khuyến cáo mới về chẩn đoán và điều trị

KHUYẾN CÁO MỚI VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH TS. BS. Phạm Nguyễn Vinh Viện Tim TP. HCM I. ĐẠI CƯƠNG: Bệnh động mạch vành (ĐMV) là một trong các nguyên nhân chính của suy tim và tử vong tim mạch. Các thể bệnh lâm sàng bao gồm: cơn đau thắt ngực (CĐTN) ổn định, CĐTN không ổn định, nhồi máu cơ tim (NMCT) ST chênh lên và NMCT không ST chênh lên. Chẩn đoán bệnh dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng như ECG, ECG gắng sức, siêu âm tim, siêu âm tim gắng sức, xạ ký gắng sức và chụp ĐMV. CĐTN được coi là điển hình cần 3 điều kiện sau: 1. Đau tức sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình. 2. Xảy ra khi gắng sức hoặc stress tình cảm. 3. Giảm khi nghỉ hoặc sử dụng Nitroglycerine. Trên 50% bệnh nhân CĐTN ổn định có ECG lúc nghỉ bình thường; ngay trong cơn đau ECG cũng bình thường ở 50% trường hợp. ECG gắng sức và/hoặc siêu âm tim gắng sức (xe đạp, Dobutamine ) rất cần thiết để tăng khả năng phát hiện bệnh. Tiêu chuẩn vàng của chẩn đoán là chụp ĐMV. Điều trị CĐTN ổn định bao gồm các biện pháp không thuốc và điều trị bằng thuốc. Mục tiêu của điều trị là giảm triệu chứng cơ năng, giảm tật bệnh và tử vong. Các biện pháp không thuốc nhằm giảm xơ vữa động mạch cần áp dụng cho mọi bệnh nhân. Các thuốc sau cần được sử dụng cho mọi bệnh nhân CĐTN ổn định: Aspirin, chẹn bêta, Nitrates hoặc ức chế calci, thuốc giảm lipid máu. Chỉ định tái lưu thông ĐMV đã được tiêu chuẩn hóa. Có thể tái lưu thông bằng phương pháp nong ĐMV (tái tạo ĐMV qua da) hoặc phẫu thuật bắc cầu ĐMV. Cần chú ý là dù được nong ĐMV hay phẫu thuật ĐMV, bệnh nhân vẫn cần điều trị nội khoa suốt đời. II. CHẨN ĐOÁN: A. Tiếp xúc bệnh nhân: Bệnh nhân đến khám vì đau ngực, bác sĩ cần tiến hành: - Hỏi bệnh sử - Khám thực thể - Lượng giá yếu tố nguy cơ Từ đó, đánh giá khả năng bệnh ĐMV của bệnh nhân ( thấp, trung bình, cao) * Khả năng bị bệnh ĐMV chỉ dựa vào triệu chứng cơ năng, theo tuổi và giới tính Tuổi (Năm) Đau ngực không do bệnh ĐMV CĐTN không điển hình CĐTN điển hình Nam Nữ Nam Nữ Nam Nữ 30 – 39 4 2 34 12 76 26 40 – 49 13 3 51 22 87 55 50 – 59 20 7 65 31 93 73 60- 69 27 14 72 51 94 86 * Mỗi trị số biểu hiện phần trăm của bệnh ĐMV có ý nghĩa phát hiện khi thông tim. B. Phân loại lâm sàng CĐTN - CĐTN điển hình (chắc chắn) 1. Đau, tức sau xương ức với tính chất cơn đau và thời gian điển hình 2. Xảy ra khi gắng sức hoặc stress tình cảm 3. Giảm khi nghỉ hoặc xử dụng Nitroglycerine - CĐTN không điển hình (có thể có bệnh): chỉ 2 trong 3 tiêu chuẩn trên - Đau ngực không do tim: Chỉ một hay không có tiêu chuẩn trên ● Phân loại độ nặng CĐTN (theo hội tim mạch CANADA (CCS)) Độ I : Hoạt động thông thường không làm CĐTN (thí