Atlas giải phẫu người - Phần nội tạng (Phần 5) docx

am llm hic thd. Df d:;tt m\lc dich d6, baa b€mh nhan phat cac am "i" hoac "a", roi sau d6 hit sau vao. B.1ng cach nay chung ta se c6 d1.1t;lc cac dli li~u lien quan tOi ba nh6m eej thvc hi~n cac chuc nang sinh ly cua thanh quan (cac cd ding dtiy thanh tim, va hhfip thanh man ho:;tt d9ng khi ph at am, va cd md thanh man ho:;tt 09ng khi thb) dong thdi cung oanh gia d1.1t;lc chuc nang eua hai khrip nhdn-ph&u. U.1ng cach kham xet n6i tr€m, chung ta co th~ nhin thay hinh anh cua b9 may thanh am nh1.1 sau: - Trong khi b~nh nhan thb nh~ nhang thl ci~c ne'p thanh am (dtiy thanh tim) hdi d cach xa nhau (gi-stng), va do d6 khe thanh man c6 hinh tam giac can, day huang ra sau (nhin thfty day d phan duoi gudng soi thanh quim). - Trong hie b~nh nhan hit vao th.$.t sau, thi ca hai s~n phJu deu lui each xa nhau, keo theo chung hai day thanh tim (ne'p thanh am), do 06 day eua tam giac thanh man tang kich thuoc va thanh man trd thanh hinh nam q.nh. Trong luc phat am thi cac day thanh am nam song song va hai s~n phJu sat l:;ti gnn nhau; khe thanh m6n c6 kich th1.1oc chieu ngang nha nhat. Tr€m thvc te, thi trong luc phat am cac ne'p thanh am (ddy thanh am) rung, l{li giln va tach xa nhau voi tKe d9 nhanh; bAng mih thudng thi khong th~ nhin thay nhung ri€mg tung chuy@n dQng nay, nhU'ng thay dUQc chuy~n dOng t6ng h<;lp- cua chung la hinh anh oa- m6 tii d tren. Vi hi~n tUc;lng sinh 19 cua hon hQp cac hinh anh, nhung dao dong V1.1qt qua tan so 10 chu ky/giay khong th~ nh.$.n tha'y bang mlit thudng oUQc, nhung hinh anh nay c6 th@ thiy du<;!c nhC! hi~u qua ho:;tt nghi~m, neu sa d\mg mQt nguon anh sang phat thi1.nh nhip, dieu chinh a mQt tiln s6 thich hqp. BAng cach kham duoi den ho~t nghi~m, voi tan so va bien dQ thay d6i, va trong dieu ki~n thanh man khep, thi c6 th~ phat hi~n du<;!c cac b~nh ve phat am a ngay giai do:;tn chuc nang. Vung tuyen giap- khi qulm - thvc qulm La vung nAm a truoc va glua c6, bao gom tuye'n giap (giap tn;mg), khi qudn va dO<;ln c6 cua thljc qudn. Vung gicip-kh(Ahljc qudn cung thu9c ve vung dllai-mong, va co mQt khung sQi xd t:;to nen bdi mqe cd nong voi cd bam da c6, va m(,1c co"' giila. Ve m~t trinh bay, vung gicip tr(,1ng co th@' phan each ro r~t voi vung khi-thlje qudn. Vung giap tr:;tng c6 hinh th@' In hai tam giac nAm d hai ben dudng giua, deu lien quan ve phfa trong voi khi qudn, ve phia tren-ngoai voi b~ng tren eua cd vai- mong, va ve phfa duoi- ngoai voi cd lIc-acJn- mongo Tuyen giap trai dai tu mQt phan ba giua eua slfn giap ve phia tren, xu6ng Wi t.$.n vong s/l-n khi qudn thli 5 ho~e thu 6, tudng ung voi cae aot song c6' 5 aen co' 7 (C(;-C,) ve phia duaL Vung khi-thljc qudn hinh chu nh.$.t, giai h~n b phia tren bdi s/l-n nh!in, d phia duoi bdi khuye't anh m(,1ch eanh cua bd tren xudng lic, va d hai ben bai hai dudng th&ng n6i giua cac khdp lie-don voi bd ngoai cua c&m. Tuyen giap La mQt Cel quan Ie, a phv nu ph at tri@'n hdn so voi d nam gioi, lam eho c6 e6 hinh tron deu dJ:j.n hdn va to hdn. Tuyen giap hinh chu H gam c6 hai thuy ben, hau nhu bAng nhau, hinh thap ba m~t (voi mQt e\l'C nhQn {j tren va mQt evc to (j duoi coi nhu day thap). Hai thuji ben cua tuyen n6i voi nhau a giua bAng mQt eo trung gian. Ngoai ra, con e6 mQt mom thap (gQi Ia thap Lalouette), thap nay khi c6 thi xufft phat tu eo tuye'n ho!}e thuy b~n trai, rai di len tren tOi phia xlldng m6ng (hinh 60). Eo tuye'n giap: eo tuyen giap nAm d phia truoc hai vong s/l-n khi qudn tren cung, d6i khi e6 th~ nAm eao a phia tren 81 sun nhan. Vi lien quan giua eo tuye'n giap v{ji khi quan, nen thu thu*t rnb khi quan co hai ki~u: ki~u tren-eo va ki~u dudi-eo. Eo tuyen giap n5.m cach khuye't t'inh mc;zch ednh eua xtMng Ile tit 2,5 de'n 3 em vil phia tren, va d,ly 18. rn9t m6c quan trQng d.n phiii biet khi him thu thul).t rnd khi quan. Ve' phia trude, eo tuye'n giap dUQ'e ehe phu bdi eae ed zte-gicip, cae mc;Lc co' nong va mc;ze co'giila, ed bcim da c6', va da. Cite thuy ben tuyen giitp: die thuy ben tuyen giap la hai kh6i tuyen dai thea ehleU tren duai, vai ba m$t b€m la mi;it cd (tue m~t tntae-ngoai), m(it thanh-khf qudn (tue rn$t trong) va m(it mr;teh mau (We rn~t sau); moi thuy ben co rn9t qte tren nh6 hdn VR mQt eife dudi to dU<;le coi Iii