TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ (Kỳ 3) doc

TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ (Kỳ 3) IV. Các xét nghiệm chẩn đoán 1. Xquang ngực mặc dù có độ đặc hiệu thấp, song vẫn có giá trị chẩn đoán ban đầu nếu phối hợp với triệu chứng cơ năng và thực thể. Dấu hiệu kinh điển gợi ý tách thành ĐMC là bóng trung thất giãn rộng (50% các trờng hợp). Bóng trung thất to về bên trái là chính nếu tách thành ĐMC ngực, to về bên phải nếu tách thành ĐMC lên. Các dấu hiệu khác là những thay đổi về hình dạng của ĐMC nh: bớu kh trú ở quai ĐMC, giãn rộng cung ĐMC đoạn xa ngay sau chỗ xuất phát của động mạch dới đòn trái, dày thành ĐMC (tăng độ dày của bóng ĐMC phía ngoài điểm vôi hoá nội mạc), di lệch điểm vôi hoá ở cung ĐMC (hơn 1cm), hình ảnh ĐMC hai lòng, khác biệt về kích thớc giữa các phần ĐMC lên và xuống, thờng có tràn dịch màng phổi trái, suy tim ứ huyết Tuy vậy, những dấu hiệu này chỉ có tính chất gợi ý chứ không có giá trị chẩn đoán xác định. 2. Điện tâm đồ: không đặc hiệu, hay gặp nhất là dày thất trái, các dấu hiệu khác bao gồm ST chênh xuống, thay đổi sóng T hoặc ST chênh lên. Dấu hiệu thiếu máu cơ tim có thể gặp nếu kèm tổn thơng động mạch vành, do vậy cần nghĩ đến khả năng này nếu hội chứng vành cấp có kiểu đau dữ dội bất thờng. Các dấu hiệu của viêm màng tim và bloc dẫn truyền nhĩ thất cũng có thể gặp trên điện tim đồ. 3. Tách thành ĐMC có thể nhanh chóng dẫn tới tử vong nếu bỏ sót chẩn đoán và không điều trị. Do đó lựa chọn phơng tiện chẩn đoán nào phụ thuộc chủ yếu vào khả năng thiết bị ở từng cơ sở: thông thờng là chụp cắt lớp vi tính (CT), chụp cộng hởng từ hạt nhân (MRI), siêu âm qua thực quản (SÂTQ) và chụp mạch bằng thuốc cản quang. Các phơng pháp này đều chứng tỏ độ chính xác, độ nhậy và đặc hiệu cao trong chẩn đoán. Barbant và cộng sự thấy ở những nhóm bệnh nhân nguy cơ cao (tỷ lệ hiện mắc > 50%), giá trị dự báo dơng tính (khả năng phát hiện bệnh) > 85% cho cả 4 phơng tiện chẩn đoán hình ảnh (CT, MRI, SÂTQ, chụp mạch). Tuy nhiên đối với nhóm có nguy cơ trung bình (tỷ lệ hiện mắc khoảng 10%), giá trị dự báo dơng tính của CT, MRI và SÂTQ > 90% so với chụp mạch bằng thuốc cản quang chỉ còn 65%. Nếu tỷ lệ hiện mắc chỉ còn 1% (nhóm nguy cơ thấp) thì giá trị dự báo dơng tính đều < 50% với CT, SÂTQ, hoặc chụp mạch, chỉ trừ MRI vẫn đạt gần 100%. Ngợc lại dù thế nào, giá trị dự báo âm tính và độ chính xác (khả năng loại trừ bệnh) vẫn đạt trên 85% trong cả 4 biện pháp chẩn đoán hình ảnh. 4. Chụp cắt lớp vi tính (CT) là biện pháp đợc dùng nhiều do ít xâm lấn và cho phép chẩn đoán nhanh chóng khi cấp cứu, phát hiện đợc huyết khối trong lòng giả và xác định tràn dịch màng tim. Độ nhậy đạt 83-94%, độ đặc hiệu là 87-100% đối với chẩn đoán tách thành ĐMC, trừ những trờng hợp ở ĐMC lên, độ nhậy giảm còn < 80%. Nhợc điểm chính của chụp CT, ngoài việc phải dùng thuốc cản quang, là khó xác định đợc nguyên uỷ của vết rách nội mạc, khó khảo sát các nhánh bên của ĐMC bị tổn thơng và không thể đánh giá mức độ hở van ĐMC. Các kỹ thuật mới nh chụp CT xoắn ốc hoặc chụp siêu nhanh làm tăng độ nhậy của phơng pháp này. So với chụp CT cổ điển, chụp CT xoắn ốc có u thế hơn do chụp kiểu xoắn ốc cho phép ghi đợc nhiều hình ảnh hơn lúc mức độ cản quang đạt cực đại, phát hiện và đánh giá tốt hơn các biến đổi theo nhịp thở của bệnh nhân trên trục dài. Hơn nữa, hình ảnh dựng lại 2D và 3D cho phép nhìn rõ đờng đi của mảng nứt so với xuất phát điểm của động mạch dới đòn, một điểm đặc biệt quan trọng đối với tách thành ĐMC đoạn xa để loại trừ tách thành ĐMC ngợc dòng vào quai ĐMC (chiếm 27% các trờng hợp tách thành ĐMC xuống, vốn có tỷ lệ tử vong cao tới 43%). Chụp CT xoắn ốc cũng nhanh hơn, dễ thao tác hơn và chất lợng hình ảnh ít phụ thuộc vào ngời làm, đồng thời, do mặt cắt đợc xác định chính xác nên việc so sánh giữa các kết quả với nhau chính xác hơn (dễ theo dõi). 