Viêm phúc mạc sau mổ (VPMSM) pptx

Phân loại các viêm phúc mạc• VPM nguyên phát – Vi khuẩn đến từ ống tiêu hóa – Vi khuẩn đến từ đường máu... Sinh lý bệnh các viêm phúc mạc sau mổ• Khu trú nhiều vi khuẩn • Thường nhiễm đa

Viêm phúc mạc sau mổ

(VPMSM)

PF Seince Département d’Anesthésie Réanimation

Hopital Bichat

Phân loại các viêm phúc mạc

• VPM nguyên phát

– Vi khuẩn đến từ ống tiêu hóa

– Vi khuẩn đến từ đường máu

Sinh lý bệnh các viêm phúc mạc sau mổ

• Khu trú nhiều vi khuẩn

• Thường nhiễm đa vi khuẩn

• Hiệp đồng vi khuẩn

– E coli

– E coli + B fragilis:  áp xe

– E.coli + C albicans:  tỷ lệ tử vong

• Các yếu tố hạn chế sự bảo vệ của phúc mạc:

Can thiệp ban đầu cấp cứu / phiên sạch / hữu trùng

Bệnh nguyên trong mổ

của VPMSM

Guivarch Roehrborn Ann Chir 1999 Clin Infect Dis 2001

Bục chỗ khâu hoặc nối 72% 66%

Thủng 9% 10%

Áp xe 4% 13%

Khác 15% 10%

Các yếu tố nguy cơ xảy ra VPMSM

Các bước chẩn đoán sốt sau mổ

• Đầu tiên là nghi ngờ vết mổ

Legall et al (Br J Surg 1982)

100 bệnh nhân sốt sau mổ

Nhiễm trùng ổ bụng trong phúc mạc

sau phúc mạc 66% số ca tạng

Ổ nhiễm trùng phổi, tiết niệu, catête, xoang,…

Các dấu hiệu lâm sàng trong quá trình VPMSM

Dấu hiệu lâm sàng Guivarch Híndale Levy (%) Ann Chir 1977 Ann Sirg 1984 Ann Chir 1985

Sốt 86 86 83

Đau bụng 79 90 44

Hút ra nhiều dịch vị 32 - 33

Liệt ruột 45 85 13

Ỉa chảy 26 - 41

Chướng bụng - 15 42

Ra mủ hoặc dịch tiêu hóa 48 10 33

Sờ thấy khối - 2 10

Tần xuất suy đa tạng trong quá trình VPMSM

Suy đa tạng (%) Guivarch

-Vai trò của xét nghiệm sinh học

• Xét nghiệm thường qui thường ít giá trị

• Tăng bạch cầu báo động nếu

– Còn tăng sau ngày thứ 3 sau mổ

– Xét nghiệm sau tăng hơn xét nghiệm trước

– Số lượng cao

• Nhất là giá trị để đánh giá suy đa tạng

Chẩn đoán hình ảnh bụng

• Kết quả hình ảnh bình thường không loại trừ

chẩn đoán

• Có thể góp phần khi làm > ngày thứ 4 sau mổ

– Chụp bụng không chuẩn bị: cho ít thông tin

– Siêu âm (áp xe dưới hoành, đường mật, khung chậu)

– CT scan + tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch ± hệ tiêu hóa

– Chọc dò có dẫn đường (siêu âm / CT scan)

Cấy dịch dẫn lưu là vô ích

da Nhiễm bẩn

môi trường

Các tiêu chuẩn mổ lại

Suy tạng Bạch cầu tăng dần

Mủ / dịch trong dẫn lưu Chỉ có sốt mà không giải thích được Dấu hiệu tại chỗ lâm sàng & điện quang Chỉ có rối loạn nhu động ruột

Rất nghi ngờ chẩn đoán Các dấu hiệu sinh học của suy tạng

Mổ lại « không thấy gì » còn tốt hơn nhiễm trùng quá nặng mà mổ lại muộn

VPMSM + Suy 1 tạng

Tỷ lệ tử vong

Bohnen Arch Surg 1983

Các mục tiêu của điều trị ngoại khoa

Tầm quan trọng của can thiệp ngoại khoa

Kiểm soát nguồn nhiễm trùng 13% chết Không thể kiểm soát nguồn nhiễm trùng 27% chết

