Điều trị phổi tắc nghẽn mạn tính (Phần 3) docx

Th Th ự ự c c t t ế ế t t ạ ạ i i khoa khoa H H ồ ồ i i S S ứ ứ c c C C ấ ấ p p C C ứ ứ u u ☯ ☯ Nguy Nguy cơ cơ t t ử ử vong vong đ đ ợ ợ t t c c ấ ấ p p COPD: COPD: suy suy hô hô h h ấ ấ p p c c ấ ấ p p ☯ ☯ C C á á c c phân phân lo lo ạ ạ i i n n à à y y g g ặ ặ p p r r ấ ấ t t nhi nhi ề ề u u kh kh ó ó khăn khăn . . ☯ ☯ C C ầ ầ n n đơn đơn gi gi ả ả n n đ đ ể ể x x á á c c đ đ ị ị nh nh t t í í nh nh ưu ư u tiên tiên trong trong can can thi thi ệ ệ p p đi đ i ề ề u u tr tr ị ị : : ph ph ả ả i i l l à à m m g g ì ì trư trư ớ ớ c c ? ? ☯ ☯ Do Do v v ậ ậ y y trư trư ớ ớ c c h h ế ế t t b b á á m m s s á á t t d d ấ ấ u u hi hi ệ ệ u u LS LS c c ủ ủ a a SHHC SHHC Phân Phân lo lo ạ ạ i i lâm lâm s s à à ng ng m m ứ ứ c c đ đ ộ ộ SHHC SHHC ++ ++ + + Không Không Vã Vã m m ồ ồ hôi hôi >35 >35 l/p l/p hay<12l/p hay<12l/p <30l/p <30l/p T T ầ ầ n n s s ố ố th th ở ở < 90/60 mmHg < 90/60 mmHg Tăng Tăng nh nh ẹ ẹ B B ì ì nh nh thư thư ờ ờ ng ng HA HA >110 hay < 50 >110 hay < 50 l/p l/p >100 >100 l/p l/p <100 <100 l/p l/p M M ạ ạ ch ch To To à à n n thân thân T T í í m m môi môi Không Không Xanh Xanh t t í í m m L L ú ú l l ẫ ẫ n n hay hay hôn hôn mê mê Ng Ng ủ ủ g g à à hay hay k k í í ch ch th th í í ch ch B B ì ì nh nh thư thư ờ ờ ng ng Ý Ý th th ứ ứ c c Nguy Nguy k k ị ị ch ch N N ặ ặ ng ng Nh Nh ẹ ẹ D D ấ ấ u u hi hi ệ ệ u u LS LS Vũ Văn Đính 1987 Ch Ch ỉ ỉ đ đ ị ị nh nh nh nh ậ ậ p p vi vi ệ ệ n n cho cho đ đ ợ ợ t t c c ấ ấ p p COPD COPD ☯ ☯ Tăng Tăng đ đ á á ng ng k k ể ể đ đ ộ ộ n n ặ ặ ng ng : : kh kh ó ó th th ở ở , ho, , ho, kh kh ạ ạ c c đ đ ờ ờ m m . . ☯ ☯ Trư Trư ớ ớ c c đ đ ó ó c c ó ó COPD COPD m m ứ ứ c c đ đ ộ ộ n n ặ ặ ng ng . . ☯ ☯ C C ó ó tri tri ệ ệ u u ch ch ứ ứ ng ng LS LS m m ớ ớ i i : : ph ph ù ù , , t t í í m m , , lo lo ạ ạ n n nh nh ị ị p p tim tim . . ☯ ☯ Đi Đi ề ề u u tr tr ị ị n n ộ ộ i i khoa khoa ban ban đ đ ầ ầ u u th th ấ ấ t t b b ạ ạ i i . . ☯ ☯ C C ó ó c c á á c c b b ệ ệ nh nh lý lý đi đi k k è è m m n n ặ ặ ng ng lên lên đ đ á á ng ng k k ể ể . . ☯ ☯ BN BN l l ớ ớ n n tu tu ổ ổ i i , , chăm chăm s s ó ó c c t t ạ ạ i i nh nh à à chưa chưa đ đ ủ ủ . . GOLD 2001 GOLD 2001 Ch Ch ỉ ỉ đ đ ị ị nh nh nh nh ậ ậ p p khoa khoa H H ồ ồ i i s s ứ ứ c c – – ĐTTC ĐTTC ☯ ☯ Kh Kh ó ó th th ở ở n n ặ ặ ng ng không không đ đ á á p p ứ ứ ng ng đi đi ề ề u u tr tr ị ị c/c c/c ban ban đ đ ầ ầ u u . . ☯ ☯ R R ố ố i i lo lo ạ ạ n n ý ý th th ứ ứ c c : : l l ú ú l l ẫ ẫ n n , , ng ng ủ ủ l l ị ị m m ho ho ặ ặ c c hôn hôn mê mê . . ☯ ☯ R R ố ố i i lo lo ạ ạ n n trao trao đ đ ổ ổ i i kh kh í í nghiêm nghiêm tr tr ọ ọ ng ng : :   PaO2<50 mmHg PaO2<50 mmHg m m ặ ặ c c d d ù ù đã đã th th ở ở oxy oxy v v à à /ho /ho ặ ặ c c . .   