BỆNH HỌC THỰC HÀNH - THẤP TIM pdf

BỆNH HỌC THỰC HÀNH THẤP TIM (Rheumatic heart disease, Rhumatisme articulalre aigue, Maladie de Bouillaud) Đại Cương Bệnh thấp tim còn gọi là bệnh ‘thấp khớp cấp’, ‘bệnh Bouillaud’. Là một bệnh kinh diễn có những đợt cấp tính gây tổn thương viêm nhiễm tại nhiều nơi trong cơ thể với mức độ khác nhau mà chủ yếu là ở tim, gây xơ chai van tim. Tỷ lệ mắc bệnh cao ở trẻ em từ 5 đến 15 tuổi. Bệnh khá phổ biến ở nước ta và là nguyên nhân của phần lớn bệnh tim mắc phải, cần có sự cảnh giác cao, điều trị sớm và tích cực. Tài liệu bệnh học Trung Quốc gọi tên bệnh là 'Phong Thấp Nhiệt’ vì bệnh biểu hiện cả 3 đặc điểm bệnh lý là: phong (đau di chuyển), thấp (sưng các khớp) và nhiệt (sốt, nóng đỏ ). Hiện nay gọi là ‘Phong Thấp TínhTâm Tạng Bệnh’. Theo y học cổ truyền, nếu bệnh biểu hiện ở khớp thì qui vào ‘Chứng Tý’ (nhiệt tý), nếu tổn thương ở tim là chủ yếu thì thuộc phạm vi của chứng ‘Chinh Xung', ‘Tâm Quí’. Cũng liên hệ với các chứng Phong Lao, Suyễn Chứng, Thủy Thũng, Tâm Thống. Nguyên Nhân Bệnh Lý Bệnh xuất hiện sau khi nhiễm liên cầu khuẩn tan máu Bê ta nhóm A (thường được phát hiện vi khuẩn trong họng người bệnh nhân thấp khớp cấp). Liên cầu khuẩn gây bệnh giáùn tiếp thông qua cơ chế tự miễn. Bệnh phát sinh nhiều về mùa lạnh, nơi khí hậu ẩm thấp. Tổn thương bệnh lý cơ bản là xuất tiết và tăng sinh. Viêm nhiễm xuất tiết là thoái hóa kiểu fibrin (Dégénérescence fibrinoide) của chất tạo keo, có phù nề, xâm nhập tế bào lymphô, bạch cầu đa nhân, tương bào. Viêm nhiễm ‘tăng sinh’ chủ yếu là những hạt Aschoff có thể gặp bất cứ chỗ nào có tổn thương viêm nhiễm, nhưng nhiều nhất là trong tổ chức dưới nội tâm mạc, tổ chức đệm gần mạch máu nhỏ. Nguyên nhân theo Y học cổ truyền chủ yếu là do phong hàn thấp nhiệt xâm nhập cơ thể gây ủng tắc kinh lạc sinh ra chứng ‘tý’, bệnh lâu ngày làm tổn thương chân âm gây sốt (hư nhiệt) hoặc làm tổn thương khí huyết gây nên khí hư, huyết hư hoặc khí huyết đều hư, dẫn đến các chứng ‘Tâm Quí’ ‘Chinh Xung’, v.v Triệu Chứng Lâm Sàng 1) Triệu chứng toàn thân: - Sốt thường sau 2 tuần bị viêm họng, có thể sốt cao 39-40oC nhưng thường là sốt vừa 38-39oC. - Mạch nhanh, thường là nhanh nhiều hơn so với sự tăng nhiệt độ, cần chú ý có tổn thương cơ tim. Những triệu chứng khác như mệt mỏi, kém ăn, xanh xao, có khi chảy máu cam 2) Triệu chứng tại chỗ: Có thể biểu hiện nhiều