day. * M(it trudc-ngaai: lien quan qua mQt ldp mt) lien kct ma vdi ed zte-gicip, ed zte don- m6ng va cd vai-m6ng, cae ed nay deu dUde baa hQc bdi can eri'giila (fascia calli media) * M4t sau lrang: li€m quan voi vong SlJn khf quiin thu nh[{t, voi s1,ln nhlin, va s1,ln giap. (j phia sau, rn~t nay di qua ra sau khi quan, J~i gan thlje qudn, va lien quan vai eae thanh phan nam trong khe giua thuy ben tuyen giap va thve quan la day than kinh thanh quiin dllJi va chuai hQ.eh bc;LCh hllyifl khi quiin. * M(it sau eua thuy b€m tuyen giap lien q uan vai b6 mc;zch than kinh co', d~e bi~t Ia voi d¢ng mc;Lch eanh gar: (eanh chung). * C!Lc tren cua thuy ben hdi nh9n, 18. vi trf d do, d(mg mc;Lch giap tren, nhanh eua d(jng rnc;zch canh ngaai, ehui qua bao tuyen glap d~ VaG trong tuye'n va toa ra cae nh,inh, ehu yeu 18. d ml)t truoc·ngoai eua thuy ben eua tuyen. D9ng rnQ.eh giap tren e6 finh rnQ.eh eung ten va cae nhanh cua day than kinh thanh quan tren di kern. Nhd nh ngadi cua day th:ln kinh nay (gQi la nhanh nhlin-gi6p) di eheeh tit tren xu6ng duCi-j 6 tren rn~t eua thuy ben tuyen giap d~ tal cd nhan-gidp. * Cl/c dllJi cua thuy ben, binh thu'dng nftrn c{\eh 1,5-2 em d phia tren xrtdng ztc (incisura jugularis: khuye't tinh rnl;leh canh). 82 Miing lien ket bao bQe tuyen gi:ip bao gam: - Baa trong ehinh th ue (baa rieng eua tuye'n giap), la rnQt lop rna lien ket sQi xd dinh eh~t vdi nhu rna tuyen; - Bao ngoai quanh tuyen giap, xuat ph:it tit mf7c co' giua. Bao quanh tuyen giap (bao xd hoQ.c baa ngoai): khac voi baa trang chinh thztc (baa trang rieng) eua tuye'n giap, bao ngadi quanh tuye'n bao bQc than tuyen, va dfnh voi baa trang. Baa ngaai quanh tuye'n la rnQt la rna lien ket sQi Xd, ve phia sau-trong thi bao nay dai biln hdn con tren cae ph:ln can l~i chi la rna lien ket rfft thua, baa ngaai quanh tuye'n do rna li€m ket la til nhieu ngu6n g6e khae nhau dong d;;ic 1?-1. Baa ngaai quanh tuye'n, tren tht,rc te, Iii slj n6i tiep giua cae mang lien ket (j each nhau dUdi day: - ve phfa truoe, 113 rnQ-e bao ed uc-giap,. rn~e nay eilng chi Ia rn9t ehe eua mc;ze c6' giita; - ve phia ngoai va phia sau, Iii baa mr;reh than kinh eua b6 tlnh-d¢ng mc;Lch ednh; - baa dqng mQ.ch canh (vagina caratica); - vil phia trong, baa ngodi quanh luye'n giap 113 nhung la. rna lien ke't bao quanh thve quan va khf quan, va cilng 113 rnQt ph:ln eua baa tr;mg. Bao ngadi quanh tuyen giap can dUQ'e tang cUdng bdi rna quanh rnQ.eh rnau eua 4-5 euong mc;Lch eua tuyen. Nftrn sat voi phfrn quanh khi-tht,re quan eua baa ngoai tuycn giap co nhung la rna hEm ke't dong d~e l<~l.i dQc dUdng di eua cae ddy than kinh qu(it ngrt(jc, day th:ln kinh nay di d phia ngoai bao tuyen gi{ip, niim giua khi quan va tht,re quan. De vao dU<;le tdi day than kinh quoilt ngU<;le, tren do~n day thfrn kinh nay d phftn gii1a va tren ella c6, thi se phai pha va bao ngoai tuyen giap va rnd khaang gian-baa eua tuye'n (khoang gii1a bao ngoai quanh tuyen va baa trong rieng cua tuyE(n). Nhie'u 13. s<;li xd truoe s6ng di kern ea d¢ng mc;Lch giap drtdi va vong tuyen giap eua chu6i than kinh giaa cam. 0 vi tri eac 18. rna lien ket nay n5.m sat nhau, thi chung tQ.o nen rn9t mang duy nhat b5.ng each dinh lien voi nhau, va tang eUdng eho bao xd eua tuyen. DQe theo nhilng eau true nay. nhung chat djch tich t\,l ho;)c ap xe 0 khoang gian-bao tuyen giap co thli Ian trim xu6ng toi t:)n phan tr€m trung that, vao viillg c(f b('ic thang-e(Jt so,zg va van m~e tntdc .<;(;"1Ig va k/wang trUde song. - ve phia tren. baD ngoai quallh tuye'n aiop tie"p t\,lC di len toi xUdllg mong va bam \'£10 xlfdng nay. - d phis dudi eua eo va qte dUdi thuy ben tuyen giap, bao tuyen giap qu~t 11).1 d~ ban vong quanh eo tuyen va cac thuy ben, U)O nen me?t tlli eimg. tui nay bam vaa khi quan (1 phia sau, va tre?11 Ian voi phan con 1,)1 eua lit InO lien ke! trude-khi quan. La m6 liell he! dltd j -eo tuycn gi ap thli hi~n nhu rncjl 1ft rna dltng ngang duy nhat, kea dal toi t~)n trung tluJl va dUc;lC me?t so tac gia gQi la \:). uiap·ngoc:zi tam m~e. a giG:a baa ngoai quorzh tuye'l giap va baa trong lIqle 81/ (baa ricng) Ikl. hho(wg quanh luyelt giap ho~c khoallg luye'l giap, khoang nay, tuy co cac me.1eh mau eli qua, nlll.tng th(tt s\11a me?t ldp boc tach trong phau thu(tt, tuy