Kết Quả Lọc Máu Liên Tục Trong Hỗ Trợ Điều Trị Sốc Nhiễm Trùng Ở Trẻ Em Tại Bệnh Viện Nhi Trung Ương.pdf

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC TỐNG DUY PHÚC KẾT QUẢ LỌC MÁU LIÊN TỤC TRONG HỖ TRỢ ĐIỀU TRỊ SỐC NHIỄM TRÙNG Ở TRẺ EM TẠI BỆNH VIỆN NHI TRUNG ƯƠNG Chuyên ngành: Nhi khoa Mã số: 8720106.01 LUẬN

TỔNG QUAN

Nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng

1.1.1 Định nghĩa và phân loại

Hội nghị đồng thuận quốc tế về nhiễm khuẩn huyết trẻ em (International Pediatrics Sepsis Consensus Conference - IPSCC) năm 2002 tại Texas, Hoa Kỳ gồm các chuyên gia hồi sức Nhi khoa của Canada, Pháp, Hà Lan, Anh và Hoa

Kỳ [5] đã thống nhất đưa ra các định nghĩa về nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng

Nhiễm trùng huyết (sepsis) được định nghĩa khi thỏa mãn 2 tiêu chuẩn: (1) gợi ý hoặc có bằng chứng nhiễm trùng với bất kỳ nguyên nhân nào khi có cấy máu dương tính, nhuộm soi tươi, PCR hoặc có hội chứng lâm sàng liên quan đến khả năng nhiễm trùng cao, và (2) có hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (systemic inflammatory response syndrome) khi có mặt ít nhất 2/4 tiêu chuẩn

(1 trong 2 tiêu chuẩn bắt buộc là có bất thường về thân nhiệt hoặc bạch cầu máu ngoại vi): thân nhiệt trung tâm > 38,5 0 C hoặc < 36 0 C; nhịp tim nhanh trên 2 độ lệch chuẩn (SD) theo tuổi hoặc với trẻ < 1 tuổi có nhịp tim chậm (nhịp tim trung bình dưới 10th bách phân vị theo tuổi); nhịp thở trên 2 SD theo tuổi hoặc phải thông khí nhân tạo do các tình trạng bệnh cấp, không liên quan đến bệnh nhân thần kinh cơ hoặc thuốc gây mê; bạch cầu máu tăng hoặc giảm theo tuổi (không liên quan đến hạ bạch cầu do hóa trị liệu) hoặc số lượng bạch cầu non > 10% Sốc nhiễm trùng (septic shock) được định nghĩa khi trẻ có nhiễm trùng huyết và suy tuần hoàn Suy tuần hoàn được định nghĩa như sau: mặc dù đã bù dịch đẳng trương ≥ 40 ml/kg trong 1 giờ, nhưng vẫn còn 1 trong các dấu hiệu sau: hạ huyết áp < 5th bách phân vị theo tuổi; hoặc huyết áp tâm thu < 2 SD theo tuổi; hoặc cần sử dụng thuốc vận mạch để duy trì huyết áp bình thường theo tuổi; hoặc 2 trong các biểu hiện: toan chuyển hóa, BE < - 5 mEq/L; tăng lactat máu > 2 lần giá trị trên của bình thường; thiểu niệu: cung lượng nước tiếu

< 0,5 ml/kg/h; thời gian phản hồi mao mạch > 5 giây; chênh lệch nhiệt độ trung tâm – ngoại vi > 3 độ C

Sốc nhiễm trùng có thể được phân loại dựa vào đáp ứng lâm sàng [6] Sốc kháng dịch (fluid-refractory shock) khi vẫn còn sốc mặc đù đã bù 60ml/kg dịch trong 1 giờ đầu Sốc kháng Dopamin (Dopamin-resistant shock) khi vẫn còn sốc mặc dù đã bù đủ dịch và Dopamin liều 10 mcg/kg/phút Sốc kháng catecholamin (catecholamin-resistant shock) khi vẫn còn sốc mặc dù đã cho epinephrine hoặc norephinephrine Sốc dai dẳng/kháng trị (refractory shock) khi vẫn còn sốc mặc dù đã sử dụng các biện pháp dịch, trợ tim, vận mạch, giãn mạch và duy trì nội môi thể dịch

Ngoài ra sốc nhiễm trùng có thể được phân loại bởi sốc nóng và sốc lạnh Sốc nóng có các biểu hiện như: nhịp tim nhanh, da xung huyết, chi ấm, mạch nẩy, thời gian đầy mao mạch nhanh < 2s, áp lực mạch rộng, huyết áp hạ, chỉ số tim (cardiac index) cao và kháng lực mạch hệ thống thấp Sốc lạnh có các biểu hiện: nhịp tim nhanh, da tái, nổi vân tím, chi lạnh, mạch khó bắt/ bắt yếu, thời gian đầy mao mạch > 2s, áp lực mạch hẹp, huyết áp hạ, chỉ số tim thấp và kháng lực mạch hệ thống cao

1.1.2 Dịch tễ và nguyên nhân

Uớc tính có khoảng 22 trường hợp nhiễm trùng huyết ở trẻ trên mỗi 100.000 năm-người và 2202 trường hợp nhiễm trùng huyết ở trẻ sơ sinh trên 100.000 trẻ sinh ra sống [3],[7].Năm 2017 trên toàn cầu có khoảng 48,9 triệu ca nhiễm trùng huyết, trong đó khoảng 20,3 triệu ca mới mắc ở trẻ dưới 5 tuổi, 4,9 triệu ca mới mắc ở trẻ từ 5-19 tuổi [9] Tỷ lệ mắc và tỷ lệ tử vong của nhiễm trùng huyết/sốc nhiễm trùng có sự khác nhau giữa các nước phát triển và đang phát triển Tại Mỹ, tần suất mắc mới nhiễm trùng huyết trong vòng 10 năm (1995-

2005) ở trẻ tăng lên, dao động từ 56 đến 89 ca trên 100.000 người và tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng huyết giảm 13,6% [10] Tại Ý, tần suất nhiễm trùng huyết nặng ở các đơn vị hồi sức nhi là 1,6% với tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm trùng là 51% trong đó 30,6% tử vong sớm < 24 giờ nhập viện [11] Ở Úc và New Zealand trong 12 năm (2002-2013), có 97,127 trẻ nhập viện vào các đơn vị hồi sức nhi, trong đó tỷ lệ nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng lần lượt là 2,9% và 2,1% [12] Nghiên cứu ở Brazil trong 15 năm (1992-2006) báo cáo tỷ lệ nhập viện do nhiễm trùng huyết chiếm 1% với tỷ lệ tử vong do nhiễm trùng huyết là 19,1% [13] Nghiên cứu ở Trung Quốc chỉ ra tỷ lệ nhiễm trùng huyết là 5,5%, trong số đó 7,9% tiến triển thành nhiễm trùng huyết nặng và 2,1% tiến triển thành sốc nhiễm trùng Tỷ lệ tử vong do sốc nhiễm trùng là 34,6% với hơn 70% trường hợp tử vong trong 72 giờ đầu nhập viện [14] Một nghiên cứu ở Mỹ báo cáo tần suất sốc nhiễm trùng ở trẻ nhập hồi sức là 19,8% với tỷ lệ tử vong 23,1% [15]

Các bệnh nền thường gặp ở trẻ măc nhiễm trùng huyết/sốc nhiễm trùng, các vị trí nhiễm trùng, và căn nguyên hay gặp nhất của nhiễm trùng huyết được mô tả ở bảng 1.1, bảng 1.2 và bảng 1.3 [16]

Trong một nghiên cứu đa trung tâm tại Mỹ, căn nguyên thường gặp nhất ở trẻ trước đó khỏe mạnh bao gồm Staphylococus aureus (9,4%), các chủng streptococcal (7,9%), và Escherichia Coli (7,1%), trong khi đó căn nguyên thường gặp nhất ở trẻ có bệnh mạn tính bao gồm S aureus (11%), Candida