PaCO2>70mmHg PaCO2>70mmHg v v ớ ớ i i pH<7,30. pH<7,30.   Không Không c c ả ả i i thi thi ệ ệ n n ho ho ặ ặ c c d d ù ù đã đã TKCH TKCH không không xâm xâm nh nh ậ ậ p p . . GOLD 2001 GOLD 2001 ĐI ĐI Ề Ề U TR U TR Ị Ị Đ Đ ợ ợ t t c c ấ ấ p p COPD COPD Nguyên Nguyên t t ắ ắ c c đi đi ề ề u u tr tr ị ị ☯ ☯ X X á á c c đ đ ị ị nh nh m m ứ ứ c c đ đ ộ ộ n n ặ ặ ng ng → → quy quy ế ế t t đ đ ị ị nh nh t t í í nh nh ưu ưu tiên tiên . . ☯ ☯ S S ử ử a a ch ch ữ ữ a a Hypoxemia Hypoxemia v v à à Hypercapnia Hypercapnia b b ằ ằ ng ng : :   Oxy Oxy li li ệ ệ u u ph ph á á p p c c ó ó ki ki ể ể m m so so á á t t . .   Thông Thông kh kh í í cơ cơ h h ọ ọ c c h h ỗ ỗ tr tr ợ ợ khi khi c c ó ó ch ch ỉ ỉ đ đ ị ị nh nh , , ☯ ☯ Gi Gi ả ả m m s s ứ ứ c c c c ả ả n n đư đư ờ ờ ng ng th th ở ở   D D ù ù ng ng ph ph ố ố i i h h ợ ợ p p thu thu ố ố c c giãn giãn ph ph ế ế qu qu ả ả n n . .   Ch Ch ố ố ng ng viêm viêm b b ằ ằ ng ng corticoid. corticoid. ☯ ☯ Đi Đi ề ề u u tr tr ị ị nguyên nguyên nhân nhân ho ho ặ ặ c c y y ế ế u u t t ố ố gây gây m m ấ ấ t t b b ù ù . . X X á á c c đ đ ị ị nh nh đ đ ộ ộ n n ặ ặ ng ng - - quy quy ế ế t t đ đ ị ị nh nh ưu ư u tiên tiên ☯ ☯ N N ế ế u u nguy nguy k k ị ị ch ch → → TKCH TKCH xâm xâm nh nh ậ ậ p p qua NKQ . qua NKQ . ☯ ☯ N N ế ế u u chưa chưa → → theo theo dõi dõi - - đi đ i ề ề u u tr tr ị ị ti ti ế ế p p : :   T T ạ ạ i i khoa khoa c c ấ ấ p p c c ứ ứ u u hay hay khoa khoa hô hô h h ấ ấ p p t t ù ù y y theo theo trang trang thi thi ế ế t t b b ị ị , , nhân nhân l l ự ự c c v v à à kh kh ả ả năng năng . .   B B á á m m s s á á t t c c á á c c bi bi ể ể u u hi hi ệ ệ n n c c ủ ủ a a SHHC. SHHC.   S S ẵ ẵ n n s s à à ng ng đ đ ặ ặ t t NKQ NKQ v v à à TKCH TKCH v v ì ì ti ti ế ế n n tri tri ể ể n n r r ấ ấ t t nhanh nhanh . . Oxy Oxy li li ệ ệ u u ph ph á á p p C C Ó Ó KI KI Ể Ể M SO M SO Á Á T T ☯ ☯ M M ụ ụ c c tiêu tiêu : PaO2 : PaO2 ≥ ≥ 60mmHg ( 60mmHg ( ho ho ặ ặ c c SpO2 SpO2 ≥ ≥ 90%) 90%) → → không không tăng tăng thêm thêm PaCO PaCO 2, 2, (pH<7,3). (pH<7,3). ☯ ☯ ĐK ĐK : BN : BN còn còn h h ợ ợ p p t t á á c c , , chưa chưa c c ó ó r r ố ố i i lo lo ạ ạ n n huy huy ế ế t t đ đ ộ ộ ng ng ☯ ☯ P/p: P/p: Kh Kh ở ở i i đ đ ầ ầ u u lưu lưu lư lư ợ ợ ng ng th th ấ ấ p p ↑ ↑ d d ầ ầ n n t t ừ ừ 0,5 0,5 → → 6 6 l/p l/p : :   Ố Ố ng ng thông thông m m ũ ũ i i . .   