Điều trị phổi tắc nghẽn mạn tính (Phần 5) ppt

Gi Gi ả ả m m thi thi ể ể u u autoPEEP autoPEEP ☯ ☯ Can Can thi thi ệ ệ p p v v à à o o c c á á c c y y ế ế u u t t ố ố n n ộ ộ i i sinh sinh : :   Ch Ch ố ố ng ng t t ắ ắ c c ngh ngh ẽ ẽ n n , co , co th th ắ ắ t t đư đư ờ ờ ng ng th th ở ở b b ằ ằ ng ng thu thu ố ố c c . .   An An th th ầ ầ n n ( ( khi khi c c ó ó ↑ ↑ TK TK qu qu á á m m ứ ứ c c , , ↑ ↑ k k í í ch ch ho ho ạ ạ t t cơ cơ th th ở ở ra ra ). ). ☯ ☯ Can Can thi thi ệ ệ p p v v à à o o c c á á c c y y ế ế u u t t ố ố ngo ngo ạ ạ i i sinh sinh : :   H H ú ú t t đ đ ờ ờ m m khi khi ứ ứ đ đ ọ ọ ng ng , , ch ch ố ố ng ng t t í í ch ch đ đ ọ ọ ng ng nư nư ớ ớ c c trên trên ố ố ng ng th th ở ở ra ra , , thay thay ố ố ng ng NKQ NKQ l l ớ ớ n n nh nh ấ ấ t t c c ó ó th th ể ể đư đư ợ ợ c c . .   Ch Ch ỉ ỉ nh nh m m á á y y th th ở ở : : ↓ ↓ VT<8ml/kg, VT<8ml/kg, ↓ ↓ f<14l/p, f<14l/p, ↑ ↑ T T th th ở ở ra ra (I/E<1/3), (I/E<1/3), ↑ ↑ Flowrate Flowrate , , d d ù ù ng ng dòng dòng gi gi ả ả m m d d ầ ầ n n v v à à d d ù ù ng ng PEEP PEEP ngo ngo à à i i . . Ch Ch ọ ọ n n v v à à c c à à i i đ đ ặ ặ t t bư bư ớ ớ c c đ đ ầ ầ u u c c á á c c thông thông s s ố ố ☯ ☯ VT= 5 VT= 5 - - 8 ml/kg 8 ml/kg l l ú ú c c b b ắ ắ t t đ đ ầ ầ u u ; f = 14l/p ; f = 14l/p ☯ ☯ Tăng Tăng t t ố ố c c đ đ ộ ộ dòng dòng th th ở ở v v à à o o (70 (70 – – 100l/p) 100l/p) ho ho ặ ặ c c ☯ ☯ I/E = 1/2 I/E = 1/2 - - 1/3. 1/3. ☯ ☯ D D ù ù ng ng dòng dòng d d ạ ạ ng ng gi gi ả ả m m d d ầ ầ n n . . ☯ ☯ FiO2 = 40 FiO2 = 40 - - 60 % 60 % → → SpO2>90% SpO2>90% ☯ ☯ PEEP <80% auto PEEP <80% auto - - PEEP. PEEP. Đi Đi ề ề u u ch ch ỉ ỉ nh nh m m á á y y th th ở ở ☯ ☯ Theo Theo đ đ á á p p ứ ứ ng ng lâm lâm s s à à ng ng c c ủ ủ a a BN BN ☯ ☯ Theo Theo di di ễ ễ n n bi bi ế ế n n cơ cơ h h ọ ọ c c ph ph ổ ổ i i ☯ ☯ Theo Theo thay thay đ đ ổ ổ i i kh kh í í m m á á u u Đi Đi ề ề u u ch ch ỉ ỉ nh nh theo theo di di ễ ễ n n bi bi ế ế n n lâm lâm s s à à ng ng ☯ ☯ T T ố ố t t lên lên : : ↓ ↓ m m ứ ứ c c gi gi ú ú p p đ đ ỡ ỡ   Th Th ở ở ch ch ậ ậ m m l l ạ ạ i i (f<30 (f<30 l/p l/p ): ): chuy chuy ể ể n n mode A/C mode A/C → → PSV hay PSV hay ↓ ↓ PS PS   L L ồ ồ ng ng ng ng ự ự c c di di đ đ ộ ộ ng ng t t ố ố t t , , gi gi ả ả m m r r ú ú t t lõm lõm : : ↓ ↓ PEEP PEEP ngo ngo à à i i   T T ỉ ỉ nh nh t t á á o o , , yên yên t t ĩ ĩ nh nh , , h h ế ế t t t t í í m m : : ↓ ↓ FiO2, FiO2, ↓ ↓ an an th th ầ ầ n n ☯ ☯ X X ấ ấ u u đi đi : TKMP? : TKMP? ↑ ↑ autoPEEP autoPEEP , , ↓ ↓ SPO2? SPO2?   