dụ: đi bộ, lên cầu thang). CĐTN xảy ra khi gắng sức nhiều hoặc nhanh. Độ II : Hạn chế hoạt động nhẹ. CĐTN khi đi bộ hoặc lên thang nhanh, lên dốc, đi bộ hoặc lên cầu thang sau ăn, hoặc trong gió lạnh, trời lạnh hoặc chỉ vài giờ sau thức dậy. CĐTN khi đi bộ trên 2 khu nhà hoặc leo trên 1 tầng lầu với tốc độ bình thường và trong điều kiện bình thường. Độ III : Hạn chế nhiều hoạt động. CĐTN khi đi bộ 1 -2 khu nhà hoặc leo lên 1 tầng lầu với tốc độ bình thường và điều kiện bình thường Độ IV : CĐTN với mọi hoạt động, có thể cả khi nghỉ C. Các yếu tố khởi phát hoặc làm nặng thiếu máu cục bộ cơ tim - Tăng nhu cầu oxy ● Không do tim: sốt, cường giáp, ngộ độc làm cường giao cảm (thí dụ: Cocaine), tăng huyết áp, lo lắng, lỗ dò động mạch – tĩnh mạch. ● Tim: bệnh cơ tim phì đại, bệnh cơ tim dãn nở, hẹp động mạch chủ, tim nhanh: thất, trên thất. - Giảm cung cấp oxy ● Không do tim  Thiếu máu.  Giảm oxy máu: viêm phổi, suyễn, bệnh phổi mạn tắc nghẽn, tăng áp ĐMP, sợi hóa mô kẽ phổi, hội chứng ngủ ngưng thở.  Hồng cầu hình liềm.  Tăng độ nhớt máu: đa hồng cầu, ung thư máu, tăng tiểu cầu, tăng gamma-globuline ● Do tim  Hẹp Động mạch chủ (ĐMC).  Bệnh cơ tim phì đại. D. Chẩn đoán phân biệt đau ngực - Tim mạch nhưng không phải thiếu máu cơ tim (TMCT): ● Bóc tách ĐMC ● Viêm màng ngoài tim - Phổi ● Thuyên tắc ● Tràn khí màng phổi ● Viêm phổi ● Viêm màng phổi - Dạ dày_ ruột ● Thực quản : Viêm - Co - Trào ngược ● Viêm túi mật, Sạn ống mật chủ, Viêm mạch mật, Cơn đau quặn mật ● Loét tiêu hóa ● Viêm tụy - Thành ngực ● Viêm khớp sụn sườn ● Viêm màng bao gân ● Gãy xương sườn ● Viêm khớp đòn ức ● Herpes zoster (Zona) - Tâm thần ● Rối loạn lo lắng (tăng thở, cơn panic, lo lắng tiên phát) ● Rối loạn tình cảm (thí dụ: Suy nhược thần kinh) ● Rối loạn suy nghĩ III. CÁC XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG A. ECG lúc nghỉ, Xquang ngực trong chẩn đoán CĐTN LOẠI I : - ECG lúc nghỉ cho bệnh nhân đau ngực do tim (mức độ chứng cứ B) - ECG lúc nghỉ trong cơn đau ngực (B) - Xquang ngực có triệu chứng cơ năng hay thực thể của suy tim, bệnh van tim, bệnh màng ngoài tim hoặc Bóc tách ĐMC/ Túi phình ĐMC (B) LOẠI IIa : Xquang ngực trên mọi bệnh nhân có triệu chứng bệnh phổi (B) Loại I : Nên thực hiện (có Nghiên cứu khoa học (NCKH) chứng minh) Loại IIa : Chứng cớ còn tương phản, nhưng nên thực hiện, > 50% bệnh nhân CĐTN ổn định có ECG lúc nghỉ bình thường Trong cơn đau, ECG cũng bình thường ở 50% trường hợp. Bệnh nhân đã có sẵn ST - T sụp hoặc T đảo, sự bình thường lại các sóng này trong cơn đau: dấu hiệu bệnh ĐMV. Loạn nhịp nhanh, Blốc nhĩ thất, Blốc bán nhánh trái trước, Blốc nhánh trong cơn đau: cần chụp ĐMV Vôi hóa ĐMV khi soi X Quang ( bệnh ĐMV): Độ nhậy 40%, Độ chuyên biệt 