Mask Mask Venturi Venturi (24%, 28%, 31%, 35%, 40% (24%, 28%, 31%, 35%, 40% đ đ ế ế n n 50%). 50%).   CPAP CPAP m m ũ ũ i i : : t t ừ ừ 3 3 - - 5 cmH2O 5 cmH2O → → 10 cmH2O. 10 cmH2O. SHH đợtCấpdo COPD Mức độ nguy kịch ? ĐặtNKQ -thở máy Mode: A/C; dòng giảmdần; VT: 8ml/kg; RR:12 l/p; I/E:1/3; FiO2 <60%;PEEP: 0 cmH2O Oxy mask Venturi 28-35% Hoặc: thở máy không xâm nhập Khí dung Berodual ± Pulmicord Xanthyl ±β2 IV; corticoid IV Kháng sinh + nước điệngiải Nuôi dưỡng, tống đờm không cảithiệnsau1h pH < 7,2 Tiếptục đ/trị bằng thuốc Không Có autoPEEP > 5 cmH 2 O? PEEP= 50 - 75% autoPEEP Tiếptụcthở máy nhưđãcàiđặt Tập cai máy Không Cócảithiện sau 1h pH > 7,2 Hư Hư ớ ớ ng ng d d ẫ ẫ n n x x ử ử tr tr í í đ đ ợ ợ t t c c ấ ấ p p copd copd Venturi Venturi Mask Mask ☯ ☯ To To á á c c ñ ñ o o ä ä do do ø ø ng ng cao cao ñ ñ a a ù ù p p öù öù ng ng vô vô ù ù i i nhu nhu ca ca à à u u BN BN ☯ ☯ F F I I O O 2 2 - - o o å å n n ñ ñ ònh ònh : 0.24 : 0.24 - - 0.50 0.50 ☯ ☯ Giu Giu ù ù p p th th öï öï c c hie hie ä ä n n lie lie ä ä u u pha pha ù ù p p Oxy Oxy trong trong ñ ñ ie ie à à u u trò trò ñ ñ ô ô ï ï t t ca ca á á p p COPD COPD [...]... ☯ Biện pháp: “chiến lược TKCH điều trị đợt cấp COPD” TKCH Không xâm nhập: SHHC nặng Còn hợp tác và ít đờm Xâm nhập: SHHC nguy kịch hoặc TKCH không XN thất bại Quá nhiều đờm hoặc ít kinh nghiệm & không có trang bị về TMKXL Chiến lược tKCH điều trị đợt cấp COPD ☯ Giảm thiểu NKBV (thở máy không xâm nhập) ☯ Giảm thiểu autoPEEP: Can thiệp vào các yếu tố nội sinh: Chống tắc nghẽn, co thắt đường thở bằng... nước trên ống thở ra, thay ống NKQ lớn nhất có thể được Chỉnh máy thở: ↓ VT . ( ho ho ặ ặ c c SpO2 SpO2 ≥ ≥ 90%) 90%) → → không không tăng tăng thêm thêm PaCO PaCO 2, 2, (pH<7 ,3). (pH<7 ,3). ☯ ☯ ĐK ĐK : BN : BN còn còn h h ợ ợ p p t t á á c c , , chưa chưa c c ó ó r r ố ố i i lo lo ạ ạ n n huy huy ế ế t t đ đ ộ ộ ng ng ☯ ☯ P/p:. ↓ ↓ VT<8ml/kg, VT<8ml/kg, ↓ ↓ f<14l/p, f<14l/p, ↑ ↑ T T th th ở ở ra ra (I/E<1 /3), (I/E<1 /3), ↑ ↑ Flowrate Flowrate , , d d ù ù ng ng dòng dòng gi gi ả ả m m d d ầ ầ n n (Decelerating). corticoid IV Kháng sinh + nước điệngiải Nuôi dưỡng, tống đờm không cảithiệnsau1h pH < 7,2 Tiếptục đ /trị bằng thuốc Không Có autoPEEP > 5 cmH 2 O? PEEP= 50 - 75% autoPEEP Tiếptụcthở máy nhưđãcàiđặt Tập