truyền máu và sản phẩm của máu,xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch

TRUYỀN MÁU VÀ SẢN PHẨM CỦA MÁU I MỞ ĐẦU Với tiến ngành truyền máu huyết học, máu toàn phần có sản phẩm máu Vì bác só lâm sàng tùy theo tình trạng bệnh nhân đònh truyền hồng cầu trường hợp thiếu máu sản phẩm máu riêng lẻ yếu tố đông máu, tiểu cầu Với nguyên tắc “cần truyền nấy”, việc truyền máu đạt hiệu cao, phản ứng phụ chi phí thấp, tận dụng tối ưu nguồn máu hạn chế cộng đồng II ĐẶC ĐIỂM MÁU VÀ SẢN PHẨM CỦA MÁU II.1 ĐẶC ĐIỂM MÁU TOÀN PHẦN VÀ HỒNG CẦU LẮNG: II.1.1 MÁU TOÀN PHẦN (WHOLE BLOOD): a Đặc tính:  Thể tích :125ml 250 ml/ đơn vò  Chống đông CPD-A(14ml CPDA/100ml máu)  Nồng độ Hb # 12g%, Hct # 35% b Lưu trữ hạn dùng:  Nhiệt độ +20C đến +60C, lưu trữ: tối đa35 ngày  Chất lượng túi máu giảm dần theo số ngày lưu trữ: - Giảm pH - Giảm 2,3 DPG hồng cầu, giảm phóng thích oxy cho mô - Tăng nồng độ K+ huyết tương - Mất chức tiểu cầu, yếu tốø VIII giảm nặng sau 48 lưu trữ II.1.2 HỒNG CẦU LẮNG (RED BLOOD CELLS RBC): a Đặc tính điều chế:  Được điều chế cách ly tâm máu toàn phần máy ly tâm  Thể tích 125ml/ đơn vò  Hb # 20g%, Hct # 55% - 75 % b Lưu trữ hạn dùng:  Nhiệt độ: +2 đến +60C, thời hạn sử dụng: 15 ngày II.2 ĐẶC ĐIỂM CÁC SẢN PHẨM CỦA MÁU: II.2.1 TIỂU CẦU ĐẬM ĐẶC (PLATELET CONCENTRATE): a Đặc tính điều chế:  TCĐĐ điều chế từ túi máu toàn phần: - Được điều chế cách ly tâm lạnh từ nhiều túi máu toàn phần - Thể tích 50 - 60 ml huyết tương - Tiểu cầu : 55 x109  TCĐĐ điều chế máy chiết tách: - Thu thập trực tiếp từ người cho máy chiết tách tế bào máu - Thể tích: 150 - 300 ml huyết tương / đơn vò tiểu cầu - Tiểu cầu 150 - 500 x109 (# 3-10 đơn vò TCĐĐ điều chế từ túi máu) - Giảm nguy nhiễm bệnh, dò miễn dòch thấp so với từ túi máu toàn phần b Lưu trữ hạn dùng:  Thời gian sử dụng: < ngày Nếu giữ nhiệt độ 20-24 0C lắc nhẹ liên tục: tối đa ngày II.2.2 HUYẾT TƯƠNG TƯƠI ĐÔNG LẠNH (FRESH FROZEN PLASMA: FFP): a Đặc tính điều chế:  Được điều chế từ máu toàn phần sớm vòng - sau lấy máu, đông lạnh nhiệt độ  -250 C  Thể tích #120 -150 ml/ đơn vi  Chứa yếu tố đông máu, albumin immunoglobulin với nồng độ huyết tương tươi bình thường ngoại trừ yếu tố VIII 70% b Lưu trữ hạn dùng:  Nhiệt độ -250C, hạn sử dụng: 12 tháng II.2.3 KẾT TỦA LẠNH KTL (CRYOPRECIPITATED FACTOR: AHF): a Đặc tính điều chế:  Được điều chế cách giải đông huyết tương tươi đông lạnh nhiễt độ 40C, ly tâm lấy phần kết tủa trữ đông lại  Thể tích: 10 đến 20 ml huyết tương / túi  Chứa yếu tố đông máu: yếu tố