Lấy bệnh phẩm xét nghiệm vi trùng

• 1 -2 cấy máu trước khi dùng kháng sinh

• Cấy dịch ổ bụng:

Tránh mọi tiếp xúc với khí trời

Lấy bệnh phẩm bằng bơm tiêm + đưa ngay đến phòng xét nghiệm vi sinh

Lọ vận chuyển kỵ khí sau khi đã đuổi hết khí khỏi bơm tiêm

Soi trực tiếp

Tìm vi khuẩn ái khí và kỵ khí bắt buộc và nấm Candida

Làm kháng sinh đồ cho các chủng vi khuẩn trội nhất

Vi khu n h c viêm phúc m c (%) ẩ ọ ạ C ng đ ng ộ ồ Sau mổ

Điều trị xác xuất với KS phổ không thích hợp

Điều trị Điều trị thích hợp không thích hợp (n = 46) (n = 54)

Thời gian nằm viện 20±3 34±4 *

Số lần mổ lại (% BN) 45 (39%) 103 (57%) *

Số chết (% BN) 12 (26%) 27 (50%) *

Điều trị xác xuất với liều KS không thích hợp

Piperacilin / Tazobactam: 4 g / 500 mg × 3/ ngày Imipeneme / Cilastatine: 500 mg × 3/ ngày

Pénicillines+ức chế β ase Pénems

(C2G)

Chọn một kháng sinh xác xuất

Pénicillines+ ức chế β ase Pénems

(C2G)

Imidazolés Clindamycine

Chọn một kháng sinh xác xuất

CG+

( Staphylocoque

Pénicillines Aminosides

Pénicillines+ức chế β ase Pénems

Glycopeptides

- 45% des Enterococcus faecium kháng với amoxicilline

Chọn một kháng sinh xác xuất

Entérobactéries

( Staphylocoque Enterocoque )

Fluoroquinolones

C3G-C4G

Pénicillines Aminosides

Pénicillines+ức chế β ase Pénems

(C2G)

Imidazolés Clindamycine

Glycopeptides

Céphalosporine

thế hệ thứ 3 hoặc

thế hệ thứ 4

Vancocine Aminoside

Pénicilline + ức chế

βlactamase

Hoặc Pénem

Vancocine Aminoside

Vai trò các aminosides trong VPM nặng

Hiện tượng ngoại ý

Suy thận cấp

Hiện tượng ngoại ý nặng

Thời gian điều trị kháng sinh

• Chưa rõ ràng

7-10 ngày theo đa số các tác giả

• Thời gian này dựa vào các triệu chứng và dấu hiệu sau mổ: nguy cơ thất bại thấp trong trường hợp

– hết sốt, và

– số lượng bạch cầu về bình thường, và

– nhu động ruột trở lại

Có phải điều trị Candida ?

• Các yếu tố nguy cơ VPMSM do Candida:

• 10% phân lập được nấm trong các bệnh phẩm ổ bụng của VPMSM

• Là yếu tố nguy cơ độc lập của tử vong

• Candida :

– albicans → amphotéricine hoặc fluconazole

Có phải điều trị Entérocoques ?

• Enterococcus faecalis: nhạy với amoxicilline

• Enterococcus faecium > 45% kháng amoxicilline

• Có thể có hiệp đồng Entérocoque + trực khuẩn Gram

phác đồ chống nhiễm trùng thực hành

• Vancocine (liều tấn công 15 mg/kg rồi duy trì 30 mg/kg/ngày)

– Nếu tụ cầu Gram dương khi soi trực tiếp

• Aminoside

– Vô ích ?

• Fluconazole (8OO mg/ngày, ngày 1 - ngày 2 rồi 400 mg/ngày)

– Nếu Candida soi trực tiếp hoặc nuôi cấy

±

±

±