nhien, b phia tnfoc, phia duoi va phia sau-ngoai thl: dE~ boc tach hdn. Dall moi eua dUdng vaa d~ toi kho~lng boe tach eua tuyen Iii. dic cd lic- gicip. vi cd nay dinh voi baD quarzh luye,z giap cht)t ehe hdn sa voi phlin con l~i cua nl(lC co' giita, Xac dinh dUc;lc hai cd lic-giap vn di van dUc;lC m(tt sau cua chung, voi lOp rna lien ket phl,l thue?c, se dAn chung vao toi klzoang quanh tuyen giap. Ngoai r a, baa quanlz luye,z giap con ket noi c h ~t chi! voi ldp cio IIgoai clla khi quan va tht,re quan va kh6i tuyen va cae baa eua no voi SIP~ nhJn va khi quan. Do do, a day vi~c b6c tuyen trong baa (ne?i-bao) th(tt s\1 la kh6ng thli thl!c hi(m dUc;lC, va colaeh van khaang gian bao tuyen iii. hanh de?ng nguy hi~m. Tu yen c~ n g iap (t r <;a. ng) lien quan m(tt thiet voi tuyen giap, Cac tuye'n. C9n giap tr«;lllg la nh ung tuyen nhi). thong thUdng c6 so' IUQng Ia bon tuyen, moi ben co hai, me?t tuyen tren va rne?t tuyen duoi. Cac tuye'n. c91l giap tr«;lng !a ndi co rat nhieu bien th~ giai phAu hc;>c. Doi tuyen dl1di co th~ nam ho~c a gAn C1/e dUdi eua cac thuy ben tUye'l giap, trong goe hQp boi tuyen giap va tlli/e quiin, ho~c nAm b trong be day eua baa tuyen gidp, a khu v\1C ben trong hdn, gfin ndi d(mg nu;teh gidp dl1di chui vao tuyen. Doi tuye"n c¢n giap tn;mg tren, khi nAm 0 ngang mltc cua m(\.t truoc-ngoai S{LIt nh6n, thi dUc;lc gQi la b vi tri cao (Silveirs); nhUng cac tuyen nay thudng hay b vi tri thap hdn, ngang mue cua vang Sl:ln khi quan thlt hai, V! tri nay dUc;lc gc;> i 13 vi tri ben trang (Crisoli). Rat hie-m trUdng hc;lP, tuyen co th& co vi tri nqi·baa ho(\c niji-tuye'n. D~ co thli giG: l~i cac tuyen c4n giap In;l1lg, trong ph au thu!).t cAt tuyen giap gan toan be?, nglloi ta phai chua ra dijng m(lch gidp tren va chi thAt chc;>n lQc rieng nhcinh lntdc·ngodi cua dQng mQ,ch nay. ,,, voj bao mq.eh eua co', Tren rnQt thiet do ., ngang ce), toan bQ nhung ldp rna lien ket mo tn d trim th~ hi~n ra nhu me?t la mo him ket ' nfun ngang. do d6 mQt so tac gia mo ta nhG:ng cau true nay nhtt me?t tht,rc thli rieng bi¢t. gQi In can co' ngang, de?C l~p doi voi la gilta cua ml).C co (m«;lc co' giiLa). Ve phia ben trong va phia sau, th i khoang qIJarzh tuyeiz giap dan dan thu h~p, va mat hAn do bao qualllz tuye'n va baa rieng cua tuyen dfnh lien voi nhau, t!;lO n€m m(>t Iii rna lien ke't duy nhat, la nay dinh iuon ca voi IJp ao ngoai cua thanh quan va khi qufl.l1, La rna lien ket nay th\1c s\1 trb thnnh me?t be? may nang do, ket n6i toan be? " • " Hinh 60. Chyp nhap nhay quet tuyen giap 83 I Cac tuyen qin gwp tn;mg thudng hay dliQC nuai dliang bai cac nhanh cua a9ng m(J.ch giap dl1di nhat; mai ti~u dQng m~ch nuai tuye"n deu la mQt dQng mq.ch tiji.n, khang c6 nguon n6i tiep nao bu l~i khi b~ thAt. Nhu viji.y khi thAt cac dQng m~ch cua tuye"n giap, c6 th~ gay ra tinh tr\1ng tuye"n c~n giap tr~mg bt d.t sinh ly do thie"u cap mau; khi dt thuy ben tuyen giap toan bQ d ngoai baa quanh tuyen thi cung c6 th~ dftn toi h$.u qua nhu tren, do d6, khi phftu thu?t phai giu l\1i mQt "tudng" nhu rna a phia sau (mQt lOp mong nhu rna d ph§.n sau thuy ben tuye"n giap) d~ bao v~ nhung nhanh tuyln cua dQng m~ch giap duoi, d6i tuyen e(in girip trc;mg dl1di, va day than kinh thanh quan dudi. ),Ie"u nhi.1ng thanh phan n6i tr€m bi t6n th liang, thi se din tal bie"n chung sau m6 1a chung co cung cd, bien chung nay c6 thJ tranh duqc bttng cach chi th&t rieng nhanh trudc-ngodi cua dQng m\1ch giap tren va chua l~i nhanh sau, Cae m~eh mau va day thi1n kinh eua tuyen giap Tuyen giap la mQt co quan rat phong phli m\1ch mau, Kich thuoc cua tuye"n giap thay d6'i tu)' theo luqng mau duqc cung cap, trong trudng hqp huyet ap -a phan dftu-c6' tang len thi tuyln gicip c6 th~ nh~n dliqc mQt luqng mau thua du, rna no se gui trd l\1i tim, xoang canh d~ tham gia vao co che" dieu hoa luu luqng mau nay. Mai dQng mq.ch trong b6n a9ng mt;Lch giap deu c6 mQt kich thuoc long m\1ch ngang voi mQt a9ng m(J.ch quay. Nhung dQng m\1ch giap cung cap cho tuyen giap mQt luQng mau b&ng voi luqng mau rna cac a(Jng mt;Lch nao cung cap cho na~. Tuyen giap co nam cuong mt;Lch: d m6i ben c6 hai cu{/ng ben va chi rieng mQt cuong dudi. >I< Cae dl)ng mgch 1. D(mg mg,ch gicip tren tach ra tu m~t truoc cua d9ng mt;Lch canh ngoai d