VIII 80 -100 đơn vò, Fibrinogen 150 mg, Von Willebrand factor, Yếu tố XIII Không chứa yếu tố IX b Lưu trữ hạn dùng:  Nhiệt độ -250C, hạn sử dụng: 12 tháng III CHỈ ĐỊNH III.1 CHỈ ĐỊNH TRUYỀN MÁU Chỉ đònh truyền máu phải dựa vào nồng độ Hemoglobine Hct kết hợp với dấu hiệu lâm sàng thiếu máu bệnh Hiện nay, bệnh viện, hồng cầu lắng sử dụng nhiều so với máu toàn phần III.1.1 MÁU TOÀN PHẦN a Chỉ đònh:  Mất máu cấp khối lượng lớn (20% - 30% thể tích máu thể) : hồng cầu giảm thể tích máu  Thay máu  Bệnh nhân cần hồng cầu hồng cầu lắng Trong trường hợp sốc máu, truyền LR 20ml/kg nhanh chờ máu Thay máu sơ sinh: Chọn nhóm máu O Dùng máu < ngày Cần lưu ý nguy tải bệnh nhân: Thiếu máu mãn, suy tim b Liều lượng cách dùng:  Liều lượng: Tùy theo tình trạng máu, trung bình truyền ml/ kg máu toàn phần làm tăng g% Hb - Liều thường dùng 10-20ml/kg Thể tích máu BN** x (Hct muốn đạt – Hct BN) Máu toàn phần (ml) = Hct túi máu* * Hct túi máu: 35% ** Thể tích máu bệnh nhân Thể tích máu Sơ sinh 80 –90 ml/kg Trẻ em 80 ml/kg Người lớn 70 ml/kg Vd: Trẻ tuổi cân nặng 10kg, bò máu cấp, Hct 15% Thể tích máu cần: 80x10x(35-15)/35 # 460 ml  Cách dùng: - Phải phù hợp nhóm máu ABO Rh bệnh nhân - Nên dùng đường truyền riêng, truyền vòng 30 phút sau lấy từ ngân hàng máu, tối đa - Tốc độ truyền tùy tình trạng huyết động học mức độ máu Thời gian truyền tối đa - Không cần làm ấm máu trước truyền, ngoại trừ trường hợp bơm máu trực tiếp, truyền nhanh khối lượng lớn máu, thay máu sơ sinh - Sau lãnh máu, không trả lại ngân hàng máu sau 30 phút nguy nhiễm khuẩn giảm chất lượng túi máu III.1.2 HỒNG CẦU LẮNG a Chỉ đònh:  Chỉ đònh truyền hồng cầu lắng bệnh nhân thiếu máu (WHO 2001) - Hb ≤ 4g% - Hb 4-6g% có biểu lâm sàng: + Nhiễm toan + Rối lọan tri giác + Sốt rét nặng (> 20% hồng cầu nhiễm ký sinh trùng sốt rét)  Hồng cầu lắng ưu tiên chọn lựa có nguy tải: suy tim, suy thận, thiếu máu mạn, suy dinh dưỡng  Hồng cầu rửa (giảm 90% bạch cầu, huyết tương) dùng có kháng thể kháng IgA IgG b Liều lượng cách dùng:  Liều thường dùng 5-10ml/kg Trung bình truyền 3ml/kg hồng cầu lắng làm tăng g% Hb Hồng cầu lắng (ml) = (Hb muốn đạt – Hb BN) x Cân nặng (kg) x  Thời gian truyền trung bình 3-4 Sau kiểm tra lại DTHC, lập lại liều cần  Trẻ có nguy tải: truyền lượng chậm ml/kg HCL giờ, kết hợp với Furosemide tónh mạch trước truyền  Cách dùng máu toàn phần BẢNG TÓM TẮT CÁCH SỬ DỤNG MÁU Chỉ đònh Liều lượng Thời gian truyền Cách dùng Phù hợp ABO Làm ấm trước truyền Phản ứng chéo Dây truyền máu có màng lọc Máu