Đặc Điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả Điều trị bệnh viêm màng não do enterovirus tại bệnh viện nhi trung Ương năm 2020

Tuy nhiên, trong các loại nguyên nhân trên, nguyên nhân do nhiễm trùng vẫn là quan trọng và phổ biến nhất, đặc biệt là nguyên nhân virus, theo nghiên cứu năm 2019 của amdapari tại Vương

Đặc điểm cấu tạo và chức năng của màng não

Đặc điểm cấu tạo của màng não

Màng não là một đơn vị phân lớp của mô liên kết màng bao bọc não và tủy sống Những lớp phủ này bao bọc các cấu trúc của hệ thần kinh trung ương để chúng không tiếp xúc trực tiếp với xương của cột sống hoặc hộp sọ Màng não được cấu tạo bởi ba lớp màng được gọi là màng cứng, màng nhện và màng mềm Mỗi lớp của màng não đóng một vai trò quan trọng trong việc duy trì và chức năng thích hợp của hệ thần kinh trung ương

Màng cứng: Lớp ngoài này kết nối màng não với hộp sọ và cột sống Nó được cấu tạo bởi các mô liên kết dạng sợi, dai Màng cứng trong sọ tạo thành vỏ bọc hình ống bao bọc các dây thần kinh sọ trong hộp sọ Màng cứng của cột sống được cấu tạo bởi lớp màng não và không chứa lớp màng xương Màng nhện: màng này kết nối màng cứng và màng mềm Màng nhện bao phủ não và tủy sống một cách lỏng lẻo và được đặt tên từ hình dạng giống như mạng của nó Lớp màng nhện được kết nối với lớp màng mềm thông qua phần mở rộng dạng sợi nhỏ trải dài không gian dưới màng nhện giữa hai lớp hông gian dưới nhện cung cấp một lộ trình cho các mạch máu và dây thần kinh thông qua não và thu thập dịch não tủy chảy từ não thất thứ tư

Màng mềm: Lớp bên trong mỏng này của màng não tiếp xúc trực tiếp và bao phủ chặt chẽ vỏ não và tủy sống Lớp này là có nguồn cung cấp mạch máu dồi dào, giúp cung cấp chất dinh dưỡng cho mô thần kinh Lớp này cũng chứa đám rối màng mạch, một mạng lưới các mao mạch và ependyma (mô biểu mô có lông hút chuyên biệt) sản xuất dịch não tủy.

Chức năng của màng não

Màng não có chức năng chủ yếu là bảo vệ và hỗ trợ hệ thống thần kinh trung ương Nó kết nối não và tủy sống với hộp sọ và ống sống Màng não tạo thành một hàng rào bảo vệ giúp bảo vệ các cơ quan nhạy cảm của thần kinh trung ương chống lại chấn thương Nó cũng chứa một nguồn cung cấp dồi dào các mạch máu cung cấp máu đến các mô thần kinh trung ương Một chức năng quan trọng khác của màng não là nó tạo ra dịch não tủy Chất lỏng trong suốt này lấp đầy các khoang của não thất và bao quanh não và tủy sống Dịch não tủy bảo vệ và nuôi dưỡng mô thần kinh trung ương bằng cách hoạt động như một bộ giảm xóc, bằng cách luân chuyển các chất dinh dưỡng và bằng cách loại bỏ các chất thải.

Các căn nguyên gây viêm màng não do virus

Một số khái niệm

Viêm màng não là thuật ngữ dùng để chỉ các trường hợp tổn thương màng não, màng tủy nhưng chưa có tổn thương đến nhu mô não

Viêm màng não do virus còn được gọi là viêm màng não nước trong (vì dịch não tủy trong) hác với viêm màng não do virus, viêm màng não do vi khuẩn thì dịch não tủy đục nên còn được gọi là viêm màng não mủ, là nguyên nhân đứng hàng thứ hai sau viêm màng não do virus [4],[5].

Các nguyên nhân gây viêm màng não do virus

hi cơ thể bị nhiễm các chủng virus khác nhau và các virus này tấn công vào màng não, màng tủy sẽ gây ra tình trạng viêm màng não Nhưng hầu hết các trường hợp viêm màng não do virus ở Hoa kỳ, đặc biệt là trong những tháng mùa hè và mùa thu, là do các chủng Enterovirus gây nên (bao gồm Enterovirus, Coxsakieviruses, và Echoviruses)[17] Hầu hết người bị nhiễm

EV hoặc không có triệu chứng hoặc chỉ bị cảm lạnh, nổi mẩn, hoặc là đau họng với sốt nhẹ - vừa Và chỉ có một số nhỏ người nhiễm EV bị viêm màng não [13],[18],[19] Những chủng virus khác có thể đưa đến viêm màng não bao gồm quai bị, Herpesvirus ( như là Epstein- Barr virus, Herpex simple virus, và Varicella - zoster virus - gây nên thủy đậu và zona), sởi và cúm[1],[2],[3],[5] Arbovirus (virus hại cây gỗ), muỗi và các côn trùng khác lây lan, cũng có thể bị nhiễm và có thể làm lây nhiễm sang người gây viêm màng não virus Và lymphocytic choriomeningi (viêm màng não do virus lây từ chuột nhà sang) lây lan qua gặm nhấm, cũng có thể gây nên viêm màng não virus, mặc dù rất hiếm gặp.

Một số đặc điểm dịch tễ học

Enterovirus phân bố trên toàn thế giới, được lây truyền qua đường phân miệng, nước bọt, hô hấp và một số trường hợp được lây qua dịch tiết của tổ chức liên kết Các virus này cũng có thể được lưu hành qua ruồi, nước thải, rác cống rãnh [4],[13] Các nghiên cứu cũng cho thấy các chủng Enterovirus gây viêm màng não phân bố ở nhiều nước trên thế giới Bệnh không chỉ xuất hiện ở các nước có khí hậu nhiệt đới mà còn phân bố ở cả các nước có khí hậu ôn đới, bệnh không chỉ gặp ở các nước đang phát triển có điều kiện vệ sinh thấp như Việt Nam, Brazil mà còn xuất hiện ở cả các nước đã phát triển có điều kiện vệ sinh, môi trường tốt như Mỹ, Anh, Pháp[10],[11],[15],[20],[21] Các nghiên cứu cũng cho thấy các Enterovirus thường gây thành dịch hằng năm

Các virus khác nhau gây viêm màng não thì lây lan qua những con đường khác nhau Enterovirus là nguyên nhân thường gặp của viêm màng não virus, thường lây qua tiếp xúc trực tiếp với phân của người bị nhiễm, đây cũng là con đường chủ yếu đối với những trẻ nhỏ, đặc biệt là những trẻ chưa được tập cho thói quen rửa tay sau khi đi vệ sinh Nó cũng có thể lây bằng con đường này ở người lớn trong khi chăm sóc cho ăn hay thay tã cho trẻ bị nhiễm dẫn đến lây cho những trẻ khác cùng nhà

EV có thể được tìm thấy trong dịch hô hấp (từ mũi và họng) và phân của người nhiễm virus vì thế trẻ cũng có thể bị nhiễm virus qua tiếp xúc trực tiếp với dịch tiết của người bị nhiễm virus hoặc va chạm với các vật hoặc bề mặt đồ vật có virus bám sau đó sờ vào mắt, mũi, miệng Điều này thường xảy ra qua việc hôn hít hoặc bắt tay với người nhiễm Virus cũng có thể đọng lại trên mặt phẳng vài ngày và có thể lây lan tử các vật dụng Virus cũng có thể lây lan trực tiếp khi người nhiễm ho hoặc hắt hơi và bắn những giọt chứa virus vào trong không khí thở

Thời gian từ khi một người bị nhiễm đến khi biểu hiện triệu chứng (thời kỳ ủ bệnh) thường là khoảng 3-7 ngày đối với EV Một người nhiễm thì thường lây từ lúc họ có triệu chứng cho đến khi triệu chứng biến mất Trẻ nhỏ và người bị suy yếu miễn dịch có thể lây nhiễm thậm chí là sau khi triệu chứng đã được giải quyết Người có nguy cơ lây nhiễm là những người ở gần với người bị viêm màng não siêu vi Nhưng khi đã bị nhiễm virus thì nguy cơ bị viêm màng não cũng rất thấp.

Một số đặc điểm của Enterovirus

Về cấu trúc: các picornavirus có đối xứng hình đa giác đều, kích thước khoảng từ 22nm đến 30nm, chứa ARN gồm 7500 nucleotides; Bao bọc bên ngoài là vỏ capsid được hợp bởi 32 capsone; Thành phần axít nucleic chiếm 20-30% khối lượng hạt virus, còn lại 70-80% là protein, không có gluxit, không có lipit

Hình 1.1: Cấu trúc chung của Enterovirus[22]

Tính chất đề kháng: virus đề kháng với Ete, cồn, natri desoxycholat (các dung môi hoà tan lipit); Bền vững ở pH dao động từ 2-10; Bị bất hoạt bởi formol, chất oxy hoá mạnh; Ở nhiệt độ 56ºC virus bị bất hoạt nhanh chóng Trong họ picornavirus, người ta chia thành 5 nhóm lớn gồm:

Trong nhóm Enterovirus, dựa theo đặc điểm gây bệnh người ta tiếp tục chia Enterovirus thành các phân nhóm:

- Và một số Enterovirus khác chủ yếu gây bệnh cảnh viêm đường hô hấp và virus gây viêm gan A

Trong đó quan trọng nhất là các Enterovirus gây bệnh ở người như:

- Coxsackie viruses A1 đến 22, 24 và Coxsackie viruses B1 đến B6;

- Các Echoviruses 1 đến 7, 9, 11 đến 27, 29 đến 33 và 68 đến 71

Cho đến nay, người ta đã xác định được 15 tuýp Enterovirus phổ biến nhất, là nguyên nhân gây nên 80% các trường hợp có bệnh cảnh viêm não - màng não đã được phân lập Những EV đã được phân lập, được xếp theo ưu thế gây bệnh cảnh viêm não - màng não ở người là: Echovius 30, Echovirus 9, Coxackievius B5, Echovius 30, 4 và 6, Coxackievirus B2, B4, B3 và A9, Echovius 3,7,5 và 21 và Coxackievius B1[23],[24],[25],[26],[27] Điều tra một vụ dịch ở Vương quốc Anh cho thấy Coxackievius 30 chiếm 25,3% các trường hợp[24]

EV có mặt ở khắp mọi nơi trên thế giới, đặc biệt ở những nơi vệ sinh k m và quá đông người Con người là nguồn dự trữ virus duy nhất được biết đến EV chủ yếu thâm nhập theo con đường phân miệng mặc dù có một vài trường hợp ngoại lệ, ví dụ Coxsackievius A21 lan truyền chủ yếu theo đường hô hấp Virus có thể truyền từ mẹ sang con trong quá trình mang thai, thời kỳ chuyển dạ, hoặc cho con bú Sự truyền bệnh có thể trực tiếp tiếp xúc với phân hoặc gián tiếp qua nước, thức ăn, vật dụng bị nhiễm bẩn Virus tồn tại ở ngoài môi trường lâu đặc biệt virus có thể tồn tại nhiều tháng ở vùng đất ẩm Cả những trường hợp nhiễm virus có triệu chứng hay không có triệu chứng, virus sẽ còn tồn tại ở đường hô hấp trên sau 1-3 tuần, và ở trong phân sau 8 tuần kể từ khi mới nhiễm

1.5 C chế bệnh sinh của Enterovirus

Nói chung, các EV được nhân lên tại tổ chức tế bào biểu mô của hầu họng, tổ chức lympho, tổ chức mô liên kết, hạch mạc treo tại ruột, hệ thống lưới nội mô Tình trạng nhiễm virus máu có thể là nguyên nhân dẫn đến nhiễm virus tại tuỷ sống, não, màng não, tim, gan và tại da.[23]

Một số cơ quan có thể bị tổn thương do EV như: thần kinh trung ương, kết mạc mắt, tim, gan, thận, phổi, đường tiêu hoá, da cơ hi xâm nhập vào cơ thể, qua đường hô hấp, cơ thể có biểu hiện của hội chứng nhiễm virus: sốt, đau đầu, đau họng, ho khan Ở da và niêm mạc các tổn thương của bệnh là các nốt phỏng có kích thước 3-5mm, các nốt thường mọc ở lưỡi, niêm mạc miệng, lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối mông các nốt này thường tồn tại khoảng một tuần, sau đó mất đi không để lại di chứng Tại cơ quan tiêu hoá, bệnh có thể có các triệu chứng buồn nôn, nôn, tiêu chảy hoặc táo bón hi đến hệ thần kinh trung ương virus gây tổn thương viêm não – màng não: bệnh nhân sốt cao, đau đầu, buồn nôn, nôn, co giật, rối loạn ý thức Trên hệ tuần hoàn bệnh có thể gây viêm cơ tim, suy tim Ngoài ra còn gặp bệnh cảnh viêm phổi, phù phổi cấp do cơ quan hô hấp bị tổn thương Đây là những bệnh cảnh nặng, diễn biến thường cấp tính, tỷ lệ tử vong rất cao

Hình 1.2: Đường lây và c chế bệnh sinh của EV[28]

1.6 Đặc điểm lâm sàng viêm màng não do EV

EV là loại virus gây bệnh ở người có ở khắp mọi nơi, truyền bệnh chủ yếu qua đường tiêu hoá, một số qua đường hô hấp, qua dịch tiết của cơ thể và gây ra nhiều bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, từ những bệnh phổ biến đến bệnh hiếm gặp ở trẻ em, đặc biệt ở trẻ nhỏ Enterovirus có thể gây tổn thường nhiều cơ quan, hệ thống trong cơ thể như: hệ thần kinh trung ương, gan, phổi, tụy, thận, cơ, da [5],[29]