cach phfa tren cua ch6 phan doi cua d(Jng mg,ch canh goc 5 cm. Moi dftu dQng m~ch giap tren di ngang a trong vung tam gicic aQng 84 mr;teh canh, roi Wi gan tuye"n glap va t$,n het b&ng cach chia ra hai nhanh cung d q(C tren cua thuy ben tuytn giap. Trong vung tam giac a9ng mQ.ch canh, dQng m\1ch gia.p tren lien quan ve phfa ngoai voi cac lOp co m\1c va da che phu vung nay, va ve phia trong thi dQng mf,lch ap VaG thanh quan, d t.r€m m~t ngoai cua thanh quan dQng m\1ch di kern voi day than kinh thanh quan tren. o dO\1n gan tuye"n giap (ciji.n.tuye'n), dQng m\1ch giap tr€m c6 Hnh m(lch cung ten di kern cung voi nhrinh ngoai cua day than kinh thanh quan tren, tat ca h9P thanh cuong mQ.ch than kinh trfm cua tuye'n giap; cu6ng nay lien quan: d phia ngoai voi cd !Ie- gicip va bftlng tren cua cd vai.m6ng; d phia trong voi mung gidp-mong va sl:ln giap; d phia truoc voi bd sau cua cd gicip-m6ng; va d ph fa sau voi- b6 tLnh-a9ng mt;Lch canh. DQng m(lch giap tren tach ra nhung nhanh b€m sau day: nhanh dl1di·mong di toi cac cd duoi-mong, nhanh giua cd uc-aon- chum, aQng mg,ch thanh quan tren chui qua mung giap-mong cung voi day thftn kinh cung ten va ph an nhanh cho thanh cua thanh quan, va nhcinh nhdn-giap n6i tie"p voi nhanh cung ten ben d6i di~n. Nhung nhimh cung cua dQng m(lch giap tren la: - Nhanh trong, tie"p h.lc hliong di cua dQng m\1ch chfnh, di thAng dung - xu6ng phia duoi, d9C theo thuy ben tuye'n gicip va t~n cung b:lng each n6i tiep vdi nhanh cung ten ben d6i di~n, t\10 thanh nor tie'p tren-eo (tuyen giap); - Nhanh sau, ch\1Y d9C theo m~t sau thuy ben tuye'n giap va n6i tiep voi nhanh sau cua dQng mg,ch giap dudi cung ben; - Nhanh ngodi, toa nhanh d m(lt truoc- ngoai cua thuy ben tuye"n giap; DQng m(lch giap tren nuoi dUdng hai phftn ba tren cua tuye"n giap va mot phan cua eo tuyen giap, cung voi thanh cua thanh quan. 2. D9ng mt;lch gicip dudi, trong hftu het cac trudng hQp tach ra nhu mQt nhanh ben cua than d9ng m(Lch gicip-co', rat hie'm trudng hqp di;mg m\lch nay tach ra trlfc tiep tU d9ng m(}ch dudi don. Dong m\lch giap dUdi cung c6 th~ t\lo nen mot than chung vdi bat cu nhfmh ben na~ cua dong m{lch dUdi Qcm'u,. Ve m$.t ngo\li khoa thi dang chli y hl. trudng h<;lp dQng m\lch giap dUdi tach til di}np mQ,ch duai don cung mQt than chung vdi d(jng m(Lch d6t s6ng. NgL1di ta da thay c6 6% 56 trudng hQp, d dO\ln goc cua than chung cua d(mg mqch gidp duiii vdi df)ng mr;tch dot s6ng hinh thanh mQt non d(jng mr;tch. DL1dng di cua dong m\lch giap duai dut;1c chia ra la.m ba dO\ln. DO\ln dftu la dO{ln dung dQc, dong m{lch du't;1c phil bdi m{lc trUdC song va rna md, va di qua giua b6 m{Zch than kinh co' vii dQng mr;tch do't song (d phia trudc-ngoai), rbi t?o thanh dO\ln cong thu nhat duai- trong, d phia dudi cu dQng m(}ch canh rna di;mg m{lch giap dUdi kh6ng bao gid tai gftn vi n6 di cach xa cu d(jng mt;Ich canh tU 1 den 3 cm, trung binh la 1,5 cm. - DO{ln thu hai la dO\ln nftm ngang, d(>ng m\lch giap du'di t\lo nen m{lt dO{ln cong thu: hai ra phia trL1ac, va b:it cheo mi)t sau cua dQng mq,ch canh goc va m*t trL1ac cua d(jng m(Lch dot seIng. Tuy nhien trong 12% 56 trL1dng hdp d ben trai va 3,5% so trL1dng h0P d ben phai, di;mg m{lch giap duai b&t cheo phia sau dong m\lch dot song, tu), thea cac bien th~ ve nguyen uy cua d(jng m(}ch piap dudi va tuy theo muc dot so'ng dL1ai cung (Co ho$.c C 5 ) co [6 ngang ma d(jng mt;Ich dat song chui vao. Trong dO{ln nay, d(>ng m\lch giap dL1ai dinh vai m{lc co'sau va quai than kinh giao cam va lien quan gdn vdi h(}ch giao cam cd giila. d day, dong m{lch tach ra nhimh cho chu6i giao cdm c6. Dieu nay giai thich t{li sao khi th&t dong m~ch giap duai co th~ gay ra nhung t6n thudng d chu6i than kinh giao cam ca'. 