Học viện quân y Bộ môn tai mũi họng Bài giảng tai mũi họng thực hành (Dùng cho đối tợng đại học) Lu hành nội Hà nộI - 2006 Chủ biên: PGS.TS NGuyễn Thị Ngọc Dinh Nguyên Chủ nhiệm môn Tai Mũi Họng, HVQY Tham gia biên soạn: PGS.TS NGuyễn Thị Ngọc Dinh Nguyên Chủ nhiệm môn Tai Mũi Họng, HVQY TS Nghiêm Đức Thuận P Chủ nhiệm môn Tai Mũi Họng, HVQY TS Nguyễn Văn Lý Chđ nhiƯm khoa Tai Mịi Häng, BƯnh viƯn TWQ§108 TS Nguyễn Thị Bích Hà P Chủ nhiệm khoa Tai Mịi Häng, BƯnh viƯn TWQ§108 BS.CKI Ngun Phi Long Chđ nhiƯm khoa Tai Mịi Häng, BƯnh viƯn 103, HVQY BS.CKII §µo Gia HiĨn P.Chđ nhiƯm khoa Tai Mịi Häng, BƯnh viện 103, HVQY ThS Vũ Văn Minh Giảng viên môn Tai Mũi Họng, HVQY Lời nói đầu Nhằm đáp ứng yêu cầu đổi công tác đào tạo, nâng cao chất lợng giảng dạy cập nhật kiến thức mới, Bộ môn Tai Mũi Họng, Học viện Quân y tổ chức biên soạn "Bài giảng Tai Mũi Họng thực hành" sở "Bài giảng Tai Mũi Họng" Học viện Quân y xuất năm 1984 Cuốn "Bài giảng Tai Mũi Họng thực hành" giáo trình dùng để dạy học cho bậc Đại học, chuyên khoa Tai Mũi Họng, phù hợp cho giai đoạn nay, đồng thời làm tài liệu tham khảo vấn đề Tai Mũi Họng cho bạn đọc quan tâm Mặc dù đà cố gắng việc biên soạn nhng sách có sai sót khiếm khuyết Chúng mong nhận đợc ý kiến đóng góp, xây dựng đồng nghiệp bạn đọc để giáo trình đợc hoàn thiện tốt lần tái sau Chúng chân thành cám ơn cộng tác viên, Nhà xuất Quân đội nhân dân, phòng ban liên quan Học viện quân y đà tạo điều kiện để sách sớm mắt bạn đọc Hà Nội, ngày tháng năm 2006 Thay mặt tác giả PGS.TS Nguyễn THị NGọc DInh Nguyên Chủ nhiệm môn Tai Mũi Họng, HVQY Mục lục Phần thực hành Trang Liên quan bệnh lý Tai Mũi Họng với chuyên khoa PGS Nguyễn Thị Ngọc Dinh Phơng pháp khám tai BSCKI Nguyễn Phi Long Phơng pháp khám mũi - xoang TS Nghiêm Đức Thuận Phơng pháp khám họng, quản BSCKII Đào Gia Hiển Phơng pháp khám thính lực PGS Nguyễn Thị Ngọc Dinh Phơng pháp ®äc X - quang chuyªn khoa Tai Mịi Häng ThS Vũ Văn Minh Thuốc dùng chuyên khoa Tai Mịi Häng BSCKI Ngun Phi Long C¸c thđ tht chuyên khoa Tai Mũi Họng BSCKII Đào Gia Hiển Cấp cứu chảy máu mũi TS Nghiêm Đức Thuận 10 Cấp cứu khó thở quản ThS Vũ Văn Minh 11 CÊp cøu chÊn th−¬ng Tai Mịi Häng PGS Ngun ThÞ Ngäc Dinh 11 19 19 27 32 36 42 46 49 Phần bệnh học BSCKII Đào Gia Hiển 57 TS Nghiêm Đức Thuận 63 TS Nghiêm Đức Thuận 67 ThS Vũ Văn Minh 71 BSCKII Đào Gia HiĨn 87 BSCKI Ngun Phi Long 94 PGS Ngun Thị Ngọc Dinh 99 TS Nguyễn Văn Lý 77 TS Nguyễn Thị Bích Hà 81 BSCKI Nguyễn Phi Long 111 BSCKI Ngun Phi Long 114 PGS Ngun ThÞ Ngäc Dinh 117 TS Nghiêm Đức Thuận 128 TS Nguyễn Văn Lý 134 TS Nghiêm Đức Thuận 141 Bệnh viêm họng Bệnh viêm Amiđan Bệnh viêm V.A Bệnh viêm mũi Bệnh viêm tai Bệnh viêm xơng chũm Biến chứng nội sọ tai Bệnh viêm quản Bệnh viêm xoang 10 Dị vật đờng thở 11 Dị vật thực quản 12 Ung th xoang mặt 13 Ung th vòm mũi họng 14 Ung th quản 15 Ung th Amiđan Phần thực hành Liên quan bệnh lý Tai - Mũi - Họng với chuyên khoa PGS.TS: NG THÞ NGäC DINH Tai, mịi, xoang, häng, quản hốc tự nhiên sâu kín thể, đảm bảo giác quan tinh tế nh: nghe, thăng bằng, phát âm, đặc biệt chức thở Bởi mà giác quan bị bệnh có ảnh hởng không nhỏ tới quan, phận toàn thể mối liên quan mật thiết bổ xung hỗ trợ cho Về phơng diện chức có nhiều ngời bị nghễnh ngÃng hay bị điếc cộng ®ång, ë tr−êng häc em cã em bị nghe kỳ tuyển quân 100 ngời có ngời bị loại điếc hàng ngàn, hàng vạn ngời bị xếp vào công tác phụ Ngày với phát triển cao đời sống, ngời ngày trọng tới chất lợng sống, điều giải thích số bệnh nhân đến khám tai, mũi, họng ngày đông, theo thống kê điều tra ARI cháu nhỏ có cháu bị bệnh tai, mũi, họng Chứng chóng mặt, thăng gắn liền với tổn thơng tai trong, trớc trờng hợp chóng mặt, thầy thuốc phải nghĩ tới tai trớc nghĩ đến bệnh gan, dày hay u nÃo Về phơng diện đời sèng, ng−êi ta cã thĨ chÕt vỊ bƯnh tai cịng nh− chÕt vỊ bƯnh tim m¹ch, bƯnh phỉi, vÝ dơ viêm tai có biến chứng nÃo đặc biệt bệnh ung th Ung th vòm họng chiếm tỷ lệ hàng đầu ung th đầu mặt cổ, bệnh điều trị khỏi đợc phát sớm Một bệnh nhân khàn tiếng kéo dài cần đợc khám tai mũi họng triệu chứng khởi đầu bệnh ung th quản, phát sớm điều trị khỏi bệnh Có nhiều bệnh Tai Mũi Họng nhng lại có triệu chứng mợn chuyên khoa khác ví dụ nh: bệnh nhân bị mờ mắt viêm thần kinh thị giác hậu nhÃn cầu đến khám mắt sau định bệnh biết viêm xoang sau Bệnh nhân bị đau đầu, ngủ suy nhợc thể khám thần kinh, định bệnh nguyên nhân viêm xoang v.v Vì thầy thuốc đa khoa cần có kiến thức bệnh tai mũi họng nh thầy thc Tai - Mịi - Häng cÇn hiĨu biÕt mèi liên quan chặt chẽ nàyđể chẩn đoán điều trị bệnh nhân đợc nhanh chóng xác I Quan hệ với nội khoa 1.1 Nội tiêu hoá Khi bệnh nhân bị viêm mũi họng, chất xuất tiết nh: đờm, dÃi, nớc mũi vv chất nhiễm khuẩn nuốt vào gây rối loạn tiêu hoá Hơn hệ tiêu hoá có hệ thống hạch lympho ë ruét cã cÊu t¹o gièng nh− ë họng họng bị viêm hạch lympho ruột bị theo gây nên tăng nhu động ruột Viêm tai trẻ em có rối loạn tiêu hoá tới 70% phản xạ thần kinh tai - ruột (phản xạ Rey) Nôn máu vỡ tĩnh mạch bị giÃn 1/3 dới thực quản (trong hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa) hội chứng trào ngợc thực quản, trào