Biểu hiện lâm sàng của viêm màng não do EV phụ thuộc vào tuổi và tình trạng miễn dịch, ở trẻ < 2 tuần tuổi nhiễm EV có biểu hiện sốt kèm theo nôn, chán ăn, ban đỏ và nhiễm trùng đường hô hấp trên, biểu hiện thần kinh có thể kết hợp với cổ cứng và thóp phồng, mặc dù ở trẻ dưới 1 tuổi ít có dấu hiệu của màng não Biểu hiện tinh thần kinh có thể nhất thời, các dấu hiệu thần kinh khu trú không phổ biến Viêm màng não nặng có thể gặp ở trẻ sơ sinh, trong trường hợp trẻ bị bệnh, nguy cơ nhập viện và tử vong cao khoảng 11,5% ở trẻ sơ sinh [30],[31], đặc biệt khi các dấu hiệu và triệu chứng xuất hiện ngay ngày đầu tiên sau khi sinh (virus đi qua đường rau thai) Hoại tử tế bào gan, viêm cơ tim, viêm hoại tử ruột non có thể phát triển trong quá trình bị bệnh

Trái lại, lâm sàng của trẻ trên 2 tuần tuổi có biểu hiện nặng hơn, thường bệnh xảy ra đột ngột với sốt cao gặp 76-100%[9],[11] Sốt có thể 2 pha, khởi đầu xuất hiện các triệu chứng không đặc hiệu rồi biến mất, rồi xuất hiện lại cùng với những dấu hiệu của màng não Theo các nghiên cứu có hơn 50% số bệnh nhân có dấu hiệu cứng gáy, đau đầu, nôn[11],[16] Dấu hiệu đau đầu thường nặng và khu trú ở vùng trán và hầu như hay gặp ở trẻ lớn Ngoài ra còn gặp những dấu hiệu và triệu chứng không đặc hiệu như: nôn, chán ăn, phát ban, ho, ỉa chảy, viêm đường hô hấp trên (đặc biệt là viêm họng) và đau cơ

Những biểu hiện liên quan khác cần được chú ý như:

- Dịch tễ của bệnh và thời gian xuất hiện dịch trong năm ở cộng đồng

- Các dấu hiêu ban đỏ trên da, viêm kết mạc

- Các biểu hiện của viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim

- Những hội chứng đặc biệt của nhiễm Echovirus như đau nhói ngực, viêm họng mụn nước

- Các biểu hiện của bệnh có liên quan đến tay - thức ăn - miệng

- Ngoài ra, một số dấu hiệu đặc biệt trên lâm sàng có thể liên quan với một số tuýp Entrovirus, ví dụ như:

- Echovirus 9 liên quan với những ban rát đỏ rải rác khắp nơi

- Viêm họng mụn nước, trong trường hợp đặc biệt sẽ thấy mụn nước, đau ở thành sau họng những trường hợp này thường có liên quan với căn nguyên Coxsackievirus A

- Viêm màng ngoài tim hoặc viêm màng phổi có thể xác định là Coxsackie virus B

Viêm màng não do virus thì nghiêm trọng nhưng hiếm khi gây tử vong ở những người có hệ miễn dịch bình thường Thông thường, triệu chứng k o dài

7 đến 10 ngày và bệnh nhân khỏi hoàn toàn[9],[11] Trái lại, viêm màng não do vi khuẩn có thể rất nghiêm trọng và có thể gây nên khuyết tật hoặc tử vong nếu không được điều trị sớm[5],[7]

Thời gian ủ bệnh trung bình từ 3-6 ngày, biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, đa phần nhiễm EV không có triệu chứng, số còn lại có thể có các biểu hiện như sau: giai đoạn đầu sốt với triệu chứng không đặc hiệu, đau đầu, mệt mỏi trong vòng 3-4 ngày, sau đó bệnh nhi có thể xuất hiện các triệu chứng viêm long đường hô hấp trên, nôn hoặc tiêu chảy Bệnh nhân tiếp tục phát triển các triệu chứng của các cơ quan bị tổn thương: viêm não, viêm não - màng não, viêm tuỷ sống, viêm cơ tim, viêm kết mạc mắt, tổn thương da đặc biệt là hội chứng tay - chân - miệng

Bệnh tay-chân-miệng do EV hay gặp nhất là Enterovirus 71, Coxsackie

A 16 [20],[32],[33],[34] Biểu hiện đa phần là những ban kích thước từ 3-5 mm, chủ yếu gặp ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, vùng mông, gối, ngoài ra gặp ở bề mặt lưng và nơi khác trên cơ thể Tổn thương viêm ở miệng chủ yếu là những nốt phỏng rộp rải rác ở lưỡi, thành sau họng, trong má, vòm miệng, lợi và môi Tổn thương có thể lo t để lại một hố sâu 4-8 mm với vòng ban đỏ xung quanh Bệnh đa phần nhẹ, các tổn thương mất đi không để lại di chứng và bệnh nhân có thể kèm theo sốt nhẹ hoặc không

Hình 1.3: Hình ảnh tổn thư ng do bệnh tay-chân-miệng[35]

Những trường hợp bệnh tay-chân-miệng do Coxsackie A 16 thường nhẹ hơn, nhưng nếu bệnh do Enterovirus 71 bệnh nhân sẽ mắc nguy cơ kết hợp các triệu chứng thần kinh cao hơn[20],[36],[37],[38]

Trẻ nhỏ dưới 1 tuổi là đối tượng chủ yếu nhiễm EV Viêm màng não do

EV thường xảy ra do các nhóm túyp huyết thanh: Coxsackievius B2, B5, Echovius 4,6,7,9,11,16,30 và Enterovirus 70,71[8],[33],[34],[39] Đa phần các trẻ có các triệu chứng nhẹ và không đặc hiệu Sốt gặp từ 70-100% các trường hợp, những triệu chứng khác bao gồm kích thích, khó chịu, đau đầu, sợ ánh sáng, nôn, buồn nôn, chán ăn, li bì, ban, ho, viêm mũi họng, ỉa chảy, đau cơ Tiếp theo sau đó các dấu hiệu màng não được phát hiện Sốt thường hết sau 3-5 ngày, triệu chứng màng não có thể hết sau một tuần[34]

Một số các trường hợp tổn thương tim, phổi mặc dù hiếm nhưng cũng có thể xảy ra như viêm cơ tim, viêm phổi kẽ, phù phổi EV là một trong những tác nhân phổ biến gây viêm cơ tim, chiếm gần 25-35% các trường hợp Trong đó có Coxsackie B là tuýp huyết thanh phổ biến nhất gây viêm cơ tim, tiếp theo là Coxsackie A và Enterovirus Phù phổi cấp là bệnh cảnh lâm sàng không thường gặp trong các trường hợp nhiễm Enterovirus thông thường, nhưng là biểu hiện nặng thường kết hợp với tổn thương thần kinh chung trong các vụ dịch đặc biệt do Enterovirus 71[33],[34],[36] Bệnh nhân thường xuất hiện đột ngột các triệu chứng mạch nhanh, khó thở, tím tái sau khi khởi phát bệnh từ 1 đến 3 ngày, đa số nhanh chóng dẫn đến tử vong trong 24 giờ, một số đi vào hôn mê sâu Trong vụ dịch năm 1998, tại Đài loan cho thấy kết quả đường huyết tăng, bạch cầu tăng, yếu chi là các yếu tố nguy cơ[36]

Đặc điểm lâm sàng viêm màng não do EV

EV là loại virus gây bệnh ở người có ở khắp mọi nơi, truyền bệnh chủ yếu qua đường tiêu hoá, một số qua đường hô hấp, qua dịch tiết của cơ thể và gây ra nhiều bệnh cảnh lâm sàng đa dạng, từ những bệnh phổ biến đến bệnh hiếm gặp ở trẻ em, đặc biệt ở trẻ nhỏ Enterovirus có thể gây tổn thường nhiều cơ quan, hệ thống trong cơ thể như: hệ thần kinh trung ương, gan, phổi, tụy, thận, cơ, da [5],[29]

Biểu hiện lâm sàng của viêm màng não do EV phụ thuộc vào tuổi và tình trạng miễn dịch, ở trẻ < 2 tuần tuổi nhiễm EV có biểu hiện sốt kèm theo nôn, chán ăn, ban đỏ và nhiễm trùng đường hô hấp trên, biểu hiện thần kinh có thể kết hợp với cổ cứng và thóp phồng, mặc dù ở trẻ dưới 1 tuổi ít có dấu hiệu của màng não Biểu hiện tinh thần kinh có thể nhất thời, các dấu hiệu thần kinh khu trú không phổ biến Viêm màng não nặng có thể gặp ở trẻ sơ sinh, trong trường hợp trẻ bị bệnh, nguy cơ nhập viện và tử vong cao khoảng 11,5% ở trẻ sơ sinh [30],[31], đặc biệt khi các dấu hiệu và triệu chứng xuất hiện ngay ngày đầu tiên sau khi sinh (virus đi qua đường rau thai) Hoại tử tế bào gan, viêm cơ tim, viêm hoại tử ruột non có thể phát triển trong quá trình bị bệnh

Trái lại, lâm sàng của trẻ trên 2 tuần tuổi có biểu hiện nặng hơn, thường bệnh xảy ra đột ngột với sốt cao gặp 76-100%[9],[11] Sốt có thể 2 pha, khởi đầu xuất hiện các triệu chứng không đặc hiệu rồi biến mất, rồi xuất hiện lại cùng với những dấu hiệu của màng não Theo các nghiên cứu có hơn 50% số bệnh nhân có dấu hiệu cứng gáy, đau đầu, nôn[11],[16] Dấu hiệu đau đầu thường nặng và khu trú ở vùng trán và hầu như hay gặp ở trẻ lớn Ngoài ra còn gặp những dấu hiệu và triệu chứng không đặc hiệu như: nôn, chán ăn, phát ban, ho, ỉa chảy, viêm đường hô hấp trên (đặc biệt là viêm họng) và đau cơ

Những biểu hiện liên quan khác cần được chú ý như:

- Dịch tễ của bệnh và thời gian xuất hiện dịch trong năm ở cộng đồng

- Các dấu hiêu ban đỏ trên da, viêm kết mạc

- Các biểu hiện của viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim

- Những hội chứng đặc biệt của nhiễm Echovirus như đau nhói ngực, viêm họng mụn nước

- Các biểu hiện của bệnh có liên quan đến tay - thức ăn - miệng

- Ngoài ra, một số dấu hiệu đặc biệt trên lâm sàng có thể liên quan với một số tuýp Entrovirus, ví dụ như:

- Echovirus 9 liên quan với những ban rát đỏ rải rác khắp nơi

- Viêm họng mụn nước, trong trường hợp đặc biệt sẽ thấy mụn nước, đau ở thành sau họng những trường hợp này thường có liên quan với căn nguyên Coxsackievirus A

- Viêm màng ngoài tim hoặc viêm màng phổi có thể xác định là Coxsackie virus B

Viêm màng não do virus thì nghiêm trọng nhưng hiếm khi gây tử vong ở những người có hệ miễn dịch bình thường Thông thường, triệu chứng k o dài

7 đến 10 ngày và bệnh nhân khỏi hoàn toàn[9],[11] Trái lại, viêm màng não do vi khuẩn có thể rất nghiêm trọng và có thể gây nên khuyết tật hoặc tử vong nếu không được điều trị sớm[5],[7]

Thời gian ủ bệnh trung bình từ 3-6 ngày, biểu hiện lâm sàng rất đa dạng, đa phần nhiễm EV không có triệu chứng, số còn lại có thể có các biểu hiện như sau: giai đoạn đầu sốt với triệu chứng không đặc hiệu, đau đầu, mệt mỏi trong vòng 3-4 ngày, sau đó bệnh nhi có thể xuất hiện các triệu chứng viêm long đường hô hấp trên, nôn hoặc tiêu chảy Bệnh nhân tiếp tục phát triển các triệu chứng của các cơ quan bị tổn thương: viêm não, viêm não - màng não, viêm tuỷ sống, viêm cơ tim, viêm kết mạc mắt, tổn thương da đặc biệt là hội chứng tay - chân - miệng

Bệnh tay-chân-miệng do EV hay gặp nhất là Enterovirus 71, Coxsackie

A 16 [20],[32],[33],[34] Biểu hiện đa phần là những ban kích thước từ 3-5 mm, chủ yếu gặp ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, vùng mông, gối, ngoài ra gặp ở bề mặt lưng và nơi khác trên cơ thể Tổn thương viêm ở miệng chủ yếu là những nốt phỏng rộp rải rác ở lưỡi, thành sau họng, trong má, vòm miệng, lợi và môi Tổn thương có thể lo t để lại một hố sâu 4-8 mm với vòng ban đỏ xung quanh Bệnh đa phần nhẹ, các tổn thương mất đi không để lại di chứng và bệnh nhân có thể kèm theo sốt nhẹ hoặc không

Hình 1.3: Hình ảnh tổn thư ng do bệnh tay-chân-miệng[35]

Những trường hợp bệnh tay-chân-miệng do Coxsackie A 16 thường nhẹ hơn, nhưng nếu bệnh do Enterovirus 71 bệnh nhân sẽ mắc nguy cơ kết hợp các triệu chứng thần kinh cao hơn[20],[36],[37],[38]

Trẻ nhỏ dưới 1 tuổi là đối tượng chủ yếu nhiễm EV Viêm màng não do

EV thường xảy ra do các nhóm túyp huyết thanh: Coxsackievius B2, B5, Echovius 4,6,7,9,11,16,30 và Enterovirus 70,71[8],[33],[34],[39] Đa phần các trẻ có các triệu chứng nhẹ và không đặc hiệu Sốt gặp từ 70-100% các trường hợp, những triệu chứng khác bao gồm kích thích, khó chịu, đau đầu, sợ ánh sáng, nôn, buồn nôn, chán ăn, li bì, ban, ho, viêm mũi họng, ỉa chảy, đau cơ Tiếp theo sau đó các dấu hiệu màng não được phát hiện Sốt thường hết sau 3-5 ngày, triệu chứng màng não có thể hết sau một tuần[34]