tòan phần  số lượng HC kèm  V huyết tương Thay máu  máu < ngày 10-20 ml/kg Hồng cầu lắng Thiếu hồng cầu Tùy tình trạng huyết động Trung bình 3- 3-4 (+) (-), ngoại trừ truyền nhanh (+) (+) (+) (-) (+) (+) 5-10 ml/kg III.2 CHỈ ĐỊNH TRUYỀN CÁC SẢN PHẨM CỦA MÁU III.2.1 TIỂU CẦU ĐẬM ĐẶC a Chỉ đònh:  Giảm tiểu cầu nặng liên quan đến giảm sản xuất tiểu cầu số lượng tiểu cầu máu ngoại vi: < 10.000/mm3 < 50.000/mm3 có biểu chảy máu  Dự phòng cần can thiệp phẩu thuật thủ thuật xâm lấn: < 50.000/mm3  Xuất huyết giảm tiểu cầu nguyên nhân ngoại biên (DIC, tuần hoàn thể, miễn dòch, ITP…): có đònh truyền tiểu cầu ngoại trừ tiểu cầu 1.5 lần chứng INR ≥  Hemophilia B (thiếu IX)  Truyền máu khối lượng lớn (> thể tích máu/ 24 giờ) có chứng chảy máu lâm sàng xét nghiệm PT PTT dài b Liều lượng cách dùng:  Liều trung bình 10-15ml/kg  Khi truyền giải đông cách ngâm vào nước ấm 300C- 370C  Phù hợp nhóm ABO bệnh nhân  Truyền qua dây truyền máu có màng lọc  Hemophilie B - Liều lượng HT tươi đông lạnh điều trò Hemophilie B Mức độ xuất huyết Liều yếu tố IX HT tươi đông lạnh Nhẹ 15 đv/kg túi / 15 kg Nặng 20 – 30 đv/kg túi / 7,5 kg - Có thể lập lại sau 24 chảy máu - Không dùng kết tủa lạnh điều trò Hemophilie B III.2.3 KẾT TỦA LẠNH a Chỉ đònh:  HemophiliaA (Thiếu yếu tố VIII)  Thiếu fibrinogen < 1g/l ( bẩm sinh mắc phải, DIC)  Bệnh von Willerbrand b Liều lượng cách dùng :  Giảm fibrinogen: túi / kg  Bệnh von Willerbrand liều tương tự hemophilia A  Hemophilia A: - Liều kết tủa lạnh điều trò Hemophilie A Mức độ chảy máu Liều yếu tố VIII Liều kết tủa lạnh (80-100 đv/túi) túi / 6kg Nhẹ (mũi, chân răng…) 14 đv /kg Vừa (khớp, cơ, ống tiêu hóa, phẩu thuật) 20 đv /kg túi / 4kg Nặng (não) 40 đv/kg túi / 2kg Chuẩn bò phẩu thuật lớn 60 đv/kg túi / 1kg - Nếu chảy máu, lặp lại 12 giờ, liều sau nửa liều đầu –3 ngày - Chuẩn bò phẫu thuật lớn: Cho trước mổ 12 48 đầu hậu phẫu Cần trì yếu tố VIII 30 – 50% sau mổ Sau đó, không chảy máu, giảm liều dần –5 ngày Cách dùng:  Cách dùng kết tủa lạnh tương tự HTTĐL III.2.4 GAMMAGLOBULIN a Cách sản xuất: trung bình 2,5g/lọ b Chỉ đònh :  Bệnh Kawasaki: dùng sớm tuần đầu bệnh có hiệu phòng ngừa biến chứng mạch vành  Xuất huyết giảm tiểu cầu: - XHGTC miễn dòch cấp tính xuất huyết tiêu hóa ạt, xuất huyết não - Không đáp ứng với steroide - Khi phẩu thuật hay nhổ răng: dùng không đáp ứng với truyền tiểu cầu  Viêm tim thể tối cấp Không dùng hôn mê sâu, sốc nặng (mạch, HA = 0), ngưng tim ngưng thở trước c Liều lượng:  Bệnh Kawasaki: 2g/kg liều nhất, truyền TM liên tục từ 10-12  XHGTC: 0,4g/kg/ngày/TTM hai ngày 0,8g/kg/TTM lần  Viêm tim: 0,4g/ kg/ ngày  3-5 ngày 2g/kg/ngày liều BẢNG TÓM TẮT CÁCH SỬ DỤNG CÁC SẢN PHẨM CỦA MÁU Tiểu cầu HT tươi đông Kết tủa lạnh lạnh Chỉ đònh Chảy máu Chảy máu Hemophilie A, giảm số lượng, thiếu yếu tố giảm fibrinogen, chất lượng tiểu đông máu, Von Willerbrand cầu Hemophilie B Liều lượng đv/ 5kg 10 ml/ kg túi/ kg (chảy máu vừa) Thời gian truyền đv / 20 phút < < Cách dùng Phù hợp ABO (+) (+) (+) Phản ứng chéo (-) (-) (-) Làm ấm trước (-) (+) (+) truyền Dây truyền máu có (+) (+) (+) màng lọc Vấn đề Truyền huyết tương: Huyết tương không đònh HC uê huyết tán huyết Huyết tương nên dùng hội chứng XH giảm tiểu cầu huyết khối (TTP) Huyết tương nên dùng bệnh nhân DIC, chảy máu PT/aPTT > 1.5 lần bình thường Huyết tương nên dùng bệnh nhân truyền máu toàn phần với số lượng lớn > 50 ml/kg (1 thể tích máu) Huyết tương nên dùng bệnh nhân suy gan, chảy máu, hay cần can thiệp thủ thuật/ phẩu thuật PT/PTT >1.5 lần bình thường hay INR >1.5 Truyền hồng cầu: Chỉ đònh truyền HC không dựa vào nồng độ Hemoglobin mà phải dựa vào tình trạng lâm sàng bệnh nhân Không điều trò thiếu máu cách truyền HC phương pháp điều trò khác có hiệu Mức độ chứng cớ I Guideline of CMAJ 6/1997 I Guideline of CMAJ 6/1997 II Guideline of CMAJ 6/1997 II Guideline of CMAJ 6/1997 II Guideline of CMAJ 6/1997 II Guideline of CMAJ 6/1997 II Guideline of CMAJ 6/1997 XUẤT HUYẾT GIẢM TIỂU CẦU MIỄN DỊCH I.ĐỊNH NGHĨA: bệnh kháng thể tự sinh chống lại tiểu cầu thể gây giảm tiểu cầu máu ngoại biên 100.000/mm3.Bệnh có triệu chứng lâm sàng xuất huyết da niêm,tuỷ đồ bình thường Bệnh phổ biến trẻ em, thường tự giới hạn 3-6 tháng (90%),ít kéo dài tháng (10%) II CHẨN ĐOÁN 1.Công việc chẩn đoán a Hỏi bệnh:  Triệu chứng xuất huyết: thời gian, vò trí, biểu  Triệu chứng kèm: sốt, ói, nhức đầu  Trong vòng tuần trở lại: -Trẻ có bò sốt, ho, sổ m, hay phát ban - Chủng ngừa - Dùng thuốc: Quinine, Sulfonamide,Aspirine -Trẻ < tháng: mẹ có tiền xuất huyết, dùng thuốc, dò ứng,bệnh tự miễn b Khám lâm sàng:  Ghi nhận: tổng trạng, tri giác, mạch,huyết áp, nhòp thở,nhiệt độ  Tìm dấu hiệu xuất huyết: -Xuất huyết da: dạng điểm,đốm hay msảng bầm -Xuất huyết niêm mạc:mắt,mũi,miệng, -Xuất huyết nội tạng:tiêu hóa,tiết niệu,não màng não,xuất huyết võng mạc (qua soi đáy mắt)  Đánh giá độ nặng xuất huyết -Nặng: xuất huyết não, võng mạc, tiêu hóa, tiết niệu, rong kinh, thiếu máu nặng -Trung bình: xuất huyết niêm mạc mắt, mũi,họng, xuất huyết da nhiều toàn thân -Nhẹ: xuất huyết da rải rác, không xuất huyết niêm mạc  Khám tìm gan,lách hạch (thường không to)  Tìm dò dạng bẩm sinh: bất thường da, tai, xương để loại giảm tiểu cầu bẩm sinh  Soi đáy mắt: có nhức đầu,ói, lơ mơ hay bỏ ăn để tìm dấu phù gai hay xuất huyết võng mạc c Đề nghò xét nghiệm:  Công thức máu  Dạng huyết cầu  Siêu âm não: có dấu hiệu thần kinh bất thường,lơ mơ, ói  Test nhanh HIV,Coombs test,ANA  Tuỷ đồ: đònh - Giảm tiểu cầu kèm gan, lách to hay hạch - Sau tuần điều trò Steroide công,lâm sàng không cải thiện tiểu cầu [...]... XHGTCMD >1 năm + đang xuất huyết +tiểu cầu 10.00030.000/mm3 ở bệnh nhân > 8 tuổi Chuẩn bò trước cắt lách - Chủng ngừa: Pneimococcus, Hemophilus enfluenzae type b và não mô cầu ít nhất 2 tuần trước cắt lách - Corticosteroid trước khi cắt lách để nâng tiểu cầu và ức chế trục adenocortical (đối với bệnh nhân đã dùng corticosteroid) Truyền tiểu cầu ngay trước mổ để nâng tiểu cầu lên 50.000100.000/mm3 Kỹ... đạp VI TÁI KHÁM  Thời gian tái khám: 2 tuần sau xuất viện và mỗi tháng trong 6 tháng liên tiếp  Nội dung tái khám: cân, huyết áp, dấu xuất huyết, đếm tiểu cầu Vấn đề Bệnh nhân có tiểu cầu >30.000 và không có triệu chứng hay chỉ có ít chấm xuyết huyết thì không cần điều trò Cắt lách chỉ dành cho trường hợp mãn tính thất bại với corticoides và IVIg Mức độ chứng cớ II Blood 1996 II Blood 1996 ... Hiệu qủa hoàn toàn 12% và hiệu qủa một phần 35%.Tác dụng phụ: giảm bạch cầu hạt, táo bón và rụng tóc Hay: - Azahioprine: 50-200mg/m2/ngày/uống x 4-6 tháng Hiệu qủa hoàn toàn 20%, hiệu qủa một phần 45% Độc tính :giảm bạch cầu, nhiễm trùng cơ hội và u ác tính Hay: - Cyclophosphamide: có hiệu qủa tương tự Azathioprine.Độc tính: ức chế tuỷ, rụng tóc, ói, bước ác, viêm niệu qủan xuất huyết, u ác tính - Cyclopsporine...Khuyết điểm của IVIgG: cần truyền tónh mạch nhiều giờ, hay gây nhức đầu, sợ ánh sáng, viêm màng não vô trùng, sốc phản vệ và gía thành cao  Phối hợp Immunoglobuline, prednisone: sau truyền Immunoglobuline sẽ cho duy trì prednisone liều thấp 0,2-/kg/ngày hay cách ngày vì cả hai có tác dụng cộng lực  Cắt lách: Chỉ đònh: - XHGTCMD >1 năm + đang xuất huyết + tiểu cầu < 10.000/mm3 ở... xuất huyết, u ác tính - Cyclopsporine 5mg/kg/ngày chia 2 x 4 tuần.Tác dụng phụ: cao huyết áp, suy thận, rối loạn chức năng gan, lymphoma b XHGTCMD mãn có xuất huyết trầm trọng cơ đe doạ tính mạng: Immunogloulin (1g/kg) + Anti D (50-75g/kg)+ Methylprednisolone (30mg/kg)+ truyền tiểu cầu 3.4.Điều trò hỗ trợ: Khi trẻ có tiểu cầu