Chuyên Đề cập nhật chẩn Đoán và Điều trị viêm va

Viêm VA tuy là một bệnh rất phổ biến và thường gặp tại các phòngkhám nhi và tai mũi họng, có thể gây nhiều biến chứng lên các cơ quan khác và ảnh hưởng đến sự phát triển về tinh thần, th

CHUYÊN ĐỀ CẬP NHẬT CHẨN ĐOÁN

NỘI DUNG 2

1 Sơ lược về giải phẫu và sinh lý 2

1.1 Sơ lược giải phẫu 2

1.1.1 Họng mũi 2

1.1.2 Vòng bạch huyết Waldeyer 4

1.1.3 Giải phẫu của amidan vòm (VA) 5

1.2 Sinh lý và sinh lý bệnh của VA 6

2 Bệnh học viêm VA 7

2.1 Nguyên nhân 7

2.1.1 Viêm nhiễm 7

2.1.2 Tạng bạch huyết 8

2.1.3 Do cấu trúc và vị trí của VA 8

2.2 Viêm VA cấp 8

2.2.1 Triệu chứng toàn thân 8

2.2.2 Triệu chứng cơ năng 8

2.2.3 Triệu chứng thực thể 9

2.2.4 Cận lâm sàng 10

2.3 Viêm VA mạn tính 10

2.3.1 Triệu chứng toàn thân 10

2.3.2 Triệu chứng cơ năng 10

2.3.3 Triệu chứng thực thể 10

2.3.4 Phân độ quá phát của VA 12

2.4 Chẩn đoán 14

2.4.1 Chẩn đoán xác định 14

2.4.2 Chẩn đoán phân biệt 14

2.5 Biến chứng của viêm VA 15

2.5.3 Viêm tai giữa tiết dịch 15

2.5.4 Viêm Amidan cấp 16

2.5.5 Viêm thanh quản 16

2.5.6 Phế quản phế viêm 16

2.5.7 Rối loạn tiêu hóa 16

2.5.8 Dị dạng sọ mặt 16

3 Điều trị 17

3.1 Điều trị viêm VA cấp tính 17

3.2 Điều trị viêm VA mạn tính 18

3.2.1.Chỉ định phẫu thuật nạo VA 18

3.2.2 Chống chỉ định 18

3.2.3 Các loại phẫu thuật nạo VA 18

3.2.4 Biến chứng của phẫu thuật nạo VA 19

3.2.5 Tiêu chuẩn đánh giá phẫu thuật 19

4 Phòng bệnh 19

KẾT LUẬN 21

TÀI LIỆU THAM KHẢO 1

Hình 1: Các phần của họng 3

Hình 2 Hình họng mũi (tỵ hầu) nhìn qua nội soi 4

Hình 3 Vòng bạch huyết Waldeyer 5

Hình 4 Amidan vòm 6

Hình 5 VA viêm cấp quan sát qua nội soi 9

Hình 6 Hình ảnh màng nhĩ có phản ứng xung huyết đỏ và lõm 9

Hình 7 VA quan sát qua nội soi đường mũi 11

Hình 8 VA quan sát qua soi mũi sau 11

Hình 9 VA quá phát độ I 12

Hình 10 VA quá phát độ II 13

Hình 11 VA quá phát độ III 13

Hình 12 VA quá phát độ IV 13

Hình 13 Viêm tai giữa cấp giai đoạn toàn phát 15

Hình 14 Viêm tai giữa tiết dịch 16

Hình 15 Bộ mặt VA 17

ĐẶT VẤN ĐỀ

VA (Végétation Adénoides) là một cấu trúc lympho ở vòm họng, là mộttrong 6 cấu trúc lympho của vòng bạch huyết Waldeyer của ngã tư hầu họng.Viêm VA là một trong những bệnh lý thường gặp ở lứa tuổi nhà trẻ mẫu giáo (1– 7) tuổi Mô lympho vùng mũi họng có ở trẻ sơ sinh ngay từ lúc chào đời, pháttriển tối đa trong thời kỳ 1 - 7 tuổi [3] Sau đó nhỏ dần và đến tuổi dậy thì nó teo

