TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ (Kỳ 4) docx

TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ (Kỳ 4) IV. Các xét nghiệm chẩn đoán (Tiếp theo): 7. Chụp động mạch chủ bằng thuốc cản quang có độ nhậy từ 86-88% và độ đặc hiệu từ 75-94% để chẩn đoán tách thành ĐMC ngực, với các biểu hiện: hình ảnh cột thuốc cản quang bị tách rời hoặc xoắn vặn, dòng chảy lờ đờ hoặc không, không ngấm hết thuốc cản quang ở các mạch máu chính, hở van ĐMC Chụp động mạch chủ có độ nhậy thấp, có thể bỏ sót nếu huyết khối lấp kín lòng giả, huyết khối trong thành ĐMC Tuy từng đợc coi là phơng tiện hàng đầu để chẩn đoán, nhất là cho phép đánh giá đợc thơng tổn động mạch vành kèm theo nếu có, song ngày nay chụp ĐMC bằng thuốc cản quang ít đợc dùng do kéo dài hoặc trì hoãn khoảng thời gian quý báu để phẫu thuật kịp thời. Hình ảnh giải phẫu động mạch vành chỉ đóng vai trò quan trọng đối với quyết định mổ khi có tắc lỗ vào động mạch vành do mảnh nội mạc hoặc bệnh nhân có bệnh động mạch vành mạn tính. Chụp động mạch vành trong giai đoạn cấp chỉ nên u tiên cho bệnh nhân biết chắc chắn hoặc gần chắc chắn bệnh động mạch vành. 8. Định lợng men trong huyết thanh: có hiện tợng giải phóng đặc hiệu các myosin chuỗi nặng (M hc ) của tế bào cơ trơn vào huyết tơng khi có tách thành ĐMC (nồng độ M hc trong huyết tơng bình thờng trong khoảng 0.9 ± 0.4mg/l, ng- ỡng chẩn đoán tách thành ĐMC là ³ 2.5mg/l. Xét nghiệm định lợng M hc (mất 30 phút) trong vòng 3h sau khi khởi phát có độ nhậy 91%, độ đặc hiệu 98% ở ngời bình thờng, độ nhậy đạt 83% ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim, độ chính xác chung đạt khoảng 96%. Tuy nhiên độ nhậy giảm theo thời gian: còn 72% trong vòng 3 giờ tiếp theo và chỉ là 30% sau 6 giờ, dù vậy với mức M hc >10mg/l thì độ đặc hiệu là 100%. Tuy cha đợc ứng dụng rộng rãi song phơng pháp này có thể xác định những trờng hợp nghi tách thành ĐMC trong vòng 6 giờ đầu (lý tởng là 3 giờ) sau khởi phát, hoặc giúp lựa chọn các biện pháp chẩn đoán đặc hiệu khác. 9. Để hoạch định chính xác chiến lợc can thiệp, cần đánh giá các thơng tổn nh: (1) đoạn ĐMC bị tách; (2) vị trí vết rách nội mạc đầu tiên; (3) hở van ĐMC; (4) thơng tổn động mạch vành; (5) thơng tổn vùng quai ĐMC hoặc động mạch thận; (6) xuất hiện máu trong khoang màng tim, màng phổi hay trung thất. Cần phân biệt thêm: a. Giữa tách thành ĐMC và bệnh thoái hoá ĐMC: mảng xơ vữa ĐMC thờng nhìn thấy rõ hơn, bề mặt xù xì hơn nếu so với mảng rách nội mạc ĐMC th- ờng nhẵn hơn. Chỉ gặp huyết khối bám thành ĐMC khi có tách thành ĐMC. Tuy nhiên, mảng xơ vữa ĐMC khi vỡ cũng có thể sẽ dần đến loét và tách thành ĐMC. β. Lòng mạch thật và giả: dòng máu trong lòng mạch giả thờng có nhiều âm cuộn, chảy chậm lại, thậm chí chảy ngợc chiều so với hớng tống máu trong lòng mạch thật thời kỳ tâm thu. Tuy nhiên, khả năng nhìn thấy rõ dòng màu trong lòng mạch giả phụ thuộc vào mức độ thông thơng giữa hai lòng mạch: nếu không thông, sẽ không thấy đợc tín