Tr Tr à à n n kh kh í í m m à à ng ng ph ph ổ ổ i i : : d d ẫ ẫ n n lưu lưu kh kh ẩ ẩ n n , , ti ti ế ế p p t t ụ ụ c c TM TM   ↓ ↓ SPO2: SPO2: ↑ ↑ FiO2, FiO2, Hypercapnia Hypercapnia Permissive Permissive Đi Đi ề ề u u ch ch ỉ ỉ nh nh Theo Theo di di ễ ễ n n bi bi ế ế n n cơ cơ h h ọ ọ c c ph ph ổ ổ i i ☯ ☯ PIP > 35 cmH2O PIP > 35 cmH2O khi khi s s ử ử d d ụ ụ ng ng mode VA/C: mode VA/C: → → PA/C PA/C ☯ ☯ ↑ ↑ autoPEEP autoPEEP : : ↑ ↑ PEEP, PEEP, h h ú ú t t đ đ ờ ờ m m , , giãn giãn PQ, an PQ, an th th ầ ầ n n , , … … ☯ ☯ ↑ ↑ Resistance: Resistance: ↑ ↑ PEEP, PEEP, h h ú ú t t đ đ ờ ờ m m , , giãn giãn PQ PQ ☯ ☯ ↓ ↓ Compliance: Compliance: ↑ ↑ PEEP, PEEP, ↑ ↑ PS hay PS hay ↑ ↑ Vt Vt , , Đi Đi ề ề u u ch ch ỉ ỉ nh nh Theo Theo thay thay đ đ ổ ổ i i kh kh í í m m á á u u ☯ ☯ pH & PaCO2: pH & PaCO2: c c ầ ầ n n xem xem x x é é t t k k ế ế t t h h ợ ợ p p v v ớ ớ i i LS LS v v à à cơ cơ h h ọ ọ c c P P   ↓ ↓ pH ( pH ( ↑ ↑ PaCO2?): PaCO2?): lâm lâm s s à à ng ng ? ? toan toan k k ế ế t t h h ợ ợ p p ? ? → → ch ch ữ ữ a a ng/nhân ng/nhân   ↑ ↑ pH ( pH ( ↓ ↓ PaCO2 ): PaCO2 ): gi gi ả ả m m m m ứ ứ c c gi gi ú ú p p đ đ ỡ ỡ (PS, (PS, Vt Vt , F). , F). ☯ ☯ PaO2: PaO2:   ↓ ↓ PaO2: PaO2: ↑ ↑ FiO2 FiO2 gi gi ữ ữ PaO2 ~ 60 mmHg PaO2 ~ 60 mmHg   ↑ ↑ PaO2: PaO2: ↓ ↓ FiO2 FiO2 ☯ ☯ ↑ ↑ HCO3 HCO3 - - : (>35mmHg) : (>35mmHg) → → d d ù ù ng ng acetazolamide acetazolamide ☯ ☯ Can Can thi thi ệ ệ p p v v à à o o y y ế ế u u t t ố ố gây gây h h ạ ạ n n ch ch ế ế dòng dòng kh kh í í c c ó ó th th ể ể h h ồ ồ i i ph ph ụ ụ c c : :   Ch Ch ố ố ng ng co co th th ắ ắ t t v v à à viêm viêm đư đư ờ ờ ng ng th th ở ở b b ằ ằ ng ng thu thu ố ố c c . .   H H ú ú t t đ đ ờ ờ m m khi khi ứ ứ đ đ ọ ọ ng ng , , ch ch ố ố ng ng đ đ ọ ọ ng ng nư nư ớ ớ c c trên trên ố ố ng ng th th ở ở , , thay thay NKQ NKQ l l ớ ớ n n nh nh ấ ấ t t . .   C C à à i i đ đ ặ ặ t t PEEP PEEP nh nh ằ ằ m m “ “ m m ở ở đư đư ờ ờ ng ng th th ở ở ” ” c c ó ó gi gi á á tr tr ị ị như như “ “ Stent Stent ph ph ế ế qu qu ả ả n n ” ” . . ☯ ☯ Can Can thi thi ệ ệ p p nh nh ằ ằ m m th th ở ở ra ra h h ế ế t t lư lư ợ ợ ng ng kh kh í í th th ở ở v v à à o o : :   Ch Ch ỉ ỉ nh nh m m á á y y th th ở ở : : ↓ ↓ VT<8ml/kg, VT<8ml/kg, ↓ ↓ f<14l/p, I/E<1/3, f<14l/p, I/E<1/3, ↑ ↑ dòng, dòng, d d ù ù ng ng Decelerating Decelerating ☯ ☯ Cho Cho cơ cơ hô hô h h ấ ấ p p ngh ngh ỉ ỉ : :   An An th th