đi VA giúp trẻ tạo kháng thể qua các lần viêm nhiễm, tuy nhiên sau nhiều lầnviêm nhiễm VA hết dần vai trò miễn nhiễm và nếu viêm trở lại có thể trở thành

ổ chứa vi khuẩn Khi cơ thể giảm sức đề kháng vi khuẩn sẽ bùng phát gây viêmcấp hoặc biến chứng Ngoài ra VA quá phát cũng gây nên nhiều biến chứngkhác như ngạt mũi, viêm mũi họng, viêm tai giữa … [1]

Viêm VA là một bệnh còn phổ biến ở Việt Nam và Trên thế giới Tỷ lệviêm VA ở nước ta là khoảng 30% trong tổng số bệnh tai mũi họng ở trẻ emdưới 10 tuổi, ở tỉnh Dak Lak tỷ lệ viêm VA là 8,35%, ở Pháp 25%, ở TiệpKhắc 12%, Đức 17% [8]

Viêm VA tuy là một bệnh rất phổ biến và thường gặp tại các phòngkhám nhi và tai mũi họng, có thể gây nhiều biến chứng lên các cơ quan khác

và ảnh hưởng đến sự phát triển về tinh thần, thể chất nếu không được điều trịkịp thời, nhưng vấn đề chẩn đoán ở nhiều nơi còn chủ yếu dựa vào các hỏibệnh và dụng cụ khám tai mũi họng thông thường

Do vậy em xây dựng chuyên đề này nhằm đạt được 3 mục tiêu chính sau:

1 Vận dụng được kiến thức về giải phẫu, sinh lý và bệnh học Viêm VAcấp và mạn tính trong chẩn đoán và điều trị

2 Chẩn đoán và điều trị được viêm VA cấp tính và mạn tính

3 Nhận thức được viêm VA là bệnh thường gặp ở trẻ em và ảnh hưởngđến sự phát triển của trẻ

NỘI DUNG

1 Sơ lược về giải phẫu và sinh lý

1.1 Sơ lược giải phẫu

VA là một cấu trúc lympho thuộc vòng bạch huyết Waldeyer VA nằm

ở vòm mũi họng, thuộc phần họng mũi Vì vậy trước khi trình bày về giảiphẫu VA tôi xin trình bày sơ lược về họng mũi và vòng bạch huyết Waldeyer

Họng là ngã tư của đường hô hấp và đường tiêu hóa Họng tạo bởi mộtống xơ cơ, đi từ nền sọ tới bờ dưới sụn nhẫn (ngang mức đốt sống cổ C6) Ởđây họng nối tiếp với thực quản

Họng gồm 3 phần: họng mũi, họng miệng và họng thanh quản

1.1.1 Họng mũi

Họng mũi còn gọi là tỵ hầu, nằm dưới nền sọ, trên khẩu cái mềm, ởphía sau lỗ mũi sau, được giới hạn bởi các thành:

1.1.1.1 Thành trước : Là cửa mũi sau.

1.1.1.2 Thành bên: Bắt đầu từ thành bên cửa mũi sau cho tới thành sau của

họng mũi, thành bên gồm:

Lỗ hầu vòi tai

Gờ vòi là bờ sau của lỗ hầu vòi tai do sụn vòi tai đẩy vào

Gờ cơ nâng là bờ dưới của lỗ hầu vòi tai do cơ căng màng khẩu cái độilên tạo thành

Nếp vòi khẩu cái là bờ trước của lỗ hầu vòi tai

Quanh lỗ hầu vòi tai có nhiều mô bạch huyết tạo thành Amidan vòi Phía sau lỗ hầu vòi tai là một ngách dọc, gọi là ngách hầu, phía trênngách hầu, sau gờ vòi là hố Rosenmuller

Nếp vòi hầu nằm phía sau dưới lỗ hầu vòi tai, do cơ cùng tên đội lên

1.1.1.3 Thành trên

Là vòm hầu, nằm bên dưới thân xương bướm và phần nền xương chẩm

Ở đây, có nhiều mô bạch huyết kéo dài đến thành sau chính là Amidan vòm

Vòng Waldeyer được hình thành trong thai kỳ và sau khi sinh nó đã pháttriển đầy đủ Các khối amidan phát triển nhanh về khối lượng từ lúc 1 - 2 tuổi vàđỉnh cao của phát triển trong thời gian 3 - 7 tuổi, sau đó nhỏ teo nhỏ dần [7].

