Chuyên Đề cập nhật chẩn Đoán và Điều trị ung thư vòm mũi họng

CHUYÊN ĐỀ CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊUNG THƯ VÒM MŨI HỌNG Giảng viên hướng dẫn : BSCKII : NGUYỄN THỊ NGỌC ANH Người thực hiện : Hà Tiến Tiệp Nguyễn Kiều Trang Phan Văn Tuấn... Mặc

CHUYÊN ĐỀ CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

UNG THƯ VÒM MŨI HỌNG

Giảng viên hướng dẫn : BSCKII : NGUYỄN THỊ NGỌC ANH Người thực hiện : Hà Tiến Tiệp

Nguyễn Kiều Trang

Phan Văn Tuấn

2.3.1.5.Sinh thiết 10

1.Triệu chứng chẩn đoán ung thư vòm mũi họng 15

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

N: Nodule (Hạch)

M: Metastasis (di căn xa)

DANH MỤC HÌNH

Hình 1: Thiết đồ cắt dọc qua vòm mũi họng………3Hình 2: Ung thư vòm mũi họng……… … 5Hình 3: Hình ảnh nội soi khối u vòm họng……… ………8Hình 4: Tổn thương trong UTVMH trên hình ảnh MRI và CT scanner…….10

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư vòm là khối u ác tính vùng hầu mũi được xem là một trong 10loại ung thư thường gặp nhất trên thế giới và có 80% số ca mắc ở Châu Á, đặcbiệt là Trung Quốc, Indonesia và Việt Nam [14 ], [15]

Tỷ lệ ung thư vòm mũi họng thay đổi rất khác nhau ở các quần thể dân cư

và các vùng địa lý khác nhau trên thế giới, yếu tố chủng tộc gặp nhiều ở dân davàng, da đen, ít gặp ở người da trắng Tại Việt Nam, ung thư vòm là một trongnăm loại ung thư thường gặp nhất Mặc dù xạ trị là phương pháp điều trị chính

và chủ yếu hiện nay của ung thư vòm hầu và điều trị khỏi từ 70 đến 90% ởnhững giai đoạn lâm sàng I và II

Tỷ lệ người mắc UTVMH là 12%, chiếm tỷ lệ khá cao so với các bệnh ung thưkhác Trong đó, có tới 70% bệnh nhân mắc UTVMH phát hiện bệnh ở giai đoạncuối khiến việc điều trị trở nên khó khăn UTVMH thường xuất hiện ở nam giới.Đây cũng là dạng ung thư phổ biến nhất ở nước ta trong những năm gần đây [13][16]

Nguyên nhân thường gặp do Virus Epstein-Barr (EBV) Thức ăn có chấtbảo quản nitrosamine, cà muối, cá muối Hút thuốc lá, tiếp xúc với tia xạ, bụi,hoá chất, yếu tố gia đình…

Chẩn đoán bệnh dựa vào các triệu chứng: cơ năng đa phần các triệuchứng muộn, biểu hiện ở một bên: Đau nửa đầu, nghẹt mũi, ù tai cùng bên, chảymáu mũi hay khạc ra máu Bệnh nhân đến viện muộn biểu hiện các triệu chứngnhức đầu liên tục có lúc dữ dội, có điểm đau khu trú, ù tai tăng, nghe kém, giảmthính lực, có thể điếc, ngạt mũi liên tục, kèm chảy máu mũi, không đáp ứng vớiđiều trị thông thường Chẩn đoán hình ảnh rất quan trọng để đánh giá mức độlan tràn cũng như giai đoạn bệnh Xét nghiệm giải phẫu bệnh là bắt buộc để xácđịnh chẩn đoán

Ung thư vòm mũi họng (UTVMH) có tiên lượng tốt nếu được phát hiệnsớm, điều trị đúng và kịp thời Tuy nhiên, do đặc điểm giải phẫu vùng vòm hầu

nằm sâu dưới nền sọ nên người bệnh thường phát hiện ung thư vòm trong giaiđoạn muộn Mặc dù vậy, nếu phát hiện ở giai đoạn muộn thì việc điều trị cũngđưa lại kết quả khá quan trong việc nâng cao chất lượng và kéo dài thời giansống ở người bệnh.