nơi: a) Tim: Tiếng tim mờ, có tiếng thổi tâm thu ở mỏm, cũng có thể nghe tiếng thổi tâm trương ở đáy, hoặc tiếng cọ màng tim (có thể mất đi trong 1-2 ngày), ít khi có tràn dịch. Nhịp tim nhanh, có khi có ngoại tâm thu, tiếng ngựa phi (biểu hiện viêm cơ tim), bệnh nặêng lên. b) Khớp: Thường gặp 80%, có thể viêm nhiều khớp gặp nhất là các khớp cổ tay, khuỷu, cổ chân, đầu gối. Các khớp thường sưng, nóng, đỏ, đau, nhiều khi chỉ có sưng, đau di chuyển và khỏi không có di chứng. c) Cục Meynet dưới da, cứng, di động, to bằng hạt đậu xanh hoặc hạt bắp, không đỏ không đau, ở dưới da, thường sờ thấy ở gần đầu xương ở khớp, xuất hiện và lặn đi nhanh. Ban đỏ vòng thường xuất hiện ở bụng và chân tay, hay gặp ở trẻ nhỏ. Múa giật (Chorée de Sydenham) biểu hiện tổn thương thấp ở nhân não xám. Ở phổi có thể có viêm màng phổi khô hay tràn dịch, ở thận có thể xuất hiện viêm cầu thận cấp lan tỏa, khỏi nhanh khi bệnh lui. Cận Lâm Sàng a) Xét nghiệm: Bạch cầu tăng trên 10.000 đến 20.000/mm3 chủ yếu tăng tế bào đa nhân trung tính, có khi tăng loại ‘ái toan’. Tốc độ lắng máu tăng cao lúc bệnh tiến triển. Fibrin máu tăng lên 6-8g/1 (bình thường 4g/l) (đợt tiến triển). C-protein reactive (CPR) (+) Anti streptolysin ‘O’ (ASLO) tăng cao nhất tuần lễ thứ 4 từ khi bắt đầu nhiễm khuẩn và lên đến 400 đơn vị. b) X quang tim: Tim có thể to hơn và nhịp đập yếu hơn. c) Điện tâm đồ: Thời gian P-R, Q-T đều kéo dài, đoạn SY thấp hoặc cao, sóng T thấp hoặc đảo nghịch. Chẩn Đoán Hiện vẫn còn dựa theo tiêu chuẩn của Jones phân ra tiêu chuẩn chính và phụ. Tiêu chuẩn chính: Viêm tim, viêm nhiều khớp, múa giật, cục Meynet, ban vòng đỏ. Tiêu chuẩn phụ: Có 2 nhóm. - Nhóm 1: Biếng ăn, xanh xao, mệt mỏi, viêm họng tái phát, chảy máu cam tái phát, đau bụng, đau ngực, P-R dài trên điện tâm đồ. Nhóm 2: Sốt, bạch cầu tăng, tốc độ máu lắng nhanh, CPR (+) ASLO cao. Chẩn đoán xác định khi có: 2 tiêu chuẩn chính (1 phải là viêm tim). 1 tiêu chuẩn chính và 2 tiêu chuẩn phụ. Điều Trị theo y Học Hiện Đại l) Chế độ nghỉ ngơi, ăn uống: Nằm nghỉ tuyệt đối trong thời gian 1 tháng, trẻ em không chạy nhảùy, nhiều trường hợp suy tim phải nằm nghỉ tại giường cho đến khi tốc độ lắng máu trở lại bình thường, ăn nhạt tương đối trong lúc điều trị. 2) Chống viêm nhiễâm: 3) Đề phòng tái phát: Có nhiều phác đồ. Sau đây giới thiệu phác đồ điều trị dự phòng của Viện Bảo vệ sức khỏe trẻ em: .Trường hợp không có tiếng thổi ở tim: Uống Penixilin V (Oxaxilin) 200.000 đv/ngày hoặc tiêm Penixilin Benzathin 1.200.000 Đv/3 tuần/lần (có tiếng thổi ở tim). . Trường Hợp đang điều trị dự phòng bị viêm họng cho: Penixilin V 1.500.000 - 2.000.000đv/ngày, chia 4 lần, hoặc Penixilin Benzathin 600.000 đv/ngày. Thời gian theo dõi và uống hoặc tiêm dự phòng cho đến tuổi 25. Điều Trị Theo Y Học Cổ Truyền Biện chứng luận tri: Thấp tim thuộc chứng cấp, chứng nhiệt cho nên phép trị chính là thanh nhiệt và tùy theo triệu chứng lâm sàng dùng thanh nhiệt, sơ phong, thanh nhiệt giải độc, thanh nhiệt lợi thấp, thanh nhiệt lương huyết Trên lâm sàng có thể chia theo các thể bệnh và điều trị như sau: + Thể Phong Nhiệt: Sốt, đau họng, khát nước, các cơ khớp đau nhức, di chuyển, tại khớp sưng nóng đỏ, lưỡi nhạt, sắc lưỡi vàng, mạch Sác, hoặc Phù Sác hay Hoạt Sác. Điều trị: Sơ phong thanh nhiệt, tuyên thông khí. Dùng bài Bạch Hổ Quế Chi Thang gia giảm: Thạch cao sống 40-80g, Tri mẫu 8-12g, Quế chi 6- 8g, Sinh cam thảo 6g, Liên kiều 8-12g, Sinh địa 12-16g, Bồ công anh 12- 16g, Xích thược 12g, Đan bì 12g, Tang chi 12-16g. Gia giảm: Sốt cao nhiệt thịnh: thêm Tê giác 30-60g (sắc trước); Ghé thấp thêm Thương truật 8-12g, Ý dĩ 12- 16g, Hoạt thạch 16-20g, Mộc phòng kỷ 12g; Phong nặng thêm Khương hoạt, Độc hoạt mỗi thứ 12g, Phòng phong 8-10g, Tần giao 8-12g; Tỳ vị suy yếu thêm Bạch truật 8-12g, Sa nhân 8g, Mạch nha 8g, Thần khúc 6-8g + Thể Thấp Nhiệt: Sốt, người nặng nề, khát nước mà không muốn uống, vùng khớp sưng to nóng, tiểu tiện vàng đậm, rêu lưỡi vàng nhớt, mạch Hoạt Sác. Điều trị: Thanh nhiệt lợi thấp, tuyên thông kinh lạc. Dùng bài Quyên Tý Thang hợp với Nhị Diệu Tán gia giảm: Độc hoạt 12-16g, Thiên niên kiện 12,-16g, Hoạt thạch 20-30g, Liên kiều 8-12g, Hạnh nhân 8 - 10g, Mộc, Phòng kỷ 8-l2g, Liên kiều 8-12g, Chi tử 8-12g, Ý dĩ nhân 12- 16g, Xích tiểu đậu 12g, Tàm sa 8-12g, Thương truật 8-10g, Đương qui 12-16g, Hoàng bá 12g, Tỳ giải 12g, Trạch tả 12g. -Gia giảm: sốt kéo dài, thêm Tri mẫu 12g, Sinh địa 12 - 16g; Khớp chân đau nhiều thêm Xuyên Ngưu tất 12 - 16g; Trường hợp bệnh lâu ngày, phần khí bị hư: thêm Nhân sâm 6 - 10g (sắc riêng), Bạch truật 12g, Bạch linh 12g, Sinh Hoàng kỳ 16 - 30g. + Thể Hư Nhiệt: Người nóng, da khô, sốt về chiều hoặc đêm nhiều hơn, ra mồ hôi trộm, mệt mỏi, khát nước, chảy máu cam, hồi hộp, khớp đau nóng, thân lưỡi thon đỏ, ít rêu, mạch Tế Sác. Điều trị: Dưỡng âm thanh nhiệt. Dùng bài Mạch Vị Địa Hoàng Hoàn gia giảm: Mạch môn 12-16g, Sinh địa 12- l6g, Liên kiều 8-12g, Tri mẫu 8- 12g, Huyền sâm 12g, Hoài sơn 12g, Sơn thù 12g, Đơn bì 12g, Đan sâm 12- l6g, Bạch linh 12g, Trạch tả 12g, Ngũ vị 6g. Sắc uống. Gia giảm: Khí âm hư thêm Hoàng kỳ (sinh) 16-30g, Tây dương sâm l2g; Bứt rứt khó ngủ thêm Toan táo nhân (sao) 16-20 g, Long nhãn nhục 12g. + Thể Huyết Hư: Sốt nhẹ, các khớp đau nhức hoặc sưmg nhẹ, đau, váng đầu, mệt mỏi, sắc mặt tái nhợt, hồi hộp, khó ngủ, lưỡi nhợt, rêu vàng, mạch Tế Sác. Điều trị: Dưỡng huyết, ích khí. Dùng bài Tứ Vật Thang hợp với Đương Qui Bổ Huyết Thang Gia Vị’: Đương qui 12- l6g, Sinh địa 12-16g, Xích thược 12g, Xuyên khung 8-10g, A giao 8g (hòa uống), Hoàng kỳ 20- 30g, Hà thủ ô đỏ 16-20g, Sinh ý dĩ 12-16g, Hy thiêm thảo 12-20g, Kê huyết đằng 12g, Độc hoạt 12g, Tang ký sinh 12-l6g, Địa long 12g. Ngoài ra bệnh thấp tim thường kèm theo viêm tim (bao gồm viêm cơ tim, viêm bao tim, viêm nội mạc tim), phép trị chủ yếu là thanh nhiệt, khu phong, trừ thấp kèm theo phép trị viêm tim thích hợp. Trong biện chứng viêm tim thường gặp các thể bệnh như Tâm Âm Hư, Khí Âm Lưỡng Hư, Tâm Dương Hư, Tâm Khí Huyết Lưỡng Hư, Âm Dương Bất Hòa. Trường hợp Tâm Âm Hư thường biểu hiện: Hồi hộp, hốt hoảng, bứt rứt, khó ngủ, lưỡi đỏ, ít rêu, mạch Sác, điện tâm đồ thể hiện nhịp tim nhanh dùng phép tư âm bổ huyết, bổ târn an thần, dùng bài Bổ Tâm Đơn gia giảm. Trường hợp Khí Âm Lưỡng Hư thường biểu hiện: Hoảng hốt, khó thở, ra mồ hôi, khát nước, mạch Hư Nhược, dùng bài ‘Sinh Mạch Tán’ để bổ khí âm. Trường hợp hồi hộp, mạch Kết Đại, lưỡi đỏ không rêu, điện tâm đồ thể hiện nhịp tim không đều, là dấu hiệu khí huyết đều hư, âm dương không đều, dùng bài 'Chích Cam Thảo Thang gia giảm ’ để bổ khí, dưỡng huyết, phục mạch. Trường hợp sợ lạnh, ngực tức, khó thở, mạch Trầm Trì, điện tâm đồ thể hiện nhịp tim không đều mà chậm là chứng dương hư, dùng bài ‘Ma Hoàng Phụ Tử Tế Tân Thang’ thêm Nhân sâm, Hoàng kỳ để ích khí, ôn dương. Trường hợp thở khó, hồi hộp, phù có những triệu chứng tim suy (thủy khí lấn tâm phếâ), dùng bài ‘Gia Vị Linh Quế Truật Cam Thang’ (Nhân sâm, Ngũ gia bì, Phục linh, Quế chi, Bạch truật, Trạch tả), để ích khí, ôn dương, lợi thủy. [...]