Hình 3 Vòng bạch huyết Waldeyer [4]

1.1.3 Giải phẫu của amidan vòm (VA)

Amidan vòm (Tonsilla pharyngealis-adenoids) là khối lympho hình tamgiác nằm ở phía sau trên của họng mũi dày khoảng 2mm Đỉnh của khốiamidan vòm khởi đầu ở điểm gần vách ngăn, mô lympho phát triển chiếm hếtvòm họng và phát triển dần xuống thành sau họng mũi [13]

Trên bề mặt amidan phủ bởi một lớp biểu mô trụ giả tầng có lôngchuyển lồi lõm tạo thành nhiều nếp

Về bào thai học, amidan vòm được tạo thành từ tháng thứ 3 - 7 củathai kì và khi sinh ra đã hình thành đầy đủ và trở thành nơi cư trú của vikhuẩn ngay từ tuần lễ đầu tiên của trẻ sơ sinh Amidan vòm to lên trong thời

kì phát triển của trẻ cho đến sau 6 - 7 tuổi, để đáp ứng miễn dịch chống lạisiêu vi, vi khuẩn, dị nguyên và các chất kích thích trong thức ăn và không khí.Sau đó ở đa số trường hợp, amidan vòm thoái triển dần và trước dậy thìthường teo nhỏ lại

Cung cấp máu cho amidan vòm từ các nguồn: động mạch hầu lên,động mạch khẩu cái lên, động mạch ống chân bướm, nhánh amidan của độngmạch mặt Dẫn lưu tĩnh mạch về đám rối họng, rồi về tĩnh mạch mặt và tĩnhmạch cảnh trong Bạch huyết của amidan vòm đổ về các hạch ở khoang sauhọng và bên họng.

Hình 4 Amidan vòm [4]

1.2 Sinh lý và sinh lý bệnh của VA

VA (Végétation Adénoides) là tổ chức bạch huyết, có nhiều tế bào

bạch cầu Bình thường VA dày khoảng 2mm, không cản trở đường thở VAtuy mỏng nhưng xếp thành nhiều nếp nên diện tiếp xúc rất rộng

Nhiệm vụ của VA là nhận diện vi khuẩn để tạo ra kháng thể, tiêu diệt

vi khuẩn khi chúng tái xâm nhập Nó cùng với các mô lympho khác ở họngtạo thành vòng bạch huyết Waldeyer, vòng này bao quanh đường thở và đường

ăn Tất cả vi khuẩn từ mũi, miệng vào cơ thể đều phải thông qua vòng này

Không khí chứa vi khuẩn vào mũi phải đi ngang VA trước khi vàophổi, vi khuẩn sẽ bám vào VA nhờ diện tiếp xúc rộng của nó Các tế bào bạchcầu chờ sẵn sẽ bắt vi khuẩn và đưa vào trong để nhận diện và tạo ra khángthể Kháng thể này được nhân lên và đưa đi khắp nơi, nhưng nhiều nhất là tậptrung ở vùng mũi họng và chống lại vi khuẩn khi tái nhiễm

Do thường xuyên tiếp xúc với vi khuẩn nên VA hay bị viêm, nhưngthường là viêm nhẹ Tuy nhiên, nếu sức đề kháng giảm, vi khuẩn tràn ngậpquá nhiều sẽ xâm nhập toàn bộ VA Lúc này bạch cầu không đủ sức bắt tất cả vikhuẩn, chúng sẽ bám và cư trú tại VA, sinh sôi nẩy nở và gây viêm bệnh lý.