5. Chụp cộng hởng từ (MRI) có độ nhậy và độ đặc hiệu rất cao từ 95- 100%. MRI có thể xác định chắc chắn tách thành ĐMC, mức độ lan rộng, xác định chính xác vị trí nứt đầu tiên, xác định các nhánh động mạch bên có liên quan, đồng thời có thể đánh giá những tổn thơng có liên quan của động mạch thận. Cho dù có một số hạn chế, song MRI đã trở thành phơng pháp chuẩn để chẩn đoán tách thành ĐMC. a. Chế độ chụp spin echo theo điện tâm đồ cho phép xác định dòng chảy chậm trong lòng giả. Chế độ chụp cine và gradient recall echo cũng cung cấp những dữ kiện về dòng chảy trong lòng động mạch giả và thật, mức độ hở van ĐMC. Chế độ tăng cờng hình ảnh cho phép chẩn đoán rõ hơn khi kết quả của các chế độ chụp trên không thể kết luận về huyết khối hoặc dòng chảy có hay không. Những kỹ thuật chụp mới nh fast-gradient echo, K-space acquistion cho phép giảm thời gian xét nghiệm hơn nữa mà không giảm độ chính xác. So sánh MRI, CT và SÂTQ cho thấy độ nhậy và độ đặc hiệu của MRI cao hơn ở nhóm có bệnh van ĐMC. Hơn nữa, MRI cho phép dựng lại hình ảnh 3 chiều ở bất kỳ góc độ nào. β. Hạn chế của MRI ở chỗ: không phải có sẵn ở mọi bệnh viện, thời gian thao tác lâu hơn, có chống chỉ định ở một số nhóm bệnh nhân, khó theo dõi các dấu hiệu sinh tồn nhất là ở những trờng hợp huyết động không ổn định, Hơn nữa MRI không an toàn cho những bệnh nhân đặt máy tạo nhịp tim, kẹp mạch máu hoặc các thiết bị cấy của nhãn khoa, của mũi họng 6. Siêu âm tim: a. Siêu âm tim qua thành ngực chỉ có độ nhậy 35-80% và độ đặc hiệu 39- 96%, phụ thuộc vào vùng ĐMC (độ nhậy đạt 78-100% ở đoạn ĐMC lên nhng giảm hẳn còn 31-55% ở ĐMC xuống). Siêu âm qua thành ngực có thể quan sát thấy hình ảnh mảng nứt nội mạc di động, các vết nứt và lòng giả của ĐMC lên hay quai ĐMC, tăng đờng kính gốc ĐMC, giãn quai ĐMC, tăng độ dày thành ĐMC Tuy nhiên khả năng của siêu âm giảm đi rất nhiều trong trờng hợp khoang gian s- ờn hẹp, béo phì, giãn phế nang hoặc bệnh nhân phải thở máy. Siêu âm tim qua thành ngực không phải là phơng tiện để chẩn đoán tốt tách thành ĐMC, dù là tách thành đoạn ĐMC lên. β. Siêu âm qua thực quản (SÂTQ) ngày nay tơng đối phổ biến, an toàn, có thể thực hiện nhanh chóng và dễ dàng tại giờng kể cả ở bệnh nhân huyết động không ổn định, với độ chính xác cao (độ nhậy lên tới 98%, độ đặc hiệu từ 63- 96%). Hơn nữa, phơng tiện này còn cho phép khảo sát vị trí nứt nội mạc đầu tiên, huyết khối trong lòng giả, thay đổi về dòng chảy, tổn thơng động mạch vành hoặc quai ĐMC phối hợp, mức độ lan rộng, dịch màng tim, mức độ hở van ĐMC Triệu chứng quan trọng nhất để chẩn đoán tách thành ĐMC có thể quan sát thấy qua SÂTQ là dải nội mạch bị tách trong lòng ĐMC, chia lòng mạch thành lòng giả và lòng thật. Hơn nữa, có thể quan sát thấy phổ dòng chảy Doppler mầu khác hẳn nhau giữa hai lòng mạch. Trờng hợp lòng giả đã vôi hoá lâu, sẽ thấy dấu hiệu di chuyển vết vôi hoá nội mạc vào giữa và thành mạch dày lên. Chẩn đoán xác định sẽ dễ dàng hơn nếu có kèm theo các dấu hiệu của vết nứt nội mạc đầu vào, phổ Doppler màu trong lòng giả, hoặc có kèm giãn gốc ĐMC. Nhợc điểm chính của SÂTQ là phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm của ngời làm siêu âm, không đánh giá đợc ĐMC đoạn xa dới động mạch thân tạng, không thể làm đợc nếu có giãn tĩnh mạch hoặc chít hẹp thực quản, có thể bỏ sót (ở vùng ĐMC lên đoạn xa hoặc quai ĐMC đoạn gần do khí trong khí quản hoặc nhánh phế quản gốc trái, nằm giữa ĐMC và thực quản làm giảm hoặc mất tín hiệu siêu âm) thậm chí chẩn đoán sai (nhầm với vệt mỡ trung thất, mảng xơ vữa vôi hoá, âm dội của siêu âm ). . xuất phát điểm của động mạch dới đòn, một điểm đặc biệt quan trọng đối với tách thành ĐMC đoạn xa để loại trừ tách thành ĐMC ngợc dòng vào quai ĐMC (chiếm 27% các trờng hợp tách thành ĐMC xuống,. TÁCH THÀNH ĐỘNG MẠCH CHỦ (Kỳ 3) IV. Các xét nghiệm chẩn đoán 1. Xquang ngực mặc dù có độ đặc hiệu thấp, song. kinh điển gợi ý tách thành ĐMC là bóng trung thất giãn rộng (50% các trờng hợp). Bóng trung thất to về bên trái là chính nếu tách thành ĐMC ngực, to về bên phải nếu tách thành ĐMC lên. Các