Do đó, chúng em làm chuyên đề “Cập nhật, chẩn đoán và điều trị Ung thưvòm ” nhằm đạt các mục tiêu sau:

1 Vận dụng được những kiến thức về giải phẫu và bệnh học tai mũi họngtrong chuẩn đoán và điều trị ung thư vòm mũi họng

2 Chuẩn đoán đúng và đưa ra hướng điều trị ưng thư vòm mũi họng.3.Nhận thức được tầm quan trọng của việc chẩn đoán và điều trị kịp thờibệnh Ung thư vòm mũi họng

NỘI DUNG

1 Giải phẫu vòm mũi họng và nguyên nhân gây ung thư vòm mũi họng:

1.1 Giải phẫu:

Hình 1: Thiết đồ cắt dọc qua vòm mũi họng [9]

Vòm mũi họng (VMH) là một khoang mở nằm ngay dưới nền sọ, phía sauhốc mũi Kích thước của vòm mũi họng là 6 x 4 x 3 cm Phía trước VMH thôngvới hốc mũi qua cửa mũi sau Liên quan phía trước với hốc mũi, hố mắt, xoanghàm và xoang sàng Thành sau nằm ngang với mức của hai đốt sống cổ đầu tiên

và liên tiếp với nóc vòm Thành trên (nóc vòm), hơi cong úp xuống, được lót bởimột lớp niêm mạc dày khoảng 2mm, tiếp giáp với thân xương bướm và nền sọ,vùng này có nhiều dây thần kinh sọ đi qua Giới hạn dưới là mặt trên của vòmkhẩu cái mềm, trải rộng từ bờ sau xương vòm miệng đến bờ tự do của màn hầumềm, qua đó VMH liên quan với họng miệng qua cơ thắt hầu Thành bên có lỗvòi Eustachian thông với tai giữa, xung quanh có nhiều mô bạch huyết gọi làhạch nhân vòi Phía sau lỗ vòi nhĩ là hố Rosenmuller, được tạo ra từ chỗ tiếpgiáp niêm mạc thành bên và thành sau của VMH, thường là vị trí xuất phát đầu

tiên của các khối U VMH Hố Rosenmuller chỉ có một lớp niêm mạc và là điểmyếu nhất của VMH UTVMH dễ dàng phá hủy lớp niêm mạc này và ăn lan rakhoảng cận hầu nằm bên cạnh của VMH, trong đó là tổ chức mỡ lỏng lẻo giàumạch máu, tạo điều kiện thuận lợi cho di căn xa từ vị trí này.

1.1.2.Mạch máu cung cấp cho vùng vòm mũi họng:

Mũi họng được cung cấp máu từ động mạch cảnh trong và động mạch cảnhngoài

1.1.2.1 Động mạch cảnh trong: Cung cấp máu cho vùng vòm mũi họng thông

qua động mạch mắt Là phần nhánh duy nhất của động mạch cảnh trong Ở vị trí

mà động mạch chui ra ở vùng xoang hang Động mạch chia làm hai nhánh sàngtrước và sàng sau Tận cùng của hai nhánh này thông nối với động mạch bướmkhẩu cái

1.1.2.2 Động mạch cảnh ngoài: Cung cấp máu cho mũi từ hai động mạch chính

là động mạch hàm và động mạch mặt Chủ yếu là từ động mạch hàm hay còn gọi

là động mạch bướm khẩu cái Vì ở đoạn 1/3 trong có vài nhánh tận cung cấp chovùng bướm khẩu cái qua lỗ bướm khẩu cái để tưới máu cho niêm mạc hốc mũi,ngay vị trí dưới cuốn mũi giữa

1.1.3 Cấu trúc và liên quan vùng hố chân bướm hàm:

1.1.3.1 Hố chân bướm: Là hố ở mặt sau chân bướm Ở giữa hai cánh ngoài và

cánh trong chân bướm Ở trên và trong có hồ thuyền để cơ bao màn hầu ngoàibám Ở phía dưới và giữa hố là cơ chân bướm trong bám

1.1.3.2 Hố chân hàm: Là khe hình tháp nằm lồi củ xương hàm và chân bướm.

Hố chân bướm hàm có cấu trúc giải phẫu vững chắc bởi các xương cơ liên kết

1.2 Nguyên nhân:

1.2.1.Yếu tố di truyền: Từ chỗ nhận xét ung thư vòm có mức độ tần suất khác

biệt giữa các dân tộc khác nhau trên thế giới người ta cho rằng nguyên nhân của UTVMH có liên quan đến yếu tố di truyền dựa trên hệ kháng nguyên HLA

1.2.2 Virus hướng lympho Epstein Barr: Là loại virus người, nhóm herpes là

nguyên nhân gây u lympho Burkitt ở châu phi Gần đây người ta nhận thấy EBV

có mặt thường xuyên (100%) ở bệnh tích UTVMH

Theo tổ chức y tế thế giới có các nhóm :