Nếu viêm kéo dài, thể tích VA sẽ tăng lên và ngăn cản không khí ra vàokhiến trẻ bị nghẹt mũi kéo dài, vi khuẩn cộng sinh trong mũi sẽ trở thành vikhuẩn gây bệnh Nếu viêm kéo dài, thể tích của VA sẽ tăng lên và ngăn cảnkhông khí ra vào, khiến trẻ bị nghẹt mũi Lượng nước có ở mũi không thoát hơi

ra được, đọng lại ngày càng nhiều và chảy ra phía trước, gây chảy mũi trong.Nếu tình trạng nghẹt mũi kéo dài, vi khuẩn cộng sinh trong mũi sẽ trở thành vikhuẩn gây bệnh Nước mũi trong trở thành nước mũi đục và chảy ra rất nhiều

Viêm VA còn có thể làm bít tắc lỗ thông vào tai giữa, gây viêm tai giữatiết dịch Nếu VA to, không khí vào ít, không cung cấp đủ ôxy cho cơ thể, trẻ

sẽ trở nên lờ đờ, ngủ không ngon dẫn đến mệt mỏi

Viêm VA có thể dẫn đến các biến chứng như viêm mũi, xoang, tai,thanh quản, phế quản Nếu viêm lâu, trẻ thở bằng miệng, mũi ít được sử dụngnên qua nhiều năm chóp mũi trở nên nhỏ hơn, xương hàm trên phát triển kém,răng hàm trên mọc lởm chởm Cằm có vẻ nhô ra và to hơn Đó là vẻ mặt đặctrưng của trẻ viêm VA [11]

dưỡng, yếu tố lạnh, nóng, độ ẩm và bụi bặm, khói hóa chất độc hại từ môitrường sống [2], [7].

2.1.2 Tạng bạch huyết

Có một số trẻ có tổ chức bạch huyết phát triển rất mạnh Nhiều hạch ở cổ,

ở họng quá phát rất dễ bị viêm nhiễm, tạo điều kiện thuận lợi cho viêm VA [2]

2.1.3 Do cấu trúc và vị trí của VA

VA có nhiều khe hốc, là nơi vi khuẩn dễ trú ẩn và phát triển Hơn nữa

VA nằm ở vòm mũi họng, là cửa ngõ của đường thở ở trẻ em (trẻ em thườngquen thở bằng mũi là chủ yếu), nên vi khuẩn-virus dễ xâm nhập [2]

2.2 Viêm VA cấp

Viêm VA cấp là viêm nhiễm cấp tính xuất tiết hoặc viêm mủ ở tổ chứcbạch huyết ở nóc vòm Ngay từ nhỏ đã có thể gặp

2.2.1 Triệu chứng toàn thân

Ở hài nhi bệnh bắt đầu đột ngột với sốt cao 39-400, thể trạng nhiễmtrùng Thường kèm theo những hiện tượng phản ứng dữ dội như co giật hoặckhó thở do co thắt thanh quản Đôi khi có phản ứng màng não như nôn mửa,rối loạn tiêu hóa,

2.2.2 Triệu chứng cơ năng

- Ngạt mũi: là triệu chứng điển hình, có thể tắc hoàn toàn phải thở bằngmiệng Đối với trẻ nhỏ thường thở nhanh, nhịp thở không đều, bỏ bú hoặc búngắt quãng và quấy khóc nhiều Đối với trẻ lớn, tắc mũi thường không hoàntoàn nhưng thở ngáy

- Chảy mũi: chảy mũi nhầy ra cả hai mũi, cả mũi trước và mũi sau

- Ho: do phản xạ kích thích bởi dịch mũi từ vòm họng chảy xuốngthành sau họng

Viêm VA ở trẻ lớn: đêm ngủ thường ngáy, nói giọng mũi kín

Viêm VA ở người lớn: cảm giác mệt mỏi, thở khụt khịt, nhức đầu, khôrát vòm họng, có thể ù tai và nghe kém

2.2.3 Triệu chứng thực thể

- Soi mũi trước: thấy hốc mũi đầy mủ nhầy, các cuốn mũi phù nề đỏ vàxuất tiết ở trẻ lớn, sau khi hút sạch mủ và đặt thuốc co mạch có thể nhìn thấy

tổ chức VA màu đỏ mấp mé ở cửa mũi sau

Hình 5 VA viêm cấp quan sát qua nội soi [2]