hiệu dòng màu. Một điểm quan trọng khác là hình thành huyết khối chỉ thấy trong lòng mạch giả. c. Vị trí của vết rách nội mạc đầu tiên: các vết rách, nứt nội mạc đầu, cuối cũng nh nhiều vết rách nứt ở đoạn giữa có thể thấy trực tiếp trên MRI hoặc siêu âm qua thực quản. Dòng chảy qua các vết rách nội mạc thờng theo hai chiều, với nhiều loại phổ đa dạng trong kỳ tâm trơng. Chênh áp qua vết rách đầu tiên hiếm khi cao do áp lực trong lòng giả cũng ngang trong lòng thật. d. Tách thành ĐMC không thông giữa hai lòng thật và giả chỉ chiếm khoảng 10%, thờng dễ hình thành huyết khối trong lòng giả hơn (cần phân biệt với huyết khối trong thành ĐMC). Loại tách thành ĐMC còn thông thơng thấy rõ dòng máu và có thể thấy cả vết rách đầu và cuối trên vùng tách nội mạc. Nh vậy có thể thấy rằng: mỗi một trong số các biện pháp chẩn đoán hình ảnh nh siêu âm tim qua thực quản, chụp CT, MRI và chụp động mạch chủ cản quang đều có những u hay nhợc điểm nhất định. Lựa chọn biện pháp chẩn đoán sẽ phụ thuộc vào khả năng nguồn lực sẵn có tại chỗ hơn là chỉ dựa thuần tuý theo lý thuyết. Đối với phình tách ĐMC týp A thì mục đích chính là đa bệnh nhân đi mổ càng sớm càng tốt. Bảng 9-1. Khả năng chẩn đoán tách thành ĐMC. Khả năng chẩ n đoán Ch ụp ĐMC Ch ụp CT Ch ụp MRI Siêu âm TQ V ị trí rách đầu tiên ++ + +++ ++ Lòng giả/ l òng thật +++ ++ +++ + Thơng t ổn nhánh bên +++ - ++ + Tràn dịch m àng tim - ++ +++ +++ Thơng t ổn ĐMV +++ - - ++ H ở van ĐMC kèm theo +++ - + +++ Đ ộ nhậy chung (%) 88 83-94 98 98- 99 Đ ộ đặc hiệu chung (%) 95 87- 100 98 77- 97 Siêu âm tim qua thực quản và chụp CT có thể thực hiện nhanh nhất đối với những tình huống cấp cứu, trong đó siêu âm đợc a chuộng hơn do khả năng linh hoạt, nhanh chóng, độ nhậy cao, tơng đối an toàn và cho nhiều thông tin. Dù sao nếu tại chỗ không có siêu âm qua thực quản, chụp cắt lớp (CT) sẽ là biện pháp tối u. Chụp MRI sẽ cho nhiều thông tin chi tiết nhất, độ nhậy và độ đặc hiệu cao nhất song trong bối cảnh cấp cứu cần nhanh chóng và thuận tiện thì MRI không phù hợp. MRI phù hợp nhất để đánh giá hàng loạt tiến triển của tách thành ĐMC mạn, dù đã đợc phẫu thuật hay chỉ điều trị nội khoa. Chụp động mạch chủ chỉ đợc chỉ định cho những bệnh nhân không thể chẩn đoán xác định bằng phơng tiện khác hoặc bắt buộc phải xác định giải phẫu hay th- ơng tổn của động mạch vành phục vụ cho phẫu thuật. . TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ (Kỳ 4) IV. Các xét nghiệm chẩn đoán (Tiếp theo): 7. Chụp động mạch chủ bằng thuốc cản quang có độ nhậy từ 86-88% và độ đặc hiệu từ 75-94% để chẩn đoán tách thành. giải phẫu động mạch vành chỉ đóng vai trò quan trọng đối với quyết định mổ khi có tắc lỗ vào động mạch vành do mảnh nội mạc hoặc bệnh nhân có bệnh động mạch vành mạn tính. Chụp động mạch vành. thơng tổn nh: (1) đoạn ĐMC bị tách; (2) vị trí vết rách nội mạc đầu tiên; (3) hở van ĐMC; (4) thơng tổn động mạch vành; (5) thơng tổn vùng quai ĐMC hoặc động mạch thận; (6) xuất hiện máu trong