Ung thư biểu mô không biệt hoá

Ung thư biểu mô biệt hoá không cầu sừng

Ung thư biểu mô biệt hoá có cầu sừng

Ung thư biểu mô tuyến và ung thư tuyến nước bọt được loại khỏi ung thưvòm

2 Triệu chứng chẩn đoán:

2.1 Triệu chứng cơ năng

Giai đoạn đầu bệnh thường kín đáo, có thể chỉ ù tai, đau đầu hoặc thỉnhthoảng có dây máu trong dịch mũi

Giai đoạn sau các triệu chứng phong phú hơn nhưng có đặc điểm là triệuchứng mượn của các cơ quan lân cận và thường biểu hiện ở một bên

- Triệu chứng tai:

+ Ù tai tiếng trầm

+ Nghe kém do tràn dịch tai giữa gây ra bởi tắc nghẽn ống Eustachian, haygặp kèm theo ù tai tiếng trầm ở một bên

Cần chú ý: ở người lớn có triệu chứng ù tai một bên, cần khám nội soi vòm

để loại trừ ung thư vòm

- Triệu chứng hạch cổ:

Hạch cổ có thể xuất hiện sớm, trước các triệu chứng về mũi và tai Thườngthấy hạch nhóm cảnh trên (nhóm II), lúc đầu hạch to đơn độc ở vùng sau góc

hàm (còn gọi là hạch Kuttner), giai đoạn muộn hạch có số lượng nhiều, cả haibên.

có thể cung cấp cho hình ảnh tốt hơn khi so sánh với nội soi ống mềm

Nội soi ống mềm hiệu quả hơn trong việc quan sát tốt mọi vị trí giải phẫucủa vòm Ưu điểm của loại này là ít gây đau nên phù hợp cho mọi lứa tuổi và là

kỹ thuật rất an toàn Nội soi ống mềm đặc biệt có hiệu quả ở các BN có biểu hiệnkhít hàm do UTVMH lan rộng

Hình 3: Hình ảnh nội soi khối u vòm họng [3]

Khám tìm hạch cổ

Khám phát hiện liệt các dây thần kinh sọ não

Thăm khám toàn thân: giai đoạn muộn có bị ảnh hưởng bởi sự nhiễm độc

và suy mòn toàn thân do ung thư gây ra

Khám tai: Khám màng nhĩ, đo thính lực, đo nhĩ lượng

Theo nghiên cứu của Nguyễn Thị PhươngAnh (2021) cho thấy lí do vàoviện của nhóm di căn tại thời điểm chẩn đoán chủ yếu là triệu chứng hạch cổchiếm 38%, nhóm tái phát di căn là khám định kì phát hiện di căn (55%) Triệu chứng lâm sàng của nhóm di căn tại thời điểm chẩn đoán hay gặp: hạch cổ(39,4%), đau đầu (21,2%), ù tai (21,2%); trong đó ở nhóm tái phát di căn tỷ lệkhông có triệu chứng là 50% [6]

2.3.Cận lâm sàng:

2.3.1.Chẩn đoán hình ảnh:

Vai trò chính của chẩn đoán hình ảnh đối với UTVMH là xác định chínhxác sự lan rộng của u nguyên phát Điều này là rất quan trọng vì UTVMH điềutrị chủ yếu bằng xạ và trường chiếu xạ phải bao gồm toàn bộ khối u nguyên phát

và hạch bạch huyết vùng có thể di căn Ngoài ra, chẩn đoán hình ảnh có vai tròquan trọng trong chẩn đoán thể dưới niêm mà nội soi không thể phát hiện được

2.3.1.1 Siêu âm:

Siêu âm giúp phát hiện các tổn thương hạch vùng cổ với các đặc điểm: vịtrí, kích thước, hình ảnh, ranh giới, thay đổi cấu trúc âm, mức độ hoại tử, canxihóa của hạch Siêu âm còn có giá trị hướng dẫn sinh thiết hạch Siêu âm Dopplergiúp khảo sát mạch cảnh, mạch sống cổ khi nghi ngờ UTVMH xâm lấn thànhbên họng, phần mềm quanh bó mạch cảnh

2.3.1.2.CT scanner:

Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanner) có thể xác định chính xác hình ảnh khối

u vòm họng, kích thước, vị trí, sự lan rộng của khối u và hạch vùng CT Scannerđặc biệt có giá trị khi đánh giá tổn thương xương nền sọ Chụp CT Scanner góp

phần quan trọng trong đánh giá giai đoạn bệnh, tiên lượng, giúp lập kế hoạch

XT và theo dõi sau điều trị

2.3.1.3.Chụp MRI:

MRI là phương thức chẩn đoán được ưa chuộng trong xác định giai đoạncủa UTVMH, đặc biệt trong đánh giá xâm lấn của tổn thương vào các tổ chứcphần mềm lân cận, thần kinh, khoảng cận hầu, xương và các cấu trúc lân cậnkhác như xoang, hoặc sọ não UTVMH có xu hướng lan tràn dưới niêm mạc nêntổn thương dạng loét và sùi thường có ở giai đoạn muộn Tổn thương lan trànthâm nhiễm vào các lớp cơ bên dưới thường xuất hiện sớm Nhờ đặc điểm đốiquang của tổ chức phần mềm rất cao và có thể tạo hình ảnh trên nhiều mặtphẳng khác nhau trên MRI mà giúp phân biệt chính xác hơn các khối u từ các tổchức phần mềm MRI ưu thế hơn nhiều kỹ thuật khác trong chẩn đoán và đánhgiá giai đoạn bệnh

Hình 4: Tổn thương trong UTVMH trên hình ảnh MRI và CT scaner [12]

A: CT scanner: khối u lớn ở thành trái liên quan với khoang bên hầu

B: Hình ảnh của 1 bệnh nhân trên MRI (Nguồn: King 2000)

2.3.1.4.Các xét nghiệm máu:

Các xét nghiệm thông thường để đánh giá tổng quát

Các xét nghiệm huyết thanh và miễn dịch học để xác định hàm lượngkháng thể kháng EBV, xác định type HLA

Tỉ giá IgA/VCA dương tính ở 1/10 - 1/40 dùng để phát hiện trong điều trahàng loạt Tỉ giá IgA/EA dùng để chẩn đoán sàng lọc

Dựa vào yếu tố dịch tễ, triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

2.4.2.Chẩn đoán giai đoạn:

Cần dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng như: siêu âm, chụp CT.scanner, MRI, nội soi Dưới đây là chẩn đoán giai đoạn của UTVMH theo WHO, dựa vào sựxuất hiện, tiến triển của khối u, hạch và sự di căn

Khối u:

T1: U khu trú trong vùng vòm

T2: U lan vào tổ chức phần mềm họng miệng hoặc hốc mũi

T2a: Không xâm lấn vào khoang bên trong

T2b: Xâm lấn vào khoang bên họng

T3: U xâm lấn vào xương hoặc xoang

T4: U lan vào nội sọ hoặc tổn thương thần kinh sọ, hạ họng, hố dưới tháidương hoặc hố mắt

Hạch:

N0: Không di căn hạch.

N1: Di căn hạch cùng bên, đường kính hạch ≤ 6cm, phía trên hố trên đòn.N2: Di căn hạch 2 bên, đường kính hạch ≤ 6cm, phía trên hố trên đòn.N3: Di căn nhiều hạch

Giai đoạn IIb

T1 T2 T2a T2b T2b

N1 N1 N1 N0 N1

M0 M0 M0 M0 M0

Giai đoạn III

T1 T2a T2b T3 T3 T3

N2 N2 N2 N0 N1 N2

M0 M0 M0 M0 M0 M0

T4 T4

N1 N2

M0 M0

3 Điều trị ung thư vòm mũi họng:

Phương pháp điều trị ung thư vùng vòm họng

Tương tự như nhiều loại ung thư khác, các phương pháp điều trị ung thưvòm họng bao gồm phẫu thuật, xạ trị, hóa trị và liệu pháp trúng đích Tùy thuộcvào tình trạng bệnh và một số yếu tố khác, bác sĩ sẽ đưa ra kế hoạch điều trị vớiphương pháp phù hợp

3.3 Hóa trị:

Hóa trị là biện pháp điều trị ung thư sử dụng thuốc viên uống hoặc thuốctiêm truyền qua đường tĩnh mạch để ngăn chặn sự phát triển của tế bào ung thưcũng như tiêu diệt tế bào ung thư Hóa trị có thể được thực hiện cùng lúc với xạtrị (hóa – xạ đồng thời) hoặc sau khi hoàn tất xạ trị hoặc trước khi xạ trị Bác sĩ

sẽ quyết định hóa trị như thế nào tùy thuộc vào dạng bệnh và giai đoạn bệnh

Theo nghiên cứu của Ths.Trần Thị Kim Phượng (2018) hóa xạ trị đồngthời có hiệu quả trong ung thư vòm mũi họng giai đoạn II với tỷ lệ đáp ứng hoàntoàn tại u và hạch là 93,5%; đáp ứng một phần là 6,5%; tỷ lệ sống thêm toàn bộ