94%. B. ECG gắng sức Loại 1 : Bệnh nhân có khả năng trung bình bệnh ĐMV (Thấp < 5% -Cao > 90%) dựa vào tuổi, giới tính và triệu chứng cơ năng. Bao gồm bệnh nhân có Blốc nhánh phải hoặc ST chênh xuống dưới 1mm lúc nghỉ (Mức B) Loại 3 : 1. Bệnh nhân có một trong các bất thường ở ECG : a. Hội chứng WPW (Mức B) b. Đang tạo nhịp thất (Mức B) c. ST chênh xuống > 1mm (Mức B) d. Blốc nhánh trái hoàn toàn (Mức B) 2. Bệnh nhân đã có chẩn đoán bệnh ĐMV do đã có NMCT hay chụp ĐMV. Tuy nhiên ECG gắng sức có thể giúp lượng giá chức năng và tiên lượng. Loại 1 : Nên thực hiện (có NCKH chứng minh) Loại 3 : Không nên thực hiện Biện pháp an toàn : NMCT và tử vong < 1/2500 tests Chống chỉ định tuyệt đối: NMCT cấp trong vòng 2 ngày. Loạn nhịp tim có triệu chứng cơ năng hoặc rối loạn huyết động. Hẹp ĐMC nặng có triệu chứng cơ năng. Suy tim có triệu chứng cơ năng. Nhồi máu phổi hoặc thuyên tắc phổi cấp. Viêm màng ngoài tim cấp. Bóc tách ĐMC. Chống chỉ định tương đối : Nghẽn thân chính ĐMV trái. Hẹp ĐMC trung bình. Rối loạn điện giải. HAtth > 200 mmHg ; HAttr > 110 mmHg. Loạn nhịp nhanh ; Loạn nhịp chậm. Bệnh cơ tim phì đại ; Bệnh tim làm nghẽn đường ra. C. Siêu âm tim LOẠI I:1. Bệnh nhân có âm thổi gợi ý hẹp ĐMC hay bệnh cơ tim phì đại (Mức C) 2. Lượng giá mức độ TMCB cơ tim khi siêu âm lúc CĐTN hoặc trong vòng 30 phút sau cơn (Mức C) LOẠI III: Bệnh nhân có ECG bình thường, không bệnh sử NMCT, không triệu chứng suy tim, bệnh van tim hay bệnh cơ tim phì đại (Mức C) D. Siêu âm tim gắng sức và xạ ký gắng sức: LOẠI I: 1. Thực hiện 2 biện pháp này khi bệnh nhân có khả năng bệnh ĐMV mức trung bình và có kèm: - Hội chứng W-P-W (mức B) - ST chênh xuống > 1mm lúc nghỉ (mức B) 2. Bệnh nhân đã có tái lưu thông ĐMV từ trước (nong, mổ bắc cầu) (mức B) 3. Xạ ký gắng sức bằng Adenosine hoặc Dipyridamole khi bệnh nhân có khả năng bệnh ĐMV mức trung bình và có kèm: - Đang được tạo nhịp thất (mức C) - Blốc nhánh trái (mức B) LOẠI IIa: 1. Xạ ký gắng sức và siêu âm tim gắng sức ở bệnh nhân có khả năng bệnh ĐMV thấp hoặc cao, có kèm bất thường ECG: - Hội chứng W-P-W (Mức B) - ST chênh xuống > 1mm (Mức B) 2. Xạ ký gắng sức, siêu âm tim gắng sức, siêu âm tim Dobutamine, xạ ký Adenosine hoặc Dipyridamole như là test gắng sức đầu tiên ở bệnh nhân có ECG lúc nghỉ bình thường và không uống Digoxin (Mức B). 