- Soi mũi sau gián tiếp bằng gương hoặc dùng ống nội soi: chỉ làmđược với trẻ lớn và người lớn Thấy khối VA viêm đỏ và vòm có nhiều xuấttiết nhầy

- Khám họng: thấy niêm mạc họng đỏ, có mủ nhầy phủ lên niêm mạcthành sau họng từ trên vòm họng chảy xuống

- Khám tai: thấy màng nhĩ thường có phản ứng, trở thành sung huyết đỏ

và lõm Đây là dấu hiệu rất có giá trị để chẩn đoán viêm VA cấp

Hình 6 Hình ảnh màng nhĩ có phản ứng xung huyết đỏ và lõm [2]

2.3.1 Triệu chứng toàn thân

Trẻ thường ho và sốt từng đợt gọi là sốt vặt Chậm phát triển về thểchất và tinh thần, thiếu oxy não kéo dài, da xanh xao, đêm ngủ hay giật mình

Thường xuyên há mồm để thở, nói giọng mũi kín

Tai nghe kém nhưng thường không được chú ý

Đêm ngủ ngáy Hay nghiến răng Hay ho do phản xạ và khóc vặt

2.3.3 Triệu chứng thực thể

- Soi mũi trước: thấy hốc mũi đầy mủ nhầy xanh, niêm mạc mũi phùnê,ử cuốn dưới to ở trẻ lớn, sau khi hút sạch mủ và đặt thuốc co mạch có thểnhìn qua hốc mũi trước thấy tổ chức VA màu hồng nhạt mấp mé ở của mũi sau

Hình 7 VA quan sát qua nội soi đường mũi [2]

- Soi mũi sau: chỉ làm được với trẻ lớn và người lớn Thấy khối VAmàu hồng nhạt, quá phát, chiếm vòm mũi họng, che lấp cửa mũi sau

Hình 8 VA quan sát qua soi mũi sau [2]

- Khám họng: thấy amidan khẩu cái thường quá phát, thành sau họng

có nhiều khối lympho to bằng hạt đậu xanh Thấy mủ nhầy chảy từ vòmxuống Màn hầu hơi bị đẩy dồn ra trước, hàm ếch thường bị hẹp theo chiềungang và lõm sâu Răng hay mọc lệch

- Khám tai: thấy màng nhĩ mất bóng trở thành xám đục, hơi lõm do tắcvòi nhĩ, hoặc bị viêm tai giữa mạn tính mủ nhầy

- Nếu bệnh để muộn, sẽ có di chứng là bộ mặt VA

2.3.4 Phân độ quá phát của VA

Phân độ qua phát của VA dựa vào mức độ che lấp cửa mũi sau của VA,với chia cửa mũi sau làm 3 phần như sau[1,11]:

- VA phì đại độ I: VA che lấp bờ trên cửa mũi sau, nhưng chưa đến nửatrên cửa mũi sau

- VA phì đại độ II: VA che lấp nửa trên cửa mũi sau, chưa che lấp hoàntoàn cửa mũi sau

- VA phì đại độ III: VA che lấp hoàn toàn cửa mũi sau

Phân độ quá phát của VA theo Wormald và Prescott [12]:

- VA phì đại độ I: VA che lấp ≤ 1/3 cửa mũi sau

- VA phì đại độ II: VA che lấp > 1/3 cửa mũi sau và ≤ 2/3 cửa mũi sau

- VA phì đại độ III: VA che lấp > 2/3 cửa mũi sau

Phân độ quá phát của VA theo Wormald và Prescott được phê chuẩnbởi Ủy Ban Đạo Đức trong nghiên cứu liên quan đến con người ởUniversidade Federal de Sergipe

Phân độ quá phát của VA thành 4 độ theo hiệp hội nhi khoa thế giới,dựa theo mức độ che lấp cửa mũi sau của VA, với mốc từ bờ trên của cửa mũisau tới trần vòm mũi họng [9,14]

Hình 9 VA quá phát độ I

VA phì đại độ I: VA < 25% cửa mũi sau

Chảy mủ nhầy: Màu trắng, đục, chảy nhiều cả mũi trước và mũi sau dễgây cơn ho, sặc.

