Xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát

Xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát (Idiopathic thrombocytopenic purpura) Ths.Bs NGUYỄN HỮU CHÂU ĐỨC Bộ Môn Nhi - Trường Đại Học Y Dược, Huế Xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát (XHGTCTP) gọi xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn(immune thrombocytopenic purpura), rối loạn chảy máu thường gặp bệnh máu quan tạo máu, đặc trưng giảm số lượng tiểu cầu lưu hành tiểu cầu bị phá huỷ sớm ngoại vi tự kháng thể XHGTCTP rối loạn xuất huyết cấp tính thường gặp trẻ em, thường tự giới hạn Bệnh thường xuất theo sau đợt viêm đường hô hấp từ 4-6 tuần trước đó, gặp lứa tuổi, hai giới gặp khắp nơi giới Nhiều nghiên cứu cho thấy, giới năm có từ 4-5 trường hợp mắc bệnh 100.000 trẻ em khác biệt đáng kể nước mặt lâm sàng Ở Việt Nam, theo nghiên cứu Viện Nhi Trung Ương Hà Nội 10 năm (1981-1991), XHGTCTP chiếm 12,8% bệnh máu quan tạo máu; đứng đầu rối loạn cầm máu Theo thống kê năm 2001-2002, phòng Nhi Huyết học, khoa NhiBệnh viện Trung Ương Huế, bệnh XHGTC chiếm 26-28% bệnh máu Sơ lược lịch sử bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát Xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát mô tả năm 1735 xuất huyết dạng đốm Morbus Werlhof gọi bệnh Werlhof, trường hợp xuất huyết giảm tiểu cầu không rõ nguyên nhân hay gọi xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát - Năm 1916, Kasnelson mô tả trường hợp cắt lách bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát thành công Prague Sau cắt lách trở thành phương pháp điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát mạn tính thiếu hiểu biết liên quan đến vai trò sinh lý bệnh lách bệnh - Từ năm 1950, có nhiều chứng lâm sàng chế bệnh sinh miễn dịch xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát Sau Shulman cộng công bố yếu tố làm giảm tiểu cầu liên quan đến phần IgG 7S huyết tương quan trọng yếu tố gắn với tiểu cầu tự thân tiểu cầu đồng loại - Năm 1951, Harrington tự tiêm vào thân huyết tương bệnh nhân XHGTCTP ông điều trị, ông nhận thấy số lượng tiểu cầu máu giảm nhanh chóng < 10x109/l đồng thời có cảm giác đau đầu, sốt xuất huyết dạng chấm Sau tuần số lượng tiểu cầu ông trở bình thường Vào năm 1953, Harrington cộng chứng minh truyền máu tươi toàn phần huyết tương bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát cho người tình nguyện gây giảm tiểu cầu người nhận Đồng thời ông đưa nhận định diện kháng thể kháng tiểu cầu huyết tương bệnh nhân XHGTCTP - Năm 1982, Van Leeuwen cộng cung cấp chứng tự kháng thể bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát cấp mạn - Năm 1987, qua việc tiến hành hai phương pháp thí nghiệm thử nghiệm hạt miễn dịch thử nghiệm bất động đặc hiệu kháng thể đơn dòng kháng nguyên tiểu cầu, người ta thấy phát tự kháng thể liên quan đến tiểu cầu tự kháng thể tự huyết tương - Năm 1997 Callea-V cộng nghiên cứu miễn dịch tế bào trẻ XHGTCTP cho thấy thay đổi miễn dịch tế bào bệnh nhân XHGTCTP - Năm 2000/2001, nhóm nghiên cứu Ravetch Lanier làm sáng tỏ vai trò ĐTB receptor Fcγ XHGTCTP Cơ chế bệnh sinh xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát Nhờ vào tiến miễn dịch huyết học ngày giúp hiểu rõ chế tự miễn bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát Bệnh sinh xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát thường cho hậu hồi phục miễn dịch không phù hợp sau nhiễm trùng Các tự kháng thể đặc hiệu kết dính với tiểu cầu máu ngoại vi tạo thành phức hợp kháng nguyên - kháng thể bề mặt tiểu cầu làm thay đổi màng tiểu cầu, gây tượng opsonin hóa phá hủy tiểu cầu Cấu tạo giải phẫu lách tối ưu cho chôn vùi thực bào Ngoài có vai trò hệ liên võng nội mô gan, tủy xương Sinh lý bệnh hình thành biểu vị ( epitope ) XHGTCTP (Cines DB, Blanchette VS Immune thrombocytopenic purpura N Engl J Med 2002;346:995–1008) 2.1 Kháng nguyên kháng thể chống tiểu cầu Biểu vị (epitope) cho gắn kháng thể liên quan đến bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát nằm tiểu cầu GP IIb - IIIa phối hợp GP Ib - IX Việc chứng