'b Cac tac gia Phap rna tll m¢! nhanh cua d(Jng mi;Jch d!J(Ji don, gOI la tMn giap-nhi c6'-vai la ~o~n ~9ng rn{lch chung, t(r ~6 xuat phat 4 nhanh cung, rna m9t trang s6 nh~mh nay la dong mi;Jch gi'ap d!ldi' - Tdi bd trong cua a(jng m(Lch canh gtfc, thi dQng m\lch giap dudi l!ili t\lo nen dO\ln cong thu b.a, 15m len phfa tren, va sau do thi ho$.c dQng m\lch giap dudi phan nhanh cung, trong 70% so trudng hqp, ho$.c di them 3-4 cm nua nhu mQt than dQng m{lch. a dO\ln thf.t. ba nay, d{lng m\lch giap dL1ai tach ra nhanh ben cho tuye'n c¢n giap trQ,ng, va c6 lien quan vai day than kinh 'qui;it ngu(Jc. DQng m\lch bao gid cung b:it cheo day th§.n kinh d bd sau cua tuye'n giap. Bien th~ sau day hay g$.p hdn: day than kinh qu(it ngu(Jc phai bcit cheo d phia trudc than dQng m\lch giap duai chu khang belt eheo nhanh cung cua no; con day than kinh qu(it ngu(Jc trdi thi n~m a phfa trong hdn vii bAt cheo phia sau dong m\lch giap dL1ai d ph§.n ba trong cua n6. DO\ln thu hai va thu ba cua dQng m\lch giap dL1ai bao gid ciing lien quan yai mi)t sau-dudi cua thuy ben tuye'n gidp va dO\ln thu ba cua dQng m\lch nay la do~m n&m trong bao eua tuyen (nQi-bao). DQng m\lch giap duai tach cac nhanh chokhiqudn,hau,vath¥cquan,khinhung nhanh nay kh6ng xuat phat tU mQt trong nhung nhcinh cung cua dQng m\lch giap duai. Nhung nhanh cung eua dQng m\lch giap duai gam co: - Nhdnh sau di len tren thea biJ sau eua thuy ben tuyen gitip t\lo thanh noi tiep dQc d bd nay; - Nhcinh trong vang qua c¥c dum cua thuy ben tuye'n gidp, va di len tren d9C theo m(it trong eua thuy ben, t\lO thanh cung no1, tie'p dudi-eo, hiem thfly. Khi co cung nay, thl cung dUQc hinh thanh bai mQt nhtinh trudc-trong eua dQng m\lch giap dUdi, ill dge bd duai cua eo tuytn gidp. - Nhdnh ngodi toa nhanh nuai duang eho m(it trudc-ngodi cua thuy ben tuyen giap; - Nhdnh sau, tiep t\lc huang di cua than di)ng m~ch gidp dUdi, ch\lY d9c mfit trong cua thuy ben tuye'n giap, n&m giua thuy nay va khi quan, tren dUdng di tach ra cac nhanh eho tuyen. Cac nhanh cung cua dQng m\lch giap duai vua rna ta a tren cung cap 85 mau cho n1'1a duoi cua cac thuy b€m tuyen giap va n6i tiep vdi nhau d trong nhu rna tuy€(n va viii nhanh cung cua dgng mc;Lch gieip tren. RiEmg phiin eo tuyen thi nllm d vi tri "giao di~m" giua b6n dQng m~ch giap, nhl1ng chi c6 it nhanh n6i tiep nilm ngang giua chung a day, vi v~y c6 th@ d.t eo tuyen giap rna kh6ng sQ chay mau nhieu. 3. 'fJgng mc;Lch giap gii1a hoi)c a(;ng mClch giap dUdi cung (a(ing mc;Lch Neubauer) la mi)t ti~u di)ng m<;lch khi c6 khi khong (co trong 10% s6trl1dng hQp); khi co, thi dQng m~ch nay tach ra tu than a(;ng mrp:h tay-aau hol).c tn,tc tiep tu quai a(ing mflch chil, va di l€m tren d trong lei ma lien kit gieip-ngoqi tam mq,c tiii eo tuyin giap, va khi co ai)ng m{Lch giap gii1a na-y thi mQt trong hai at)ng mt;Ich gieip dUdi l<;li thudng khbng co. Trong thiJ. thu~t md khi quan qua eo hoi.ie dudi eo phai tranh dt phai dQng m~eh giap giua neu thay co. * Tinh mq,ch: ve so' IUQng, finh mt;Ich giap gilta co th~ thieu, co th~ chi co mQt, ho$.c nhieu: nhung Iuon luon la tInh m<;lch ng.§n, xuat phat tU mift ngoai cua thuy ben tuyen giap, r6i di qua phia trudc cua dqng nu/ch canh goc va db tn1c tiep va~ tlnh mc;Lch canh trong, va khong di kern viii dQng m<;lch ·nao eua tuyen giap. 1tnh mg,ch gicip dUdi phat sinh tU nhieu re, r6i di xu6ng phia dudi d trong lei ma lien kit gicip-ngog,i ttim mg,c d~ toi d6 vao g6c finh mc;tch dUdi aon-canh trong ho~c van finh mc;Lch tay-aau trai. * Mq,ch va hq,ch bq,ch huyet cua tuyen giap va tuyen c~n giap tr<.'lng: b<.'lch huyet tU cac phtln ben ngoai va tren-sau ~ua cac thuy ben tuyin girip dUQc thu nh~n vao nhung than b<;lch huyet 47 ch<;lY theo cac cuong mg,ch than kinh girip tren va d6 van dic hqch co' sau (nllm d phia trong tinh m<.'lch canh trong). B{lch huyet tU philn trUoc va philn tren cua thuy ben k~ ca tU eo, dUQc thu nhi;tn vao m9t thfm b€m trong, than nay khi di qua m$.t truoc cua tuyen giap co th~ bi ng§.t quang bdi mQt vili h{lch 47 Than b~ch huyel ia nhiing m~ch b~ch hUY~1 ion, thu nh~n nhieu nhanh nho hdn n6 va IhUang diS vao h~ch b~ch huY~1 86 cd nang (nAm d giita, trudc thanh quan). Tdi giUa tuyen giap va s\m nhftn thi cac than na-y hQp voi cae m~ch b<.'lch huyet cua phiin tren thanh quan va cung d6 va~ chulJi hc;LCh linh mg,ch canh trong. Tu phiin dudi cua thuy ben va tU eo tuyen giap, cac m<;lch b\leh huyet co mQt nhom di ra phia ngoai (nh6m ngoai) va m9t nhom vao trong (nh6m trong). Nh6m ngoai di kern theo finh mg,ch gicip giila va dan b<.'lch huyet ve cac h~ch ben dudi cua chuoi cd stiu (n~m d phia trong tInh m<.'lch canh trong). Nh6m trong thl d5 vao 5-6 h<.'lch trung gian (trude va cc;tnh khi quan), n&m dQc tren dUdng di cua day than kinh quQ.t nguf1C va day than kinh phe'-vj; Cac h<;tch nay cung nhi;m blilCh huyet tU phan sau va dudi cua thanh qudn va tu phan trE!ll cua khi quan, d~ cu6i cung d6 ve chuoi h\lch cb sau (phia trong tInh m<;tch canh trong). Cae m<;lch b<.'lch huyet thuQC nhom ben trong co th~ co dUdng di khac (kh6ng de vao chuoi h<.'lch tinh m\lch dmh trong), tUe IS. db vao cac ht;Ich b(Lch huyr/t trung th{{t sau, rBi tU day d6 van thiln bt;Ich huytt phe' quan-trung th{{t. MQt bien th~ thu nam 18. nhung m<.'lch b<.'lch huyet tu tuyen giap d6 van chuoi h(Lch b(Lch huye't sau hd.u. * Cac day thdn kinh cua tuyen girip: tuyen giap dUQc chi ph6i bdi cac sQi than kinh giao cam (e6) khong vo myelin di theo cac m<.'lch mau va bdi nhUng day than kinh thanh qudn tren va audi. Day than kinh thanh qudn dUdi lien quan vdi at)ng mt;Ich giap dUdi (nhu da dUQc mo ta d phan tren), phai dUQC chu. y tranh kh6ng ch{lm tdi day than kinh nay trong phau thuat cAt tuyen giap, vi day than kinh nay neu bi t6n thUdng se gay ra rai IO\ln phat am. Do do, trong trudng hQp phai thAt mQt so' nhanh cua cuf/ng mt;Ich duOi eua tuyen giap thi phai het suc tranh khong d~ cac nhanh cua day than kinh thanh quan dudi b! tan thudng. Khi quan do~n ciS Khi quan ti~p lien vai thanh quan vi khi quan 18. mQt phArr cua dUdng h6 hap d110i. 6 nglidi lOn, khi quan biit d§.u d ngang mue kholmg giua cae ddt song cd thu 6 va thu 7 (C 6 -C,), nhu'ng dOl chie'u nay cung thay d6i it nhieu thea tueli. Khi quim t~n hE{t d ch6 n6 chia d6i thanh hai pht (juan g6c. Vi tri chia doi nay ttidng flng voi dOl song nglfc thfl 4 va thli 5. Ve mi;it dtnh khu, khi quim du'Qc pharr ra lam hai do:;tn: dor;zn co' (pars cervicalis tracheae) va dO(ln ngljc (pars thoracalis tracheae). 6 ngudi Idn, khi quan dor;zn cf/ da.i 5-7 em, chiem khoimg mQt llva t6ng chieu dai cua ca. khi quan. 6 tre em, khi quan do~n eel ngAn hdn, chi 4-6 em. Yang s~n khi quan thli nhat d ngang mue d6t song c6 6 ho$.c 7, th*m chi ngang mue dot song ngl,lc thti ohat (thea Corning-Hafferl). Khi quan do~n ciS b~t dau til bo duoi s,!n nhiin, co mang xd kEh noi voi 5lJ.n nay, va t<)n het d muc ml}t ph§.ng nAm ngang di qua bo tren cua can xlldng uc. Trong do~n nay, khi quan n~m tren duong giila cua ciS, nhung hdi l~ch sang phiii ~hi di dan xuong phia ngvc, uon theo tu the cua CQt song, tuc la di chech xu6'ng dudi va ra sau. • Lien quan quan trqng nhilt cua khi quan do~n ngvc la vdi ia ma lien ktt trllac- khi quan. Day la mQt la rna lien ket mau (day dl}c) che phu m(it trlldc-ben cua khi quan. Tuy nhien, co th~ tach m~t sau cua Ut rna lien ket nay ra khoi mi;it trlldc khf quan d~ di vao khoang trlldc-khi quan, khoang nay thong xu6ng tdi t<}.n trung theft va la mQt ldp boc tach phau thu(Lt 1:9" tudng; cling co th~ thvc hi~n nQi soi trung that b~ng cach di theo lop boc tach nay. Vi~c xac dinh Idp boc tach n&m giua la rna lien ktt trlidc khi qudn va khi quan lam cho thu thu<)t md khi quan trd thanh kh6ng chay mau. M<;lt trudc cua la mfi lien ktt trlldc-khi qudn lien quan vai tat ca cac thanh ph an cd, t~ng va 'm~ch-thAn kinh cua vung dlldi- mong, rna la rna lien ke't nay co th~ bao v~ trong thu thu<}.t b9C 1{1 khf quan. • ve. phia tnioc, thong qua ia ma lien ktt trllac-khi quan, khi quan do~n ciS lien quan: d muc cac vang S\ln dAu tien (vang thu 2, 3, 4) voi eo tuyen gieip, vbi lei mo lien ke/; giap-ngog.i tam mg.c, rna trong be day co chua cac h~ch b~ch huyet (gQi la chu6i hg.ch trlldc khi quan, nh~n cac m~ch b~ch huyet tn cac h~ch thanh quan, va cac m~ch b~ch huyet tn eo tuyen giap), voi cac tlnh mg.ch giap, voi than tlnh m(1.ch tay-ddu khi than nay di vuqt qua len tren can xllcJng uc, va doi khi vdi d9ng m(1.ch gidp giiia (d(ing m(1.ch Neubauer) khi co d{lng m~ch nay. • Ve phia ngoai, khi quiin do~n ciS lien quan voi nhung m~ch mau Ion cua ciS d moi ben; dQng mg.ch canh goc hdi lui ra sau hdn so voi khi quan va b! dily ra phia ngoa.i bdi thuy ben tuyen giap. Trong khe niim giua dQng rn(1.ch canh goc, thl,lc quan, va khi quan, co dQng m(1.ch giap dllili di qua va. phan chia thanh cac nhanh cling d phia duoi Cl,lc dlldi cua thuy ben tuyen giap. Day thdn kinh qu(it ngll<Jc phai n&m d phia sau hdn, d trong khoang gioi hJ;l.n d giua khi quan, thvc quan, va cQt song, trong khi day thdn kinh qu(it ngll(lc treii n~m d phia truoc hdn, trong goc hQp bdi m~t ben tht):c quan va ml}t sau khi quan. Ca hai day thAn kinh qui;it nguqc deu bitt cheo d9ng m~ch gia.p duoi cimg bim. Tat ca cac thanh phAn k~ tren deu duqc che phu d phia truoc bdi lop cd-m~c va da. o ngang muc Sl;Ln nhdn (C 6 ), khi quan con lien quan voi l6 tren eua thl,lc quan. • Ve phia sau, qua thl,tc quan, khi quan lien quan voi C9t song cd; khi quan ket n6i voi thl,tc quan bbi rna 5qi chun va cac sqi cd 87 (gQi 1a cac day chdng khi-th¥c quan). Ca hai t~mg nay d~u dU<;lC baa bQc chung trong mQt la rna lien ke't (gQi Ia m{Lc ho~c baa t{Lng Monteiro), baa nay xuat phat tu m~t ngoai n~n sQ, baa phu hau, t~o thanh Ibp cia ngoai cua hcw, rai tiep t\lC baa bQc khi quan va th1;tc qulm va di xuong Wi t~n trung thift. Cau true ella khi qwin: Khi quan co hinh thfi nhU' m{it ong hinh tr\l, nhU'ng m{it ph fin tU' sau cua ong thi d~t. Khi quan dU'gc cau t~o bbi: - Lap niem mqc a trong cung. Niem m~c nay lien tie'p voi niem m~c cua thanh quan 6' phia tren, va phu bdi bie'u mo trLJ t6ng co long chuye"'n. Ben dubi la lop duai niem mqc; - Lop giua la lap Cd-slfn, hQp bai 16-20 vang s\ln khong dfly du (vi thieu a mQt phfln tU' sau, nen m6i vang s\ln th~t ra la hinh m6ng ng1;ta); eae vang s\ln nay hdi d~t theo ehi~u ngang a do;;>.n khi quan e6 va thea chiou dQC a da~n khf quan ngv:c; vang S\ln thil nhat d(ic bi~t day hdn cac vang khac. Cac vang s\ln ket noi voi nhau bai cac day ch6ng chun (mang chun), lien tiep voi lOp mang SLJn (ngo{Li slJn) cua cac yang. Hai dau sau cua moi vang S\lll dU'Qc noi voi nhau bdi mQt mang cd hQp bdi nhung sqi cd lrdn n~m ngang; - Ldp ngoai cung la mQt mang sqi xd chun, phu a ml)t ngoai cac vang s\ln va ket noi chung vbi nhau (gQi la day chling vong) dong thdi phu tie'p cii ml)t sau cua khi quan (phfin Cd), toan bQ hQp thanh [dp ao ngoai eua khi quan. Cae m~ch mall va day than kinh dla khi quan * D{)ng mqch: cac d{ing m;;>.ch cua khi quan dOf,ln c6 tach ra tU aQng m{Lch giap dudi cling nhU' tu dQng mqch, giap giUa (khi c6 d{ing mQ.ch nay). 88 • Tinh m{Lch: d.c tlnh m~ch nilm ngang trong khoang giua cac vang s\ln cua khf quan, va d6 v~ eae tInh mt;Lch giap va van ludi tInh m{Lch quanh thl.jc qua.n. • Cac m{Lch b{Lch huye't di qua cac mang sQi xCI va a moi ben d~u d6 van chuoi h~eh nilm dQc cac day than kinh quijt nguqc; a phfa dU'bi, cac h~ch nay lien tiep voi cac h{Lch khi-phe' quan. • Cac day than kinh: khf quan chi a se ngu6n cung dip day th:in kinh cua thanh quan, tilc la hai doi day than kinh thanh quan tren va dudi. - Day than kinh thanh quan tren, chu yeu la th:in kinh cam giac, xuat phat tU h{Lch dudi (hQ.ch r6i) cua day than kinh phe'- vi, tu day di chech xuong du6i va ra trU'dc, biit cheo eho phan doi cua aQng mt;Lch canh goc a ngang milc sitng Zan xudng mong (m6c d~ gay te), rai phan ehia thimh hai nhanh cung: nhanh trong va nhanh ngoai. + Nhanh trong (hol)c nhanh tren) nhm a ben dU'bi a(jng mqch thanh qudn tren, chui qua mang giap-mong va phan nhanh chi phoi niem ml;lc ph§.n trE!ll thanh quan, niem m~e eua ph§.n h6u d g§.n, va day ludi. Nhanh nay thl.1dng hay noi tiep vbi day than kinh thanh qudn dudi (qufit ngufJc) tl;la nen quai Galien. + Nhanh ngoai (hol)c nhanh dudi) ch~y iJ phia ngoai, dQc theo ch6 bam cua cd khit hau dum, tach ra mQt nhanh u¢n a¢ng cd nh6n- giap, chui qua mang nh:1n-giap r6i phan nhanh cho niem ml;lc ph:in tien dinh thanh quan, nep thanh am, va vung dudi thanh mon. Ngoai ra, nhanh ngoai can duy tri trl.1dng 11;tc cua tat ca eae eCl cua thanh quan. · Day th6n kinh thanh quan dudi (qu¢t ngut;Jc) ehu yeu 13. day v~n dQng, tach ra tu day than kinh phe'-vi: day bEm phai thi tU phia duai cua dQng m{Lch dudi don phai, day ben trai thi tU duai quai d{)ng m{Lch chu. Tli nguyen uy m\y, cac day thfrn kinh thanh quan duoi di lfm phia tr€m, nftm trong g6c khi-thvc quim, day ben phai thi di hdi chech can day ben trai thi di theo huang thing dung. Cac day thi'in kinh thanh quan duoi deu di qua m¢t sau cua thuy ben tuyen gicip, nhung lien quan voi d9ng mf1ch thanh qudn dudi khac nhau gii1a day thftn kinh ben phri.i va ben trai; sau d6 cac day thftn kinh nay di qua phia duoi cd khit hdu dudi, roi chui vao trong thanh quan va cung cap nhanh cho tat ca cac cd cua thanh quan (ngo;;ti tru cd nhan- giap), dQng tac cua cac cd nay la khep ho~c rna thanh man, do do c6 vai tro phat am va thd. Day th6n kinh thanh quan dudi can chi phoi niem m~c a phftn sau thanh quim va noi tiep voi nhanh trong cua day thftn kinh thanh quan tren. Tren dUdng di, day than kinh qu~t nguQc con tach ra nhu-ng nhanh ben la than kinh tim giila, cac nhanh khi quan, thl/c qudn, va hau. ThlfC qui'ln dO<:ln ci5 Thl/c qudn 1a mQt ong cd-m~c, noi voi hau (h9ng) ij tren va voi df1 day d duoi. Dva tren cac vung rna thvc quan di qua, c6 th~ phan thanh ba do~n sau: do~n ce, do~n ngvc va do~n bl:lllg. (Chung toi se trinh bay chi tiet hdn ve sv phan chia cac do~n cua thvc quan trong phfrn n6i" ve thvc quan do;;tn ngvc). DOf1n c{/ cua thl/c qudn nftm d lop sau nhat cua vitng dudi-mong, phia sau khi quan do~n c6. Do~n c6 eua thvc quan dai 5-6 em, b~t dfru d ngang mue btl dudi s,!-n nhtin, each voi cung rang dudi 15-16 em ve phia duoi (nAm ngang muc dot sfing co' thu 6), va t?n cung d ngang muc m~t phAng nAm ngang di qua bd tren cua xudng rIc. Thvc quan nftm tren dudng giUa c6 nhung htl} l~ch sang trai. Ba trai cua thvc quan vUQt qua sang trai so vai m(it ben trcii cua khi qudn; can bd phili cua thvc quan thi nftm trong g6c nhi di~n h9P bdi khi qudn va c9t so'ng co'. Thvc quan cung voi khi quan dl1Qc baa bQc bdi mQt lOp ao m6 lien ket, t;;tO nen mQt baa sQi xd, lien tiep voi bao cua huu (ao lien ket baa quanh hfrU) va keo dai xuong trung that tai t$.n cd hoanh. Baa rna lien ket nay chua dVng cD. day than kinh qu(it nguqc (nhanh cua day tha'n kinh ph€:vi), n.1m trong g6e giua khi va thvc quan. Thve quan do~n c6 lien quan: d phia truoc voi thimh sau cua khi qudn, ehi c6 mQt phftn rat hfi!p gfrn bd trai, vUQt sang trai hdn so veri khf quan thi kh6ng d sau khi quan. Phfa truac cua phftn thVe quan vUQt sang bfm trili so voi khi quan nay lien quan voi nhu-ng thanh phi'in: day than kinh qui;it ngur;Jc trai, d(mg m£!ch giap dum trai, tInh m~ch cung ten di kern dQng m;;tch, chu6i hf1ch b£!ch huyit nAm dQc day than kinh qui;it ngur;Jc, va m~it sau cua thuy ben tuyin gidp trai. Phia sau, thvc quan lien quan voi m:)t truoe cua ci}t song co: dUQc che phu bai cac cd va mf1c trude so'ng. Ed trai thvc quim khong bi khf quan ehe d phfa truoe, la bd d€; di vao dt1 md thVc quan tU b€m ngoai, day la bd ph§.u thu$.t cua thvc quan. Ed phai eua thVc quan nAm fln sau 2-3 mm trong g6e hQp bdl khi quan va cQt s6ng cd, lien quan a phia tn2n voi day than kinh qug,t ngurJc phdi, vi day than kinh nay tu dtUii di len di'in dan l~i gi'in bd thve qUEm, voi d(mg mr;zch gicip dUdi phdi va nhung nhanh eua dQng m;;tch nay, toa ra nhu nan qu~t d gilla khi qudn va CQt song co'. Hai bd cua thvc quan e6 lien quan m$.t thiet voi chu6i giao cam co' (h(lch giao cam 89 cd gii1a), voi d(jng mt;Lch canh goe, tlnh mt;Lch canh trong va day than kinh ph€:vi. Do trai cua tht;1c quan d phan duoi cua Cd con lien quan voi ong ngljc 41l Cite m~eh mau va day th§.n kinh eua thlj'e quan do~n e6 Tht;1c quan do~n c6 chu yeu duqc nuOl dLidng bdi cac dQng mt;Lch giap dl1di, thong qua cac nhanh thljc quan tren cua dQng mQ.ch nay: cac tlnh m:;tch gam co tlnh mr;z.ch thljc qudn tren, dftl1 mau d6 vao cac tlnh mr;z.ch giap tren. Br;z.ch huye't cua tht;1c quaD dOQ.n Cd thi d6 ve cac ht;Lch cd sau. Cac day than kinh chi phoi tht;1c quan dOQ.n c6 la nhanh cua day than kinh phe'-vi (X), than kinh thi~t-hau (IX) va nhuDg sqi cua than giao cam C6'4'J • • a ong dan b\lch hUYEH Ion nha"ttrong CCI the. thu nh~n htlu het loan b¢ bach huyet trong cd th~ <'Ig ali vl:lo m¢t tfnh m\lch " nen co (phan dl10i cung cua co). 49 Phan th!!ln kinh giao cam cli bao g6m 3 h~ch than kinh n6i voi nhau boi nhung /hilng (day than k.inh cO to) trung gian 99i chung 103 /Mn glao cam co hol;ic chlJ~1 giao cam cd. 90 . eua cd vai- mong, va ve phfa duoi- ngoai voi cd lIc-acJn- mongo Tuyen giap trai dai tu mQt phan ba giua eua slfn giap ve phia tren, xu6ng Wi t.$.n vong s/l-n khi qudn. !Ie- gicip va bftlng tren cua cd vai.m6ng; d phia trong voi mung gidp-mong va sl:ln giap; d phia truoc voi bd sau cua cd gicip-m6ng; va d ph fa sau voi- b6 tLnh-a9ng. nhlin-gi6p) di eheeh tit tren xu6ng duCi-j 6 tren rn~t eua thuy ben tuyen giap d~ tal cd nhan-gidp. * Cl/c dllJi cua thuy ben, binh thu'dng nftrn c{eh 1, 5-2 em