3. Siêu âm tim gắng sức bằng vận động hoặc bằng Dobutamine ở bệnh nhân có Blốc nhánh trái (Mức C). LOẠI IIb: Chứng cớ còn trái ngược về sự hữu ích - Ít chứng cớ có lợi như IIa. Xạ ký gắng sức Author Year Total Patients Sensitivity Specificity Tamaki (259) 1984 104 0.98 0.91 DePasquale (260) 1988 210 0.95 0.74 Iskandrian (226) 1989 461 0.82 0.60 Maddahi (261) 1989 138 0.95 0.56 Fintel (204) 1989 135 0.92 0.92 Van Train (262) 1990 318 0.94 0.43 Mahmarian (263) 1990 360 0.87 0.87 Gupta (214) 1992 144 0.82 0.80 Quinones (264) 1992 112 0.76 0.81 Christian (265) 1992 688 0.92 0.74 Chae (128) 1993 243 0.71 0.65 Solot (266) 1993 128 0.89 0.90 Van Train (267) 1994 161 0.87 0.36 Rubello (268) 1995 120 0.92 0.61 Taillefer (248) 1997 115 0.87 0.92 Iskandrian (269) 1997 993 0.87 0.70 Others* (270-283) 1990 – 1998 842 0.87 0.75 * Fourteen other sutdies, each with < 100 subjects combined Siêu âm tim gắng sức (thảm lăn) Author Year Total Patients Sensitivity Specificity Armstrong (284) 1987 123 0.88 0.86 Crouse (285) 1991 228 0.97 0.64 Marwick (286) 1992 150 0.84 0.86 Quinones (264) 1992 112 0.74 0.88 Ryan (287) 1993 309 0.91 0.78 Hecht (288) 1993 136 0.94 0.88 Roger (289) 1994 150 0.91 - Beleslin (224) 1994 136 0.88 0.82 Sylven (277) 1994 160 0.72 0.50 Roger (145) 1995 127 0.88 0.72 Marwick (290) 1995 147 0.71 0.91 Marwick (129) 1995 161 0.80 0.81 Luotolahti (291) 1996 108 0.94 0.70 Others* (130, 225, 278 – 280, 292 - 299) 1988 – 1996 741 0.83 0.91 * Fourteen other studies, each with < 100 subjects combined Siêu âm tim DOBUTAMINE Author Year Total Patients Sensitivity Specificity Sawada (307) 1991 103 0.89 0.85 Marcovitz (308) 1992 141 0.96 0.66 Marwick (170) 1993 217 0.72 0.83 Takeuchi (309) 1993 120 0.85 0.93 Baudhuin (310) 1993 136 0.79 0.83 Ostojic (311) 1994 150 0.75 0.79 Beleslin (224) 1994 136 0.82 0.76 Pingitore (312) 1996 110 0.84 0.89 Wu (313) 1996 104 0.94 0.38 Hennessy (314) 1997 116 0.82 0.63 Dionisopoulos (315) 1997 288 0.85 (m) 0.96 (m) 0.90 (f) 0.79 (f) Elhendy (316) 1997 306 0.73 (m) 0.77 (m) 0.76 (f) 0.94 (f) Hennessy (317) 1997 219 0.82 0.65 Others* (225, 280 – 283, 318, 319) 1993 – 1998 436 0.75 0.83 * Seven other studies, each with < 100 subjects combined E. Chụp ĐMV Chỉ định chụp ĐMV để chẩn đoán ở bệnh nhân nghi bị CĐTN hoặc bệnh nhân đã bị nhưng nay triệu chứng cơ năng thay đổi nhiều: LOẠI I: Bệnh nhân nghi hay bị CĐTN, còn sống sau đột tử (Mức B) LOẠI IIa: 1. Trắc nghiệm không xâm nhập không chắc chắn; lợi điểm để biết chẩn đoán cao hơn phí tổn và nguy hiểm của chụp ĐMV (Mức C). 2. Bệnh nhân không thể làm xét nghiệm không xâm nhập (Mức C). 3. Bệnh nhân mà nghề nghiệp cần chẩn đoán chắc chắn (Mức C). 4. Bệnh nhân trẻ, khảo sát không xâm nhập và xét nghiệm khác nghi TMCT do không xơ vữa (Bất thường ĐMV, bệnh Kawasaki, Bóc tách 4 ĐMV tiên phát ). 5. Bệnh nhân nghi có co thắt ĐMV, cần làm trắc nghiệm khởi kích. 6. Bệnh nhân có khả năng cao nghẽn thân chính ĐMV trái hoặc 3 nhánh ĐMV. LOẠI III: 1. Bệnh nhân có bệnh đi kèm nặng, nguy cơ của chụp ĐMV cao hơn lợi điểm gặt hái được từ thủ thuật. 