dịch dày vào thanh, khí phế quản gây viêm đờng hô hấp dịch dày có nồng độ PH thÊp 1.2 Néi tim, thËn, khíp Khi viªm nhiƠm nh− viêm amiđan mạn tính, thân amiđan trở thành lò viêm tiềm tàng (focalinfection), bệnh thờng xuyên tái phát gặp điều kiện thuận lợi thông qua chế tự miễn dịch gây bệnh nh viêm cầu thận, viêm khớp bệnh tim Giải đợc lò viêm nh cắt bỏ amiđan góp phần điều trị bệnh 1.3 Thần kinh Các bệnh viêm xoang, viêm tai thờng bị đau đầu chí gây suy nhợc thần kinh Đặc biệt ung th vòm triệu chứng đau đầu chiếm tới 68 - 72% trờng hợp Ung th giai đoạn muộn bệnh nhân thờng xuyên bị liệt dây thần kinh sä n·o 1.4 Néi hut häc BƯnh nh©n giai đoạn cuối bệnh máu thờng bị viêm loét họng dội chảy máu lớn phải xử trí cầm máu Bệnh nhân phẫu thuật tai mũi họng thờng phải kiểm tra kỹ hệ thống đông máu nhiên thông qua chế dị ứng miễn dịch xuất chứng đông máu rải rác vi mạch gây chảy máu ạt phải xử trí nội khoa đợc 1.5 Nhi khoa Tai, mũi, họng gắn bó chặt chẽ với khoa nhi hầu hết bệnh lý khoa nhi liên quan chặt chẽ víi Tai Mịi Häng, vÝ dơ: c¸c ch¸u nhá, đặc biệt sơ sinh khạc đờm, xì mũi cháu bị viêm mũi họng, viêm V.A amiđan dễ gây viêm đờng hô hấp (tỷ lệ viêm cao 50% cháu mắc bệnh tai mũi họng) đặc điểm cấu tạo vòi eustachi trẻ em luôn mở nên dễ bị viêm tai cháu bị viêm mũi họng Điếc gây thiểu trí tuệ, thờng dẫn tới em bé bị câm không nghe đợc 1.6 Truyền nhiễm Hầu hết bệnh truyền nhiễm nh sởi, ho gà, cúm v.v có biểu quan tai mũi họng Bệnh bạch hầu thờng khởi phát bạch hầu họng Chảy mũi triệu chứng thờng gặp bệnh bạch hÇu, sèt rÐt 1.7 Néi håi søc cÊp cøu Khi tình trạng khẩn cấp bị di vật đờng ăn, đờng thở Bác sỹ Tai Mũi Họng Bác sỹ hồi sức cấp cứu cho bệnh nhân Suy hô hấp nặng, hôn mê phải mở khí quản để làm hô hấp hỗ trợ hút đờm dÃi 1.8 Da liƠu DÞ øng da nh− bƯnh tỉ đỉa, eczema có liên quan với dị ứng niêm mạc đờng hô hấp Các bệnh nh giang mai, lậu, hủi, AIDS ®Ịu cã biĨu hiƯn ë tai mịi häng nh−: gôm giang mai, vết loét v.v 1.9 Tâm thần - Bệnh nhân bị rối loạn thần kinh chức - Bệnh nhân bị rối loạn cảm giác: loạn cảm họng - Bệnh nhân bị ảo thính 1.10 Khoa lao vµ bƯnh phỉi Tai Mịi Häng lµ cửa ngõ đờng hô hấp, đờng hô hấp có mối quan hệ bệnh lý chặt chẽ Lao quản thờng thứ phát sau lao phổi Dị ứng đờng hô hấp II Quan hệ với chuyên khoa hàm mặt Răng Hàm Mặt lµ mét khoa cËn kỊ víi Tai Mịi Häng vµ bệnh lý có liên quan chặt chẽ nh: xử trí đa chấn thơng, phẫu thuật thẩm mỹ Trong bệnh lý ung th đầu mặt cổ, trẻ em có dị dạng bẩm sinh Viêm xoang hàm (răng sâu, mọc lạc chỗ) Viêm khớp thái dơng hàm gây nhức đầu, ù tai III Quan hệ với chuyên khoa mắt Bệnh lý khoa mắt liên quan chặt chẽ với khoa Tai Mũi Họng đặc biệt viêm xoang sau gây viêm thần kinh thị giác hậu nhÃn cầu Nếu điều trị xoang phục hồi thị lực phục hồi U nhầy xoang trán: u to dần đẩy lồi nhÃn cầu Viêm xoang sàng xuất ngoại góc mắt dễ nhầm với viêm túi lệ IV Quan hệ với chuyên khoa thần kinh sọ nÃo - khối u tai (u dây thần kinh số VIII), u xoang bớm - Trong chÊn th−¬ng nỊn sä : sọ trớc: chảy máu mũi dội vỡ sọ giữa: chảy máu tai, liệt mặt, điếc V Quan hệ với chuyên khoa sản trẻ sơ sinh có dị dạng tai mũi họng ảnh hởng tới hô hấp tiêu hoá nh: hở hàm ếch, dò thực quản-khí quản, hội chứng trào ngợc thực quản VI Quan hệ với chuyên khoa y học lao động Khoa học ngày phát triển với tiến độ khoa häc cã nhiỊu bƯnh nghỊ nghiƯp xt hiƯn nh−: - Tiếng ồn công nghiệp quốc phòng gây điếc, không quân, hải quân: quan tai chiếm vị trí quan trọng liên quan tới nghề nghiệp - Chống bụi - Chống độc - Chấn thơng âm thanh, chấn thơng áp lực không khí quân binh chủng đặc biệt nh binh chủng xe tăng, hải quân, không quân PHƯƠNG pháp kh¸m tai BSCKI: NG PHI LONG Hái bƯnh Khai thác triệu chứng sau đây: Đau tai, giảm thính lực, ù tai, chảy tai, chóng mặt liệt mặt Thời gian xuất hiện, diễn biến, liên quan triệu chứng với nhau, với toàn thân với quan khác Những triệu chứng chức nh: đau, điếc, ù tai, chóng mặt mà bệnh nhân kể, cần phân tích xem có không? bệnh nhân dùng từ không đồng nghĩa với thầy thuốc Ví dụ: có bệnh nhân kêu chóng mặt nhng hỏi kỹ chóng mặt, họ kể đứng dậy nhanh tối sầm mắt kèm theo nảy đom đóm mắt Chúng ta gọi tợng hoa mắt (éblouisement) chóng mặt (vettige) Ngoài phải tìm hiểu thêm tợng bệnh lý quan khác nh: tim, mạch máu, phổi, đờng tiêu hoá tất triệu chứng giúp nhiều việc chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh Tình trạng toàn thân ngời bệnh: tình trạng nhiễm khuẩn, thể trạng suy nhợc Đà điều trị thuốc cha? phơng pháp điều trị trớc đây, đà mổ cha? ngời mổ, mổ đâu? Các rối loạn quan khác nh: thần kinh, tiêu hoá (hỏi bệnh nhân xem có rối loạn tiêu hoá, có bị thấp khớp không? Những bệnh toàn thân có ảnh hởng đến số tợng nh: ù tai, điếc, chóng mặt Hỏi tiền sử: cần hỏi tiền sử cá nhân, gia đình, yếu tố sinh hoạt, nghề nghiệp, thói quen nh: hút thuốc lá, uống rợu, dị ứng thuốc, đẻ non Thăm khám thực thể 2.1 Khám bên - Quan sát phát biến đổi hình thái da, biến dạng vành tai (do bẩm sinh), trờng hợp viêm hạch mụn nhọt hay rò xơng chũm Chúng ta quan sát vành tai, cửa tai xem da trớc tai sau tai - Sờ nắn vùng chũm, vành tai để biết đợc điểm đau chỗ sng phân biệt viêm ống tai đơn tiên lợng tốt so với viêm xơng chũm - Dùng ngón tay ấn vào điểm kinh điển nh: hang chũm, mỏm chũm, bờ chũm, nắp tai để tìm điểm đau Chú ý tợng nhăn mặt ta ấn vào tai bệnh - Đối với trẻ nhỏ không nên dựa hoàn toàn vào trả lời bệnh nhi sờ vào chỗ kêu đau khóc thét lên Trái lại đánh giá cao tợng nhăn mặt ®au chóng ta Ên vµo tai bƯnh - Tay sờ giúp phát đóng bánh sau tai sng hạch trớc tai H2 Cách kéo vành tai khám H1 Cách bế em bé khám tai H3 Hình ảnh màng tai bình thờng 2.2 Soi tai vµ mµng tai T− thÕ bƯnh nhân: - Nếu soi tai trẻ nhỏ, nên cho tiểu trớc khám nhờ ngời phụ bế lòng Nếu trẻ quấy khóc, dÃy giụa, cuộn trẻ vào khăn to nhờ ngời giữ, ngời giữ đầu, ngời giữ vai tay ngời giữ chi dới Hoặc ngời mẹ phải bế em bé đùi ôm ghì em bé vào ngực để giảm sợ hÃi dÃy dụa - bệnh nhân ngời lớn để họ ngồi đối diện với thầy thuốc Bệnh nhân quay đầu, hớng tai đợc khám đối diện với thầy thuốc, ý khám tai tốt tr−íc, tai bƯnh sau Sư dơng speculum tai: - ThÇy thuốc đầu đội đèn clar gơng trán tập trung ánh sáng vào cửa tai Một tay cầm phía vành tai kéo nhẹ lên phía sau Tay cầm phễu soi tai hai ngón trỏ, đa nhẹ xoay ống soi vào vµ chän speculum võa cì víi èng tai - Nên hơ ấm dụng cụ (mùa lạnh) trớc cho vào tai đặt speculum không nên đẩy thẳng từ vào mà phải theo chiều cong ống tai, tránh làm tổn thơng thành ống tai - Nếu có ráy mủ ống tai phải lấy ráy lau mủ khám tai - Muốn thấy phần màng nhĩ cần phải hớng phễu soi tai phía phía trớc Quan sát tõ ngoµi vµo trong: - xem èng tai ngoµi cã nhọt, loét, xớc da, dị vật hay nút ráy không? - Khám màng nhĩ: Phải biết đợc hình dạng, màu sắc, độ nghiêng màng nhĩ, hình dạng mốc giải phẫu, độ lõm, độ phồng, có thủng, có rách không? để chẩn đoán viêm tai Hình ảnh màng nhĩ bình thờng: Màng nhĩ hình trái xoan, màu trắng bãng nh− vá cđ tái ë ng−êi lín mµng nhÜ nghiêng phía 45o so với trục đứng ống tai hài nhi góc lên 60o Vì nên màng nhĩ khó xem loại bệnh nhân Ngời ta chia màng nhĩ làm phần, phần căng phần chùng Ranh giới phần dây chằng nhĩ búa trớc dây nhĩ búa sau Giữa phần căng thấy có điểm lõm, rốn màng nhĩ tơng xứng với cực dới cán búa Cán búa gờ dọc từ bờ màng căng xuống đến rốn màng nhĩ, nghiêng phía trớc khoảng 15o cực cán búa có điểm lồi đầu kim ghim, đợc gọi mõm ngắn xơng búa Về phía dới trớc màng nhĩ có vùng sáng hình tam giác Đó phản chiếu ánh đèn mặt bóng màng nhĩ (gọi nón sáng) Phần chùng phía dây chằng nhĩ búa, màng nhĩ màu hồng, dễ nhầm lẫn với da ống tai Phần chùng đợc gọi màng Shrapnell ngăn cách thợng nhĩ với ống tai - Thờng phát sinh lúc băng thất mặt dới thiệt Nó sÏ lan nhanh phÝa ®èi diƯn, nĐp phƠu thiệt vùng sụn phễu bên bệnh thờng to phồng lên bị u thâm nhiễm phù nề giai đoạn đầu, đáy băng thất dây bình thờng Mắt thờng khó đánh giá xác độ thâm nhiễm vào phía sâu, cần phải chụp cắt lớp thông thờng tốt chụp C.T.Scan đánh giá đợc hố trớc thiƯt - Ung th− xt ph¸t tõ thÊt Morgagni thờng thể tăng sinh hay loét thờng phía đáy thất hay thiệt, nhng nhìn chung thể loét lan nhanh vào vùng lân cận, xuống dới dây hạ môn, lên băng thất, sụn giáp có sụn phễu Ung th môn (dây thanh) loại hay gặp thờng thơng tổn u giới hạn mặt hay bờ tự dây ta phát sớm - Thờng gặp thể tăng sinh, gặp thể thâm nhiễm loét - Do triệu chứng khó phát âm xuất sớm nên bệnh nhân thờng đến khám sớm loại ung th khác Ung th dây tiến triển tơng đối chậm, thờng sau nhiều tháng, có năm, mô liên kết dới niêm mạc dây thờng dày đặc màng lới bạch mạch tha thớt Mô u lan từ mặt niêm mạc xuống lớp sâu sau bắt đầu phát triển nhanh xuống vùng hạ môn lên băng thất - Ung th biểu mô dây thờng khu trú bên lâu lan sang phía dây đối diện Ung th hạ môn: gặp so với hai loại nhng khám, phát khó khăn Muốn xác định, phải soi quản trực tiếp chụp cắt lớp - Loại thờng gặp thể thâm nhiễm thờng phía dới dây thanh, đợc cánh sụn giáp làm vật chắn, nên u khó lan U thờng mặt dới dây lan rộng xuống phía dới niêm mạc, thâm nhiễm vào phía sâu, nhng bờ tự dây bình thờng, vËy nÕu sinh thiÕt soi qua gi¸n tiÕp, Ýt lấy đợc xác thơng tổn u mà phải soi qu¶n trùc tiÕp, thËm chÝ cã ph¶i më sơn gi¸p (thyrotomie) - Ung th− th−êng ph¸t triĨn nhanh sang phía đối diện vợt qua mép trớc quản, sau lan xuống dới sụn nhẫn Có trờng hợp u lan xuyên qua màng giáp nhẫn thâm nhiễm phía mặt sụn nhẫn Thờng gặp u lan lên sau khớp nhẫn phễu làm cho dây bị cố định 4.2 Các triệu chứng lâm sàng ung th quản: Tuỳ theo vị trí ung th khác mà triệu chứng lâm sàng khác nhau, kể thời gian xuất 4.2.1 Triệu chứng năng: 131 - Khàn tiếng ngày tăng dẫn đến phát âm khó khăn, khàn đặc, tiếng - Khó thở xuất tăng dần triệu chứng đà có từ lâu nhng mức độ nhẹ, bệnh nhân thích ứng đợc, nhng sau xuất khó thở, nguy kịch bị kích thích dẫn đến co thắt quản, kèm theo bội nhiễm thứ phát (đợt viêm cấp cảm cúm, phù nề tia phóng xạ) khó thở nặng - Ho: Cũng triệu chứng hay gặp nhng kín đáo mang tính chất kích thích, có ho kiểu co thắt - Đau: Chỉ xuất khối u đà lan đến bờ quản, khối u đà bị loét Đau thờng lan lên tai đau nhói lúc nuốt - Đến giai đoạn muộn xuất nuốt khó sặc thức ăn, xuất tiết vào đờng thở gây nên ho sặc sụa giai đoạn này, toàn trạng bị ảnh hởng 4.2.2 Khám lâm sàng: - Ung th biểu mô dây giai đoạn đầu u thờng khu trú bên dây dới hình thái nụ sùi nhỏ thâm nhiễm nhẹ hay gặp nửa trớc dây mép trớc Di động dây giai đoạn đầu thể tăng sinh cha bị ảnh hởng nhiều, nhng thể thâm nhiễm di động bị hạn chế nhẹ Sự đánh giá độ di ®éng cđa d©y rÊt cã ý nghÜa chØ định điều trị - U hạ môn trớc hết dây di động bị hạn chế lan đờng nên dễ nhầm với u môn - U thợng môn phát đợc giai đoạn sớm, băng thất phù nề che lấp dây bên, niêm mạc dày cộm lên, cứng, sau lt lan nhanh nĐp phƠu thiƯt vµ xoang lê Vì u vùng thờng hay gặp giai đoạn muộn dới hình thái thâm nhiễm hay tăng sinh, kèm theo loét lan vào hè tr−íc thiƯt - NÕu ung th− qu¶n không đợc điều trị, thờng kéo dài đợc năm 18 tháng, tử vong thờng ngạt thở cấp tính, biến chứng viêm phế quản phổi, suy kiệt hay chảy máu ạt 4.3 Di ung th quản: - Hạch cổ: Tuỳ thuộc vào vị trí thơng tổn u, nên hạch cổ di khác phụ thuộc vào hệ thống bạch mạch vùng Hệ thống bạch mạch thờng có mạng lới phân giới rõ rệt: mạng thợng môn, mạng hạ môn, mạng đợc phân giới hạn dây Mạng lới thợng môn bao gồm bạch mạch từ tiền đình quản đổ thân bạch mạch, chui qua phần bên màng giáp móng tận hạch cảnh Mạng lới hạ môn phong phú dày đặc phần thợng môn Còn vùng ranh giới tức dây hệ bạch mạch bé, nằm rải rác dọc theo dây thanh, sau nối với mạng lới tiền đình quản hay hạ môn Vì ung th vùng thợng 132 môn thờng có hạch cổ di sớm, ung th vùng hạ môn di xuất muộn Các hạch vùng thờng sâu, nên khám phát lâm sàng khó - Di xa ung th quản gặp ung th hạ họng, theo nhận xét nhiều tác giả, thờng hay gặp di vào phổi (4%) sau cột sống, xơng, gan, dày, thực quản (1,2%) Cho đến nay, cha xác định đợc yếu tố có liên quan u nguyên phát di xa vào phổi, phế quản, việc kiểm tra thơng tổn phổi trớc điều trị ung th quản cần thiết Chẩn đoán: 5.1 Chẩn đoán xác định: Ung th quản đợc chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời khỏi đợc với tỉ lệ ngày cao Khác với ung th thợng môn ung th hạ họng, triệu chứng ban đầu kín đáo, không rầm rộ Nên ngời bệnh dễ bỏ qua, không khám, ung th môn (dây thanh) thờng xuất sớm, triệu chứng khó nói, khàn tiếng, nên ngời bệnh tự khám sớm Những trờng hợp có thơng tổn bên quản, thơng tổn khu trú, di động dây khác thờng phải kiểm tra theo dõi, làm xét nghiệm cần thiết để loại trừ ung th 5.2 Chẩn đoán phân biệt: - Viêm quản mạn tính phì đại, với viêm quản thể dày da (pachidermic) khu trú, với loét tiếp xúc mỏm sa niêm mạc thất - Trong giai đoạn đầu, lâm sàng cần phân biệt với lao quản (thể viêm d©y hay thĨ u lao tuberculome).ThĨ th©m nhiƠm ë mÐp sau rÊt gièng mét th−¬ng tỉn lao, nh−ng th−¬ng tổn lao xuất phát từ vị trí - Với thơng tổn lupus, thờng hay gặp bờ thiệt tiền đình quản nhng có đặc điểm tồn nhiều hình thái thời điểm (vừa có loét, vừa có thâm nhiễm, vừa có xơ sẹo) nên chẩn đoán phân biệt không khó khăn - Giang mai thời kỳ thứ 3, giai đoạn gôm cha loét dễ nhầm với loại ung th thâm nhiễm vùng thất hay băng thất Nếu giai đoạn đà loét cần phân biệt với u tiền đình quản hay ung th hạ họng quản Bờ loét không loét hình núi lửa, xung quanh rắn, màu đỏ nh màu thịt bò, không đau đặc điểm loét giang mai - Dây bên không di động cần phân biệt với liệt hồi qui viêm khớp nhẫn phễu - Với u lành tính, cần phân biệt với polip, u nhú u dễ ung th hoá, ngời có tuổi, nam giới Vì vậy, trờng hợp phải khám định kỳ, theo dõi cần thiết phải làm sinh thiết nhiều lần 133 - giai đoạn muộn, triệu chứng nh tiếng, khó thở, nuốt khó, hạch cổ bị cố định đà rõ ràng, nên chẩn đoán không gặp khó khăn lắm, soi quản khối u đà rõ rệt, to, choán gần hết vùng quản có trờng hợp đà lan mô lân cận Phân loại: Theo phân loại Hiệp hội quốc tế chống ung th (UICC): độ di động dây thanh, xuất hạch cổ, di xa để xắp sếp theo hệ thống T.N.M T (Tumor): khèi u - Ung th− th−ỵng môn: Tis: U tiền xâm lấn T1 : U khu trú mặt dới thiệt, bên nẹp phễu thiệt, bên thất, bên băng thất T2 : u thiệt đà lan đến thất băng thất T3 : u nh T2 nhng dẫ lan đến dây T4 : u nh− T3 nh−ng ®É lan xoang lê, mặt sau sụn nhẫn, rÃnh lỡi thiệt đáy lỡi - U môn: Tis : u tiền xâm lấn T1 : u bên dây thanh, dây di động bình thờng T2 : u hai dây thanh, dây di động bình thờng hay đà cố định T3 : u đà lan xuống hạ môn đà lan lên thợng môn T4 : Nh T1 T2 T3 nhng đà phá vỡ sụn giáp lan da, xoang lê sau sụn nhẫn - U hạ môn : Tis : u tiỊn x©m lÊn T1: u khu trú bên hạ môn T2 : u đà lan hai bên hạ môn T3 : u hạ môn đà lan dây T4 : Nh T1 T2.T3 nhng đà lan vào khí quản, da vùng sau sụn nhẫn N (Node): hạch cổ N0 : Hạch không sờ thấy N1 : Hạch bên di động N1a : Đánh giá hạch cha có di N1b : Đánh giá hạch đà có di N2 : Hạch đối diện hạch hai bên di động N2a: Đánh giá hạch cha có di N2b : Đánh giá hạch đà có di N3 : Hạch đà cố định M Metastasis): di xa 134 M0 : Cha có di xa M1 : Đà có di xa Điều trị: Phơng pháp điều trị có hiệu phối hợp phẫu thuật với tia xạ sau mổ Từ trớc đến nay, có phơng pháp chủ yếu: tia xạ đơn thuần, phẫu thuật đơn phối hợp phẫu thuật với tia xạ Những trờng hợp đến giai đoạn sớm, khu trú, cha có hạch cổ di phẫu thuật tia xạ đơn Phơng pháp phẫu thuật: nguyên tắc có hai loại, phẫu thuật bảo tồn hay cắt phần quản, sau phẫu thuật này, ngời bệnh phát âm thở theo đờng sinh lí tự nhiên, phẫu thuật tiệt hay cắt bỏ quản toàn phần, sau phẫu thuật ngời bệnh phải thở qua lỗ khí quản trực tiếp khâu nối vùng da cổ phát âm không qua đờng sinh lí tự nhiên đợc (giọng nói thực quản, qua thiết bị hỗ trợ phát âm hay qua phẫu thuật để phát âm) Tuỳ theo vị trí, độ lan rộng u nh tình trạng hạch cổ di mà chọn lựa phơng pháp phẫu thuật - Cắt bỏ phần quản - Phẫu tht c¾t bá thiƯt kiĨu Huet - C¾t quản ngang môn kiểu Anlonso - Phẫu thuật cắt dây - Phẫu thuật cắt quản trán bên kiểu Leroux-Robert - Phẫu thuật cắt quản trán trớc Cắt nửa quản kiểu Hautant - Cắt bỏ quản toàn phần Phơng pháp điều trị tia xạ: Cho đến nay, việc sử dụng nguồn tia xạ để điều trị khối u ác tính biện pháp quan trọng bản, u thuộc phạm vi vùng đầu cổ Điều trị tia xạ có nhiều phơng pháp khác nhau, nhng có biện pháp chủ yếu sau: - Điều trị tia xạ đơn - Điều trị tia xạ phối hợp với phẫu thuật, trớc sau phẫu thuật phối hợp xen kẽ, tia xạ- phẫu thuật- tia xạ (Sand-wich) Các phơng pháp điều trị ung th quản khác: Ngoài hai phơng pháp hiệu điều trị ung th quản đà nêu gần 10 năm lại đây, số tác giả, chủ yếu nớc Tây Âu, Hoa Kỳ đà phối hợp điều trị hoá chất nhng kết bàn cÃi Kết điều trị ung th quản Việt Nam: Ung th dây thanh, phát sớm điều trị kịp thời, chữa khỏi hoàn toàn, đạt tỉ lệ 80% Vì vậy, số tác giả gọi ung th dây loại " ung th lành tính" nhằm mục đích nhấn mạnh kết điều trị mỹ mÃn loại ung th Mặt khác để nhắc nhở ngời thày thuốc nói chung, thày thuốc Tai Mũi Họng nói riêng phải có tinh thần trách nhiệm cao, khám theo dõi tỉ mỉ trờng hợp nghi ngờ, bỏ sót, để lọt lới ung th quản, đặc biệt ung th dây phải 135 xem nh sai sót điều trị loại ung th xuất triệu chứng lâm sàng sớm, việc khám phát dễ dàng, thuận lợi, không đòi hỏi nhiều trang thiết bị kĩ thuật phức tạp, đắt tiền Đối với thể ung th quản khác khu trú lòng quản cha lan vùng hạ họng kết điều trị ngày đạt tØ lƯ cao, theo nhËn xÐt cđa chóng t«i (tõ 1950-1980 Tỉ lệ kéo dài tuổi thọ năm đạt 45%) Phòng bệnh: Nhiều báo cáo hội nghi quốc tế cho hút thuốc yếu tố có liên quan ®Õn ung th− phỉi cịng nh− ung th− qu¶n Vì cần phải tuyên truyền rộng rÃi nhân dân thông qua biện pháp nhà nớc để ngăn cấm tình trạng hút, nghiện thuốc Mặt khác, cần thông qua quan thông tin đại chúng để phổ biến kiến thức loại ung th để ngời bệnh đến khám đợc sớm hiệu cao Đối với ngời thày thuốc chuyên khoa, phải tránh chẩn đoán nhầm ung th quản UNG THƯ AMIđAN KHẩu Đại cơng Ung th Amiđan loaị ung th vùng Tai Mũi Họng thờng gặp Việt Nam Bao gồm khối u thành hố Ami®an, cịng nh− trơ tr−íc, trơ sau Trong nhiỊu tr−êng hợp khó xác định điểm xuất phát, không rõ từ Amiđan từ thành hố Amiđan chúng liên quan mật thiết với 1.1 Mô bệnh học: Amiđan có tổ chức biểu mô mô liên kết cấu trúc khối u ác tính cđa nã cịng chia thµnh hai nhãm ung th− biĨu mô ung th liên kết Loại ung th thứ thờng hay gặp Việt Nam (90%), loại thø hai hiÕm thÊy (10%) - Ung th− biĨu m« Amiđan: đại thể thờng gặp thể hỗn hợp loét thâm nhiễm, sau thể tăng sinh, loét, thâm nhiễm Về vi thể, thờng phát sinh từ biểu mô malpighi, với mức độ biệt hoá khác Trên thực tế, độ biệt hoá đặc tính cố định khối u, thay đổi tuỳ theo phơng pháp vị trí làm sinh thiết - Loại ung th lympho biểu mô: đợc miêu tả nh kết ung th hoá lúc tổ chức biểu mô lympho amiđan nghĩa vừa có hình thái ung th biểu mô vừa sacom lympho Loại ung th thờng Amidan vòm phát triển Amiđan - Di hạch: ung th biểu mô Amiđan hay có di hạch cổ, với loại dạng biểu bì, di liên quan trực tiếp với độ biệt hoá Ung th lympho biểu mô hay di vào hạch Trong thực tế ta thờng phát hạch di cổ, bệnh tích nguyên phát Amiđan không biĨu hiƯn râ, cã tr−êng hỵp sau - năm 136 phát thơng tổn Amiđan Những năm gần đây, nhiều báo cáo nhà ung th học nhận xét hạch cổ ung th Amiđan có số trờng hợp dạng kén (kystique) Amiđan xuất phát từ túi mang thứ hai 1.2 Dịch tễ yếu tố liên quan đến bệnh sinh: - Tỷ lệ mắc bênh: Trong phạm vi vùng đầu cổ ung th Amiđan đứng vào hàng thứ 7, BƯnh chđ u cđa nam giíi, vỊ ®é tuổi hay gặp 5070 (viện Gustave Roussy) - Các yếu tố liên quan đến bệnh sinh: số tác giả cho rợu thuốc yếu tố có liên quan mật thiết nh phần lớn ung th đờng ăn đờng thở Cũng cần nói đến yếu tố kích thích mạn tính khác nh khói, bụi niêm mạc Nhiều tác giả cho ngời bị ung th biểu mô vùng họng miệng thờng ngời có tiền sử hút thuốc uống rợu nhiều, loại sacom yếu tố liên quan Ung th biểu mô Amiđan 2.1 Lâm sàng 2.1.1.Triệu chứng năng: giai đoạn bắt đầu triệu chứng kín đáo thực tế ngời bệnh đến khám giai đoạn Giai đoạn tiến triển lặng lẽ kéo dài lâu số trờng hợp Triệu chứng bắt đầu thờng nuốt khó cảm giác vớng bên họng nh có dị vật lúc nuốt nớc bọt, đặc điểm cảm giác thờng cố định vị trí bên họng, sau vài tuần vài tháng nuốt khó lúc ăn nuốt đau, đặc biệt đau nhói lên tai Một số bệnh nhân khạc có đờm lẫn máu Ngoài có số ngời bệnh đến khám nh viêm họng bán cấp nh viêm tấy Amiđan qua đợt dùng kháng sinh tợng viêm giảm nhẹ, số ngời bệnh đến khám hạch cổ ngẫu nhiên khám sức khoẻ định kỳ mà phát sờ thấy hạch 2.1.2 Khám lâm sàng Giai đoạn đầu: Cần gây tê