòng 1-3 tháng
- Nếu chảy máu nhiều người ta khuyên dùng kết hợp Corticoid và globulin miễn dịch
3 ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG:
3.1 Sử dụng chế phẩm từ máu:
- Nếu giảm TC truyền khối TC:
Chỉ định: khi có XH nặng đe doạ tính mạng như XH não hoặc khi TC < 20G/l
Cách dùng:
Tốt nhất truyền TC lấy từ một cá thể có chọn lọc HLA hoặc từ một người cho trong gia đình và được loại bỏ BC
Nên truyền khối lượng lớn ngay từ đầu, liều lượng có thể tới 6-8 đơn vị/ngày
Nếu không có TC thì có thể truyền máu tươi hoặc huyết thanh tươi để cấp cứu
Có thể truyền huyết tương giàu TC ủ với vincristin: dùng khi đã dùng corticoid không kết quả
- Nếu thiếu máu: Truyền khối HC cùng nhóm là tốt nhất Nếu không có thì truyền máu tươi cùng nhóm
Trang 11- Trao đổi huyết tương: mục đích là làm giảm nhanh chóng lượng kháng thể trong máu Hiệu quả điều trị thường đạt sau 2 lần trao đổi huyết tương
3.2 Điều trị khác:
- Chống bội nhiễm: ví dụ chảy máu chân răng súc miệng bằng nước sát khuẩn Điều trị KS nếu cần
- Cầm máu: chảy máu mũi nhét meche mũi sau
- Đảm bảo dinh dưỡng
- Tránh va chạm, chấn thương, đánh răng bằng bàn chải mềm
- Tránh dùng các thuốc ảnh hưởng đến chức năng TC: Aspirin và NSAIDs
4 THEO DÕI:
- CTM, máu chảy máu đông:
1 tuần/ lần x 1 tháng đầu
1 tháng/ lần x 6 tháng đầu
3 tháng/ lần x 6 tháng sau
6 tháng/ lần x năm tiếp
- KT kháng TC:
1 tháng/ lần x 6 tháng đầu
3 tháng/ lần x 6 tháng sau
6 tháng/ lần x những năm sau
- Tuỷ đồ: theo dõi mẫu TC trước điều trị và 6 tháng sau điều trị