1, 2, 3 năm là 100%; 93,4%; 88,7%; tỷ lệ sống thêm không bệnh 3 năm là86,0% Xâm lấn khoảng cận hầu, kích thước hạch ≥3-6 cm, trì hoãn điều trị > 2tuần là yếu tố tiên lượng xấu cho sống thêm toàn bộ (p<0,05) Xâm lấn khoảngcận hầu và kích thước hạch có giá trị tiên lượng độc lập

Phác đồ xạ trị kết hợp với Cisplatin hàng tuần dễ thực hiện, phù hợp với sự dungnạp của bệnh nhân Độc tính cấp trên huyết học độ 3: giảm bạch cầu 9,7%; giảmbạch cầu hạt 9,7% Độc tính cấp ngoài huyết học độ 3: viêm da 17,7%; viêmniêm mạc 24,2%; nôn 9,7% Biến chứng muộn: khô miệng độ 3 là 21,5%, khíthàm độ 1-2 là 16,1%; xơ hóa da độ 1-2 là 48,2% Mặc dù còn một số chỉ số xấu

về chất lượng cuộc sống như khô miệng (59,3), nước bọt quánh (49,3), răngmiệng (34,5), giảm cân (31,5), điểm chất lượng cuộc sống tổng thể nói chung ởmức chấp nhận được (61,1) [8]

Theo nghiên cứu của Ths.Phạm Tiến Chung (2018) phác đồ hóa xạ trịđồng thời có hóa trị trước cho ung thư vòm mũi họng giai đoạn di căn hạchN2,3M0 tại Bệnh viện K Kết quả nghiên cứu cho thấy đây là phương pháp cókết quả tốt và an toàn: 100% người bệnh hoàn thành 3 chu kỳ hóa trị trước, cũngnhư được xạ trị đủ liều 70Gy vào u và hạch cổ di căn Có 87,3% hoàn thành ítnhất 4 tuần hóa xạ trị đồng thời Tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn chung là 84,6% Tỷ lệsống thêm toàn bộ 3 năm đạt 84,6%, tỷ lệ sống thêm toàn bộ 5 năm đạt 76,3%

Tỷ lệ sống thêm không bệnh 3 năm đạt 82,4%, tỷ lệ sống thêm không bệnh 5năm đạt  68,5% Tỷ lệ tái phát là 12,4%, tỷ lệ di căn là 16,5 % Tỷ lệ độc tính cấp

và mạn tính độ III, IV thấp Không có bệnh nhân tử vong liên quan đến điều trị.[9]

Liệu pháp trúng đích.

Đây là biện pháp điều trị sử dụng thuốc để tấn công các tế bào ung thư đặchiệu Kháng thể đơn dòng là một dạng điều trị trúng đích Các kháng thể đơndòng này có tác dụng tiêu diệt tế bào ung thư, ngăn chặn con đường phát triểnhoặc lan tràn của tế bào ung thư

Cetuximab là một loại kháng thể đơn dòng hoạt động bằng cách liên kếtvới một protein bề mặt tế bào ung thư làm ngăn chặn sự phát triển và phân chiacủa tế bào này Nó được sử dụngtrong điều trị ung thư tái phát và di căn

KẾT LUẬN

Ung thư vòm họng là một bệnh rất phổ biến ở nước ta, đứng hàng đầutrong các bệnh ung thư đầu cổ, đứng hàng thứ tư trong các bệnh ung thư toànthân nói chung

Giải phẫu vùng vòm mũi họng rất quan trọng trong chẩn đoán ung thưvòm họng

Vận dụng kiến thức cơ sở và bệnh học của ung thư vòm mũi họng để phát hiện, chẩn đoán sớm và đưa ra phác đồ điều trị kịp thời hiệu quả

Nếu phát hiện sớm UTVMH là yếu tố quyết định hiệu quả điều trị Do chưa xác định rõ nguyên nhân gây bệnh nên rất khó để đưa ra các biện pháp phòng tránh tốt nhất.Tùy vào từng giai đoạn của bệnh mà bác sĩ đưa ra các phác đồ điều trị phù hợp Hiện nay phương pháp điều trị UTVMH phổ biến là

xạ trị và hóa trị liệu Đối với những bệnh nhân UTVMH ở giai đoạn cuối, việcđiều trị chỉ có ý nghĩa nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân