Đại cương sốt (Kỳ 5) ppt

Đại cương sốt (Kỳ 5) 6.3. Thăm khám thực thể: Sốt chỉ là một triệu chứng và nhiều khi lại là triệu chứng phụ của nhiều bệnh. Do vậy, khi thăm khám một bệnh nhân sốt phải tỷ mỷ và toàn diện để tìm ra những triệu chứng “đặc trưng” của từng bệnh, đó là những triệu chứng rối loạn chức năng và những triệu chứng tổn thương thực thể. 6.3.1. Những rối loạn chức năng: - Trạng thái tâm thần kinh: Bệnh nhân có thể có những biểu hiện như nhức đầu, chóng mặt, hoa mắt, mất ngủ Ở những trường hợp nhiễm trùng-nhiễm độc nặng, có thể có những biểu hiện như mê sảng, tay bắt chuồn chuồn hoặc hôn mê. Một số trường hợp khác lại có những triệu chứng kích thích, co giật - Tình trạng hô hấp: thông thường sốt đi đôi với tăng nhịp thở (sốt tăng 1 O C thì nhịp thở trong một phút tăng lên 2-3 lần). Nếu có cản trở hô hấp thì bệnh nhân sẽ biểu hiện khó thở phải rướn người lên, rút lõm hố trên đòn, cánh mũi phập phồng ở trẻ em, môi tím tái do thiếu ôxy. Ở nhiều bệnh có thể có ho ra đờm hoặc khái huyết - Tình trạng tim mạch: sốt đi đôi với nhịp tim nhanh, thường thì tăng 1 0 C thì nhịp tim sẽ tăng lên 10-15 ck/phút (trừ một số bệnh nhịp tim tăng rất ít không tương ứng với tăng nhiệt độ gọi là tình trạng mạch-nhiệt phân ly như trong bệnh thương hàn, sốt mò). Những biểu hiện nặng hoặc biến chứng của các bệnh thường kèm theo với mạch nhanh và huyết áp tụt. - Tình trạng tiêu hoá: rối loạn chức năng các hệ thống tiêu hoá thường biểu hiện bằng các triệu chứng như nôn, đi ỉa lỏng, đi kiết lỵ hoặc táo bón. Một số bệnh lý hoặc biến chứng của bệnh gây xuất huyết ống tiêu hoá có thể đi ngoài ra máu hoặc nôn ra máu. Màu sắc và tình trạng của máu cũng có thể gợi ý vị trí xuất huyết hoặc căn nguyên bệnh. - Tình trạng tiết niệu: sốt thường kèm theo với đi tiểu ít. Số lượng và màu sắc nước tiểu nhiều khi cũng gợi ý về căn nguyên bệnh. Mặt khác, số lượng nước tiểu ít (thiểu niệu) hoặc không có nước tiểu (vô niệu) là triệu chứng nặng của bệnh. Một số bệnh lý có thể gây nên đái buốt, đái dắt, hoặc đái ngắt ngừng. 6.3.2. Khám phát hiện các triệu chứng thực thể: Phải kiểm tra kỹ các tổn thương ở da, niêm mạc, móng tay, móng chân. Sờ nắn hệ thống hạch lympho ngoại vi xem có sưng to lên không. Nghe kỹ tim, phổi để phát hiện những tạp âm bệnh lý. Sờ gan, sờ lách theo tư thế thẳng và nghiêng để xem kích thước có to lên không. Chú ý kiểm tra kỹ xem có khối u nào trong ổ bụng không. Thăm khám trực tràng và các bộ phận trong tiểu khung của phụ nữ để có thể phát hiện khối u hoặc áp xe. Kiểm tra tinh hoàn ở nam giới để phát hiện u hoặc nang. Tóm lại: trước một bệnh nhân sốt, nhất là sốt không rõ nguyên nhân thì khám bệnh phải rất tỷ mỷ tất cả các cơ quan bộ phận, không được bỏ sót phần nào. 6.4. Chỉ định một số xét nghiệm ban đầu: Những xét nghiệm ban đầu cần làm là những xét nghiệm có tính định hướng để tìm nguyên nhân. Tùy theo những triệu chứng rối loạn chức năng và các triệu chứng thực thể khám được mà chỉ định xét nghiệm ban đầu. Một số xét nghiệm thường quy hay làm là: - Công thức máu và tốc độ máu lắng: số lượng hồng cầu, bạch cầu, công thức bạch cầu và tốc độ máu lắng thường là những chỉ tiêu định hướng quan trọng đầu tiên, nhất là trong các bệnh nhiễm khuẩn. Xét nghiệm này hầu như bao giờ cũng phải làm ở những bệnh nhân có sốt. - Chiếu hoặc chụp tim-phổi thẳng và nghiêng để phát hiện những hình ảnh tổn thương mà nhiều khi khám lâm sàng không phát hiện được. Mặt khác, tổn thương ở phổi cũng hay gặp ở nhiều bệnh lý khác nhau, do vậy hình ảnh X quang sẽ là gợi ý để chẩn đoán căn nguyên. - Xét nghiệm vi sinh vật và miễn dịch: khi nghĩ đến một bệnh nhiễm khuẩn thì có thể làm một số xét nghiệm đơn giản ban đầu để tìm mầm bệnh như: lấy máu tìm ký sinh trùng sốt rét, cấy máu khi bệnh nhân sốt cao; cấy phân khi có rối loạn tiêu hoá, cấy đờm khi có ho v.v làm tiêu bản máu, phân, nước tiểu, đờm, nhuộm và soi kính hiển vi cũng có thể tìm thấy một số vi khuẩn. Trong một số bệnh nhiễm khuẩn có thể làm một số xét nghiệm huyết thanh (xét nghiệm theo nguyên lý miễn dịch học) để tìm các dấu ấn (markers) của mầm bệnh như: thương hàn, phản ứng Martin-Pettit để chẩn đoán bệnh do Leptospira, phản ứng Weil-Felix để chẩn đoán bệnh do Rickettsia tsutsugamushi và nhiều xét nghiệm tìm kháng nguyên và kháng thể của các mầm bệnh khác. - Xét nghiệm nước tiểu: tìm protein và tế bào trong nước tiểu đôi khi cũng cho hướng đi tới xác định căn nguyên. Sau khi đã có kết quả khám lâm sàng và dựa trên những kết quả xét nghiệm ban đầu để định hướng chẩn đoán, từ đó có những chỉ định xét nghiệm chuyên sâu và thăm dò bằng các xét nghiệm kỹ thuật cao. 7. Xử lý sốt. Sốt nhẹ và vừa thường không gây tác hại, bản thân người bệnh cũng không cảm thấy khó chịu nhiều. Do vậy, thông thường không nên sử dụng thuốc hạ sốt ở những bệnh nhân có sốt £ 39 0 C. Mặt khác, sốt lại là phản ứng của cơ thể với các tác nhân gây bệnh do đó nó lại là có lợi cho cơ chế phòng vệ của vật chủ. Cũng cần phải nhấn mạnh rằng, dựa trên đặc điểm của sốt các thầy thuốc lâm sàng có thể chẩn đoán được căn nguyên. Cho nên dùng thuốc hạ sốt sẽ làm mất diễn biến tự nhiên của bệnh và dẫn đến khó chẩn đoán. Tuy vậy, trong một số trường hợp, sốt cao sẽ gây rối loạn các chức năng của nhiều cơ quan, khi đó lại cần phải dùng các biện pháp để hạ sốt. Đặc biệt là trong những trường hợp sốt cao dẫn đến những rối loạn quan trọng, đe doạ chức năng sống như: trúng nóng, sốt cao kèm theo co giật (phần lớn ở trẻ em), sốt cao sau các phẫu thuật lớn, sốt cao dẫn tới hôn mê hoặc sốc v.v Trong những trường hợp trên hạ sốt phải được coi là biện pháp cấp cứu hàng đầu và đòi hỏi rất khẩn trương. Có rất nhiều biện pháp hạ sốt đã được áp dụng rộng rãi tùy theo từng người bệnh và loại bệnh. Nhìn chung bệnh nhân sốt cao cần được nằm ở buồng bệnh thoáng mát. Cần nới rộng quần áo để thoát nhiệt và sử dụng các biện pháp hạ nhiệt sau: - Biện pháp hạ nhiệt vật lý: dùng khăn tẩm nước mát để đắp lên trán, da. Chườm đá vào nách, bẹn đôi khi phải ngâm cả người bệnh vào bể nước mát. Dùng các tấm hạ nhiệt hoặc đối với trẻ em có thể có những lồng hạ nhiệt. Có thể xoa cồn trên da bệnh nhân để tăng bay hơi cũng làm hạ nhiệt. - Biện pháp dùng thuốc: các thuốc aspirin và acetaminophen cùng hàng chục dẫn xuất của chúng thường được dùng để hạ thân nhiệt. Các thuốc an thần cũng được sử dụng, đặc biệt là với trẻ em, ngoài tác dụng hạ sốt còn đề phòng co giật. Glucocorticoid cũng có tác dụng hạ nhiệt nhưng ít được sử dụng vì có nhiều tác dụng phụ. Trong trường hợp bệnh nhân rét run quá nhiều có thể tiêm canxi clorit vào tĩnh mạch. Tóm lại: Sốt là một triệu chứng mang tính khách quan của nhiều bệnh lý và chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố ở trong cơ thể và ngoài môi trường. Cơ chế của sốt rất phức tạp trong đó giữ vị trí quan trọng là thần kinh-thể dịch. Sốt cũng là phản ứng của cơ thể có tác dụng bảo vệ. Dựa vào những đặc điểm của sốt có thể hướng tới chẩn đoán bệnh (căn nguyên). Nhưng sốt cao sẽ gây nhiều rối loạn và biến chứng phức tạp, do đó trong điều trị cần phải hạ sốt kịp thời khi cần thiết. Tuy vậy, cần phải nhấn mạnh là một số “khái niệm” về sốt (ngay cả định nghĩa thế nào là sốt) cũng cần phải được bàn bạc để đi đến thống nhất chung. . Đại cương sốt (Kỳ 5) 6.3. Thăm khám thực thể: Sốt chỉ là một triệu chứng và nhiều khi lại là triệu chứng phụ của nhiều bệnh. Do vậy, khi thăm khám một bệnh nhân sốt phải tỷ mỷ. Xử lý sốt. Sốt nhẹ và vừa thường không gây tác hại, bản thân người bệnh cũng không cảm thấy khó chịu nhiều. Do vậy, thông thường không nên sử dụng thuốc hạ sốt ở những bệnh nhân có sốt £ 39 0 C pháp để hạ sốt. Đặc biệt là trong những trường hợp sốt cao dẫn đến những rối loạn quan trọng, đe doạ chức năng sống như: trúng nóng, sốt cao kèm theo co giật (phần lớn ở trẻ em), sốt cao sau