ầ ầ n n , , giãn giãn cơ cơ n n ế ế u u c c ầ ầ n n   D D ù ù ng ng PEEP PEEP ngo ngo à à i i l l à à m m gi gi ả ả m m công công hô hô h h ấ ấ p p x x ử ử tr tr í í auto auto - - PEEP PEEP Tu Tu ỳ ỳ thu thu ộ ộ c c v v à à o o cơ cơ ch ch ế ế b b ệ ệ nh nh sinh sinh cu cu ả ả auto auto - - PEEP. PEEP. Cai Cai m m á á y y ☯ ☯ Do Do đ đ ặ ặ c c đi đ i ể ể m m b b ệ ệ nh nh lý lý → → cai cai m m á á y y trong trong đ đ ợ ợ t t c c ấ ấ p p COPD COPD thư thư ờ ờ ng ng r r ấ ấ t t kh kh ó ó khăn khăn , , c c ó ó khi khi th th ấ ấ t t b b ạ ạ i i , , ☯ ☯ Ch Ch ỉ ỉ t t ì ì m m c c á á ch ch cai cai m m á á y y khi khi BN BN đã đ ã d d ầ ầ n n ổ ổ n n đ đ ị ị nh nh , , đã đ ã cơ cơ b b ả ả n n gi gi ả ả i i quy quy ế ế t t đư đư ợ ợ c c c c á á c c nguyên nguyên nhân nhân m m ấ ấ t t b b ù ù c c ấ ấ p p . . ☯ ☯ Thư Thư ờ ờ ng ng á á p p d d ụ ụ ng ng m m ộ ộ t t s s ố ố phương phương th th ứ ứ c c sau sau : :   SIMV SIMV k k ế ế t t h h ợ ợ p p v v ớ ớ i i PSV hay PSV PSV hay PSV đơn đơn thu thu ầ ầ n n . .   Th Th ở ở t t ự ự nhiên nhiên ng ng ắ ắ t t quãng quãng , , tăng tăng d d ầ ầ n n th th ờ ờ i i gian gian th th ở ở t t ự ự nhiên nhiên . .   B B ỏ ỏ m m á á y y , , g g ắ ắ n n ố ố ng ng T T v v ớ ớ i i FiO2 FiO2 gi gi ả ả m m d d ầ ầ n n . .   Ap Ap d d ụ ụ ng ng TKCH TKCH không không xâm xâm l l ấ ấ n n . . Thu Thu ố ố c c giãn giãn ph ph ế ế qu qu ả ả n n ☯ ☯ Kh Kh í í dung (aerosol) dung (aerosol) ho ho ặ ặ c c MDI ( MDI ( Ph Ph ố ố i i h h ợ ợ p p β β 2 2 - - agonist agonist t t á á c c d d ụ ụ ng ng ng ng ắ ắ n n v v ớ ớ i i kh kh á á ng ng Cholinergic). Cholinergic).   Kh Kh í í dung: dung: Salbutamol Salbutamol ho ho ặ ặ c c Berodual Berodual 03 03 li li ề ề u u c c á á ch ch 20p, 20p, sau sau đ đ ó ó duy duy tr tr ì ì m m ỗ ỗ i i 1 1 - - 4 4 gi gi ờ ờ . .   MDI: 03 MDI: 03 - - 6 6 nh nh á á t t b b ó ó p p m m ỗ ỗ i i 20 20 ph ph ú ú t t , , l l ậ ậ p p l l ạ ạ i i m m ỗ ỗ i i 1 1 - - 4 4 gi gi ờ ờ . . ☯ ☯ Theophyline Theophyline TM: TM:   Đ Đ /k: /k: kh kh í í dung dung không không á á p p d d ụ ụ ng ng đư đư ợ ợ c c ho ho ặ ặ c c không không hi hi ệ ệ u u qu qu ả ả v v à à trư trư ớ ớ c c đ đ ó ó ch ch ắ ắ c c ch ch ắ ắ n n chưa chưa d d ù ù ng ng (C (C ≤ ≤ 10 mg/l). 10 mg/l).   