Một số các trường hợp tổn thương tim, phổi mặc dù hiếm nhưng cũng có thể xảy ra như viêm cơ tim, viêm phổi kẽ, phù phổi EV là một trong những tác nhân phổ biến gây viêm cơ tim, chiếm gần 25-35% các trường hợp Trong đó có Coxsackie B là tuýp huyết thanh phổ biến nhất gây viêm cơ tim, tiếp theo là Coxsackie A và Enterovirus Phù phổi cấp là bệnh cảnh lâm sàng không thường gặp trong các trường hợp nhiễm Enterovirus thông thường, nhưng là biểu hiện nặng thường kết hợp với tổn thương thần kinh chung trong các vụ dịch đặc biệt do Enterovirus 71[33],[34],[36] Bệnh nhân thường xuất hiện đột ngột các triệu chứng mạch nhanh, khó thở, tím tái sau khi khởi phát bệnh từ 1 đến 3 ngày, đa số nhanh chóng dẫn đến tử vong trong 24 giờ, một số đi vào hôn mê sâu Trong vụ dịch năm 1998, tại Đài loan cho thấy kết quả đường huyết tăng, bạch cầu tăng, yếu chi là các yếu tố nguy cơ[36]

Những trường hợp viêm màng não do nhiễm Coxsackie thường đa dạng Cho đến nay người ta còn ít hiểu biết về bệnh sinh của Coxsackievius ở người do thiếu những bằng chứng giải phẫu bệnh Về lâm sàng, hầu hết các trường hợp có bệnh cảnh không điển hình hoặc nhẹ Thường chỉ thấy sốt nhẹ không rõ ràng, phổ biến có tình trạng gai lạnh hoặc viêm đường hô hấp như kiểu cảm cúm Tổn thương rát đỏ và tổn thương mụn nước thường gây ra bởi nhóm A Biểu hiện đau ngực và viêm cơ tim hoặc màng ngoài tim hay gặp do nhóm B Coxsackievius A24 thường gây thành dịch với biểu hiện chảy máu kết mạc cấp tính Coxsackievius A10 gây viêm nổi hạch lympho vùng hầu họng cấp tính Coxsackie virus A10, A16, và A5 có thể gây nên những trường hợp rải rác hoặc thành dịch bệnh tay-chân-miệng với đặc điểm sốt, ban mụn nước ở miệng và nổi sẩn ban đối xứng ở tay, chân, miệng Coxsackievius cũng có thể gây ngoại ban trên da dễ nhầm với rubella[40],[41],[42]

Nói chung, các Coxsackievius đều có thể gây bệnh cảnh viêm màng não Bệnh thường xuất hiện đột ngột với biểu hiện lừ đừ, bú k m, sốt và thường có dấu hiệu của tim và khó thở Trẻ thường tử vong trong vài ngày nhưng cũng có thể hồi phục sau vài tuần

Nhiễm Echovirus: có biểu hiện giống Coxsackievius, thường có sốt nhẹ, bệnh cảnh hô hấp, viêm màng não, rát đỏ, viêm kết mạc, liệt Các type 68, 69 thường gây viêm đường hô hấp ở trẻ em và trẻ nhỏ Type 70 có thể gây dịch hoặc đại dịch ở trẻ nhỏ Type 71 gây bệnh cảnh viêm não-màng não hoặc bệnh tay-chân-miệng có biến chứng não hoặc không biến chứng não[43],[44].

Đặc điểm cận lâm sàng

Công thức máu: Số lượng bạch cầu thường trong giới hạn bình thường, một số có thể tăng Hemoglobin bình thường hoặc giảm

Tế bào từ vài tế bào bạch cầu đến vài nghìn bạch cầu, đa phần tăng từ 10-300 bạch cầu /mm 3 , đôi khi có trường hợp tăng đến 1000-8000 bạch cầu /mm 3 Bạch cầu lympho thay đổi rất lớn Đường glucose đa phần bình thường, hiếm gặp có trường hợp giảm nhẹ Protein bình thường hoặc tăng nhẹ thường < 1 g/l

Xét nghiệm nồng độ Procalcitonin

X t nghiệm nồng độ Procalcitonin huyết thanh hoặc dịch não tủy cũng giúp chẩn đoán phân biệt viêm màng não do vi khuẩn hay do virus: Nếu viêm màng não do vi khuẩn thì nồng độ Procalcitonin tăng 0,5ng/ml hoặc hơn (độ nhạy 99%, độ đặc hiệu 83%) Viêm màng não do virus thì nồng độ Procalcitonon không tăng hoặc tăng nhẹ

Chụp cộng hưởng từ sọ não hay CLVT thường cho kết quả bình thường trừ khi có đi kèm tổn thương viêm não[45]

Căn cứ vào gen EV được chia làm 5 nhóm chính: Poliovirus, coxsackievius nhóm A, coxsackievius nhóm B, Echovius, Enterovirus Enterovirus có kích thước rất nhỏ (20-30 mm), đối xứng hình đa giác đều, cấu trúc di truyền là sợi ARN đơn, bao bọc bên ngoài là vỏ capsid Cấu trúc vỏ gồm 4 protein, hệ gen có 7.4-7.5 b Hiện nay người ta đã phân được 71 tuýp huyết thanh[15],[34],[43] Các kỹ thuật được áp dụng để chẩn đoán gồm có:

Bệnh phẩm là nước não tuỷ, phân, dịch ngoáy họng, dịch rửa phế quản, dịch màng phổi ở giai đoạn cấp tính của bệnh Virus thường được phân lập từ dịch ngoáy họng trong khi đó nuôi cấy Enterovirus từ dịch não tuỷ tỷ lệ thành công là rất thấp, do một vài loài Enterovirus không phát triển trên tế bào nuôi cấy Nuôi cấy không cho kết quả nhanh, thường mất từ 3-7 ngày Độ nhậy của x t nghiệm từ 50-75%

Chẩn đoán huyết thanh tìm kháng thể kháng virus không được chỉ định trong thực hành lâm sàng ngoại trừ các trường hợp đặc biệt Chẩn đoán xác định khi hiệu giá kháng thể lần 2 tăng gấp 4 lần hiệu giá kháng thể lần 1 Mẫu huyết thanh lần 1 được thu thập vào thời điểm bắt đầu bị bệnh, mẫu lần hai lấy sau đó 2-4 tuần Có hơn 60 tuýp huyết thanh chẩn đoán phát hiện kháng thể X t nghiệm không có tính kinh tế

Phản ứng khuyếch đại chuỗi PCR (Polymerase Chain Reaction) : là phương pháp có khả năng xác định nhanh sự nhiễm virus thông qua xác định vật liệu di truyền của virus bằng sự tổng hợp một đoạn gen đặc hiệu của virus Thông qua phản ứng chuỗi dưới tác động của men polymerase Đây là phương pháp nhanh, nhạy, có độ đặc hiệu cao, đơn giản và chính xác khi được kiểm soát tốt Phương pháp này có khả năng phát hiện đoạn ARN hoặc ADN của virus trong các mẫu bệnh phẩm với nồng độ thấp và không phụ thuộc nhiều vào yếu tố bảo quản bệnh phẩm Độ nhạy và đặc hiệu của phương pháp phụ thuộc vào cấu tạo của hệ thống mồi (Primer) áp dụng phản ứng và điều kiện tiến hành phản ứng PCR Nhược điểm của phương pháp này là giá thành cao, cho đến nay mới chỉ có một số nơi có điều kiện làm được.

Chẩn đoán xác định

Chẩn đoán viêm màng não do EV dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

* Lâm sàng thường không đặc hiệu gồm:

- Các triệu chứng của hội chứng màng não: điển hình hoặc không điển hình: Sốt, đau đầu, buồn nôn và nôn, thóp phồng, dấu hiệu cứng gáy (+), ernig (+), sợ ánh sáng

- Các dấu hiệu thần kinh khác: tăng trương lực cơ, co giật, liệt khu trú

- X t nghiệm dịch não tuỷ: viêm màng não do EV thường có sự tăng bạch cầu trong dịch não tuỷ Số lượng tế bào trong dịch não tuỷ dao động từ

10 - 300/mm 3 Tuy nhiên trên lâm sàng, ở trẻ nhỏ mặc dù có đầy đủ bằng chứng của viêm màng não và phân lập được virus nhưng trong dịch não tuỷ nhiều trường hợp không có bạch cầu hoặc bạch cầu không tăng, bên cạnh đó có những trường hợp bạch cầu tăng cao đến vài trăm Số lượng tế bào trong dịch não tuỷ cao thường có khả năng phân lập được virus cao Trong giai đoạn sớm, bạch cầu trung tính chiếm ưu thế trong dịch não tuỷ Sau 6-48h đầu tế bào lympho chiếm ưu thế Trong dịch não tủy nồng độ protein tăng và nồng độ glucose giảm nhưng thường là nhẹ

- Chẩn đoán virus học phụ thuộc vào sự phân lập được virus từ dịch não tuỷ hoặc phản ứng khuyếch đại chuỗi PCR dương tính với EV Tỷ lệ cấy EV mọc khoảng 65-75% Thời gian trung bình để virus đường ruột mọc là 3,7- 8,2 ngày Việc phân lập virus đường ruột từ miệng hoặc trực tràng ở bệnh nhân viêm màng não sẽ góp phần gợi ý cho chẩn đoán căn nguyên của viêm màng não Giai đoạn bệnh biểu hiện rõ thường tiếp theo giai đoạn nhiễm trùng từ 1 đến nhiều tuần

Ngoài ra cần chú ý có khoảng 7,5% người khoẻ mang virus được phát hiện trong các vụ dịch Vì vậy những nhiễm trùng cũ không thể bỏ được Hơn nữa các kết quả nghiên cứu cũng cho thấy cấy dịch não tuỷ âm tính cũng không khẳng định loại trừ nhiễm virus ở hệ thần kinh trung ương.

Điều trị

hông có phương pháp điều trị đặc hiệu chống virus đường ruột Điều trị chủ yếu là điều trị triệu chứng, áp dụng theo: “Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí bệnh viêm não cấp do virus ở trẻ em” (Ban hành kèm theo Quyết định số: 2322 /QĐ-BYT ngày 30-6-2006 của Bộ trưởng Bộ Y tế)[46]

Bao gồm các can thiệp cụ thể như sau:

* Bảo đảm thông khí, chống suy hô hấp

- Luôn bảo đảm thông đường hô hấp: đặt trẻ nằm ngửa, kê gối dưới vai, đầu ngửa ra sau và nghiêng về một bên, hút đờm dãi khi có hiện tượng xuất tiết, ứ đọng

+ Chỉ định: co giật, suy hô hấp, độ bão hoà oxy SaO2 dưới 90% (nếu đo được)

+ Phương pháp: Thở oxy qua ống thông, liều lượng 1-3 lít/phút hoặc qua mặt nạ với liều lượng 5-6lít/phút tuỳ theo lứa tuổi và mức độ suy hô hấp Đặt nội khí quản và thở máy:

+ Chỉ định: Ngưng thở hoặc có cơn ngưng thở, thất bại khi thở oxy, SpO2 dưới 85% k o dài

Các thông số ban đầu khi thở máy:

Chế độ: thở kiểm soát thể tích

FiO2 ban đầu: 100%; thể tích khí lưu thông (TV): 10- 15ml/kg

Tần số thở: dưới 1 tuổi: 25 lần/phút; từ 1-5 tuổi: 20 lần/phút; trên 5 tuổi:

15 lần/phút Tỷ lệ hít vào/thở ra (I/E):1/2

Cài đặt PEEP: ban đầu 4 cm H2O Điều chỉnh các thông số dựa trên diễn biến, đáp ứng lâm sàng và SaO2, khí máu

Trong trường hợp không đặt được nội khí quản thì bóp bóng giúp thở qua mặt nạ Nếu không có máy thở thì bóp bóng qua nội khí quản Tần số bóp bóng từ 20 đến 30 lần/phút

Dừng thở máy và rút ống nội khí quản khi bệnh nhân tự thở, hết co giật, huyết động học ổn định, tri giác cải thiện, khí máu bình thường với FiO2 dưới 40% và PEEP 4 cm H2O

- Chỉ định: khi có các dấu hiệu của phù não như nhức đầu kèm theo dấu hiệu kích thích, vật vã hoặc li bì, hôn mê (có thể kèm theo phù gai thị, đồng tử không đều; liệt khu trú; co cứng; nhịp thở không đều; mạch chậm kèm theo huyết áp tăng )

+ Tư thế nằm: đầu cao 15- 30 độ;

+ Thở oxy: hi thở máy cần tăng thông khí và giữ PaO2 từ 90 đến 100mmHg và PaCO2 từ 30 đến 35 mmHg;

+ Dung dịch Manitol 20%: Liều 0,5 g/kg (2,5 ml/kg) truyền tĩnh mạch 15-30 phút Có thể truyền nhắc lại sau 8 giờ nếu có dấu hiệu phù não nhưng không quá ba lần trong 24 giờ và không quá ba ngày hông dùng Manitol trong trường hợp có sốc, phù phổi

+ hi truyền cần theo dõi lâm sàng và diện giải đồ (nếu có điều kiện) để phát hiện dấu hiệu quá tải và rối loạn điện giải Đối với trẻ nhỏ dưới 3 tháng sau truyền Manitol có thể cho truyền chậm dung dịch Ringer Lactat với liều 20-30ml/kg;

+ Có thể dùng Dexamethason liều 0,15 – 0,20 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm cho mỗi 6 giờ trong một vài ngày đầu

Nếu có tình trạng sốc, cần truyền dịch theo phác đồ chống sốc - có thể sử dụng Dopamin truyền tĩnh mạch, liều bắt đầu từ 5 mg/kg/phút và tăng dần, tối đa không quá 15 mg/kg/phút, có thể sử dụng Dobutamin nếu có viêm cơ tim

- Cho trẻ uống đủ nước, nới rộng quần áo, tã lót và chườm mát;

- Nếu sốt trên 38 o C hạ nhiệt bằng paracetamol 10-15mg/kg/lần, uống hoặc đặt hậu môn (có thể nhắc lại sau 6 giờ, ngày 4 lần nếu còn sốt); trường hợp sốt trên 40 o C hoặc uống không có hiệu quả có thể tiêm propacetamol (Prodafagan) 20-30mg/kg/lần tiêm tĩnh mạch

Diazepam: sử dụng theo một trong các cách dưới đây:

- Đường tĩnh mạch: liều 0,2-0,3mg/kg, tiêm tĩnh mạch chậm (chỉ thực hiện ở cơ sở có điều kiện hồi sức vì có thể gây ngừng thở);

- Đường tiêm bắp: liều 0,2-0,3mg/kg;

- Đường trực tràng: liều 0,5mg/kg;

* Điều chỉnh rối loạn điện giải, đường huyết (nếu có)

- Bồi phụ đủ nước và điện giải: Cần thận trọng khi có dấu hiệu phù phổi;

- Sử dụng dung dịch Natri Clorua và Glucoza đẳng trương: Lượng dịch truyền tính theo trọng lượng cơ thể;

- Điều chỉnh rối loạn điện giải và thăng bằng kiềm - toan dựa vào điện giải đồ và khí máu

* Đảm bảo dinh dưỡng và chăm sóc, phục hồi chức năng

- Cung cấp thức ăn dễ tiêu, năng lượng cao, đủ muối khoáng và vitamin Năng lượng đảm bảo cung cấp 50 - 60 kcal/kg/ngày

- Đảm bảo cho trẻ bú mẹ Trẻ không bú được phải chú ý vắt sữa mẹ và đổ từng thìa nhỏ hoặc ăn bằng ống thông mũi-dạ dày (chia làm nhiều bữa hoặc nhỏ giọt liên tục) Cần thận trọng vì dễ sặc và gây hội chứng trào ngược;

- Nếu trẻ không tự ăn được thì phải cho ăn qua ống thông mũi-dạ dày hay dinh dưỡng qua truyền tĩnh mạch Nên bổ sung vitamin C, vitamin nhóm

+ Chăm sóc và theo dõi:

- Chú ý chăm sóc da, miệng, thường xuyên thay đổi tư thế để tránh tổn thương do đè p gây lo t và vỗ rung để tránh xẹp phổi và viêm phổi do ứ đọng đờm dãi

- Hút đờm dãi thường xuyên;

- Bí tiểu tiện, căng bàng quang: gõ cầu bàng quang Hạn chế thông tiểu vì có nguy cơ gây bội nhiễm;

- Thường xuyên theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, mức độ tri giác; các dấu hiệu phù não; SaO2, điện giải đồ và đường huyết

+ Phục hồi chức năng: Tiến hành sớm khi trẻ ổn định lâm sàng hoặc khi có di chứng.

Phòng bệnh

+ Hiện chưa có vắc xin phòng bệnh đặc hiệu

+ Áp dụng các biện pháp phòng bệnh đối với bệnh lây qua đường tiêu hoá, hô hấp đặc biệt chú ý tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây

- Phòng bệnh tại các cơ sở y tế:

+ Cách ly theo nhóm bệnh

+ Nhân viên y tế: mang khẩu trang, rửa, sát khuẩn tay trước và sau khi chăm sóc bệnh nhân

+ hử khuẩn bề mặt, giường bệnh, buồng bệnh bằng Cloramin B 2% + Xử lý chất thải theo quy trình phòng bệnh lây qua đường tiêu hoá

+ Vệ sinh cá nhân, rửa tay bằng xà phòng (đặc biệt sau khi thay quần áo, tã, sau khi tiếp xúc với phân, nước bọt)

+ Lau sàn nhà bằng dung dịch khử khuẩn Cloramin B 2%

+ Cách ly trẻ bệnh tại nhà, không đến nhà trẻ, trường học trong tuần đầu tiên của bệnh.

Tình hình nghiên cứu trong và ngoài nước

Tình hình nghiên cứu trên thế giới

Năm 1957, Tại Toronto (Canada) lần đầu tiên trong một đợt dịch bệnh biểu hiện bằng tổn thương da và miệng dưới dạng sẩn bọng nước xảy ra, tuy nhiên mãi đến đầu năm 1960, sau một đợt dịch tại Birmingham (Anh) bệnh mới được đặt tên là bệnh Tay-chân-miệng

Năm 1970, một số trường hợp bệnh Tay-chân-miệng có diễn biến rất nặng với biểu hiện viêm não, viêm cơ tim, phù phổi cấp bệnh có tỷ lệ tử vong cao và rất nhanh Sau đó nhiều trận dịch lớn với số lượng trẻ em mắc bệnh và tử vong gia tăng đã xảy ra ở Nhật Bản, Đài Loan, Singapore, Malaysia, Indonesia.[20],[36] Ở Mỹ, theo báo cáo của hetsuriani và các cộng sự thì từ năm 1970 đến 2005 có 52.812 trường hợp nhiễm Enterovirus trong đó từ năm 1983 đến năm 2005 có 29.772 trường hợp nhiễm Enterovirus và có 5 type huyết thanh được báo cáo phổ biến nhất là Echovirus 9, 11, 30, 6 và Coxsackievirrus B5 chiếm 48,1% Các type huyết thanh chủ yếu và phân bố của từng loại Enterovirus thay đổi theo thời gian Hàng năm ở Mỹ có khoảng 500-1.000 ca viêm não-màng não do Enterovirus được thông báo[4],[47]

Từ năm 1970 đến 1980, vụ dịch Enterovirus 71 đã xảy ra ở nhiều nơi trên thế giới với bệnh cảnh lâm sàng đa đạng bao gồm viêm não-màng não, hội chứng giống bại liệt nhưng tỷ lệ tử vong do bệnh không cao Năm 1997, xảy ra vụ dịch bệnh Tay-chân-miệng ở Sarawak, miền Đông Malaysia[30]

Năm 1998, đã xảy ra vụ dịch với những triệu chứng lâm sàng phức tạp: viêm não, viêm màng não, viêm cơ tim và tử vong tại Đài Loan[20],[36]

Mặc dù bệnh xảy ra rải rác trong năm nhưng tập trung chủ yếu vào hè thu đặc biệt vào thời điểm cuối hè đầu thu Ở Mỹ, trong mùa hè và thu, Enterovirus được coi là thủ phạm trong 33-65% các trường hợp bệnh cấp tính có sốt và 55-65% các bệnh nhi phải nhập viện do nghi ngờ có tình trạng nhiễm khuẩn[17],[47]

Hình 1.4: Bản đồ phân bố các chủng Enterovirus[48]

Các nghiên cứu về căn nguyên gây bệnh cho thấy, bệnh cảnh gây viêm màng não ở trẻ em do Enterovirus gồm nhiều chủng khác nhau Nghiên cứu của Huang C, Ortner và cộng sự trong nhiều năm cho thấy có ít nhất 11 chủng Enterovirus gây nên bệnh cảnh viêm màng não[49] Trong đó các chủng Coxsackievirus B không chỉ gây bệnh cảnh viêm màng não ở trẻ lớn mà còn gây bệnh cảnh viêm màng não ở trẻ sơ sinh[8],[18],[31],[49],[50] Các chủng Coxsackievirus đã được phát hiện trong các vụ dịch này gồm B1, B4, B5[40],[51] Ngoài các chủng Coxsackievirus, thì hàng loạt các chủng Echovirus cũng được phát hiện là tác nhân gây bệnh cảnh viêm màng não ở trẻ em như Echovirus 13, Echovirus 18, Echovirus 34, Echovirus 77 và đặc biệt là Echovirus 71 và bệnh cảnh lâm sàng của bệnh Tay-chân-miệng đã được rất nhiều nghiên cứu đề cập đến[27],[39]

Về phân bố dịch tễ, các nghiên cứu cũng cho thấy các chủng Enterovirus gây viêm màng não phân bố ở nhiều nước trên thế giới Bệnh không chỉ xuất hiện ở các nước có khí hậu nhiệt đới mà còn phân bố ở cả các nước có khí hậu ôn đới, bệnh không chỉ gặp ở các nước đang phát triển có điều kiện vệ sinh thấp như Brazil, Việt Nam, Đài Loan mà còn xuất hiện ở cả các nước đã phát triển có điều kiên vệ sinh, môi trường tốt như Mỹ, Anh, Đức[10],[11],[21],[36] Các nghiên cứu cũng cho thấy các Enterovirus thường gây thành dịch hằng năm

Mặc dù cho đến nay vẫn chưa có thuốc điêu trị đặc hiệu, nhưng các giải pháp điều trị hỗ trợ cũng đã được các nghiên cứu đề cập đến như sử dụng cytokin và globulin miễn dịch hoặc các giải pháp điều trị biến chứng phù phổi cấp trên bệnh nhân viêm màng não do Enterovirus[52] Việc đánh giá kết quả điều trị, cũng như tiên lượng điều trị cũng đang được nghiên cứu.

Tình hình nghiên cứu trong nước

Theo các kết quả nghiên cứu trong nước trong những năm qua, viêm màng não do virus vẫn là vấn đề nổi trội nhất trong bệnh lý các bệnh truyền nhiễm ở trẻ em Do mức độ thường gặp, tỷ lệ tử vong và di chứng cao, ngay từ năm 1965, Trịnh Ngọc Phan đã có nhận định sơ bộ về lâm sàng của viêm não Nhật Bản ở trẻ em Việt Nam Năm 1997 - 2010, Nguyễn Thị Thùy Chinh và các cộng sự đã tiến hành nghiên cứu các tuýp huyết thanh Enterovirus gây nhiễm trùng thần kinh tại Việt Nam giai đoạn 1997 – 2010 qua đó cho thấy, có 26 kiểu huyết thanh khác nhau của 4 chủng Enterovirus từ A – D đã được xác định Enterovirus B có liên quan đến virus viêm màng não ở trẻ em và người lớn Bệnh Tay-chân-miệng liên quan đến Enterovirus A (EV-A71 và Coxsackievirus A10) được phát hiện ở trẻ em bị viêm não Các kiểu huyết thanh đa dạng của cả bốn loài Enterovirus được tìm thấy ở mẫu đường hô hấp[53]

Năm 2015, húc Thị Rềnh Hoa đã tiến hành xác định tỷ lệ nhiễm Enterovirus điều trị tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy 42,9 % trẻ bị nhiễm EV ở nhóm dưới 1 tuổi và thời điểm từ tháng 7 – tháng 9 có tỷ lệ nhiễm EV rất cao khoảng 50%.[15]

Tỷ lệ mắc bệnh tay chân miệng do EV tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2018-2019 tại Bệnh viện Nhi Trung ương theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Lâm và cộng sự đã cho thấy trẻ từ 13 đến 24 tháng mắc bệnh tay chân miệng do EV cao nhất với 42,95% và cũng đã xác định được có tới 17 tuýp huyết thanh của EV gây bệnh tay chân miệng.[34]

Chư ng II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Trong nghiên cứu này chúng tôi áp dụng phương pháp nghiên cứu mô tả loạt ca bệnh, hồi cứu với toàn bộ hồ sơ lưu trữ của bệnh nhân được chẩn đoán xác định viêm màng não do Enterovirus và đủ các tiêu chuẩn để chọn vào nghiên cứu, đã điều trị tại Trung tâm Bệnh Nhiệt đới - Bệnh viện Nhi trung ương trong giai đoạn từ 1/1/2020 đến 31/12/2020

Cách chọn mẫu: Áp dụng kỹ thuật chọn mẫu với mẫu thuận tiện, lấy toàn bộ hồ sơ bệnh nhi đủ tiêu chuẩn trong thời gian nghiên cứu

Trong nghiên cứu này chúng tôi đã thu thập được 295 bệnh nhân đủ tiêu chuẩn để lựa chọn đưa vào nghiên cứu.

Quy trình nghiên cứu

Hồ sơ được lấy từ phòng lưu trữ hồ sơ của Bệnh viện Nhi Trung ương có chẩn đoán viêm màng não do EV trong năm 2020 sẽ được tiến hành đánh giá theo các bước sau và ghi ch p vào bệnh án nghiên cứu:

+ Thông tin khai thác bệnh sử và tiền sử

+ Thông tin khám và đánh giá các dấu hiệu lâm sàng

+ Các chỉ số x t nghiệm theo yêu cầu của nghiên cứu

- Ghi ch p các nhận x t, theo dõi và đánh giá các diễn biến lâm sàng hằng ngày vào bệnh án nghiên cứu

- Đánh giá các can thiệp điều trị:

Vấn đề điều trị (theo hướng dẫn chẩn đoán và điều trị viêm não cấp ở trẻ em - Bộ Y tế 2006) bao gồm:

+ Dùng hạ nhiệt bằng paracetamon khi bệnh nhân có sốt trên 38,5 độ C + Nếu bệnh nhân có co giật điều trị bằng thuốc chống co giật: seduxen hoặc phenobacbital

+ Nếu bệnh nhân có phù não, chống phù não bằng Manitol 20% 0,5g/kg truyền tĩnh mạch trong 30 phút, nhắc lại sau 8 giờ nếu còn phù não

+ Bồi phụ nước, điện giải theo điện giải đồ, dấu hiệu mất nước

+ Nếu bệnh nhân có suy hô hấp, ngừng thở: hô hấp hỗ trợ

+ Trong trường hợp có sốc: điều trị chống sốc

+ Đảm bảo dinh dưỡng, chống lo t

+ Phục hồi chức năng sớm cho bệnh nhân.

Các biến số nghiên cứu

Các đặc điểm dịch tễ học :

- Độ tuổi chia thành 4 nhóm:

+ Từ 01 tháng đến dưới 02 tuổi

+ Từ 02 tuổi đến dưới 06 tuổi

+ Từ 6 tuổi đến dưới 10 tuổi

- Thời gian nhập viện trong năm (tháng nhập viện)

- hu vực chia thành 2 nhóm: thành thị (thành phố, thị xã) và nông thôn

- Triệu chứng xuất hiện đầu tiên

- Sự xuất hiện của các triệu chứng kèm theo

- Diễn biến các triệu chứng theo thời gian

- Thời điểm nhập viện tính từ khi xuất hiện triệu chứng

- Các dấu hiệu đánh giá tình trạng viêm màng não:

+ Đồng tử, phản xạ ánh sáng

+ Dấu hiệu tổn thương bó tháp: Babinski

+ Biểu hiện liệt: liệt vận động, liệt dây thần kinh sọ não

- Các dấu hiệu kích thích màng não: gáy cứng, thóp phồng, kernig, vạch màng não

- Triệu chứng hô hấp: Viêm long đường hô hấp, ran phổi, suy hô hấp

- Tình trạng tuần hoàn: Mạch nhanh, huyết áp hạ, biểu hiện giảm tưới máu tổ chức, lượng nước tiểu, SpO2

- Biểu hiện rối loạn tiêu hoá: nôn, tiêu chảy, bụng chướng…

- Các biểu hiện tổn thương trên da như ban đỏ, ban phỏng nước tại chân, tay và miệng

- Triệu chứng khác, nếu có

+ Số lượng và công thức bạch cầu

+ Điện giải đồ (ĐGĐ), ure, creatinin, men gan (SGOT, SGPT)

+ hí máu: đánh giá rối loạn thăng bằng toan kiềm

+ Đếm số lượng tế bào và phân loại, phân loại tế bào theo tỷ lệ % + X t nghiệm hoá sinh: protein, đường, muối

- X t nghiệm: làm x t nghiệm PCR dịch não tuỷ chẩn đoán căn nguyên virus

Chụp cắt lớp vi tính sọ não

Theo dõi diễn biến điều trị:

+ Bệnh nhân được theo dõi lâm sàng hằng ngày cho đến khi hết sốt và các biểu hiện lâm sàng khác ổn định

+ Các dấu hiệu lâm sàng được theo dõi hằng ngày:

+ Các dấu hiệu tổn thương não-màng não: Đau đầu, rối loạn tri giác, tình trạng trương lực cơ, co giật, liệt vận động, liệt thần kinh sọ

+ Dấu hiệu kích thích màng não

+ Biểu hiện rối loạn tiêu hoá

+ Tình trạng suy hô hấp

+ Rối loận vận mạch, tình trạng sốc

+ Diến biến của các tổn thương trên da

+ Tình trạng dinh dưỡng: dựa vào cân nặng và biểu hiện lo t ngoại vi (vùng cùng cụt, gót chân)

+ Tình trạng bội nhiễm: phổi, nhiễm trùng tiết niệu

Các thời điểm đánh giá:

- Các thông số của bệnh nhân được đánh giá tại 2 thời điểm :

+ Ngoài ra, bệnh nhân được theo dõi các dấu hiệu lâm sàng hàng ngày và làm các x t nghiệm khi cần thiết.

Các tiêu chuẩn đánh giá

Các tiêu chuẩn lâm sàng Đánh giá tình trạng tri giác: Theo thang điểm AVPU:

+ V : Đáp ứng với lời nói (Voice)

+ P : Đáp ứng với đau (Pain)

Trong nghiên cứu này, rối loạn tri giác được chúng tôi phân làm 2 nhóm: + Nhóm có rối loạn tri giác nặng: gồm bệnh nhân có thang điểm AVPU bằng P hoặc U

+ Nhóm có rối loạn tri giác nhẹ: thang điểm AVPU = A hoặc V

Triệu chứng co giật: được chúng tôi phân làm 2 nhóm:

+ Nhóm co giật toàn thân

+ Nhóm co giật cục bộ

Trương lực cơ: được chúng tôi phân làm 3 nhóm:

+ Nhóm tăng trương lực cơ

+ Nhóm giảm trương lực cơ

+ Nhóm trương lực cơ bình thường

Suy hô hấp : được phân làm mức 3 độ:

+ Độ I: khó thở, tím tái khi gắng sức

+ Độ II: khó thở, tím tái biểu hiện cả khi nằm yên

+ Độ III khó thở, tím tái nặng thường xuyên, có rối loạn nhịp thở và kiểu thở

Sốc: dựa vào dấu hiệu lâm sàng: lúc đầu kích thích, vật vã, chân tay lạnh, vã mồ hôi Giai đoạn nặng: bệnh nhân li bì, hôn mê, mạch nhanh, nhỏ, không bắt được, da nổi vân tím, Refill > 2 giây, huyết áp hạ, kẹt hoặc không đo được, SpO2 < 90%

+ Bình thường: 4.000-10.000 bạch cầu /mm3

+ Thiếu máu nặng khi Hb < 8g/dl

+ Thiếu máu vừa khi Hb 8-10g/dl

+ Thiếu máu nhẹ khi Hb 10-11g/dl

+ Natri máu giảm khi: Na < 135 mmol/l

+ Natri máu bình thường khi: Na từ 135 – 145 mmol/l

+ Natri máu tăng khi: Na > 145 mmol/l

- X t nghiệm dịch não tuỷ: Đếm số lượng tế bào

+ Tế bào dịch não tủy bình thường khi có ≤ 5 bạch cầu /mm3

+ Tế bào dịch não tủy tăng khi có > 6 bạch cầu /mm3

+ Protein dịch não tủy bình thường khi protein < 0,5g/l

+ Protein dịch não tuỷ tăng khi protein > 0,5g/l

- Chụp cắt lớp vi tính sọ não: mô tả các tổn thương trên phim chụp

Thời gian nằm viện: chia làm 3 nhóm:

Tiêu chuẩn đánh giá khi ra viện:

+ Lâm sàng: nhiệt độ trở về bình thường, không có di chứng về thần kinh hay tâm thần

+ Cận lâm sàng: X t nghiệm máu có công thức bạch cầu trở về bình thường, dịch não tủy có nồng độ protein và số lượng tế bào trở về bình thường hoặc thay đổi nhẹ

- hỏi nhưng có di chứng:

+ Lâm sàng: nhiệt độ trở về bình thường, có một hay nhiều di chứng tâm thần hoặc kinh

+ Di chứng thần kinh: gồm liệt nửa người, liệt tứ chi, liệt dây thần kinh sọ não, cơn tăng trương lực cơ, cơn xoắn vặn, cơn động kinh

+ Di chứng tâm thần: giảm trí nhớ, rối loạn cảm xúc, rối loạn hành vi tác phong

+ Di chứng tâm thần kinh phối hợp

+ Bệnh diễn biến nặng, gia đình bệnh nhân xin thôi điều trị.

Xử lý số liệu

- Sử dụng chương trình phần mềm SPSS 20.0 trên máy vi tính để phân tích số liệu

- Sử dụng phương pháp thống kê y học.

Đạo đức nghiên cứu

Nghiên cứu này đã được chấp thuận của Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học Bệnh viện Nhi Trung ương theo Quyết định số 695/BVNTW-HĐĐĐ ngày 14 tháng 4 năm 2022.

Đặc điểm dịch tễ học

Tỷ lệ mắc viêm màng não do EV theo nhóm tuổi

Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhi theo nhóm tuổi ết quả biểu đồ 3.1 chỉ ra rằng tỷ lệ mắc bệnh lớn nhất ở lứa tuổi 6 –

10 tuổi chiếm tỷ lệ 45,8% và thấp nhất ở nhóm tuổi từ 1 tháng đến 2 tuổi với 9,2%.

Tỷ lệ mắc viêm màng não do EV theo giới

Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhi theo giới tính

Nữ ết quả biểu đồ 3.2 cho ta thấy rằng tỷ lệ nam mắc bệnh nhiều hơn nữ: nam là 69,8%, và nữ là 30,2%.

Tỷ lệ mắc viêm màng não do EV theo tháng trong năm

Biểu đồ 3.3: Phân bố bệnh nhi theo tháng trong năm ết quả biểu đồ 3.3 cho ta thấy bệnh nhân có thể mắc bệnh vào tất cả các tháng trong năm song tỷ lệ mắc bệnh gia tăng và cao nhất vào khoảng từ tháng 7 cho đến tháng 10

Tỷ lệ mắc viêm màng não do EV theo địa dư

Biểu đồ 3.4: Phân bố viêm màng não EV theo địa dư (n = 295) ết quả biểu đồ 3.4 cho ta thấy phần lớn bệnh nhân đến từ khu vực nông thôn chiếm khoảng 71,9%.

Thời điểm nhập viện từ khi khởi phát

Bảng 3.1: Thời điểm nhập viện từ khi khởi phát Thời điểm nhập viện Số lượng (n) Tỷ lệ %

28,1% ết quả Bảng 3.1 cho ta thấy rằng thời gian trung bình từ khi có triệu chứng đến khi nhập viện là 1,1 ± 0,32 ngày Số trẻ được nhập viện trong 3 ngày đầu là cao nhất với 90,5%.

Tỷ lệ phần trăm các chẩn đoán trước khi vào viện

Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ các chẩn đoán của bệnh nhi trước nhập viện ết quả biểu đồ 3.5 cho ta thấy tỷ lệ bệnh nhi được chẩn đoán đúng là 6,8%, trước khi nhập viện và có 86,8% bệnh nhi đến khám lần đầu tại bệnh viện

Tự đến TD Viêm màng não

TD Viêm não Bệnh khác

Đặc điểm lâm sàng của viêm màng não do EV

Lý do vào viện theo nhóm tuổi

Bảng 3.2: Lý do vào viện thường gặp

Dựa vào bảng 3.2 ta thấy rằng bệnh nhi nhập viện chủ yếu với 3 lý do chính là sốt chiếm 69,15%, đau đầu chiếm 74,57%, nôn chiếm 38,3% Ngoài ra còn một số lý do khác như: đau bụng, tiêu chảy hay co giật

Các dấu hiệu lâm sàng hay gặp

Bảng 3.3: Các triệu chứng lâm sàng thường gặp Triệu chứng lâm sàng Bệnh nhân (n) Tỷ lệ %

Ban da 5 1,69% ết quả bảng 3.3 cho ta thấy triệu chứng thường gặp ở bệnh nhi viêm màng não do EV là sốt 90,16%, nôn 89,49%, đau đầu 89,49% Triệu chứng thực thể thường gặp là cổ cứng 65,08%, vạch màng não 16,94%, kernig 9,49%.

Diễn biến lâm sàng của sốt

Bảng 3.4: Diễn biến lâm sàng của sốt

Tổng 27 91 135 42 295 100,0% ết quả Bảng 3.4 cho ta thấy rằng biểu hiện sốt ở bệnh nhân viêm màng não do EV thường là sốt cao 51,86%, sốt nhẹ và vừa 31,52% Và có 9,83% bệnh nhân không sốt và 6,78% bệnh nhân sốt rất cao.

Thời gian tồn tại các triệu chứng chính

Bảng 3.5: Thời gian tồn tại các triệu chứng chính

Dựa vào kết quả bảng 3.5 ta có thể thấy rằng bệnh nhi viêm màng não do EV sẽ sốt trung bình 2,4 ± 1,1 ngày, nôn 2,37 ± 1,1 ngày và đau đầu 3,45 ± 1,65 ngày

3.3.1 Kết quả xét nghiệm máu ngoại vi

Bảng 3.6: Số lượng bạch cầu trong máu ngoại vi

Số lượng BC (G/L) Số lượng (n) Tỷ lệ %

Tổng 289 100% ết quả bảng 3.6 cho ta thấy số lượng bạch cầu trong máu trung bình là 13,41 ± 4,34 G/l Tỷ lệ bạch cầu cao trên 10G/l chiếm 61,93%, và bệnh nhi có số lượng bạch cầu bình thường từ 4 – 10G/l là 38,06%

Bảng 3.7:Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trong máu ngoại vi theo nhóm tuổi

Trung bình ± SD : 75 ± 16,5 % ết quả bảng 3.7 cho thấy tỷ lệ bạch cầu trung tính từ trên 75% chiếm 67,48%, tỷ lệ bạch cầu trung tính trung bình trong máu là: 75 ± 16,5%

Bảng 3.8: Số lượng huyết sắc tố trong máu ngoại vi

Trung bình: 126,1 SD ± 12,17 Min: 58 Max: 153

Hb (g/l) Số lượng (n) Tỷ lệ %

Bảng 3.8 cho ta thấy tỷ lệ bệnh nhân có huyết sắc tố trên 100g/l là rất cao chiếm 96,89% Tỷ lệ bệnh nhân thiếu máu là rất thấp < 3%

Bảng 3.9: Giá trị CRP của bệnh nhân thời điểm nhập viện

CRP máu (mg/l) Số lượng (n) Tỷ lệ %

Trung bình: 15,48 SD: ± 19,13 Min: 0,03 Max: 119,28

≥ 100 1 0,36% ết quả bảng 3.9 cho ta thấy định lượng CRP trong máu trung bình là 15,48 ± 19,13, hầu hết bệnh nhi có CRP tăng nhẹ và vừa chiếm lần lượt là 31,80% và 48,41% Và có 19,43% bệnh nhân không có tăng CRP

Bảng 3.10: Biểu hiện chức năng gan thận lúc nhập viện

(n) Min Max Trung bình SD ±

Bảng 3.10 cho ta thấy rằng chỉ số GOT và GPT có tăng nhẹ giá trị trung bình lần lượt là 39,67 ± 74,65, 30,20 ± 93,56 Còn giá trị Ure và Creatinin vẫn trong giới hạn bình thường

3.3.2 Kết quả xét nghiệm dịch não tủy

Bảng 3.11: Số lượng tế bào trong dịch não tủy khi nhập viện

Số lượng tế bào Bệnh nhân (n) Tỷ lệ %

≥ 1000 6 2,03% ết quả bảng 3.11 cho ta thấy số lượng tế bào trong viêm màng não do

EV tăng nhẹ đến vừa lần lượt là: 41,36% và 52,20%, chỉ có khoảng 4.4% tế bào trong dịch não tủy dưới 5

Bảng 3.12: Định lượng protein trong dịch não tủy

Chỉ số ( g/l ) Số lượng (n) Tỷ lệ %

≥ 1 8 2,71% ết quả bảng 3.12 cho ta thấy protein trong dịch não tủy trung bình là: 0,44 ± 0,21 g/l và tỷ lệ protein dưới 0,45 g/l chiếm 67,80% và có 29,49% tỷ lệ protein tăng nhẹ từ 0,45 đến 1 g/l

Bảng 3.13: Thay đổi sinh hóa dịch não tủy lúc nhập viện

Minimum Maximum Trung bình SD ±

Clo 289 109,40 130,00 122,64 2,58 ết quả bảng 3.13 cho ta thấy kết quả sinh hóa dịch não tủy lúc vào viện với protein trung bình 0,44 ± 0,21, glucose 3,9 ± 0,6, clo 122,64 ± 2,58

Bảng 3.14: Những thay đổi tính chất dịch não tủy lúc nhập viện ết quả bảng 3.14 cho ta thấy tính chất dịch não tủy thường là trong với áp lực bình thường chiếm 86,44% Phản ứng pandy âm tính chiếm đa số với 64,74%

Giá trị Áp lực DNT lúc vào viện

Bình thường Tăng Giảm Tổng

Bảng 3.15: Tỷ lệ phần trăm các loại tế bào DNT lúc nhập viện

(n) Minimum Maximum Trung bình ± SD

Bảng 3.15 cho ta thấy tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính trong DNT vẫn chiếm ưu thế với trung bình 52,29 ± 28,21% sau đó là bạch cầu lympho với 34,43 ± 26,18%

3.3.3 Kết quả chẩn đoán hình ảnh:

Bảng 3.16: Kết quả chụp cắt lớp vi tính sọ não

Tổn thư ng Số lượng (n): 96 Tỷ lệ %

Nốt vôi hóa nhân bèo 1 1,04%

Dịch khoang dưới nhện 2 2,08% ết quả bảng 3.16 cho ta thấy trong tổng số 96 bệnh nhân được chụp cắt lớp vi tính thì có kết quả chụp cắt lớp vi tính cho kết quả bình thường chiếm tới 94,79%

Bảng 3.17: Kết quả chụp cộng hưởng từ sọ não Tổn thư ng Số lượng (n): 97 Tỷ lệ %

Tăng ngấm thuốc màng não 4 4,12%

Tổn thương khoang dưới nhện 3 3,09%

Tổn thương thùy trán, thái dương 2 2,06%

Các tổn thương khác 4 4,12% ết quả bảng 3.17 cho ta thấy kết quả chụp công hưởng từ sọ não cho kết quả bình thường chiếm 80,43%, tỷ lệ xuất hiện các tổn thương là rải rác và ít gặp

3.4 Kết quả diễn biến và điều trị:

Bảng 3.18: Điều trị bằng thuốc chống phù não Điều trị

3 ngày 4 0 4 9,09% ết quả bảng 3.18 cho ta thấy có 85,08% số bệnh nhân không phải dùng thuốc chống phù não Và trong tổng số 44 bệnh nhân có dùng manitol thì có tới 68,18% số bệnh nhân chỉ dùng có 1 ngày

Biểu đồ 3.6: Tình hình sử dụng kháng sinh trong điều trị ết quả biểu đồ 3.6 cho ta kết quả có 160 bệnh nhân không cần sử dụng kháng sinh chiếm 54,24%, có 97 bệnh nhân có sử dụng 1 loại kháng sinh chiếm 32,88% và có 35 bệnh nhân phải sử dụng 2 loại kháng sinh chiếm 11,86%

Bảng 3.19: Mối liên quan giữa liều dùng Dexamethason và ngày điều trị

Số lượng (n) Tỷ lệ % Số lượng (n) Tỷ lệ %

Trên 15 ngày 1 0,36% 0 0% p 0,752 ết quả bảng 3.19 cho ta thấy có sự khác biệt giữa liều dùng dexamethasone 0,4mg/kg/ngày và 0,6 mg/kg/ngày đến kết quả điều trị nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p là 0,752 > 0,05

Biểu đồ 3.7: Tổng số ngày điều trị theo nhóm tuổi (n = 295)

Dưới 7 ngày 7 - 15 ngày trên 15 ngày

1 tháng - < 2 tuổi 2 - < 6 tuổi 6 - < 10 tuổi 10 - 15 tuổi ết quả biểu đồ 3.7 cho ta thấy đa số bệnh nhi điều trị dưới 7 ngày chiếm 87,1%, trong đó nhóm từ 6 - < 10 tuổi chiếm 42,4% Trong khi đó tỷ lệ trẻ điều trị trên 7 ngày và trên 15 ngày chủ yếu gặp ở nhóm dưới 2 tuổi với tỷ lệ lần lượt là 4,1% và 0,36%

Bảng 3.20: Tình trạng bệnh nhi lúc ra viện

Kết quả Số lượng (n) Tỷ lệ %

Tổng 295 100% ết quả bảng 3.20 cho ta thấy tỷ lệ trẻ khỏi hoàn toàn và không để lại di chứng tại thời điểm bệnh nhân ra viện chiếm 100%

Chư ng IV: BÀN LUẬN

Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi đã thu thập được 295 bệnh nhi đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu để xác định đặc điểm dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị bệnh viêm màng não do EV tại Trung tâm bệnh nhiệt đới – Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2020 Qua nghiên cứu chúng tôi có đưa ra một số bàn luận chính sau đây:

4.1 Đặc điểm dịch tễ học

* Phân bố theo nhóm tuổi:

Hình 3.1 là tỷ lệ phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi Theo kết quả chúng tôi nhận thấy rằng tỷ lệ viêm màng não do EV chủ yếu gặp ở nhóm tuổi từ 2 đến dưới 6 tuổi chiếm 30,8% và từ 6 đến dưới 10 tuổi chiếm

45,8% Đây là 2 nhóm tuổi mẫu giáo và học sinh tiểu học, nhóm tuổi này thì tỷ lệ tuân thủ vệ sinh và đảm bảo vệ sinh cá nhân chưa cao nên đây có lẽ là lý do chính mà bệnh chủ yếu xảy ra ở 2 nhóm tuổi này Theo nghiên cứu của Michos và cộng sự, họ đã tiến hành nghiên cứu trên 506 bệnh nhân nhi mắc viêm màng não do EV và có kết quả tỷ lệ mắc viêm màng não do EV ở nhóm tuổi từ 1 -5 tuổi là 41,8% và từ 6 – 12 tuổi là 41,1%[9] Còn tại Việt Nam theo nghiên cứu của Dương Thị Hiển về một số căn nguyên virus gây viêm não cấp tại tỉnh Bắc Giang thì tỷ lệ nhiễm EV cao nhất ở lứa tuổi từ 1 – 4 tuổi là 33,33% và từ 5 - 9 tuổi là 26,92%[54] Theo nghiên cứu của Ngô Văn Huy về viêm não do EV tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2008 thì nhóm tuổi hay gặp nhất là từ 5 – 9 tuổi chiếm 36,11%[45] ết quả của của các nghiên cứu này cũng khá phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi Điều này cho thấy rằng tỷ lệ lây nhiễm cao chủ yếu ở lứa tuổi mẫu giáo và tiểu học, tại thời điểm này các bệnh nhi chưa hình thành đầy đủ ý thức vệ sinh cá nhân hay tự chăm sóc bản thân Ngoài ra ta cũng có thể nhận thấy rằng viêm màng não do EV có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên khi trẻ càng lớn thì ý thức vệ sinh cá nhân càng cao nên tỷ lệ mắc ở nhóm trẻ lớn cũng giảm dần

* Phân bố theo giới tính:

Hình 3.2 là tỷ lệ phân bố viêm màng não do EV theo giới tính ết quả cho ta thấy tỷ lệ mắc viêm màng não do EV xảy ra ở nam cao hơn ở nữ, cụ thể trong nghiên cứu của chúng tôi thì 69,8% bệnh gặp ở trẻ nam và 30,2% ở trẻ nữ, tỷ lệ nam: nữ là 2,31:1 Trong nghiên cứu của Michos và cộng sự thì tỷ lệ viêm màng não do EV giữa nam và nữ thu được là 1,8:1[9] Còn theo nghiên cứu của húc Thị Rềnh Hoa tại Bệnh viện Nhi Trung ương thì tỷ lệ nhiễm EV ở nam vẫn cao hơn ở nữ là 1,22 :1[15], trong khi đó thì kết quả nghiên cứu của hetsuriani thu thập tại Mỹ từ năm 1970 – 2005 cho thấy tỷ lệ dương tính với EV của nam : nữ là 1,22 :1[10] Còn theo nghiên cứu của Dương Thị Hiển về hội chứng viêm não cấp do EV tại Bắc Giang thì tỷ lệ nhiễm ở nam là 67,95% và nữ là 32,05%[54] Và tỷ lệ mắc viêm não do EV trong nghiên cứu của Ngô Văn Huy năm 2008 tại Bệnh viện Nhi Trung ương là 3 :1[45] Tỷ lệ mắc bệnh tay chân miệng do EV tại bệnh viện Nhi Trung ương năm 2018 -2019 tại Bệnh viện Nhi Trung ương theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Lâm và cộng sự là 2,63 :1[34] Qua các nghiên cứu cả ở trong và ngoài nước trên ta có thể nhận thấy rằng EV thường gây viêm não hay viêm màng não ở trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương đồng với các nghiên cứu khác khi cho tỷ lệ nam nhiễm EV cao hơn ở trẻ nữ Điều này cũng có thể lý giải là do trẻ nam thường nghịch và vệ sinh tay và thân thể k m hơn trẻ nữ, tuy nhiên thì vẫn cần có thêm nhiều nghiên cứu hơn nữa về vấn đề này

* Phân bố theo các tháng trong năm:

Qua hình 3.3 cho ta thấy rằng tỷ lệ mắc viêm màng não do EV tăng cao vào khoảng từ tháng 7 đến tháng 10, trong đó tháng 10 là cao nhất với 82 bệnh nhân chiếm tới 27,79% số bệnh nhi trong cả năm 2020 Theo nghiên cứu của Michos và cộng sự thì tỷ lệ mắc bệnh cũng thường tăng cao vào tháng 7-8 chiếm 38% và từ tháng 10-11 chiếm 24%[9] Theo điều tra của hetsuriani tai Mỹ trong một khoảng thời gian dài từ những năm 1970 đến năm 2005 thì tỷ lệ nhiễm EV luôn có tính thời vụ và bệnh thường xảy ra mùa hè và thu, từ tháng 6 đến tháng 10 đã chiếm đến 77,9% tổng số bệnh nhân Còn tại Việt Nam theo một nghiên cứu của húc Thị Rềnh Hoa thì tỷ lệ nhiễm EV tại Bệnh viện Nhi Trung ương cao nhất vào tháng 7-9 chiếm tới 52,5%[15], Và nghiên cứu của Dương Thị Hiển về các căn nguyên gây virus gây viêm não cấp thì tỷ lệ mắc viêm não do EV cao nhất vào tháng 6 với 52,19% tổng số ca mắc trong năm[54] Những kết quả này cũng khá tương đồng với kết quả nghiên cứu của chúng tôi Từ đó ta cũng có thể nhận thấy rằng viêm màng não do EV tuy là có tính thời vụ nhưng cũng có thể xảy ra tại bất cứ thời điểm nào trong năm, tuy nhiên thời điểm cao nhất vẫn luôn là vào những tháng cuối hè và mùa thu, điều này xảy ra có thể do đây là thời điểm giao mùa, mưa ẩm và là điều kiện thuận lợi để cho virus và các bệnh truyền nhiễm phát triển và lây bệnh đặc biệt là EV

* Phân bố theo địa dư:

ết quả x t nghiệm

Đặc điểm dịch tễ học

* Phân bố theo nhóm tuổi:

Hình 3.1 là tỷ lệ phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi Theo kết quả chúng tôi nhận thấy rằng tỷ lệ viêm màng não do EV chủ yếu gặp ở nhóm tuổi từ 2 đến dưới 6 tuổi chiếm 30,8% và từ 6 đến dưới 10 tuổi chiếm

45,8% Đây là 2 nhóm tuổi mẫu giáo và học sinh tiểu học, nhóm tuổi này thì tỷ lệ tuân thủ vệ sinh và đảm bảo vệ sinh cá nhân chưa cao nên đây có lẽ là lý do chính mà bệnh chủ yếu xảy ra ở 2 nhóm tuổi này Theo nghiên cứu của Michos và cộng sự, họ đã tiến hành nghiên cứu trên 506 bệnh nhân nhi mắc viêm màng não do EV và có kết quả tỷ lệ mắc viêm màng não do EV ở nhóm tuổi từ 1 -5 tuổi là 41,8% và từ 6 – 12 tuổi là 41,1%[9] Còn tại Việt Nam theo nghiên cứu của Dương Thị Hiển về một số căn nguyên virus gây viêm não cấp tại tỉnh Bắc Giang thì tỷ lệ nhiễm EV cao nhất ở lứa tuổi từ 1 – 4 tuổi là 33,33% và từ 5 - 9 tuổi là 26,92%[54] Theo nghiên cứu của Ngô Văn Huy về viêm não do EV tại Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2008 thì nhóm tuổi hay gặp nhất là từ 5 – 9 tuổi chiếm 36,11%[45] ết quả của của các nghiên cứu này cũng khá phù hợp với nghiên cứu của chúng tôi Điều này cho thấy rằng tỷ lệ lây nhiễm cao chủ yếu ở lứa tuổi mẫu giáo và tiểu học, tại thời điểm này các bệnh nhi chưa hình thành đầy đủ ý thức vệ sinh cá nhân hay tự chăm sóc bản thân Ngoài ra ta cũng có thể nhận thấy rằng viêm màng não do EV có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên khi trẻ càng lớn thì ý thức vệ sinh cá nhân càng cao nên tỷ lệ mắc ở nhóm trẻ lớn cũng giảm dần

* Phân bố theo giới tính:

Hình 3.2 là tỷ lệ phân bố viêm màng não do EV theo giới tính ết quả cho ta thấy tỷ lệ mắc viêm màng não do EV xảy ra ở nam cao hơn ở nữ, cụ thể trong nghiên cứu của chúng tôi thì 69,8% bệnh gặp ở trẻ nam và 30,2% ở trẻ nữ, tỷ lệ nam: nữ là 2,31:1 Trong nghiên cứu của Michos và cộng sự thì tỷ lệ viêm màng não do EV giữa nam và nữ thu được là 1,8:1[9] Còn theo nghiên cứu của húc Thị Rềnh Hoa tại Bệnh viện Nhi Trung ương thì tỷ lệ nhiễm EV ở nam vẫn cao hơn ở nữ là 1,22 :1[15], trong khi đó thì kết quả nghiên cứu của hetsuriani thu thập tại Mỹ từ năm 1970 – 2005 cho thấy tỷ lệ dương tính với EV của nam : nữ là 1,22 :1[10] Còn theo nghiên cứu của Dương Thị Hiển về hội chứng viêm não cấp do EV tại Bắc Giang thì tỷ lệ nhiễm ở nam là 67,95% và nữ là 32,05%[54] Và tỷ lệ mắc viêm não do EV trong nghiên cứu của Ngô Văn Huy năm 2008 tại Bệnh viện Nhi Trung ương là 3 :1[45] Tỷ lệ mắc bệnh tay chân miệng do EV tại bệnh viện Nhi Trung ương năm 2018 -2019 tại Bệnh viện Nhi Trung ương theo nghiên cứu của Nguyễn Văn Lâm và cộng sự là 2,63 :1[34] Qua các nghiên cứu cả ở trong và ngoài nước trên ta có thể nhận thấy rằng EV thường gây viêm não hay viêm màng não ở trẻ nam nhiều hơn trẻ nữ Như vậy kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng cho kết quả tương đồng với các nghiên cứu khác khi cho tỷ lệ nam nhiễm EV cao hơn ở trẻ nữ Điều này cũng có thể lý giải là do trẻ nam thường nghịch và vệ sinh tay và thân thể k m hơn trẻ nữ, tuy nhiên thì vẫn cần có thêm nhiều nghiên cứu hơn nữa về vấn đề này

* Phân bố theo các tháng trong năm:

Qua hình 3.3 cho ta thấy rằng tỷ lệ mắc viêm màng não do EV tăng cao vào khoảng từ tháng 7 đến tháng 10, trong đó tháng 10 là cao nhất với 82 bệnh nhân chiếm tới 27,79% số bệnh nhi trong cả năm 2020 Theo nghiên cứu của Michos và cộng sự thì tỷ lệ mắc bệnh cũng thường tăng cao vào tháng 7-8 chiếm 38% và từ tháng 10-11 chiếm 24%[9] Theo điều tra của hetsuriani tai Mỹ trong một khoảng thời gian dài từ những năm 1970 đến năm 2005 thì tỷ lệ nhiễm EV luôn có tính thời vụ và bệnh thường xảy ra mùa hè và thu, từ tháng 6 đến tháng 10 đã chiếm đến 77,9% tổng số bệnh nhân Còn tại Việt Nam theo một nghiên cứu của húc Thị Rềnh Hoa thì tỷ lệ nhiễm EV tại Bệnh viện Nhi Trung ương cao nhất vào tháng 7-9 chiếm tới 52,5%[15], Và nghiên cứu của Dương Thị Hiển về các căn nguyên gây virus gây viêm não cấp thì tỷ lệ mắc viêm não do EV cao nhất vào tháng 6 với 52,19% tổng số ca mắc trong năm[54] Những kết quả này cũng khá tương đồng với kết quả nghiên cứu của chúng tôi Từ đó ta cũng có thể nhận thấy rằng viêm màng não do EV tuy là có tính thời vụ nhưng cũng có thể xảy ra tại bất cứ thời điểm nào trong năm, tuy nhiên thời điểm cao nhất vẫn luôn là vào những tháng cuối hè và mùa thu, điều này xảy ra có thể do đây là thời điểm giao mùa, mưa ẩm và là điều kiện thuận lợi để cho virus và các bệnh truyền nhiễm phát triển và lây bệnh đặc biệt là EV

* Phân bố theo địa dư:

Hình 3.4 cho ta thấy rằng tỷ lệ mắc bệnh ở khu vực nông thôn cao hơn thành thị với tỷ lệ 71,9% bệnh nhi ở nông thôn so với 28,1% ở thành thị Trong nghiên cứu về viêm não do EV năm 2008 tại Bệnh viện Nhi Trung ương của Ngô Văn Huy thì tỷ lệ mắc bệnh ở khu vực nông thôn là 67% cao hơn so với 33% ở khu vực thành thị[45] Còn nghiên cứu của Dương Thị Hiển về căn nguyên virus gây viêm não cấp tại Bắc Giang thì tỷ lệ mắc viêm não EV tại khu vực miền núi và trung du chiếm lần lượt là 41,03% và 52,56% trong khi đó tỷ lệ mắc ở thành phố chỉ có 6,41%[54] Điều này có thể lý giải do điều kiện sinh hoạt, thói quen ăn uống hay xử lý phân – rác thải tại khu vực nông thôn, miền núi là k m hơn rất nhiều so với khu vực thành thị nên dẫn đến sự khác biệt tương đối lớn giữa 2 khu vực Chính vì vậy việc thay đổi thói quen sinh hoạt, ăn chín uống sôi hay xử lý rác thải hợp lý cũng là một biện pháp phòng bệnh viêm màng não do EV tương đối tốt

Bảng 3.1 là thời điểm nhập viện từ khi khởi phát những triệu chứng đầu tiên Qua bảng ta có thể thấy rằng có tới 267 bệnh nhân nhập viện điều trị sau khoảng từ 1 đến 3 ngày có triệu chứng chiếm tới 90,5% và chỉ có khoảng 28 bệnh nhân nhập viện kể từ ngày thứ 4 trở đi ết quả này phản ánh rằng viêm màng não do EV là một bênh lý nhiễm trùng thần kinh cấp tính và sẽ có những triệu chứng lâm sàng sớm góp phần thúc đẩy bệnh nhân nhập viện điều trị sớm Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Lâm và cộng sự về các type huyết thanh của EV gây bệnh tay chân miệng tại Bệnh viện Nhi Trung ương thì bệnh nhân chủ yếu nhập viện vào 4 ngày đầu của bệnh chiếm 90,07%, trong đó ngày thứ 2 và ngày thứ 3 chiếm tỷ lệ cao nhất với lần lượt là 33,11% và 33,77%[34].

Đặc điểm lâm sàng của viêm màng não do EV

Qua nghiên cứu 295 bệnh nhân viêm màng não EV chúng tôi nhận thấy rằng tỷ lệ bệnh nhi nhập viện với 3 triệu chứng chính là đau đầu là 74,57%,sốt với 69,15%, và nôn là 38,30% Trong đó tỷ lệ bệnh nhi sốt chiếm 90,16%, nôn 89,49% và đau đầu 89,49%

Sốt : Sốt có thể coi là triệu chứng điển hình và đầu tiên của viêm màng não với tỷ lệ rất cao là 90,16%, trong đó thì bệnh nhi thường sốt cao 38,5 – 39,4 là 51,86%, bệnh nhân sốt vừa từ 37,5 – 38,4 chiếm 31,52%, chỉ có một tỷ lệ nhỏ với 6,78% là bệnh nhân sốt rất cao trên 39,5 độ C và có 29 bệnh nhân chiếm 9,83% tổng số bệnh nhân là không có biểu hiện sốt Thời gian sốt trung bình của bệnh nhân là 2,4 ± 1,1 ngày trong đó thời gian sốt ít nhất là 1 ngày và cao nhất là 8 ngày Theo nghiên cứu của Michos và cộng sự qua 506 bệnh nhân nhi viêm màng não vô khuẩn thì thời gian sốt trung bình đến khi nhập viện là khoảng 36 giờ và thời gian bệnh nhi sốt trung bình kéo dài là 2,8 ngày[9] Còn theo nghiên cứu của Ngô Văn Huy thì bệnh nhân thường sốt > 38,5 chiếm 69,44% và chỉ có 2 bệnh nhân sốt cao> 40 độ[45] Còn nghiên cứu của Dos Santos tại Brazil từ năm 1998 -2003 thì tỷ lệ bệnh nhân sốt cũng khá cao là 77% ở bệnh nhân viêm màng não do EV[11] Đau đầu: sau biểu hiện của sốt là đau đầu, bệnh nhân thường nhập viện với triệu chứng phổ biến là đau đầu với 74,57% gặp chủ yếu ở nhóm tuổi từ 6 – 10 tuổi và có tới 89,49% bệnh nhân có xuất hiện triệu chứng đau đầu, ở độ tuổi từ 6 tuổi trở lên khi trẻ đã có thể nhận biết được triệu chứng đau đầu và sự khó chịu mà triệu chứng đau đầu mang lại cho trẻ sẽ là tác nhân hối thúc trẻ đến khám và nhập viện sớm hơn Ngoài ra đau đầu cũng có lẽ là triệu chứng gây khó chịu nhất với trẻ khi thời gian đau đầu trung bình kéo dài tới 3,45 ± 1,67 ngày và thời gian dài nhất lên đến 11 ngày Theo nghiên cứu của Ngô Văn Huy về viêm não do EV năm 2008 thì tỷ lệ bệnh nhân xuất hiện đau đầu 69,44% tổng số bệnh nhân trong nghiên cứu[45] Và hai nghiên cứu của hai tác giả Dos Santos và Michos cũng cho kết quả lần lượt là 69,5% và 94% xuất hiện đau đầu ở bệnh nhân viêm màng não do EV[9],[11] Những kết qủa trên cho thấy sự tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi, từ đó cho thấy đau đầu là một trong những triệu chứng điển hình thường xuất hiện ở bệnh nhân viêm màng não do EV

Nôn: Sau hai triệu chứng là đau đầu và sốt thìnôn cũng xuất hiện như là một trong những triệu chứng điển hình của viêm màng não do EV với tỷ lệ rất cao là 89,49%, triệu chứng nôn cũng xuất hiện trung bình trong 2,37 ± 1,11 ngày, và thời gian bệnh nhân nôn lâu nhất là 7 ngày, nôn ít nhất là 1 ngày Nghiên cứu của Dos Santos thì tỷ lệ bệnh nhân có triệu chứng nôn chỉ có 67%[11] và nghiên cứu của Michos và cộng sự thì tỷ lệ xuất hiện triệu chứng nôn ở bệnh nhân là 71,3%[9] Các kết quả này thấp hơn khá nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi, tuy nhiên thì tỷ lệ này vẫn là rất cao so với các triệu chứng lâm sàng khác Qua đây có thể thấy rằng triệu chứng đau đầu, sốt, nôn vẫn là ba triệu chứng lâm sàng chính của viêm màng não do EV

Một số triệu chứng lâm sàng khác chúng tôi ghi nhận được trong nghiên cứu như đau bụng chiếm 7,11%, tiêu chảy 4,40% vì nguyên nhân gây bệnh là do EV cũng là một loại virus đường ruột nên xuất hiện của các triệu chứng đường tiêu hóa cũng là khá phù hợp, trong nghiên cứu của Ngô Văn Huy thì tỷ lệ có các triệu chứng đường tiêu hóa như nôn, đau bụng, táo bón là 19,44%[45], còn trong nghiên cứu của Michos thì triệu chứng đường tiêu hóa chỉ có 5,8%[9] ết quả này thì thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi Ngoài ra thì tùy thuộc vào lứa tuổi bị bệnh cũng như tình trạng sốt cao của bệnh nhân chúng tôi có thể thấy xuất hiện thêm một số triệu chứng lâm sàng như quấy khóc chiếm 4,06%, thóp phồng 2,03%, co giật 3,05% và ban da chỉ có 1,69% Tóm lại các triệu chứng lâm sàng xuất hiện đầu tiên cũng như nổi bật nhất của viêm màng não do EV trong nghiên cứu của chúng tôi là sốt với 90,16%, nôn 89,49% và đau đầu 89,49%, trong đó thời gian tồn tại trung bình của đau đầu và nôn là dài ngày nhất, bệnh nhi thường sốt trung bình và sốt cao là chủ yếu

Các triệu chứng thực thể thường gặp được ghi nhận trong nghiên cứu của chúng tôi với các triệu chứng điển hình của hội chứng màng não như vạch màng não chiếm 16,94%, cổ cứng chiếm 65,08%, kernig chiếm 9,49% Tỷ lệ xuất hiện các triệu chứng này cũng phụ thuộc nhiều vào lứa tuổi và kỹ năng khám của mỗi bác sỹ Trong nghiên cứu của Dos Santos thì tỷ lệ cổ cứng ở bệnh nhi chiếm 41,3%[11] Trong một nghiên cứu viêm màng não do EV ở người lớn năm 1999-2000 của tác giả Peigue‐Lafeuille và cộng sự của mình thì tỷ lệ cổ cứng xuất hiện ở người lớn cao hơn với 59%[55] Tại Việt Nam trong nghiên cứu về viêm não do EV của Ngô Văn Huy thì tỷ lệ xuất hiện cổ cứng trong viêm não cũng chiếm 52,77%[45] Nghiên cứu của Michos và cộng sự thì cho ta thấy tỷ lệ cổ cứng gặp trong 60% bệnh nhân và co giật có tỷ lệ 2,3%[9] Các nghiên cứu này cũng khá tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi, điều này chứng tỏ các triệu chứng của hội chứng màng não cũng thường xuất hiện trong viêm màng não do EV trên khoảng 70 % bệnh nhân.