... - 12g; Tim đập chậm thêm Phụ tử 10g, Tiên mao 12g; Tim suy nặng bỏ Đảng sâm thêm Phụ tử, Hồng sâm đều 12g; Vùng ngực đau thêm Nhũ hương, Một dược đều 6g; Nặng ngực thêm Chỉ xác 9g + Thẩm Thị Phong Tâm Cứu Nghịch Thang (Thiên Gia Diệu Phương, q Thượng): Xuyên quế chi 1 5-3 0g, Chích cam thảo 1 5-3 0g, Vương bất lưu hành 1 5-3 0g, Qui vĩ 3 0-6 0g, Đào nhân 3 0-4 5g, Hồnghoa 1 0-2 4g, Đan sâm 3 0-4 5g, Tam lăng 1 5-3 0g,... nhịp tim không đều, tim đập 118 lần phút, biên độ rộng, vùng mỏm tim có tạp âm thời tâm thu cấp III đến cấp IV, tạp âm thời tâm trương cấp II đến cấp III, gan dưới sườn 5cm Chẩn đoán là bệnh tim do phong thấp, van hai lá hẹp không khép kín, phổi xung huyết Dùng bài "Thẩm Thị Phong Tâm Cứu Nghịch Thang" (Xuyên quế chi 1 5-3 0g, Chích cam thảo 1 5-3 0g, Vương bất lưu hành 1 5-3 0g, Qui vi 3 0-6 0g, Đào nhân 3 0-4 5g,... nhân 3 0-4 5g, Hồng hoa 1 0-2 4g, Đan sâm 3 0-4 5g, Tam lăng 1 5-3 0g, Nga truật 1 5-3 0g, Sinh hương phụ 9-1 5g, Thạch Xương bồ 9-1 5g, Xuyên quảng uất kim mỗi thứ 30g, Thất Tiếu Tán 1 5-2 4g, Viễn chí 1 0-1 5g Sắc uống, mỗi ngày 1 thang), có gia giảm uống thêm 1 thang nữa, tất cả 3 thang, tình trạng người bệnh cải thiện, có thể làm một số việc nhẹ trong nhà Bêïnh Án Viêm Cơ Tim Do Phong Thấp (Trích trong ‘Thiên... 1 5-3 0g, Nga truật 1 5-3 0g, Sinh hương phụ 9-1 5g, Thạch Xương bồ 9-1 5g, Xuyên quảng uất kim mỗi thứ 30g, Thất Tiếu Tán 1 5-2 4g, Viễn chí 1 0-1 5g Sắc uống, mỗi ngày 1 thang) TD: Phá ứ, ôn kinh, lý khí Trị thấp tim, Tâm huyết ứ trở, hàn ngưng thấp trệ Hiệu quả lâm sàng: Đã theo dõi 300 ca bệnh nhân điều trị bằng "Thẩm Thị Phong Tâm Cứu Nghịch Thang" Đến nay số người có cải thiện các triệu chứng và bệnh tình biến... 1964, vì nhịp tim sớm, đã làm điện tâm đồ kiểm tra, phát hiện cơ tim có thương tổn Tốc độ lắng máu nhanh, kháng "O" thường tăng cao rõ rệt Đau khớp lan chạy rõ rệt và có tiền sử viêm họng mạn tính Đã dùng nhiều thứ thuốc tây và thuốc đông để điều trị nhưng bệnh vẫn trở lại Ngày 1 7-7 -1 974, làm lại điện tâm đồ vẫn thấy cơ tim bị thương tổn Độ lắng máu 38mm/giờ, kháng "O" 833 đơn vị Ngày 2 2-7 vì tim hồi hộp,... ngày 1 thang TD: Phù dương ích âm, cấp cứu phần dương muốn mất, dẫn dương hòa âm Trị thấp tim, Tâm thận hư suy, khí huyết thương tổn nặng, trên thì dương mất trong thì âm kiệt Hiệu quả lâm sàng: Đã dùng "Phù Dương Ích Âm Thang" gia giảm chữa 10 ca bệnh tim do phong thấp kèm suy tim ở mức độ khác nhau đều có kết