niêm mạc họng để thuận lợi cho việc khám, phát thơng tổn, thờng thấy đợc vết loét bÐ hay lín mang tÝnh chÊt cđa mét lt ung th, loét sùi thờng nông, bờ cứng, chạm vào dễ chảy máu Ta cần xác định vị trí thơng tổn Nếu thơng tổn đuôi mặt sau trụ trớc dùng gơng soi gián tiếp Ngoài phải sờ Amiđan để đánh giá độ thâm nhiễm vào chiều sâu lan vùng lân cận Trờng hợp thơng tổn vùng rÃnh Amiđan lỡi, soi khám cần sờ vào vùng đáy lỡi Giai đoạn rõ rệt: Ngời bệnh thờng đến khám giai đoạn này, lúc triệu chứng lâm sàng đà rõ rệt: đau liên tục lúc nuốt đau nhói bên tai, ngời bệnh không chịu đựng nên thờng dùng thuốc giảm đau Ngoài giai đoạn thờng kèm theo bội nhiễm nên đau 137 thở thờng có mùi thối, phát âm có giọng nói mũi kín hay ngậm hạt miệng, khám cần xác định rõ thơng tổn Amiđan hạch Tổn thơng Amiđan thờng đà rõ rệt, ta cần đánh giá lan rộng, thâm nhiễm vào tổ chức lân cận Ung th có nhiều hình thái khác nhau: - Hình thái loét: loét nông hay sâu, đáy nh núi lửa, rắn, thờng thâm nhiễm vào thành hố Amiđan - Hình thái sùi: tăng sinh làm cho thể tích Amiđan to lªn rÊt gièng mét ung th− liªn kÕt hay sacom, hình thái thờng nhạy cảm với tia xạ - Hình thái thâm nhiễm: thể thờng lan vào phía sâu nên sờ rắn - Thể hỗn hợp: loét sùi, loét thâm nhiễm Thờng bội nhiễm nên mầu sắc thơng tổn u mầu xám bẩn hoại tử, có trờng hợp bệnh nhân bị khít hàm nên gây khó khăn cho việc khám vùng họng, Amiđan Kiểm tra phát hạch cổ: hạch thờng dới góc hàm dẫy cảnh, phải khám tỷ mỉ xác định thể tích, số lợng, vị trí độ di động hạch Thờng thơng tổn Amiđan bé nhng hạch lớn, cá biệt có trờng hợp ngợc lại Hiện dựa vào hạch đồ (tế bào học) giúp cho việc chẩn đoán, định hớng trờng hợp cá biệt cần thiết làm sinh thiết hạch 2.1.3 Các hình thái lâm sàng ung th biểu mô Amiđan: Căn vào vị trí giải phẫu thơng tổn u: - Ung th cực Amiđan: điểm xuất phát thờng hố hầu-khẩu cái, bắt đầu nốt thâm nhiễm màu đỏ nề Escat đặt tên giả gôm giai đoạn đầu chẩn đoán khó, nhng sau ung th lan hầu tổ chức lân cận - Ung th cực dới Amiđan: cần dùng gơng soi quản kiểm tra phải sờ vào Amiđan, nã th−êng lan trơ tr−íc vµ bê cđa l−ìi hay gặp thể loét, thâm nhiễm nên ngời bệnh đau - Ung th Amiđan: thờng gặp, chiếm 5-6% Thực tế xuất phát từ đáy khe lan phía Ung th rÃnh Amiđan: tức chỗ tiếp giáp đáy lỡi cực dới Amidan, chỗ ngà ba nên hớng lan rộng nhiều phía, tiên lợng xấu (thể chiếm khoảng 5%) 2.2 Chẩn đoán 2.2.1 Chẩn đoán xác định Chủ yếu dựa vào kết vi thể, trờng hợp sinh thiết gặp khó khăn loét hoại tử chảy máu tổ chức Amiđan ta dựa vào kết sinh thiết hạch Khi chẩn đoán cần đánh giá độ lan rộng khối u khám trực tiếp ta cần sờ vào tổ chức Amiđan vùng lân cận nh việc đánh giá hạch bị di 138 Có thể nói có khoảng 20% ngời bệnh đến khám lần đầu hạch cổ khoảng 75% bệnh nhân đến khám ung th Amiđan đà có hạch cổ sờ thấy dễ dàng 2.2.2 Chẩn đoán phân biệt: Nói chung ngời bệnh thờng đến giai đoạn muộn nên chẩn đoán không khó khăn lắm, trừ trờng hợp giai đoạn sớm với thể thâm nhiễm, không loét, thờng phải phân biệt với bệnh sau đây: - Với khối u loét thâm nhiễm: nhiên gặp nhng cần tránh nhầm lẫn với thể lao lt sïi nh−ng th−¬ng tỉn lao nãi chung Ýt trú u Amiđan thâm nhiễm xuống phía sâu, thờng hay gặp bệnh nhân bị lao phổi ®ang tiÕn triĨn CÇn chó ý ®Õn mét giang mai (hoặc hạ cam Amiđan thể ăn mòn gôm loét giang mai thời kỳ 3) Chẩn đoán phân biệt kết vi thể cần dựa vào phản ứng huyết xét nghiệm lao - Với thơng tổn loét Amiđan: Hay gặp viêm họng Vincent nhng bệnh diễn biến cấp tính có số đặc điểm nh loét không đều, đáy loét bẩn có mủ máu lớp giả mạc bao phủ, bờ loét không rắn thờng kèm theo có hạch viêm cổ diễn biến nhanh, chế độ nghỉ ngơi vệ sinh vùng miệng tốt Nhng cần ý viêm họng Vincent phát triển thơng tổn ung th Amiđan ngời lớn tuổi mà Le Maitre đà đề cập đến - Với trờng hợp Amiđan thể thâm nhiễm làm cho Amiđan to cần ý phân biệt phát triển thân tổ chức Amiđan trờng hợp Amiđan bị khối u vùng lân cận đẩy lồi nh khối u bên họng, u tuyến mang tai, hạch cổ to đẩy lồi Amiđan u vùng vòm, mặt sau hầu, ngà ba họng quản Các u hỗn hợp u trụ (cylindromes) vùng hầu giai đoạn cuối bị loét lan đến Amiđan, nhng tổ chức u tiến triển chậm, trình diễn biến tơng đối dài hay bị tái phát nên dễ chẩn đoán Trong thực tế, quan trọng chẩn đoán phân biệt đánh giá xác tổ chức học thơng tổn Việc đánh giá vị trí nguyên phát u Amiđan hay hầu giai đoạn muộn khó ý nghĩa lớn phác đồ điều trị Riêng trờng hợp bắt đầu biểu hạch cổ cần chẩn đoán phân biệt với viêm hạch cổ mạn tính nh: lao, ung th máu, lympho ác tính, Hodgkin Non Hdogkin 2.3 Tiến triển Nếu không đợc điều trị ngời bệnh kéo dài sống vòng 12-16 tháng khối u hạch phát triển kèm theo bị viêm bội nhiễm gây chảy máu suy kiệt dần Khối u Amiđan to dần làm cho ngời bệnh không ăn uống đợc, đau đớn khít hàm làm cho bệnh trầm trọng thêm Khối hạch to dần chèn ép thần kinh thâm nhiễm mạch máu lớn vùng cổ dẫn đến liệt thần kinh chảy máu ạt 139 Bội nhiễm, ăn sâu vào đờng thở di vào quan, tạng phủ giai đoạn cuối dẫn đến tử vong Vì bệnh nhân đến giai đoạn muộn nên có đợc điều trị tỉ lệ tái phát cao, ảnh hởng xấu đến kết điều trị 2.4 Điều trị: Những năm gần ung th Amiđan điều trị chủ yếu tia xạ kể hạch cổ, nói chung loại ung th nhạy cảm với tia xạ Phẫu thuật để giải trờng hợp đà tia nhng u Amiđan hạch sót lại Ngoài ra, trờng hợp bị nghi ngê ung th− Ami®an nh−ng ®· sinh thiÕt nhiỊu lần âm tính phẫu thuật nhằm hai mục đích: cắt rộng tổ chức Amiđan gửi toàn bệnh phẩm làm sinh thiết để tìm tổ chức ung th 2.4.1 Phơng pháp điều trị tia xạ với khối u Ami®an: Th−êng dïng tia qua da (transcutane) Tuú theo nguồn lợng khác (coban xa telecobalt), betatron (gia tốc thẳng accelerateur lineaire) mục đích việc điều trị, thờng tia vào khối u nguyên phát vùng hạch cổ Liều lợng tia: Đối với khối u thờng tia từ 10Gy-12Gy/1 tuần (trung bình ngày Gy) Tổng liều khoảng 70-75Gy 7-8 tuần u Amiđan hạch Khi lợng tia đà đạt 45Gy th× thu hĐp diƯn tÝch tia tr−êng ë phÝa sau để tránh bảo quản đoạn tuỷ sống không vợt 45Gy tuần rỡi Đối với hạch cổ dới thi tia dự phòng khoảng 45 Gy tong tuần rỡi Phơng pháp cắm kim phóng xạ: Có thể áp dụng u bé u sót lại sau tia Có thể dùng kim Radium Iridium 192, loại có u điểm mềm mại, liều lợng tính xác ®−ỵc sau kiĨm tra, l−ỵng tia th−êng dïng 70-80 Gy 7- ngày Có thể kết hợp với tia Co qua da vàcó thể dùng lợng tia cao vùng amiđan 8090Gy 2.4.2 Phơng pháp phẫu thuật: Hiện nhiều tác giả chủ trơng định phẫu thuật trờng hợp u sót lại sau tia tái phát sau tia mà không khả tia Có nhiều phơng pháp phẫu thuật cách qua đờng miệng tự nhiên đờng qua xơng hàm Khác với phẫu thuật cắt Amiđan thông thờng vùng bóc tách dễ chạm đến tổ chức ung th, phải cắt rộng gọi cắt Amiđan vỏ bao (extra-capsulaire) Di chứng phẫu thuật Ýt vµ tØ lƯ tư vong sau mỉ cịng Ýt gặp 2.4.3 Điều trị hoá chất: Những năm gần số tác giả đà tiến hành điều trị hoá chất có kết hợp với tia phóng xạ phẫu thuật Có nhiều ý kiến khác phơng pháp phối hợp hoá chất, Việt Nam vấn đề cha đợc sử dụng nên khó có kết luận đánh giá Các loại hoá chất th−êng dïng lµ Bleomycine, Methotrexate, 5FU cã thĨ dïng trớc, sau tia xen kẽ tuỳ định thầy thuốc bệnh nhân cụ thể 2.4.4 Điều trị hạch cổ di căn: 140 - Chủ yếu tia qua da đồng thời với u Amiđan, cắm kim Ir192 dùng hạch tái phát sau tia Điều trị phẫu thuật trờng hợp khối hạch bé, di động thờng tiến hành nạo vét hạch cổ toàn bao gồm cắt bỏ nhóm hạch dới cằm hàm, tĩnh mạch cảnh trong, dÃy hạch máng cảnh, dÃy cột sống cổ ngang Nếu hạch cổ bên tiến hành cách 15-20 ngày nhng bên phải giữ lại tĩnh mạch cảnh - Nạo vét hạch cổ tiến hành điều kiện khác nhau, bệnh nhân đà có hạch sờ đợc (thì cần thiết phải nạo vét) bệnh nhân cha sờ thấy hạch (thì nạo vét theo nguyên tắc) Trong trờng hợp ta thờng nạo vét hạch bảo tồn tức cắt bỏ hạch tổ chức liên kết vùng cổ nhng giữ lại ức đòn chũm, tĩnh mạch cảnh dây thần kinh cột sống (spinat) Còn cắt bỏ hạch đơn tiến hành số trờng hợp hạch sót lại hạch tái phát sau tia phóng xạ Hiện có phơng pháp điều trị chủ yếu: - Phẫu thuật đơn thuần: trớc cho kết điều trị phẫu thuật đơn xấu, nhng gần nhờ có nhiều cải tiến tiến nên đà mang lại nhiều kết đáng khích lệ Do cách chọn bệnh nhân khác nên khó đánh giá so sánh cách xác đợc tia xạ phẫu thuật đơn (theo báo cáo viện ung th Gustave Roussy, Pháp tỉ lệ sống sau năm xấp xỉ 19-20%) - Tia xạ đơn thuần: đợc nhiều tác giả đề cập đến nhận xét sử dụng tia Co đà mang lại kết khả quan, u bé cha có hạch cổ hạch bé di động Theo Ennuyer Bataini (Pháp) sống năm đạt 44% T1,T2-No,N1 9% T3,N3 - Phối hợp tia xạ phẫu thuật: có số phơng pháp phối hợp khác nhau: Theo Pletcher Ballantyne Bệnh viện Andreson (Houston) T1,T2 dùng tia Co đơn kể T3,T4 thể sùi nhạy cảm với tia Bệnh nhân phải đợc theo dõi kĩ sau đà tia đợc 50Gy, thơng tổn thâm nhiễm lại tổ chức u sau tuần phải cắt bỏ khối (monobloc), hạch sót lại sau đà tia phải nạo vét hạch sau tuần Kết sống thêm sau năm 36% viện Gustave- Roussy (Pháp), với T1,T2,T3 tiến hành tuỳ theo có hạch sờ đợc hay không Sacoma Amiđan: Phần lớn hay gặp loại u lympho ác tính Non Hodgkin phạm vi vùng waldayer Theo mét sè thèng kª, tØ lƯ u lympho ¸c tÝnh Non Hodgkin cđa ami®an khÈu c¸i th−êng chiÕm toàn vòng Waldayer 59% (theo Ennuyer1970), 58% (Alseleem), 53% (Wang 1969), 40% (Banfi.1970), 30% viện Gustave-Roussy.1970), đứng vào hàng thứ hai sau Hematosarcome hốc mũi va xoang mặt 141 3.1 Triệu chứng ban đầu: Nuốt khó triệu chứng hay gặp (2/3 số trờng hợp), đau, u to nãi giäng mịi, rÊt Ýt cã triƯu chøng khÝt hàm, 1/3 trờng hợp có dấu hiệu báo động hạch cổ, trớc hạch thể lympho phải kiểm tra kĩ vòng Waldayer, đặc biệt ý đến amidan 5.2 Khám lâm sàng: U amiđan biểu nh amiđan thể phì đại, đẩy trụ vào trong, niêm mạc amiđan màu đỏ sẫm màu, không rắn không thâm nhiễm,đôi lúc bề mặt amiđan có lớp nh giả mạc hoại tử loét, nhìn ta cã thÓ thÊy râ nh−ng cã mét sè tr−êng hợp kín đáo nh u nhỏ cực amiđan, amidđan to, đỏ nhng mật độ bình thờng, dới niêm mạc rải rác có hạt nhỏ (micronodulaire) Nếu giai đoạn muộn trụ, hầu, đáy lỡi hạ họng bị lan rộng khối u to gây khó thở giai đoạn thờng đà có hạch cổ chiếm 3/4, số trờng hỵp (Ennuyer 78%, Terz Farr 65%) mét sè tr−êng hỵp đà có hạch cổ hai bên Hay gặp nhóm hạch dới góc hàm, thể tích lớn bé khác nhau, mật độ thờng căng phồng, có khối gồm nhiều hạch Trớc bệnh nhân nghi ngờ bị sacoma amiđan phải làm sinh thiết amiđan làm hạch đồ (tế bào học) phải khám toàn thân vùng bạch mạch, làm huyết đồ, tuỷ đồ, tốc độ lắng máu, chụp phổi, dày 5.3 Chẩn đoán phân biệt: Phân biệt ung th biểu mô với sacom amiđan thờng không khó khăn lắm, chủ yếu dựa vào kết sinh thiết nhng cần tránh nhầm lẫn sau đây, đừng nên cho amiđan phì đại thông thờng không theo dõi, làm sinh thiết, áp xe amiđan rạch dẫn lu, cho kháng sinh mà không kiểm tra theo dõi, trớc đám hạch cổ không sng đỏ kết luận vội vàng hạch lao mà không kiểm tra amiđan Điều trị thử tia xạ để xem độ nhạy cảm trớc làm sinh thiết sai lầm sinh thiết làm sau tia thờng âm tính, không kết luận đợc 5.4 Điều trị: Chủ yếu tia xạ qua da loại u nhạy cảm với tia Gần nhiều nớc đà phối hợp điều trị hoá chất trớc sau tia mang lại kết tốt loại lympho ác tính độ ác tính cao - Điều trị tia xạ: Nếu có hạch cổ sờ thấy kể cha sờ thấy hạch phải tia toàn vùng Waldayer toàn vùng hạch cổ hai bên kể dÃy hạch cổ thợng đòn - Điều trị hoá chất: Các hoá chất thờng dùng phối hợp là: prednisolon 40mg/ngày/4tuần Vincristine (oncovin) tiêm tĩng mạch 1.5mg/m2/tuần Cyclophosphamide (Endoxan) tiêm bắp tĩnh mạch 400mg/m2/ngày x ngày cho đợt tiếp nhau, đợt cách 15 ngày Cách phối hợp sau đây: 142 Điều trị công (theo Gustave-Roussy) Prednisolon+Vincristine Vincristine (2ngày+Cyclophosphamide (4ngày) V.M 26 +Cyclophosphamide (nh trên) Điều trị củng cố: chủ yếu dùng Cyclophosphomide (600mg/m2/1 lần cho 15ngày), với loại u lympho ác tính độ ác tính cao thờng hay dùng: Vincristine tiêm tĩnh mạch 1,5mg/m2/ngày tuần Vincarbazine (Velbe) tĩnh mạch 6mg/m2/tuần Procarbazine(Natulan)uống 150mg/m2/ngày 20ngày V.M 26 VP16 Chỉ định điều trị: Nếu thể khu trú điều trị đơn thuần, liều lợng phải đầy đủ mặc giàu khối u bé nhanh Tuỳ kết sinh thiết u thuộc loại lympho ác tính 40-60Gy họng hạch cổ bên độ ác tính thấp, trung bình hay cao mà dùng liều 50-60Gy Nếu hạch to sót lại sau tia phải tia thêm 10Gy tia trờng có giới hạn Trờng hợp đà có di vùng hạch xa (vùng bụng, khung chậu) trớc hết điều trị hoá chất (tấn công) sau tia phóng xạ (tia vùng cổ trớc sau có tia vùng dới hoành) sau điều trị hoá chất với liều lợng điều trị củng cố Nếu giai đoạn muộn (các tạng đà bị di M1) chủ yếu điều trị triệu chứng hoá chất - Kết điều trị: Theo thống kê số tác giả nớc sống thêm năm đạt từ 30-40% (Ennuyer 35%, El.saleem 40%, Terz Farr 35%) nhng thơng tổn khu trú chỗ thị kết đạt cao h¬n 51% (Ennuyer), 79%(Wang) NÕu th−¬ng tỉn lan vïng lân cận kết bị hạn chế dần 48% (Wang), 32% (Ennuyer) trờng hợp lan rộng trờng hợp sống thêm năm - Tiến triển bệnh sau điều trị: Có thể tái phát u hạch cổ, thờng gặp năm đầu (1/3 số trờng hợp theo Terz Ferr) dùng tia xạ phẫu thuật lấy hạch Có thĨ xt hiƯn mét sacom ë xa vïng cỉ mỈt thờng hay gặp tháng đầu (ViệnGustave-Roussy 55%) nh dày, xơng trờng hợp tiên lợng xấu 75% tử vong nguyên nhân 143 Tài liệu tham khảo Bài giảng Tai Mũi Họng (1984) Bộ môn Tai Mũi Họng, HVQY Bài giảng Tai Mũi Họng (1996) Bộ môn Tai Mũi Họng, ĐHYK Hà Nội Bài giảng Tai Mũi Họng (1998) Bộ môn Tai Mũi Họng, ĐHYD Tp HCM Nguyên Văn Đức (1980) Những bệnh thông thờng họng, Nhà xuất y học - Hà Nội Nguyễn Chấn Hùng (1986) Ung th học lâm sàng, ĐHYD Tp HCM Vâ TÊn (1993) Thùc hµnh Tai Mịi Häng, TËp I, II, III - Nhà xuất y học - Hà Néi Byron J Bailey (1993) Head and Neck surgery, Volume II Becker W., Nauman H (1989) Ear, nose and throat diseases Gorge Thiem Verlage - Stuttgart Charles Cummings (1983) Otolaryngology, Head and Neck surgery, Mosby - Toronto 10 F Legent, P Fleury, P Narcy, C Beauvillain (1992) Manuel pratique d'ORL, Masson - Paris 11 F Ferguson (1972) Pediatric Otolaryngology - Foreingn bodies in the air and food passages W B Saunders Comp V.II 12 Glasscock and Shambaugh (1990) Surgery of the ear 13 K J Lee (1995) Essential Otolaryngology, Head and Neck surgery Appleton and Lange - Stamford Connecticut USA 14 M Portmann, D Portmann (1991) AbrÌgÐs d'Otolaryngologie, Masson - Paris 15 M Portmann, D Portmann (1991) Otorhinolaryngologie, Ed Masson - Paris 16 Pierre Bofils (1996) Pathologie d'ORL et Cervico - faciale, Ellipes - Paris 17 Institut Gustave - Roussy (1991) Protocole de traitement des cancers dÐ voies aero - digestives superieures (comitÐ 010 et 011) 18 The American Society for Head and Neck surgery (1996) Clinical pratique guidelines for the diagnosis and management of cancer of the Head and Neck 19 Tran Ba Huy (1996) O.R.L - UniversitÐs francophones 144 145 ... d? ?y cập nhật kiến thức mới, Bộ môn Tai Mũi Họng, Học viện Quân y tổ chức biên soạn "Bài giảng Tai Mũi Họng thực hành" sở "Bài giảng Tai Mũi Họng" Học viện Quân y xuất năm 1984 Cuốn "Bài giảng Tai. .. NGuyễn Thị Ngọc Dinh Nguyên Chủ nhiệm môn Tai Mũi Họng, HVQY Tham gia biên soạn: PGS.TS NGuyễn Thị Ngọc Dinh Nguyên Chủ nhiệm môn Tai Mũi Họng, HVQY TS Nghiêm Đức Thuận P Chủ nhiệm môn Tai Mũi Họng, ... "Bài giảng Tai Mũi Họng thực hành" giáo trình dùng để d? ?y học cho bậc Đại học, chuyên khoa Tai Mũi Họng, phù hợp cho giai đoạn nay, đồng thời làm tài liệu tham khảo vấn đề Tai Mũi Họng cho bạn