Tai: Màng tai đục, mất tam giác sáng, hơi lõm vào

Thường gặp sưng hạch dưới hàm, góc hàm

Ở trẻ lớn nếu soi được mũi sau sẽ thấy vòm nhiều mủ nhầy bám, VA sùi

to, mặt và các khe đầy mủ bám

- VA to ở trẻ khỏe mạnh: không có triệu chứng bệnh lý.

- Ngạt mũi do viêm xoang, bệnh lý vách ngăn: khám thực thể để loại trừ

- Khối u, polyp cửa mũi sau: khám thực thể, sinh thiết để loại trừ

- Áp xe thành sau họng: khối phồng thường nằm ở thấp dưới vòm họng

2.5 Biến chứng của viêm VA

2.5.1 Viêm nhiễm đường hô hấp trên

Do VA nằm ở nóc vòm nên mủ có thể chảy xuống họng gây ra viêmmũi họng, viêm phế quản, thanh quản, viêm phế quản rít, nặng hơn viêmphổi Một số trường hợp có thể gây viêm phế quản hen: khò khè, thở rít

2.5.2 Viêm tai giữa cấp

Sốt cao 39-40 độ C Do vi khuẩn từ VA theo đường vòi nhĩ lên tai gâyviêm tai giữa cấp: lúc đầu màng nhĩ đỏ, sau đó phồng, trẻ khóc, than đau tai.Sau đó màng nhĩ mờ hơn do có dịch, mủ trong hòm nhĩ Nếu không đượcchữa trị, màng nhĩ bị thủng, mủ chảy ra ống tai ngoài, mùi tanh, hôi

Hình 13 Viêm tai giữa cấp giai đoạn toàn phát [3]

2.5.3 Viêm tai giữa tiết dịch

VA quá phát gây tắc vòi nhĩ làm thay đổi áp lực trong hòm nhĩ, xuấttiết dịch, nghe kém Nếu không được điều trị tích cực, dịch đọng lại tronghòm nhĩ, sau đó màng nhĩ lõm dính vào thành trong làm cho ù tai, tiếng vekêu, nghe kém, lâu dần gây ra điếc dẫn truyền và hình thành Cholesteatometrong hòm nhĩ

Hình 14 Viêm tai giữa tiết dịch [3]

2.5.4 Viêm Amidan cấp

Đau họng, amidan sưng đỏ, nuốt đau, sốt cao 39 – 40oC

2.5.5 Viêm thanh quản

Mủ từ VA đổ xuống họng vào thanh quản gây ra viêm thanh quản cấp,khàn tiếng, ho, khó thở thanh quản

2.5.6 Phế quản phế viêm

Sau khi mủ tràn qua hạ họng, xuống thanh quản và chảy vào phế quảngây ra viêm phế quản, phế viêm, nếu nặng sẽ viêm phổi Bệnh nhân khó thở

cả thì hít vào và thì thở ra, có nhiều tiếng rít, ran ẩm, ran nổ hai phổi

2.5.7 Rối loạn tiêu hóa

Một phần mủ chảy vào đường tiêu hóa hay do trẻ nuốt vào dạ dày gây

ra rối loạn tiêu hóa, đầy hơi, hay ói, chán ăn, đi cầu phân lỏng, lơn cợn hay sống

2.5.8 Dị dạng sọ mặt

Do VA quá phát gây bít nghẽn đường thở, thiếu oxy, trẻ thường xuyênthở bằng miệng, thiếu tập trung, hay ngủ gật Xương hàm trên không pháttriển, hô, hàm dưới bị đẩy ra trước Lưỡi tụt vào trong Đầu cổ không cònbình thường, khuôn mặt bị biến dạng, ngờ nghệch mà chuyên môn gọi là bộmặt VA [1], [13]