minh có nồng độ cao IgG kết hợp với tiểu cầu (IgG-AP) cho phép bước đầu xác nhận IgG tự kháng thể chống tiểu cầu nồng độ tỷ lệ thuận với giảm tiểu cầu Nhờ vào việc phát triển nhiều kỹ thuật đo lường để định lượng IgGAP, người ta nhận thấy có phần nhỏ IgG tiểu cầu tương ứng với Ig thực nằm màng tiểu cầu Các IgG tiểu cầu kháng thể chống tiểu cầu thực tìm thấy 80% trường hợp xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát Người ta chứng minh tự kháng thể bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát đa dạng kể bệnh nhân, tự kháng thể chống GP IIb - IIIa, GP Ib - IX hay GP khác (V,VI, Ia, IIa ) Các xét nghiệm sử dụng để phát tự kháng thể chống glycoprotein tiểu cầu MAIPA (Monoclonal antibody specific immobilisation of platelet antigen) bi miễn dịch (Immuno billes) 2.2 Nguồn gốc tự kháng thể Các tự kháng thể dòng lympho B phát triển khác thường sinh ra: tế bào B CD5+ có trách nhiệm nhận diện kháng nguyên tự thân tạo tự kháng thể Vai trò bệnh sinh chưa chứng minh, có vai trò "khuynh hướng gen" Sau tiếp xúc với loại kháng nguyên đặc biệt tạo nhiều dòng tế bào B, dòng nhóm phát triển tạo kháng thể chống tiểu cầu Ngoài có vai trò rối loạn tế bào điều hòa: giảm tỷ lệ tế bào T giúp đỡ/ức chế (CD4+ /CD8+), tăng T kích hoạt CD3+ DR+ CD25+ 2.3 Vai trò lách Lách đóng vai trò trung tâm chế bệnh sinh bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát Lách nơi tạo kháng thể chống tiểu cầu Lách nơi bắt giữ tiểu cầu nhờ vào việc tiểu cầu gắn với vị điểm Fc đại thực bào sau phá hủy Vai trò làm lách thay đổi hình dạng: tăng sinh lympho, tăng sinh đại thực bào, phát triển hệ mạch máu vi tuần hoàn làm tuần hoàn chậm lại nên tiểu cầu tiếp xúc lâu với đại thực bào Vì vậy, cắt lách phương pháp điều trị hiệu bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát, trường hợp bệnh không đáp ứng với điều trị nội khoa Phương pháp không giúp loại bỏ nguồn chủ yếu sản xuất kháng thể chống tiểu cầu mà loại bỏ vị trí phá hủy tiểu cầu quan trọng, tạo nên gia tăng số lượng tiểu cầu nhanh, quan sát thấy sau điều trị cắt lách bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát Chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát 3.1 Lâm sàng Xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát rối loạn xuất huyết thường gặp trẻ em, cao lứa tuổi 2-4 tuổi giống hai giới Ở trẻ em, 80-90% bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát cấp tính, diễn biến vài ngày vài tuần chấm dứt vòng tháng Trong tiền sử, đa số bệnh nhi có tiền sử nhiễm khuẩn hay nhiễm virus tiêm vaccin vòng 1- tuần trước đó, tỷ lệ chiếm khoảng 50-80% trường hợp Bệnh xuất quanh năm trội mùa đông xuân, điều giải thích động học virus Tuy nhiên, nước ta đặc trưng mùa nên có khác biệt đáng kể Ở miền Trung miền Nam chuyển mùa không rõ rệt miền Bắc, có mùa: mưa nắng nên bệnh biểu quanh năm Biểu bệnh thường gặp hội chứng xuất huyết xảy đột ngột trẻ khỏe mạnh Xuất huyết dạng chấm mảng bầm tím da tự phát dấu chứng chảy máu hay gặp Chấm xuất huyết thường gặp niêm mạc miệng, vòm vị trí bề mặt da Mảng bầm tím thường xuất mặt trước chi vùng xương gồ lên xương sườn, bả vai, vùng xương chậu Các biểu xuất huyết khác giảm số lượng tiểu cầu chảy máu mũi, lợi răng, niêm mạc đường tiêu hóa thận gặp, đặc biệt giai đoạn khởi phát bệnh Xuất huyết nội sọ biểu nặng gặp, chiếm khoảng 0.51% trẻ em bị xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát tỷ lệ tử vong đến 1/3 số Nguy xuất huyết nội sọ lớn ngày đầu giảm tiểu cầu xảy thời điểm Bọng máu (bulles) miệng yếu tố nguy biến chứng chảy máu nặng Vấn đề quan trọng thăm khám trẻ xuất huyết giảm tiểu cầu tự phát đánh giá mức độ xuất huyết Dựa vào biểu chảy máu lâm sàng, Lacy Penner (1977) phân độ chảy máu mối liên quan với số lượng tiểu cầu sau: Độ chảy máu Biểu chảy máu Không chảy máu Chảy máu tối thiểu sau sang chấn Chảy máu tự phát tự giới hạn Chảy máu tự phát đòi hỏi phải ý đặc biệt (ví dụ chảy máu mũi phải cần sử dụng đến bấc để cầm máu) Chảy máu trầm trọng đe dọa sống Theo số nghiên cứu, chảy máu tự phát bắt đầu xuất số lượng tiểu cầu