2. Bệnh nhân rất mong chụp để có chẩn đoán chắc chắn và có khả năng bệnh ĐMV thấp. IV. ĐIỀU TRỊ CĐTN ỔN ĐỊNH : A. Mục tiêu và qui trình điều trị: Mục tiêu: - Giảm tật bệnh và tử vong - Giảm triệu chứng cơ năng Qui trình điều trị: (Ticlopidine, Clopidogrel) + Chẹn bêta nếu không có chống chỉ định - Ức chế calci - Nitrate Trimetazidine Thuốc lá; Cholesterol Huyết áp; Dinh dưỡng Vận động; Tiểu đường Tái lưu thông ĐMV ± ± B. Điều trị không dùng thuốc: - Giảm mỡ - Thuốc lá: ngưng - Rượu: vừa phải - Vận động thể lực: +++ - Bớt stress tình cảm - Hạn chế muối Natri / tăng huyết áp - Giảm cân nặng C. Điều trị bằng thuốc: LOẠI I: 1. Aspirin (Mức A) 2. Chẹn bêta trên bệnh nhân đã có hay không NMCT (Mức A,B) 3. Ức chế calci hoặc Nitrates tác dụng dài nếu chẹn bêta chống chỉ định (Mức B) 4. Ức chế calci hoặc Nitrates tác dụng dài phối hợp chẹn bêta khi thuốc đầu không đủ (Mức B) 5. Nitroglycerin ngậm hay bơm để giảm cơn đau (Mức C) 6. Giảm lipid máu, giữ LDL < 100 mg% 7. Trimetazidine (Vastarel ® ): - Tác động lên chuyển hóa tế bào cơ trơn - Thay thế Nitrate hoặc phối hợp với Nitrate D. Một số loại thuốc thường dùng: 1. Các thuốc chẹn bêta sử dụng trong lâm sàng Thuốc Tính chọn lọc Hoạt tính giống giao cảm nội tại (một phần) Liều thường dùng điều trị CĐTN Propranolol Không Không 20-80mg ngày 2 lần Metoprolol β1 Không 50-200mg ngày 2 lần Atenolol β1 Không 50-200mg / ngày Nadolol Không Không 40-80mg / ngày Timolol Không Không 10mg ngày 2 lần Acebutolol β1 Có 200-600mg ngày 2 lần Betaxolol β1 Không 10-20mg / ngày Bisoprolol β1 Không 10mg / ngày Esmolol (intravenous) β1 Không 50-300 μg /kg/ phút Labetalol* Không Có 200-600mg ngày 2 lần Pindolol Không Có 2,5-7,5mg ngày 3 lần - Các nghiên cứu chứng tỏ hiệu quả của chẹn bêta trong CĐTN ổn định Trial Author N Beta Blocker ARM 1 n = Ca Blocker ARM 2 n = Follow up Out come Odd Ratio ARM2/ ARM1 For Death or MI APSIS/ Rehnqvist 809 Metoprolol 406 Verapamit 403 3,4 năm Tử vong Tử vong do tim NMCT không tử vong 1,01 (0,63. 1,6) TIBET/ Dargic 458 Atenolol 226 Nifedipine 232 2 năm Tử vong do tim NMCT không tử vong 1,22 (0,63. 2,4) IMAGE /Savonitto 127 Metoprolol 65 Nifedipine 62 6 tuần Tử vong NMCT không tử vong 0,5 (0,55. 5,8) de Vries 128 Atenolol 66 Nifedipine 62 4 tuần NMCT không tử vong 1,07 (0,2. 55) TIBBS /Von Arnim 330 Bisoprolol 161 Nifedipine 169 4 tuần NMCT không tử vong 1,91 (0,06. 57) Ahuja 134 Metoprolol 68 Diltiazem 66 4 tuần Tử vong hoặc NMCT 1,03 (0,02. 53) (Summary OR) Total 1986 992 994 1,06 (0,73. 1,54) - Nghiên cứu TIBBS (Total Ischemic Burden Bisoprolol Study) 330 bệnh nhân CĐTN ổn định Ngẫu nhiên, mù đôi ; 8 tuần lễ Nhóm Bisoprolol 10-20mg/ ngày; Nhóm Nifedipine 20-40mg/ngày Cả hai nhóm: giảm hiệu quả CĐTN - Bisoprolol hiệu quả hơn Nifedipine. - Chống chỉ định của chẹn bêta • Tuyệt đối: Nhịp tim chậm < 50 lần/phút Blốc nhĩ - thất độ cao Hội chứng nút xoang bệnh Suy tim nặng, không ổn định • Tương đối: Suyễn Bệnh co thắt phế quản [...]