Li Li ề ề u u n n ạ ạ p p 2 2 - - 5 mg/kg TM 5 mg/kg TM ch ch ậ ậ m m trong trong 30 30 ph ph ú ú t t , , sau sau đ đ ó ó   Duy Duy tr tr ì ì 0,3mg/kg/gi 0,3mg/kg/gi ờ ờ → → đ đ ạ ạ t t Cđi Cđi ề ề u u tr tr ị ị =10 =10 - - 15mg/l. 15mg/l. Corticosteroids Corticosteroids ☯ ☯ Li Li ệ ệ u u ph ph á á p p to to à à n n thân thân ng ng ắ ắ n n ng ng à à y y : :   C C ả ả i i thi thi ệ ệ n n ch ch ứ ứ c c năng năng hô hô h h ấ ấ p p , , gi gi ả ả m m t t ầ ầ n n xu xu ấ ấ t t t t á á i i ph ph á á t t đ đ ợ ợ t t c c ấ ấ p p . .   Gi Gi ả ả m m đ đ á á p p ứ ứ ng ng viêm viêm c c ủ ủ a a đư đư ờ ờ ng ng d d ẫ ẫ n n kh kh í í v v à à   Tăng Tăng đ đ á á p p ứ ứ ng ng v v ớ ớ i i c c á á c c cathecholamine cathecholamine gây gây giãn giãn ph ph ế ế qu qu ả ả n n . . ☯ ☯ S S ử ử d d ụ ụ ng ng : :   Li Li ề ề u u t t ố ố i i ưu ưu (?) (?) th th ờ ờ i i gian gian (?) (?) kh kh í í dung(?) dung(?) → → chưa chưa th th ố ố ng ng nh nh ấ ấ t t   30 30 - - 40mg 40mg prednisolone/ng prednisolone/ng à à y y trong trong 10 10 - - 14 14 ng ng à à y y [...]... tại khoa HSCC, trong đó quá nửa tổng số được chỉ định TKCH ☯ Nguyên tắc điều trị: Xác định mức độ nặng → quyết định tính ưu tiên Sửa chữa Hypoxemia và Hypercapnia bằng Oxy liệu pháp có kiểm soát và thông khí cơ học hỗ trợ khi có chỉ định, Giảm sức cản đường thở bằng dùng phối hợp thuốc giãn phế quản và chống viêm với corticoid Điều trị nguyên nhân hoặc yếu tố gây mất bù KẾT LUẬN ☯ Tiến hành thở máy... loãng đờm, phục hồi cơ lực,… ☯ Thuốc điều biến đờm nhày: còn bàn cãi Hiệu quả không rõ rệt, tác dụng phụ trên hệ tiêu hóa Biện pháp điều trị khác ☯ Chống đông: cần thiết Do bất động, đa HC hoặc mất nước Heparin trọng lượng phân tử thấp được khuyến cáo ☯ Tăng đào thải đờm: còn bàn cãi Phương pháp: kích thích ho, dẫn lưu tư thế Có ích khi đờm >25ml/ngày hoặc xẹp phổi Cần thận trọng vì có thể làm giảm... SHHC do COPD vẫn còn là một thách thức đối với các thầy thuốc HSCC, ☯ Chiến lược giảm autoPEEP là quan trọng nhất trong thở máy điều trị đợt cấp COPD ☯ Giảm autoPEEP phải can thiệp vào các yếu tố nội sinh trong đó quan trọng hơn cả là PEEP và giãn PQ ☯ Chống NKBV trong TM điều trị đợt cấp (TKCH không XN, chăm sóc thở máy) quyết định việc giảm TLTV ... kháng sinh thích hợp theo kinh nghiệm: Cơ địa: tuổi, bệnh kèm, KS trước đó, chức năng phổi Lâm sàng: đờm đục? thở máy? nằm viện Tương quan chi phí tương ứng với hiệu quả ☯ Cụ thể: Phần lớn nhẹ – vừa: KS thông thường Nặng hơn hay đã dùng KS trước: KS phổ rộng Thở máy: KS phù hợp hơn, nên cấy đờm làm KSĐ Biện pháp điều trị khác ☯ Dinh dưỡng: nên phối hợp TH + TM: Hầu hết đều có suy dinh dưỡng do… Cung