quả tốt 8- Ngọc Trúc Ký Sinh Thang gia giảm (Thiên Gia Diệu Phương, q Thượng): Ngọc trúc, Sinh... bữa ăn 30g với nước sôi khuấy thành hồ TD: Dưỡng tâm, an thần, kiện tỳ, hóa thấp 4) Ngũ Gia Phục Mạch Thang (Vương Anh Bằng): Chích cam thảo, A giao, Mạch đông, Ngũ gia bì đều 10g, Đảng sâm 15g, Sinh địa 2 0-8 0g, Quế chi 9g, Sài hồ 9g, Đơn sâm 1 0-1 5g, thêm Sinh khương, Đại táo để dẫn thuốc Sắc uống TD: Dưỡng tâm, phục mạch, trị thấp tim Gia giảm: Chân tay lạnh thêm Phụ tử 6-9 g; Bứt rứt, ra mồi hôi, bỏ... 36o5 C, huyết áp 100/60mmHg, họng xung huyết, tuyến giáp không to, nhịp tim tốt, tim đập 78lần/phút, tiếng tim đập nhẹ, mờ, không nghe thấy tạp âm Chẩn đoán là viêm cơ tim dạng phong thấp Cho dùng bài thuốc "Phong Tâm Phương" (Quế chi 1 0-3 0g, Sinh khương 3g, Đại táo 15g, Phòng phong 9g, Chích cam thảo 9g, Bạch truật 15g, Thục phụ tử 1 5-3 0g Sắc với 500 ml nước, còn 200ml, chia làm 2 lần uống, ngày một thang,... Phương (Thiên Gia Diệu Phương, q Thượng) Quế chi 1 0-3 0g, Sinh khương 3g, Đại táo 15g, Phòng phong 9g, Chích cam thảo 9g, Bạch truật 15g, Thục phụ tử 1 5-3 0g Sắc với 500 ml nước, còn 200ml, chia làm 2 lần uống, ngày một thang, sáu ngày là 1 liệu trình) TD: Thông tâm dương kèm khu phong tán hàn, trừ thấp Trị viêm cơ tim do phong thấp, Tâm dương hư kèm phong hàn thấp tà + Phù Dương Ích Âm Thang (Thiên Gia Diệu... 15g, Tang ký sinh 12g, Bạch vi, Mạch môn, Tần cửu đều 9g, Cam thảo 6g Sắc uống ngày 1 thang TD: Ích dưỡng âm, sơ phong lợi thấp, thông lạc Trị viêm cơ tim do phong thấp, Phong thấp tích lại lâu ngày hóa thành nhiệt, chứa lại ở phần doanh của Tâm, làm cho khí và phần âm đều hư 9- Ích Khí Dưỡng Tâm Thang (Danh Y Trị Nghiệm Lương Phương): Quế chi 6g,Thái tử sâm 20g, Hoàng kỳ, Mạch môn đều 15g, Tiểu mạch . BỆNH HỌC THỰC HÀNH THẤP TIM (Rheumatic heart disease, Rhumatisme articulalre aigue, Maladie de Bouillaud) Đại Cương Bệnh thấp tim còn gọi là bệnh thấp khớp cấp’, bệnh Bouillaud’ quế chi 1 5-3 0g, Chích cam thảo 1 5-3 0g, Vương bất lưu hành 1 5-3 0g, Qui vĩ 3 0-6 0g, Đào nhân 3 0-4 5g, Hồnghoa 1 0-2 4g, Đan sâm 3 0-4 5g, Tam lăng 1 5-3 0g, Nga truật 1 5-3 0g, Sinh hương phụ 9-1 5g, Thạch. 1 5-3 0g, Vương bất lưu hành 1 5-3 0g, Qui vi 3 0-6 0g, Đào nhân 3 0-4 5g, Hồng hoa 1 0-2 4g, Đan sâm 3 0-4 5g, Tam lăng 1 5-3 0g, Nga truật 1 5-3 0g, Sinh hương phụ 9-1 5g, Thạch Xương bồ 9-1 5g, Xuyên quảng uất