Đặc điểm cận lâm sàng của viêm màng não do EV

Qua bảng 3.6 chúng tôi nhận thấy rằng có 289 bệnh nhân được chỉ định lấy tổng phân tích tế bào máu khi nhập viện thì số lượng bạch cầu thường tăng nhẹ khoảng 13,41 ± 4,34 G/L, trong đó thì số lượng bạch cầu trên 10G/L chiếm tới 61,93% và không ghi nhận trường hợp bệnh nhi nào có giảm bạch cầu dưới 4 G/L Tỷ lệ bạch cầu trung tính có tỷ lệ ≥ 75% cũng chiếm ưu thế với tỷ lệ 67,48%, điều này cho thấy không có sự thay đổi nhiều trong công thức bạch cầu theo lứa tuổi của bệnh nhi Bệnh nhi viêm màng não do EV trong nghiên cứu của chúng tôi thì có chỉ số Hg (g/l) > 100 là rất cao với 96,89%, và chỉ có 2 bệnh nhi có tình trạng thiếu máu nặng dưới 80g/l chiếm 0,69%, điều này cho thấy bệnh nhi thường không có xuất hiện thiếu máu trong khi mắc bệnh viêm màng não do EV Trong một nghiên cứu của Michos và cộng sự thì số lượng bạch cầu trung bình khoảng 11,84G/L, tỷ lệ bạch cầu lympho > 50% chỉ có 18%, nồng độ Hg cũng khá cao khi có chỉ số trung bình là 12mg/dl[9] Còn theo nghiên cứu về viêm não do EV của Ngô Văn Huy thì số lượng bạch cầu tăng trên 12G/L là 44,45%, không có trường hợp nào có giảm bạch cầu, và tỷ lệ nồng độ Hg > 110g/l chiếm 55,55%, cho thấy rất ít trường hợp có thiếu máu[45] Như vậy qua các nghiên cứu trên ta có thể thấy rằng bệnh nhân viêm màng não do EV thường có số lượng bạch cầu tăng nhẹ và ít có biến đổi nhiều trong công thức bạch cầu theo lứa tuổi của bệnh nhi và bệnh nhân thường không có biểu hiện của thiếu máu hoặc nếu có thường chỉ là thiếu máu nhẹ

Bảng 3.9 cho ta thấy rằng khi bệnh nhân nhập viện thì chỉ có 19,43% bệnh nhân không có tăng giá trị CRP và bệnh nhân thường tăng CRP ở mức độ nhẹ và vừa với lần lượt là 31,80% và 48,41%, chỉ số CRP trung bình là 15,48 ± 19,13 mg/l Trong khi đó theo nghiên cứu của Michos và cộng sự thì giá trị CRP trung bình là 70mg/l[9], tuy nhiên số lượng bệnh nhân có chỉ số CRP bình thường chiếm tới 47% bệnh nhân Giá trị CRP trung bình cao hơn khá nhiều so với nghiên cứu của chúng tôi nhưng số lượng bệnh nhân có CRP bình thường thì lại khá tương đồng so với chúng tôi Ngoài ra trong nghiên cứu của mình qua bảng 3.10 chúng tôi cũng nhận thấy rằng không có sự thay đổi nhiều cũng như ảnh hưởng đến chức năng gan, thận ở bệnh nhân viêm màng não do EV Đặc điểm trong dịch não tủy: qua bảng 3.11 ta thấy rằng số lượng tế bào trong dịch não tủy thường có xu hướng tăng vừa và nhẹ Tỷ lệ tế bào từ 5 – 100 tế bào là 41,36% và từ 100 – 1000 tế bào là 52,20%, chỉ có khoảng 2,03% là có số lượng bạch cầu cao trên 1000 Bảng 3.15 cũng cho ta thấy rằng tỷ lệ bạch cầu trung tính trong dịch não tủy cũng vẫn chiếm ưu thế với trung bình là 52,29%, tiếp theo là bạch cầu lympho với 34,43% Số lượng tế bào trong dịch não tủy trong nghiên cứu của chúng tôi trung bình là 195,39 ± 251,21 tế bào Trong nghiên cứu của Michos và cộng sự thì có kết quả tế bào trong dịch não tủy trung bình khoảng 201 tế bào[9] Còn trong nghiên cứu viêm não của Ngô Văn Huy năm 2008 thì số lượng bạch cầu trong dịch não tủy tăng nhẹ từ 6 – 100 bạch cầu chiếm tới 69,44% và từ 100 – 500 bạch cầu chiếm 19,44%[45] Điều này cho thấy các trường hợp viêm não hay viêm màng não do EV thì số lượng tế bào trong dịch não tủy thường tăng nhẹ dao động trong khoảng từ 6 – 1000 tế bào Chúng tôi cũng nhận thấy rằng không có sự thay đổi nhiều trong sinh hóa dịch não tủy, nồng độ protein trung bình khoảng 0,44 ± 0,21g/l, nồng độ glucose trong dịch não tủy trung bình là 3,9 ± 0,6 g/l Điều này cho thấy viêm màng não do EV không làm thay đổi nhiều trong sinh hóa dịch não tủy Theo một nghiên cứu về sự khác nhau giữa viêm màng não nhiễm khuẩn và viêm màng não do virus, tác giả Sormunen và cộng sự đã chỉ ra rằng đối với viêm màng não nhiễm khuẩn thì nồng độ glucose trung bình trong dịch não tủy là 2,9 mmol/l, protein là 1,88g/l, số lượng bạch cầu trong máu trung bình khoảng 18G/L và CRP là 115mg/l[56] ết quả này cho thấy sự khác biệt rõ về sự thay đổi trong sinh hóa dịch não tủy và máu ngoại vi trong các trường hợp viêm màng não nhiễm khuẩn và viêm màng não do virus

Bảng 3.14 cũng chỉ ra rằng dịch não tủy ở bệnh nhân viêm màng não do EV đa phần là dịch trong với áp lực trung bình chiếm tới 86,44%, có khoảng 30 bệnh nhân có áp lực dịch não tủy tăng nhẹ và không có trường hợp nào áp lực dịch não tủy giảm Ngoài ra có đến 64,74% số bệnh nhân cho phản ứng pandy dịch não tủy âm tính và chỉ có 35,26% cho phản ứng dương tính

Một số kết quả chẩn đoán hình ảnh: Bảng 3.16 cho ta thấy trong tổng số 295 bệnh nhân viêm màng não do EV thì có 96 bệnh nhân được chỉ định chụp cắt lớp vi tính sọ não, trong đó có 91 bệnh nhân cho kết quả chụp cắt lớp vi tính bình thường chiếm 94,79%, còn lại chỉ có 5 bệnh nhân có xuất hiện tổn thương trên phim chụp là những tổn thương rải rác như viêm xoang hàm 2 bên, dịch khoang dưới nhện hay các tổn thương cũ như nang vùng hố sau, nốt vôi hóa nhân bèo Điều này cho thấy rằng thường rất ít và rất khó phát hiện được các tổn thương do viêm màng não EV gây ra trên phim chụp cắt lớp vi tính sọ não Bảng 3.17 là bảng tổng hợp các bệnh nhi được chụp MRI sọ não, ta có thể thấy có 97 bệnh nhân trong tổng số 295 bệnh nhân viêm màng não do EV trong nghiên cứu được chỉ định chụp cộng hưởng từ sọ não, kết quả cho thấy có 78 bệnh nhân cho kết quả chụp bình thường chiếm 80,43%, còn lại 19,57% có một số tổn thương rải rác và không đặc hiệu như tăng ngấm thuốc màng não chiếm 4,12%, tổn thương khoang dưới nhện chiếm 3,09%, tổn thương hành não, thùy thái dương đều chiếm 2,06% Trong nghiên cứu của Ngô Văn Huy về viêm não do EV năm 2008 thì chỉ có 14 bệnh nhân được chụp cộng hưởng từ sọ não và có 9 bệnh nhân cho kết quả bình thường, còn 5 bệnh nhân cho kết quả phù não lan tỏa, giảm tỷ trọng, giãn não thất hay có dịch khoang dưới nhện[45] Tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu cụ thể về các tổn thương của viêm màng não do EV trên phim chụp cộng hưởng từ hay cắt lớp vi tính sọ não được ghi nhận nên vấn đề này vẫn cần được tìm hiểu và nghiên cứu thêm để có được những kết luận và đánh giá cụ thể hơn

Bảng 3.18 về việc sử dụng thuốc chống phù não là Manitol trong điều trị viêm màng não do EV, kết quả cho ta thấy có 251 bệnh nhân không được chỉ định dùng thuốc chống phù não, chỉ có 44 bệnh nhân được sử dụng chiếm 14,92% tổng số bệnh nhân Tuy nhiên trong đó có 68,18% bệnh nhân chỉ được điều trị trong ngày đầu tiên và chỉ có 4 bệnh nhân là được điều trị đến ngày thứ 3 Điều này cho thấy chưa có sự thống nhất trong việc sử dụng Manitol trong điều trị viêm màng não do EV

Hình 3.6 cho ta thấy rằng có 160 bệnh nhân không phải can thiệp điều trị bằng kháng sinh, tuy nhiên vẫn có tới 32,88% bệnh nhân được sử dụng 1 loại kháng sinh và có tới 1,02% bệnh nhân phải sử dụng tới 3 loại kháng sinh trong điều trị Điều này cho thấy vẫn chưa phân biệt rõ ràng được các trường hợp viêm màng não nhiễm khuẩn và viêm màng não virus nên một số bác sỹ vẫn lựa chọn sử dụng một loại kháng sinh điều trị dự phòng cho bệnh nhân Theo bảng 3.20 thì tỷ lệ khỏi và không để lại di chứng là 100% tại thời điểm bệnh nhân được xuất viện cho nên không có sự khác biệt nào giữa nhóm được điều trị bằng kháng sinh và nhóm không được điều trị

Bảng 3.19 chỉ ra rằng việc lựa chọn liều sử dụng Dexamethason cho bệnh nhân viêm màng não do EV của các bác sỹ cũng là khác nhau, có 92 bệnh nhân được dùng liều 0,6mg/kg/ngày và 199 bệnh nhân được sử dụng liều 0,4mg/kg/ngày Như vậy có sự khác biệt trong việc sử dụng thuốc Dexamethason trong điều trị tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê với p:0,75 Theo nghiên cứu của Schaad và cộng sự về hiệu quả dùng Dexamethason trong viêm màng não do vi khuẩn thì với liều

Dexamethason 0,4mg/kg cho thấy cải thiện đáng kể kết quả điều trị viêm màng não ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ[57],[58]

Hình 3.7 cho ta thấy tỷ lệ bệnh nhân điều trị khỏi bệnh dưới 7 ngày chiếm 87,1%, trong đó nhóm từ 6 - < 10 tuổi chiếm 42,4% Tỷ lệ ngày điều trị trên 7 ngày chủ yếu gặp ở lứa tuổi dưới 2 tuổi và có ít nhất 1 bệnh nhân phải điều trị trên 15 ngày Điều này cho thấy viêm màng não do EV có kết quả điều trị tương đối tốt, tỷ lệ điều trị khỏi và không để lại di chứng tại thời điểm ra viện là 100%

Một số đặc điểm dịch tễ học lâm sàng:

Theo kết quả nghiên cứu 295 bệnh nhân nhi mắc viêm màng não do EV điều trị tại Trung tâm bệnh nhiệt đới - Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2020 chúng tôi nhận thấy rằng tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở nhóm tuổi từ 6 đến dưới

10 tuổi chiếm 45,8%, trong khi đó tỷ lệ nam cao hơn nữ với tỷ lệ 2,31:1 Bệnh xảy ra có tính chất thời vụ thời điểm mắc bệnh khoảng từ tháng 7 đến tháng

10, trong đó tháng 10 là cao nhất với 82 bệnh nhân chiếm tới 27,79% số bệnh nhi trong năm Tỷ lệ nhiễm bệnh ở khu vực nông thôn cao hơn thành thị với 71,9%

Một số đặc điểm lâm sàng:

Viêm màng não do EV luôn xuất hiện với các biểu hiện lâm sàng chính như sốt 90,16%, đau đầu 89,49%, nôn 89,49%, thời gian sốt trung bình khoảng 2,4 ngày, triệu chứng đau đầu là k o dài nhất trung bình với 3,45 ngày Ngoài ra bệnh còn có một số triệu chứng thực thể điển hình : cổ cứng 65,08%, vạch màng não 16,94% và kernig chiếm 9,49%

Một số đặc điểm cận lâm sàng:

X t nghiệm máu ngoại vi cho thấy bạch cầu tăng nhẹ trung bình 13,41 ± 4,34 G/L trong đó bạch cầu trung tính chiếm ưu thế ≥ 75% chiếm 67,48% Bệnh nhân thường không có thiếu máu với nồng độ Hg > 100g/l chiếm

96,89% Giá trị CRP tăng nhẹ với mức trung bình là 15,48 ± 19,13mg/l Xét nghiệm DNT tỷ lệ tế bào trong dịch não tủy tăng vừa và nhẹ với từ 5 -100 tế bào chiếm 41,36% và từ 100 – 1000 tế bào chiếm 52,20%, trung bình khoảng 195,39 ± 251,21

Bệnh nhân không phải sử dụng kháng sinh trong điều trị chiếm 54,24%, và có tới 85,08% số bệnh nhân không cần sử dụng các thuốc chống phù não Qua nghiên cứu chúng tôi cũng thấy bệnh thường được điều trị khỏi dưới 7 ngày chiếm 87,1% Tỷ lệ khỏi bệnh mà không để lại di chứng tại thời điểm bệnh nhân được xuất viện chiếm 100% Vậy nên có thể thấy rằng viêm màng não do EV là bệnh lý nhiễm trùng thần kinh cấp tính với tỷ lệ nhập viện điều trị cao song đây cũng là bệnh lý lành tính và tỷ lệ điều trị khỏi và không để lại di chứng là rất cao

Chư ng VI: KIẾN NGHỊ

1 Cần giáo dục sức khỏe, hướng dẫn chế độ chăm sóc và tự vệ sinh bản thân cho trẻ, đặc biệt là trẻ ở lứa tuổi mẫu giáo và tiểu học