... Aspirin và Anti – Anginals (thuốc chống CĐTN) ● Beta – blockers và Blood Pressure (ổn định huyết áp) ● Cholesterol và Cigarettes (thuốc lá) ● Diet và Diabetes (Chế độ ăn và tiểu đường) ● Education và Exercise ( Giáo dục và vận động) - Dù nong hay phẫu thuật rồi, vẫn cần điều trị nội khoa - Vấn đề chính của CĐTN ổn định: chẩn đoán quá mức (dương giả) - Nhằm tránh bớt sai lầm, cần chú ý: ● 3 điều kiện... thích hợp cho nong và chức năng thất trái bình thường, không có tiểu đường (Mức B) 6 PTCA hoặc CABG cho bệnh nhân nghẽn 1 hay 2 nhánh ĐMV mà không tổn thương phần gần nhánh xuống trước ĐMV trái, có kèm vùng rộng cơ tim còn sống và có nguy cơ cao (Mức B) 7 PTCA hoặc CABG cho bệnh nhân điều trị nội khoa không hiệu quả và có nguy cơ của tái lưu thông máu chấp nhận được V KẾT LUẬN: - Điều trị đúng CĐTN ổn... – 7 phút tương tự như viên ngậm dưới lưỡi tác dụng trên 7 giờ 8 – 12 giờ trong suốt liệu trình điều trị không liên tục 4 – 8 giờ 3 – 5 giờ Dung nạp trong 7 – 8 giờ trên 60 phút trên 8 giờ 2 – 3 phút 2 – 2,5 giờ trên 8 giờ dung nạp trong 7 – 8 giờ không hiệu quả 12 – 24 giờ không rõ không rõ không rõ E Điều trị ngoại khoa CHỈ ĐỊNH TÁI LƯU THÔNG ĐMV: NONG (PTCA) HOẶC MỔ BẮC CẦU (CABG) Loại I: 1 CABG cho... định: chẩn đoán quá mức (dương giả) - Nhằm tránh bớt sai lầm, cần chú ý: ● 3 điều kiện lâm sàng của CĐTN ổn định: cách khởi đầu, đặc tính cơn đau, cách chấm dứt ● Khả năng bệnh ĐMV dựa vào triệu chứng cơ năng, tuổi và giới tính: rất cần thiết ● Yếu tố nguy cơ của xơ vữa động mạch ... Trung bình Tương tự Nifedipine Dài Loạn nhịp, chóng mặt, buồn nôn Ngắn Hạ huyết áp, chóng mặt, bừng mặt, tim chậm, phù Dài Ngắn Dài Hạ huyết áp, suy sụp cơ tim, suy tim, phù, tim chậm 3 Nitroglycerin và Nitrates Thuốc Nitroglycerin Liều 0,3 – 0,6 mg (tối đa 1,5 mg) 0,4mg (khi cần) Thuốc mỡ thoa Đường dùng qua da Isosorbide Dinitrate Đường dùng Viên ngậm dưới lưỡi Thuốc xịt 2% 15 x 15 cm (7,5 – 40 mg) . KHUYẾN CÁO MỚI VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CƠN ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH TS. BS. Phạm Nguyễn Vinh Viện Tim TP. HCM I. ĐẠI CƯƠNG: Bệnh động mạch vành (ĐMV) là một trong. nhân rất mong chụp để có chẩn đoán chắc chắn và có khả năng bệnh ĐMV thấp. IV. ĐIỀU TRỊ CĐTN ỔN ĐỊNH : A. Mục tiêu và qui trình điều trị: Mục tiêu: - Giảm tật bệnh và tử vong - Giảm triệu. trị CĐTN ổn định bao gồm các biện pháp không thuốc và điều trị bằng thuốc. Mục tiêu của điều trị là giảm triệu chứng cơ năng, giảm tật bệnh và tử vong. Các biện pháp không thuốc nhằm giảm xơ