(9,8%), và Pseudomonas (8,1%) [15] Hơn 1/3 trẻ sốc trùng huyết không xác định được căn nguyên gây bệnh, có thể do các trường hợp nhiễm trùng do virus hoặc sự hạn chế trong việc phát hiện các căn nguyên vi khuẩn (do lượng vi khuẩn trong mẫu cấy thấp, vi khuẩn khó mọc hoặc cần môi trường nuôi cấy đặc biệt) Bảng 1.4 tổng hợp các căn nguyên thường gặp nhất tại các vị trí nhiễm trùng khác nhau ở các nơi có nguồn lực không hạn chế [15]

Bảng 1.1: Tình trạng/ bệnh nền kèm theo phổ biến nhất gặp ở trẻ nhiễm trùng huyết tại các trung tâm có nguồn lực không hạn chế [16]

Tình trạng/ bệnh nền kèm theo Tần suất %

Catheter tĩnh mạch trung ương 31

Bệnh lý hô hấp (bao gồm phụ thuộc máy thở) 5 – 7 Suy giảm miễn dịch bẩm sinh hoặc mắc phải 4 – 7

Phụ thuộc vào lọc máu 3

Bảng 1.2: Vị trí nhiễm trùng và căn nguyên hay gặp nhất [16]

Nhiễm trùng máu tiên phát 19 – 68 Ổ bụng 8

Bảng 1.3: Căn nguyên thường gặp theo vị trí ổ nhiễm trùng ở trẻ [16]

Cơ chế bệnh sinh của nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng ở trẻ em hầu hết bắt nguồn từ các giả thuyết và nghiên cứu trên người lớn Đối với người lớn, các khái niệm đáp ứng viêm hệ thống và nhiễm trùng huyết nặng (severe sepsis) đã không còn được đề cập đến, thay vào đó nhiễm trùng huyết (sepsis) được định nghĩa là tình trạng rối loạn chức năng cơ quan đe dọa đến tính mạng do cơ thể bị rối loạn đáp ứng miễn dịch với nhiễm trùng (Sepsis- 3) [1] Định nghĩa mới này nhấn mạnh vai trò của đáp ứng miễn dịch với nhiễm trùng trong sinh bệnh học của nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng

*) Đáp ứng bình thường của cơ thể với nhiễm trùng

Biểu đồ 1.1: Những thay đổi trong đáp ứng tiền viêm và chống viêm của hệ thống miễn dịch trong nhiễm trùng huyết và sốc nhiễm trùng [17] Đáp ứng của vật chủ với một nhiễm trùng được khởi động khi các tế bào miễn dịch bẩm sinh (innate immune cells), cụ thể là đại thực bào, nhận diện và gắn vào các thành phần của vi sinh vật nhờ các thụ thể nhận diện mầm bệnh (pattern recognition receptors, PRRs) nằm trên bề mặt các tế bào miễn dịch Các thụ thể này nhận diện và gắn các mẫu phân tử bắt nguồn từ mầm bệnh (PAMPs- pathogen-derived molecular patterns), các nội độc tố, ngoại độc tố, các phân tử lipid, hoặc các mảnh DNA; hoặc các tín hiệu gây nguy hại bắt nguồn từ vật chủ (ví dụ: các mẫu phân tử liên quan đến sự phá hủy tế bào

(DAMPs- damage-associated molecular patterns) [17],[18] Một trong các PRRs đó là thụ thể giống toll (toll-like receptors, TLR) trên bề mặt của các tế bào trình diện kháng nguyên và tế bào đơn nhân, khi được kích hoạt sẽ khởi động hội chứng lâm sàng của nhiễm trùng huyết thông qua sự phiên mã các gen tham gia vào quá trình viêm, chuyển hóa tế bào, và miễn dịch đáp ứng (adaptive immune system) (Biểu đồ 1.1)

Các receptor trên bề mặt tế bào miễn dịch khi gắn vào các thành phần của vi sinh vật sẽ dẫn đến nhiều tác động (biểu đồ 1.1) Sự tham gia của TLRs tạo ra các tầng tín hiệu thông qua kích hoạt yếu tố nhân kappa của tế bào B (nuclear factor kappa B, NF-kb) gắn vào các vị trí phiên mã, giải phóng “các gen kích hoạt sớm” (early activation genes) tham gia vào đáp ứng viêm của vật chủ bao gồm rất nhiều cytokines tiền viêm: yếu tố hoại tử u (tumor necrosis factor alpha, TNFα), các interleukin (IL): IL- 1, IL-12, IL-18, và interferons (IFNs) Từ đó kích hoạt thêm nhiều cytokines ( IFN-y, IL-6, IL-8,…), hoạt hóa bổ thể và đông máu, và qua con đường phản hồi ngược làm giảm hoạt động của hệ thống miễn dịch đáp ứng (IgA, IgM, IgG) [19] Đáp ứng miễn dịch tế bào (cellular immune reponse): các bạch cầu đa nhân được kích hoạt và biểu hiện các phân tử kết dính giúp chúng được tập hợp và gắn vào nội mô mạch máu, sau đó rời tuần hoàn đi vào các vị trí bị tổn thương Bạch cầu đa nhân giải phóng ra các chất trung gian tại vị trí nhiễm trùng gây nên các dấu hiệu chính của phản ứng viêm tại chỗ: làm ấm và xung huyết do giãn mạch tại chỗ, phù do tăng tính thấm vi mạch [19]

Các quá trình đó được điều hòa mạnh bởi hỗn hợp các chất trung gian tiền viêm và chống viêm được bài tiết từ đại thực bào [20],[21],[22] Các chất trung gian tiền viêm (cytokines) quan trọng bao gồm TNFα và IL-1, có chung các hiệu ứng sinh học nổi bật như gây sốt nội sinh, hạ huyết áp, phản ứng protein giai đoạn cấp, cảm ứng IL-6 và IL-8, kích hoạt đông máu, kích hoạt tiêu sợi huyết, tăng bạch cầu, thoái hóa bạch cầu đa nhân trung tính và biểu hiện tăng cường kháng nguyên, tăng tính thấm nội mạch, tăng tân tạo đường, tăng ly giải chất béo Việc giải phóng TNFα là quá trình tự duy trì, trong khi đó các cytokines không phải TNF và các chất điều hòa (ví dụ: IL-1, IL-2, IL-6, IL-8, IL-10, yếu tố kích hoạt tiểu cầu, và interferon) sẽ làm tăng nồng độ các chất điều hòa khác Môi trường giàu các chất tiền viêm sẽ huy động thêm nhiều bạch cầu đa nhân và đại thực bào Các chất trung gian chống viêm bao gồm các cytokines ức chế sản xuất TNFα và IL-1, làm kìm hãm hệ thống miễn dịch bằng cách ức chế quá trình sản xuất cytokine nhờ các tế bào đơn nhân và các tế bào trợ giúp T phụ thuộc monocyte Sự cân bằng của các chất trung gian tiền viêm và gây viêm giúp điều hòa quá trình viêm, bao gồm: bám dính, hóa ứng động, thực bào, tiêu diệt vi khuẩn, và tiêu hóa các mảnh vụn từ mô tổn thương

*) Đáp ứng toàn thân trong nhiễm trùng huyết/sốc nhiễm trùng

Lọc máu liên tục

1.2.1 Cơ chế vận chuyển chất qua màng của lọc máu liên tục

1.2.1.1 Cơ chế khuếch tán (diffusion)

Hình 1: Cơ chế khuếch tán và đối lưu trong lọc máu liên tục[34]

Khuếch tán là quá trình vận chuyển chất hòa tan qua màng bán thấm do sự chênh lệch nồng độ chất hòa tan giữa 2 dung dịch ở hai bên màng (Hình 1A) [33],[34] Trong lọc máu, các chất vận chuyển giữa một bên là máu, một bên là dịch thẩm tách Sự chênh lệch về nồng độ càng lớn thì sự vận chuyển các chất qua màng lọc càng nhiều Cơ chế này hiệu quả đối với các chất hòa tan có trọng lượng phân tử (TLPT) nhỏ như ure, creatinin, điện giải, đường, [33] Khi TLPT của chất hóa tan càng lớn, hiệu quả của cơ chế khuếch tán càng giảm, lúc này cơ chế đối lưu có vai trò quan trọng

1.2.1.2 Cơ chế đối lưu (convection) Đối lưu là cơ chế vận chuyển chất tan kết hợp với siêu lọc của nước trong huyết tương (Hình 1B) Nếu kích thước của chất hòa tan đủ nhỏ để chui qua được lỗ của màng lọc thì nó sẽ bị kéo theo nước huyết tương đi xuyên qua màng Dòng nước càng mạnh thì số lượng chất tan được kéo theo càng nhiều

Cơ chế này có hiệu quả làm sạch những chất có TLPT lớn hơn so với khuếch tán Tuy nhiên, khả năng xuyên màng của chất tan có TLPT nhỏ và trung bình là như nhau trong cơ chế đối lưu (miễn là kích thước của chúng nhỏ hơn lỗ màng lọc) [33]

1.2.1.3 Cơ chế siêu lọc (ultrafiltration)

Siêu lọc là cơ chế vận chuyển nhờ vào sự chênh lệch áp suất giữa 2 bên màng lọc, khi đó nước từ nơi có áp lực cao di chuyển đến nơi có áp lực thấp

Sự chênh lệch áp suất được tạo ra nhờ 2 cơ chế: tăng áp lực đẩy trong khoang chứa máu (bằng cách tăng lưu lượng máu, tăng dịch thay thế), và tạo áp lực hút trong khoang chứa dịch thải (bằng cách tăng rút dịch) [35] Do đó hiệu quả siêu lọc phụ thuộc vào: tốc độ dòng máu, lượng dịch thay thế, và tốc độ rút Ở những bệnh nhân huyết động không ổn định, tốc độ dòng máu và tốc độ rút thường bị hạn chế nên hiệu quả cơ chế siêu lọc chỉ có thể thực hiện bằng cách tăng lượng dịch thay thế

1.2.1.4 Cơ chế hấp phụ (absortion)

Hấp phụ là hiện tượng bám dính không chọn lọc của protein huyết tương vào màng lọc [33] Hiện tượng này có thể có lợi khi protein bị hấp phụ là protein gây hại như cytokines, nội độc tố,… Đa số các trường hợp, sự bám dính này sẽ làm giảm hệ số lọc của màng theo thời gian Có thể làm tăng quá trình hấp phụ bằng cách bù dịch thay thế sau màng lọc (do sự cô đặc máu ở cuối quả lọc)

Ngược lại quá trình hấp phụ sẽ giảm đi nếu làm tăng tốc độ dòng máu đi qua quả lọc (do protein đã bám dính có thể bị cuốn trở lại dòng máu) [33]

1.2.2 Chỉ định lọc máu liên tục

Lọc máu liên tục có thể được chỉ định trong các trường hợp sau [3],[26],[36]:

• Tổn thương thận cấp (theo tiêu chuẩn KDIGO 2012)

• Thiểu niệu (nước tiểu < 1 ml/kg/h) không đáp ứng với lợi tiểu

• Quá tải dịch > 10% (lượng dịch quá tải (%) = (dịch vào – dịch ra)/cân nặng lúc nhập ICU x 100%) không đáp ứng với hạn chế dịch

• Rối loạn điện giải nặng K >= 6,5 mmol/L, có bất thường điện tâm đồ

• Toan nặng pH < 7,15 đe dọa tử vong không đáp ứng với điều trị nội khoa

• Bệnh nhân cần đảm bảo nhu cầu dinh dưỡng hoặc rối loạn điện giải nhưng phải hạn chế dịch

• BUN từ 80 – 100 mg/dl (Ure từ 28,5 – 35,7 mmol/L)

• Huyết động không ổn định, chỉ số trợ tim vận mạch cao trong sốc, suy chức năng đa cơ quan

1.2.3 Biến chứng của lọc máu liên tục

Các biến chứng của lọc máu liên tục được chia thành các nhóm lớn sau: biến chứng liên quan đến catheter lọc máu, biến chứng liên quan đến quả lọc, biến chứng huyết học, hạ huyết áp, hạ nhiệt độ, rối loạn điện giải-kiềm toan, biến chứng liên quan đến dinh dưỡng [35]

*) Biến chứng liên quan đến catheter lọc máu

Biến chứng khi đặt catheter: có thể gặp chảy máu, thông động tĩnh mạch, hoặc tắc mạch do cục máu đông Các biến chứng khác có thể gặp như: tràn khí, tràn máu màng phổi (khi tiếp cận vào tĩnh mạch dưới đòn), chảy máu màng bụng (tiếp cận tĩnh mạch đùi)…

Rối loạn chức năng catheter: là hiện tượng tái tuần hoàn do catheter có 2 nòng Hiện tượng này làm giảm hiệu quả trao đổi chất qua màng lọc, tăng nguy cơ gây đông máu ngoài màng Catheter bị cong, gập có thể ảnh hưởng tốc độ dòng máu qua catheter, tăng nguy cơ tạo cục máu đông

Nhiễm khuẩn: do quá trình đặt, chăm sóc catheter không đảm bảo vô khuẩn có thể gây nhiễm khuẩn huyết Catheter ở tĩnh mạch đùi có nguy cơ nhiễm khuẩn cao hơn các vị trí khác

*) Biến chứng liên quan đến quả lọc

Tắc quả lọc: là biến chứng thường gặp, có thể do tình trạng rối loạn đông máu, hoặc truyền các chế phẩm máu (tiểu cầu, plasma) trong quá trình lọc

Dị ứng màng lọc và phản ứng viêm: một số trường hợp có thể dị ứng với bradykinin của màng lọc, gây giãn mạch hạ huyết áp

Chảy máu: có thể do sử dụng chống đông (heparin, citrat) Hạ tiểu cầu do heparin cũng là một nguyên nhân có thể gặp

Tan máu: có thể do tác động cơ học của quá trình hút máu về và bơm máu trở lại cơ thể qua hệ thống dây lọc

Là biến chứng khá thường gặp khi kết nối lọc máu, đặc biệt ở trẻ sơ sinh trẻ nhỏ, do khối lượng máu bị dịch chuyển vào dây quả lọc khi bắt đầu lọc máu Ngoài ra có thể do giải phóng bradykinin từ màng lọc Để khắc phục, khi priming hệ thống lọc có thể sử dụng Albumin hoặc máu (đặc biệt ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ), hoặc có thể truyền máu, tăng liều vận mạch, khởi đầu với tốc độ dòng máu thấp Hạ huyết áp cũng có thể gặp do tốc độ rút dịch ra ngoài lớn Cần cân bằng lượng dịch vào – ra, nước tiểu của bệnh nhân, … để điều chỉnh tốc độ rút dịch

Hạ nhiệt độ có thể gặp với tỷ lệ 5-50% tùy nghiên cứu Cần ủ ấm bệnh nhân, làm ấm hệ thống dây lọc trước khi đưa máu trở lại bệnh nhân

*) Rối loạn điện giải, toan – kiềm

Rối loạn điện giải: có thể gặp hạ kali, hạ calci, hạ magie, hạ phospho máu Ngoài ra có thể gặp tăng, giảm natri máu

Rối loạn kiềm – toan: ít gặp, có thể toan chuyển hóa- kiềm chuyển hóa

*) Biến chứng liên quan đến dinh dưõng

Một số chất dinh dưỡng quan trọng có thể mất qua màng lọc Các acid amin mất khoảng 10-20 g/ngày ở nguời lớn lọc máu liên tục Ở bệnh nhân nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn, acic amin mất khoảng 10% khi lọc máu Albumin có TLPT lớn hơn nên chỉ mất khi màng lọc bị giảm chức năng Hầu hết các vitamin đều mất qua màng lọc, do đó cần bổ sung vitamin cho các bệnh nhân lọc máu kéo dài.

Một số nghiên cứu về lọc máu liên tục ở trẻ sốc nhiễm trùng

Năm 2014, Phùng Nguyễn Thế Nguyên đã công bố kết quả nghiên cứu trên

33 trẻ nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm trùng được lọc máu liên tục từ 2010-2013 tại bệnh viện Nhi Đồng 1 cho thấy tỷ lệ tử vong là 54,5%, thân nhiệt, nhịp tim, huyết áp và creatinin cải thiện sau lọc máu Ngoài ra lactat máu và tình trạng toan cải thiện ở nhóm sống hơn so với nhóm tử vong [37]

Nguyễn Minh Tiến và cộng sự (2015) đã tiến hành nghiên cứu trên 48 trẻ sốc nhiễm trùng có biến chứng suy đa cơ quan và được lọc máu liên tục tại bệnh viện Nhi Đồng 1 từ tháng 1/2006- tháng 9/2014 cho kết quả: tỷ lệ tử vong là 39,6%, có sự cải thiện về lâm sàng như tri giác, nhịp tim, nhiệt độ, tình trạng toan máu và lactat máu Nghiên cứu cũng đã chỉ ra các yếu tố liên quan đến tử vong bao gồm: tình trạng sốc sâu, tổn thương gan nặng, Glasgow < 5 điểm [38]

Năm 2021, Nguyễn Hữu Luân và Võ Thị Hồng Tiến công bố nghiên cứu của mình thực hiện trên 77 trẻ sốc nhiễm khuẩn được lọc máu liên tục tại bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 1/2015 đến tháng 12/2019, cho thấy tỷ lệ tử vong là 61%, các dấu hiệu lâm sàng và cận lâm sàng như nhịp tim, chỉ số trợ tim vận mạch, HCO3-, BE, Ure và Creatinin giảm có ý nghĩa thống kê sau lọc 24h so với trước lọc Biến chứng hay gặp nhất là đông màng (49,3%) [8]

Năm 2005, Ranistha Ratanarat và cộng sự đã nghiên cứu trên 15 bệnh nhân lọc máu để điều trị sốc nhiễm khuẩn, cho thấy huyết áp tâm thu tăng dần có ý nghĩa so với trước lọc (124,32 ± 25,63 mmHg) ở các thời điểm: giữa quá trình lọc máu (126,64 ± 22,10 mmHg), lúc kết thúc lọc máu (133,00 ± 24,55 mmHg), sau kết thúc lọc máu 6h (133,06 ± 23,88 mmHg) và 12h (133,16 ± 26,15 mmHg) (p = 0,04) [39]

Một nghiên cứu tại Mỹ (2014) trên 190 trẻ được lọc máu liên tục vì tổn thương thận cấp và/hoặc quá tải dịch cho kết quả: tỷ lệ tử vong chung tại ICU là 47%, nhóm được khởi động lọc máu sau 5 ngày nhập ICU có liên quan đến tỷ lệ tử vong cao hơn so với nhóm lọc máu trong thời gian sớm hơn Các yếu tố độc lập liên quan đến tử vong bao gồm: quá tải dịch, chỉ định lọc máu, mức độ nặng lúc nhập ICU, và thời gian từ lúc nhập ICU đến khi khởi động lọc máu

Tại Ấn Độ (2015) các tác giả nghiên cứu trên 27 trẻ lọc máu liên tục do nhiễm trùng huyết và rối loạn chức năng đa cơ quan, trong đó 21 trẻ có sốc nhiễm trùng và 18 trẻ được lọc máu liên tục trong 48 giờ đầu nhập đơn vị hồi sức tích cực (ICU) Kết quả cho thấy tỷ lệ sống ở nhóm được lọc máu liên tục trong 48 giờ đầu cao hơn so với nhóm lọc máu sau 48 giờ nhập ICU (61,1% so với 33,3%) Có sự cải thiện về tỉ số PaO2/FiO2, giảm áp lực bình nguyên khi thở máy, và chỉ sổ trợ tim vận mạch ở nhóm sống so với nhóm tử vong Không thấy sự khác biệt về thời gian nằm hồi sức, thời gian lọc máu, điểm PRISM score tại 12h, 24h sau lọc máu ở 2 nhóm sống và tử vong [40]

Huiji Miao và cộng sự (2019) nghiên cứu trên 324 trẻ nhiễm trùng huyết nặng/sốc nhiễm trùng, trong đó 55,6% trẻ được lọc máu liên tục, tỷ lệ tử vong ở nhóm được lọc máu thấp hơn (21,3% so với 32,4%), và nồng độ IL-6 giảm đáng kể sau 72h lọc máu (1480 ng/L trước so với 393.5 ng/L sau lọc) Thời gian từ lúc nhập ICU đến khi được lọc máu là yếu tố nguy cơ độc lập của tử vong ở trẻ được lọc máu [41]

Nghiên cứu của GuangweiYu và cộng sự (2022) trên 132 bệnh nhân sốc nhiễm trùng được lọc máu liên tục, kết quả có 58 bệnh nhân không có tổn thương thận cấp lúc bắt đầu lọc máu và huyết áp trung bình khi kết thúc lọc máu cao hơn so với lúc bắt đầu lọc máu (96,55 ± 14,24 mmHg so với 79,28 ± 5,29 , p < 0,01) [42].

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhi từ 1 tháng đến 16 tuổi được chẩn đoán sốc nhiễm trùng và được lọc máu liên tục tại khoa Điều trị tích cực Nội (PICU) bệnh viện Nhi Trung ương Đối tượng nghiên cứu được chia thành 2 nhóm: không tổn thương thận cấp và tổn thương thận cấp

Chẩn đoán sốc nhiễm trùng trẻ em dựa theo tiêu chuẩn của Hiệp hội y học Hồi sức cấp cứu năm 2017 [26] như sau: trẻ có sốt hoặc hạ thân nhiệt và có một trong các biểu hiện giảm tưới máu mô: giảm hoặc thay đổi ý thức, thời gian đổ đầy mao mạch kéo dài > 2 giây, mạch yếu, chi lạnh, nổi vân tím (hoặc mạch nẩy nhưng áp lực mạch (chênh lệch huyết áp tối đa – tối thiểu) rộng), giảm lượng nước tiểu < 1 ml/kg/h, hạ huyết áp; cận lâm sàng: bạch cầu có thể tăng hoặc giảm, CRP tăng, pro-calcitonin tăng, lactat máu tăng > 2 mmol/l, xét nghiệm vi sinh: cấy máu và/hoặc các dịch khác trong cơ thể định danh được căn nguyên gây bệnh Định nghĩa tổn thương thận cấp theo KDIGO (2012) khi đáp ứng một trong các tiêu chuẩn sau: Creatinin tăng 1,5 lần so với Creatinin nền, hoặc Creatinin tăng > 0,3 mg/dL trong 48h, hoặc nước tiểu < 0,5 ml/kg/h trong 6h [43]

Trẻ được loại khỏi nghiên cứu khi có 1 trong các tiêu chuẩn sau: thời gian lọc máu < 6h, hoặc thời gian điều trị tại PICU < 24h, hoặc bệnh nhi được sử dụng tuần hoàn ngoài cơ thể (ECMO) trong quá trình lọc máu, hoặc bệnh nhi được lọc máu vì nguyên nhân khác trước khi được chẩn đoán sốc nhiễm trùng, hoặc trẻ/gia đình trẻ không đồng ý tham gia nghiên cứu.

Địa điểm và thời gian nghiên cứu

• Địa điểm: Khoa Điều trị tích cực nội (PICU), Bệnh viện Nhi Trung ương

• Thời gian nghiên cứu: tháng 01/2018- tháng 6/2022.

Phương pháp nghiên cứu

• Tất cả người bệnh được theo dõi từ thời điểm nhập khoa Điều trị tích cực Nội tới khi ra khỏi khoa, hoặc tới ngày điều trị thứ 28 tại khoa

2.3.2 Cỡ mẫu và phuơng pháp chọn mẫu

• Cỡ mẫu: Đây là nghiên cứu quan sát mô tả loạt ca bệnh nên chúng tôi không sử dụng công thức tính cỡ mẫu

• Chọn mẫu: toàn bộ, lấy tất cả bệnh nhi với tiêu chuẩn chọn vào trong thời gian từ tháng 1/2018 đến tháng 6/2022

- Mô tả đặc điểm chung về tuổi, giới, bệnh nền kèm theo, tác nhân vi sinh, vị trí ổ nhiễm trùng tiên phát, lý do lọc máu (do thận hay ngoài thận), tình trạng suy tạng lúc nhập PICU (điểm PELOD-2)

- Mô tả một số thông số liên quan đến lọc máu: thời gian từ khi nhập PICU đến khi được lọc máu, thời gian lọc máu

- Mô tả tình trạng huyết động trên lâm sàng (mạch, huyết áp trung bình, chỉ số trợ tim vận mạch) và nội môi (pH, lactat) khi bắt đầu lọc máu (T0)

- Mô tả sự thay đổi huyết động và nội môi sau lọc máu theo thời gian tới ngày

5 từ khi máu lọc (thời điểm T1, T2, T3, T4, T5, T6, T7 tương ứng với sau lọc 6h, 12h, 24h, 48h, 3 ngày, 4 ngày, 5 ngày)

- Tỷ lệ tử vong ngày thứ 28 tại PICU (do mọi nguyên nhân)

- Số ngày không phải điều trị hồi sức tới ngày thứ 28 (ICU-free days)

- Số ngày không thở máy tới ngày thứ 28 (ventilation-free days)

- Biến chứng xảy ra trong quá trình lọc máu và tính tỷ lệ biến chứng

- Xác định yếu tố liên quan đến tử vong

2.3.4 Các biến số, chỉ số nghiên cứu

- Tuổi (tháng): Chia 3 nhóm: 1-12 tháng, 13-60 tháng, > 60 tháng

- Bệnh nền: Không có/ Có bệnh nền (Tim mạch, hô hấp, tiêu hóa-gan mật…)

- Vị trí ổ nhiễm trùng tiên phát: hô hấp, tiêu hóa, thần kinh, tiết niệu, da- mô mềm, không rõ

- Căn nguyên vi sinh: định danh vi sinh vật dựa vào kết quả từ hồ sơ bệnh án

- Tổn thương thận cấp: có/ không (theo KDIGO 2012) [39]

- Tình trạng lúc nhập PICU:

+ Huyết động: nhịp tim (nhịp/phút), huyết áp trung bình (mmHg), chỉ số VIS + Nội môi: pH, lactat

+ Xét nghiệm khác: Kali, BC, CRP, Procalcitonin

• Biến số liên quan mục tiêu 1:

+ Nhịp tim (nhịp/phút): ghi nhận bằng chỉ số trên monitoring/ bệnh án

+ Huyết áp trung bình (mmHg): ghi nhận chỉ số trên monitoring/ bệnh án + Chỉ số trợ tim vận mạch (vasoactive inotropic score, VIS) tính như sau: VIS = dopamin + dobutamin + 100 x epinephrine + 100 x norepinephrine + 10 x milrinone + 10000 x vasopressin (đơn vị liều: mcg/kg/phút)

- Nội môi: pH, Lactat máu (mmol/L): thu thập từ kết quả khí máu

• Biến số liên quan mục tiêu 2:

+ Tử vong tại hồi sức: chết do bất kì nguyên nhân nào khi điều trị tại hồi sức (với trẻ điều trị tại PICU dưới 28 ngày) hoặc tính đến ngày 28 nằm PICU (với trẻ điều trị tại PICU từ trên 28 ngày) Những trường hợp xin về do tình trạng nặng, chúng tôi quy ước là tử vong

+ Số ngày không phải điều trị hồi sức tới ngày thứ 28 (ICU-free days): đơn vị ngày, tính bằng hiệu số của 28 trừ đi số ngày điều trị tại hồi sức (với trẻ điều trị tại PICU dưới 28 ngày và sống) hoặc bằng 0 (với trẻ chết trước 28 ngày hoặc trẻ sống nhưng điều trị tại PICU tới và sau ngày thứ 28)

+ Số ngày không thở máy tới ngày thứ 28 (ventilation-free days): đơn vị ngày, tính bằng hiệu số của 28 trừ đi số ngày trẻ thở máy (với trẻ sống và thở máy dưới 28 ngày) hoặc bằng 0 (với trẻ chết hoặc sống nhưng thở máy đến ngày thứ 28) Trong đó, số ngày thở máy được tính từ ngày bệnh nhân bắt đầu thở máy đến khi được rút nội khí quản hoặc đến ngày 28 điều trị tại PICU (tùy theo thời điểm nào đến trước)

- Biến chứng: định nghĩa các biến chứng như sau:

+ Chảy máu: khi quan sát thấy 1 trong các dấu hiệu: chảy máu dưới da, chảy máu niêm mạc, chảy máu vị trí catheter, xuất huyết tạng khi đang lọc máu + Tan máu: thấy dịch lọc có màu hồng, thiếu máu vàng da kèm xét nghiệm giảm Hb, tăng Bilirubin gián tiếp

+ Hạ Kali máu: nồng độ Kali < 3,5 mmol/L khi đang lọc máu

+ Hạ huyết áp: huyết áp giảm trên 20% so với mức huyết áp nền trong vòng 1h sau khi kết nối lọc máu

+ Hạ thân nhiệt: nhiệt độ < 36 độ, đo tại nách hoặc hậu môn trong quá trình lọc máu

+ Tắc quả lọc: áp lực xuyên màng tăng cao, báo động áp lực đường ra, về + Nhiễm trùng catheter lọc máu: chân catheter có mủ hoặc cấy đầu catheter dương tính với vi khuẩn

- Tỷ lệ tử vong ngày thứ 28 tại PICU (%) = (số trẻ tử vong do mọi nguyên nhân/ tổng số trẻ trong mẫu nghiên cứu) x 100%

- Tỷ lệ biến chứng (%) = (số trẻ có biến chứng/ tổng số trẻ) x 100%

- Tỷ lệ trẻ nam (nữ) (%) = số trẻ nam (nữ)/ tổng số trẻ x 100%

- Tỷ lệ tổn thương thận cấp trước lọc máu % = số trẻ được chẩn đoán có tổn thương thận cấp/ tổng số trẻ x 100%

- Tần suất của các ổ nhiễm trùng = số trẻ được xác định có vị trí nhiễm trùng theo phân loại/ tổng số trẻ x 100%

- Tần suất có bệnh nền = số trẻ có bệnh nền (được xác định theo phân loại)/tổng số trẻ) x 100%

- Thang điểm PELOD-2 (xem cách tính ở phụ lục)

2.3.5 Kỹ thuật và công cụ thu thập số liệu

• Sử dụng mẫu bệnh án đã được thiết kế (xem phụ lục) để thu thập số liệu

• Các số liệu hồi cứu thu thập từ bệnh án giấy và phần mềm bệnh án điện tử của bệnh viện Nhi Trung ương

• Các số liệu tiến cứu thu thập số liệu thông qua hỏi bệnh, diễn biến lâm sàng và cận lâm sàng, kết hợp cùng hồ sơ bệnh án (giấy và điện tử)

• Các số liệu được phân tích bằng phần mềm STATA 14.0

• Các biến số định tính: tính tỷ lệ, so sánh khác biệt bằng " 2 test

• Các biến định lượng: kiểm định tính chuẩn của biến bằng test Skewness- Kurtosis Với biến liên tục phân phối chuẩn, mô tả giá trị trung bình (mean) và độ lệch chuẩn (SD), so sánh sự khác biệt bằng t test Với biến liên tục phân phối không chuẩn, mô tả trung vị (median) và tứ phân vị (IQR), so sánh sự khác biệt bằng Mann-Whitney test (Wilcoxon rank-sum)

• Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

• Phân tích tìm yếu tố liên quan đến tử vong:

Các yếu tố về nhân khẩu học (tuổi, giới), bệnh nền, tình trạng nặng lúc nhập hồi sức (điểm PELOD-2), lâm sàng và cận lâm sàng trước lọc máu (nhịp tim, huyết áp trung bình, VIS, lactat, pH, …), các yếu tố liên quan đến lọc máu (thời gian từ lúc nhập hồi sức đến lúc lọc máu, thời gian lọc máu) được đưa vào phân tích đơn biến bằng cách so sánh sự khác biệt giữa nhóm sống và tử vong Khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05

Từ kết quả phân tích đơn biến ban đầu, các yếu tố với p < 0,5 sẽ được lựa chọn để đưa vào phân tích logistic đa biến Đưa lần lượt các biến vào mô hình logistic đa biến bằng phương pháp stepwise để chọn các biến đưa vào mô hình Kiểm tra độ phù hợp của mô hình logistic đa biến bằng Hosmer-Lemeshow goodness of fit test (kết quả phù hợp khi p > 0,05) Xác định các yếu tố liên quan đến tử vong khi thỏa mãn OR # 1, khoảng tin cậy 95% của OR không chứa giá trị 1, và p < 0,05

• Dùng biểu mẫu/ bệnh án rõ ràng, hợp lý để thu thập thông tin

• Làm sạch số liệu trước khi xử lý

• Nhập số liệu và xử lý được tiến hành 2 lần để đối chiếu kết quả

2.3.8 Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu

• Nghiên cứu mô tả đơn thuần về kết quả điều trị lọc máu cho bệnh nhi sốc nhiễm trùng Chỉ định và thực hành lọc máu là thực hành thường quy theo các khuyến cáo, hướng dẫn, và quy trình lọc máu được bệnh viện Nhi Trung ương, Bộ Y tế Việt Nam ban hành, có tham khảo các hướng dẫn được công bố quốc tế

• Đề cương nghiên cứu được chấp thuận bởi Hội đồng Đạo đức trong nghiên cứu Y sinh của Bệnh viện Nhi Trung ương, số 642/BVNTW-HĐĐĐ ngày 08/4/2022

• Các thông tin thu thập được của bệnh nhi chỉ dùng mục đích nghiên cứu

Sơ đồ 2.1: Sơ đồ nghiên cứu

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Tuổi, giới và bệnh nền

Bảng 3.1: Đặc điểm tuổi, giới và bệnh nền của đối tượng nghiên cứu Đặc điểm Chung

Tuổi (tháng), median (IQR) 11,5 (5 – 50) 11 (5- 29) 15 (7 – 89) 0,03 * 1-12 tháng, n (%) 92 (51,7%) 68 (54,4%) 24 (45,3%)

* Wilcoxon rank-sum (Mann- Whitney) test ** Chi-square test

Hơn ẵ số bệnh nhõn trong lứa tuổi nhũ nhi ( 0,05).

Sự thay đổi huyết động trên lâm sàng và nội môi sau lọc máu

3.3.1 Sự thay đổi về huyết động trên lâm sàng

3.3.1.1 Sự thay đổi nhịp tim

Biểu đồ 3.3: Sự thay đổi nhịp tim trước và sau lọc máu

(Kiểm định sự khác biệt giữa T0 và các thời điểm bằng t test ghép cặp) Nhận xét: Ở cả 2 nhóm, nhịp tim giảm nhanh sau lọc 6h, sau đó giảm dần sau lọc 12h, 48h, 72h Từ thời điểm sau lọc 72h đến ngày 5, nhịp tim có xu hướng tiếp tục giảm ở nhóm tổn thương thận cấp, nhưng thay đổi không đáng kể ở nhóm không tổn thương thận cấp Sự khác biệt giữa T0 và tất cả thời điểm sau lọc đều có ý nghĩa thống kê

3.3.1.2 Sự thay đổi huyết áp trung bình

Biểu đồ 3.4: Sự thay đổi huyết áp trung bình trước và sau lọc máu

Nhận xét: Ở nhóm không tổn thương thận cấp, huyết áp trung bình tăng dần sau lọc, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở tất cả các thời điểm sau lọc so với T0 Ở nhóm tổn thương thận cấp, huyết áp trung bình tăng sau lọc, nhưng sự khác biệt ở tất cả các thời điểm so với T0 đều không có ý nghĩa thống kê 3.3.1.3 Sự thay đổi chỉ số trợ tim vận mạch (VIS)

Biểu đồ 3.5: Sự thay đổi VIS trước và sau lọc máu

Nhận xét: Ở nhóm không tổn thương thận cấp, VIS giảm nhanh sau lọc, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở tất cả các thời điểm sau lọc so với T0 (p < 0,05) Ở nhóm tổn thương thận cấp, VIS giảm sau lọc, tuy nhiên sự khác biệt ở các thời điểm sau lọc 6h, 12h, 24h, 48h không có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)

3.3.2 Sự thay đổi về nội môi

3.3.2.1 Sự thay đổi pH máu

Biểu đồ 3.6: Sự thay đổi pH máu trước và sau lọc máu

Nhận xét: pH máu trung bình lúc khởi động lọc máu (T0) ở cả 2 nhóm đều toan (pH

< 7,25) Sau lọc, pH ở cả 2 nhóm đều cải thiện theo thời gian và đạt đến giá trị ổn định từ sau thời điểm 24h Sự khác biệt ở tất cả các thời điểm sau lọc so với T0 đều có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Ở nhóm không tổn thương thận cấp, pH máu tăng dần từ thời điểm T0 đến sau lọc 6h, 12h, 24h, 48h Từ thời điểm sau 48h đến 4 ngày, pH máu duy trì ổn định, trước khi giảm xuống mức 7,32 ở thời điểm 5 ngày Ở nhóm có tổn thương thận cấp, pH máu cải thiện nhanh chóng từ thời điểm 6h (pH= 7,2) đến 24h (pH = 7,34) và duy trì ổn định từ sau đó đến thời điểm 5 ngày Tuy vậy pH máu ở nhóm này luôn ở ngưỡng toan ( pH < 7,35)

3.3.2.2 Sự thay đổi lactat máu

Biểu đồ 3.7: Sự thay đổi lactat máu trước và sau lọc máu

Lactat lúc khởi động lọc máu ở cả 2 nhóm đều cao (lactat > 2,0) Sau lọc máu, lactat ở cả 2 nhóm đều cải thiện theo thời gian Lactat ở nhóm không tổn thương thận cấp thấp hơn so với nhóm tổn thương thận cấp ở hầu hết các thời điểm (trừ thời điểm 5 ngày) Ở nhóm không tổn thương thận cấp, lactat giảm dần theo thời gian Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê ở các thời điểm sau lọc 6h, 12h, 4 ngày và 5 ngày Ở nhóm tổn thương thận cấp, lactat bắt đầu giảm dần từ thời điểm sau lọc 12h Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê tại các thời điểm 12h, 4 ngày và 5 ngày.

Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến tử vong

3 4.1 Kết quả điều trị và một số biến chứng trong lọc máu

Kết quả điều trị và một số biến chứng xuất hiện trong quá trình lọc máu được trình bày ở bảng và biểu đồ dưới đây:

Bảng 3.6: Kết quả điều trị

Tỷ lệ tử vong ngày 28 tại

Số ngày không phải điều trị hồi sức tới ngày thứ 28

Số ngày không thở máy tới ngày thứ 28 (ngày),

TB: trung bình, SD: độ lệch chuẩn, * Chi-square ** t test

Tỷ lệ tử vong chung ngày thứ 28 tại hồi sức là 43,8% Tỷ lệ tử vong giữa 2 nhóm không có sự khác biệt (p = 0,21)

Không có sự khác biệt về số ngày không phải điều trị hồi sức tới ngày thứ

28 và số ngày không thở máy tới ngày thứ 28 giữa hai nhóm

Biểu đồ 3.8: Tần suất gặp các biến chứng trong lọc máu

Nhận xét: Hạ kali là biến chứng thường găp nhất (71,4%) Biến chứng phổ biến theo sau đó là tắc quả lọc (49,4%) và hạ huyết áp (41,6%)

3.4.2 Một số yếu tố liên quan đến tử vong trong lọc máu

Bảng 3.7: Một số đặc điểm nhóm sống và tử vong chung (N8)

Yếu tố/ Chỉ số Sống (n = 100) Tử vong (n x) p

Có bệnh nền, n(%) 18 (18,0%) 15 (19,2%) 0,83 b Suy thận cấp trước lọc, n(%) 26 (26,0%) 27 (34,6%) 0,21 b Nhịp tim_T0 (nhịp/phút),

(TB ± SD) 166,7 ± 26,9 161,0 ± 25,1 0,15 c HATB_ T0 (mmHg), (TB ± SD) 64,7 ± 14,3 62,3 ± 13,5 0,25 c VIS_ T0, median(IQR) 60,0 (33,8 - 95,0) 80,0 (45,0 - 144,0) 0,01 a pH_T0, (TB ± SD) 7,24 ± 0,13 7,20 ± 0,14 0,04 c

Thời gian từ lúc nhập PICU

=> lọc máu (giờ), median (IQR)

12,0 (4,0 - 22,0) 0,90 a Thời gian lọc máu (giờ), median (IQR)

HATB: huyết áp trung bình, TB: trung bình, SD: độ lệch chuẩn, median: trung vị, IQR: bách phân vị 25- 75, T0: lúc khởi động lọc máu a Wilcoxon rank-sum test, b chi-square test, c t test

Nhận xét: VIS và lactat lúc khởi động lọc máu, và PELODS-2 lúc nhập PICU ở nhóm tử vong cao hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm sống pH ở nhóm tử vong thấp hơn có ý nghĩa thống kê so với nhóm sống

Bảng 3.8: Một số đặc điểm ở nhóm không tổn thương thận cấp (n = 125)

Yếu tố/ Chỉ số Sống (n = 74) Tử vong (n = 51) p

Có bệnh nền, n(%) 13 (17,6%) 10 (19,6%) 0,77 b Nhịp tim_T0 (nhịp/phút),

(TB ± SD) 169,0 ± 28,7 164,0 ± 25,6 0,32 c HATB_ T0 (mmHg), (TB ± SD) 64,4 ± 13,4 60,6 ± 13,2 0,13 c VIS_ T0, median(IQR) 66,8 (35 – 95) 75 (45 – 160) 0,03 a pH_T0, (TB ± SD) 7,3 ± 0,1 7,2 ± 0,1 0,04 c

Thời gian từ lúc nhập PICU

=> lọc máu (giờ), median (IQR)

11,0 (3,3 - 20,5) 0,25 a Thời gian lọc máu (giờ), median (IQR) 86,5

HATB: huyết áp trung bình, TB: trung bình, SD: độ lệch chuẩn, median: trung vị, IQR: bách phân vị 25- 75, T0: lúc khởi động lọc máu a Wilcoxon rank-sum test, b chi-square test, c t test

Nhận xét: Đối với nhóm trẻ không tổn thuơng thận cấp thì nhóm tử vong có độ tuổi nhập viện cao hơn, VIS lúc khởi động lọc máu cao hơn, pH thấp hơn, lactat cao hơn, và PELODS-2 lúc nhập PICU cao hơn so với nhóm sống, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

Bảng 3.9: Một số đặc điểm ở nhóm tổn thương thận cấp (n = 53)

Yếu tố/ Chỉ số Sống (n = 26 ) Tử vong (n = 27 ) p

Có bệnh nền, n(%) 3 (11,5%) 5 (18,5%) 0,27 b Nhịp tim_T0 (nhịp/phút),

(TB ± SD) 160,2 ± 20,0 155,3 ± 23,4 0,42 c HATB_ T0 (mmHg), (TB ± SD) 65,8 ± 17,0 65,4 ± 13,6 0,92 c VIS_ T0, median(IQR) 51,2 (32,5 – 85,0) 85,0 (50,0 – 120) 0,08 a pH_T0, (TB ± SD) 7,2 ± 0,2 7,2 ± 0,2 0,42 c

Thời gian từ lúc nhập PICU

=> lọc máu (giờ), median (IQR)

Thời gian lọc máu (giờ), median (IQR) 132,5

HATB: huyết áp trung bình, TB: trung bình, SD: độ lệch chuẩn, median: trung vị, IQR: bách phân vị 25- 75, T0: lúc khởi động lọc máu a Wilcoxon rank-sum test, b chi-square test, c t test

Nhận xét: Đối với nhóm trẻ có tổn thuơng thận cấp, nhóm tử vong có độ tuổi nhập viện thấp hơn, lactat lúc khởi động lọc máu cao hơn, PELODS-2 lúc nhập PICU cao hơn, thời gian từ lúc nhập ICU đến khi được lọc máu cao hơn và thời gian lọc máu thấp hơn so với nhóm sống, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

3.4.2.2 Phân tích logistic đa biến

* Phân tích chung cho cả mẫu nghiên cứu

Biểu đồ 3.9: Các yếu tố liên quan đến tử vong ở trẻ sốc nhiễm trùng được lọc máu (phân tích logistic đa biến)

Nhận xét: Từ kết quả phân tích đơn biến ban đầu, chỉ còn các yếu tố sau được giữ lại ở mô hình logistic đa biến: PELOD-2,VIS, tổn thương thận (có/không), và tuổi Kết quả: PELOD-2 là yếu tố liên quan độc lập với tử vong ở trẻ được lọc máu vì sốc nhiễm trùng với OR = 1,38 (CI 95%: 1,18 – 1,61; p < 0,01)

* Phân tích cho nhóm không tổn thương thận cấp (non-AKI)

Biểu đồ 3.10: Các yếu tố liên quan đến tử vong ở trẻ sốc nhiễm trùng không tổn thương thận cấp được lọc máu

Khi phân tích riêng cho nhóm không tổn thương thận cấp, các yếu tố PELOD-2, VIS, thời gian từ lúc nhập PICU đến lúc được lọc máu, và tuổi được giữ lại ở mô hình logistic đa biến Kết quả: tuổi và điểm PELOD-2 là hai yếu tố liên quan đến tăng tử vong với OR (CI 95%) lần lượt là 1,18 (1,05 – 1,32; p

= 0,01) và 1,55 (1,25 – 1,93; p < 0,01) Nghĩa là, lúc nhập PICU trẻ có độ tuổi cao hơn có liên quan tới tăng Odd tử vong lên 1,18 lần so với trẻ có độ tuổi thấp hơn; và trẻ có điểm PELOD-2 cao hơn liên quan đến tăng Odd tử vong lên 1,55 lần

* Phân tích cho nhóm có tổn thương thận cấp (AKI)

Biểu đồ 3.11: Các yếu tố liên quan đến tử vong ở trẻ sốc nhiễm trùng có tổn thương thận cấp được lọc máu

Chỉ có yếu tố thời gian từ lúc nhập ICU đến khi được lọc máu có liên quan đến tử vong với OR = 1,06 (CI 95%: 1,01 – 1,14) Nghĩa là ở nhóm trẻ có tổn thương thận cấp trước lọc máu, thời gian từ lúc nhập ICU đến khi được lọc máu tăng lên 1 giờ có liên quan đến tăng 1,06 lần Odd tử vong.

BÀN LUẬN

Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

Trong nghiên cứu của chúng tôi, tuổi trung vị của đối tượng nghiên cứu là 11,5 tháng Tuổi trung vị của nhóm không tổn thương thận cấp thấp hơn so với nhóm tổn thương thận cấp (11 tháng so với 15 tháng), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p = 0,03 Phân bố tuổi của đối tượng nghiên cứu tập trung chủ yếu ở độ tuổi 1-12 tháng, chiếm 51,7% Tuy vậy không có sự khác biệt về phân bố nhóm tuổi giữa 2 nhóm không tổn thương thận cấp và có tổn thương thận cấp Độ tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với một số nghiên cứu trong nước và trên thế giới Trong nghiên cứu của Nguyễn Minh Tiến và cộng sự [38] trên 48 trẻ sốc nhiễm khuẩn suy đa cơ quan được lọc máu liên tục tại khoa Hồi sức tích cực – chống độc, bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01/01/2006 đến 30/9/2014, độ tuổi trung vị là 14,5 tháng (3 tháng – 13 tuổi) Nghiên cứu của Nguyễn Huy Luân và Võ Thị Hồng Tiến [8] trên 77 trẻ sốc nhiễm khuẩn được lọc máu liên tục tại bệnh viện Nhi Đồng 2 trong 4 năm (2015-2019) thấy độ tuổi trung vị là 41 tháng Nghiên cứu của Gulla và cộng sự [40] tại Ấn Độ trong

5 năm từ 2010-2015 trên 27 trẻ được lọc máu vì sốc nhiễm trùng và suy đa cơ quan có độ tuổi trung vị là 11 tuổi (1,1 – 16 tuổi) Miao và cộng sự tại Trung Quốc [41] nghiên cứu trên 180 trẻ sốc nhiễm trùng/nhiễm trùng huyết nặng được lọc máu liên tục, cho thấy tuổi trung vị là 40 tháng (12 – 80 tháng) Độ tuổi trung vị trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn các nghiên cứu trên có thể do bệnh lý nhiễm trùng ở trẻ em Việt Nam còn phổ biến, đặc biệt là trẻ nhỏ

Nghiên cứu của chúng tôi quan sát thấy tỷ lệ nam > nữ (56,7% so với 43,3%), tỷ lệ nam cũng cao hơn nữ ở cả 2 nhóm, tuy nhiên sự khác biệt về phân bố theo giới ở 2 nhóm không có ý nghĩa thống kê (p = 0,72) Kết quả này cũng tương đồng với các nghiên cứu khác Nghiên cứu của Nguyễn Minh Tiến [38] báo cáo tỷ lệ nam/ nữ là 58,3%/41,7% Tỷ lệ nam/ nữ trong nghiên cứu của Nguyễn Huy Luân [8] là 62,3%/37,7% Nghiên cứu của Miao và cộng sự [41] cũng báo cáo tỷ lệ nam cao hơn nữ (57,7% so với 42,3%) Tuy nhiên sự khác biệt về giới không có ý nghĩa thống kê

Theo hiểu biết của chúng tôi, cho đến nay các giả thuyết và nghiên cứu trong y văn tìm hiểu về tần suất mắc bệnh và sinh bệnh học của nhiễm trùng huyết/ sốc nhiễm trùng không đề cập đến sự khác biệt về giới ở trẻ em

Trong nghiên cứu của chúng tôi, các bệnh nhi được khai thác và thu thập thông tin về tiền sử bệnh nền bao gồm các bệnh lý mạn tính và/hoặc bệnh lý bệnh sinh được chẩn đoán trước khi nhập viện: bệnh lý hô hấp, tim mạch, tiêu hóa- gan mật, thận- tiết niệu, huyết học, thần kinh, ung thư, suy giảm miễn dịch, nội tiết- chuyển hóa- di truyền Kết quả cho thấy có 18,5% (33/178) số trẻ có bệnh nền khi nhập viện, và tỷ lệ trẻ có bệnh nền ở 2 nhóm là tương đồng nhau (18,4% ở nhóm không tổn thương thận và 18,9% ở nhóm tổn thương thận)

Tỷ lệ trẻ mắc bệnh nền khi nhập viện trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với một số nghiên cứu khác Nghiên cứu của Nguyễn Huy Luân (2021) trên 77 trẻ lọc máu vì sốc nhiễm trùng thấy tỷ lệ trẻ mắc bệnh nền là 24,7% (19/77) [8] Nghiên cứu của Miao và cộng sự [41] trên 180 trẻ lọc máu vì sốc nhiễm trùng thấy có 53,3% (96/180) trẻ có bệnh nền

Nghiên cứu của chúng tôi tiến hành trên 178 trẻ thì có tới 83,2% trường hợp không xác định được ổ nhiễm trùng tiên phát Trong số các trường hợp xác định được đường vào tiên phát, đường vào từ hô hấp chiếm tỷ lệ cao nhất với 10,7%, theo sau đó là đường vào tiêu hóa chiếm 2,8% Một số ít các trường hợp xác định đường vào tiên phát từ thần kinh và da- mô mềm (< 1%)

Tỷ lệ xác định được đường vào tiên phát trong nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn so với một số nghiên cứu khác Nghiên cứu của Nguyễn Huy Luân và cộng sự [8] trên 77 trẻ thấy tỷ lệ xác định được đường vào tiên phát chiếm đa số, với hô hấp là 41,6% và tiêu hóa là 37,7%, còn lại là da mô mềm chiếm 11,7% và cơ quan khác chiếm 10,4% Nghiên cứu của Miao và cộng sự tại Trung Quốc (2019) [41] báo cáo đường vào hô hấp chiếm 34,4%, tiêu hóa chiếm 21,7%, còn lại xác định được đường vào thần kinh trung ương (5,6%) và da mô mềm (3,4%) Tuy vậy, kết quả của 2 nghiên cứu trên có điểm tương đồng với kết quả từ nghiên cứu của chúng tôi khi xác định được hô hấp là đường vào tiên phát chủ yếu Đặc điểm này phù hợp với dịch tễ học khi nhiễm khuẩn đường hô hấp là một trong những nhiễm khuẩn thường gặp nhất ở trẻ em Một nghiên cứu khác của Nguyễn Minh Tiến và cộng sự (2015) trên 48 trẻ sốc nhiễm khuẩn biến chứng suy đa cơ quan được lọc máu tại bệnh viện Nhi Đồng 1 cho thấy tiêu hóa là đường vào tiên phát chủ yếu chiếm 54,2%, theo sau đó là hô hấp (14,6%) và da (10,4%) [38 Nghiên cứu cũng chỉ ra có 20,8% trường hợp không rõ đường vào tiên phát Tỷ lệ không xác định được đường vào tiên phát trong nghiên cứu của chúng tôi cao hơn rất nhiều (83,2%) so với nghiên cứu này

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 34,8% trường họp phân lập được căn nguyên gây nhiễm trùng, trong đó căn nguyên do vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất với 27,5% (49/178) theo sau đó là virus (7,3%) và nấm (0,6%) Trong số các vi khuẩn phân lập được, phổ biến nhất là Staphylococus aureus chiếm 34,7% (17/49) Các vi khuẩn khác được định danh bao gồm: Pseudomonas aeruginosa (7/49), Klebsiella pneumoniae (6/49), E.Coli (6/49), Burkholderia pseudomallei (4/49), Acinetobacter baumannii (3/49) Đáng chú ý đây là những vi khuẩn gây nhiễm trùng bệnh viện Một số vi khuẩn cộng đồng gặp ít hơn như H.influenzae (2/49), Streptococcus pneumoniae (1/49), Streptococcus pyogenes (1/49) Virus là nhóm căn nguyên phổ biến thứ hai sau vi khuẩn, trong đó gặp phổ biến nhất là Epstein–Barr virus (5/13) và Cytomegalovirus (3/13) Một số virus khác định danh được bao gồm: Adrenovirus, Dengue virus, HHV6,

Rhinovirus, RSV Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi chỉ định danh được 1 trường hợp nhiễm nấm Pneumocystis carinii

Một nghiên cứu cắt ngang đa quốc gia, đa trung tâm đã được tiến hành tại

13 bệnh viện công lập ở Đông Nam Á, bao gồm Indonesia (3), Thái Lan (4) và Việt Nam (6) trong thời gian từ tháng 12/2013 đến tháng 12/2015 để tìm hiểu về căn nguyên và kết cục của nhiễm khuẩn huyết ở cả trẻ em và người lớn Có tổng số 763 trẻ được đưa vào nghiên Kết quả cho thấy tỷ lệ phân lập được vi sinh vật cao hơn kết quả từ nghiên cứu của chúng tôi, với 56% (338/763) Căn nguyên virus gặp phổ biến hơn với 36%, sau đó là vi khuẩn chiếm 12% [44] Nghiên cứu của Nguyễn Minh Tiến và cộng sự (2015) tại bệnh viện Nhi Đồng

1 báo cáo tỷ lệ phân lập được vi sinh vật thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, với 27,1% (13/48) Các căn nguyên vi sinh bao gồm E.Coli (5/13),

Burkholderia cepacia (2/13), Klebsiella spp (2/13), Staphylococus aureus

(3/13) và Acinetobacteria spp (1/13) Tỷ lệ này thấp hơn so với nghiên cứu của chúng tôi, có thể do cỡ mẫu nghiên cứu nhỏ (48 trẻ) [38] Nghiên cứu gần đây của Nguyễn Huy Luân (2021) tại bệnh viện Nhi Đồng 2 trên 77 trẻ lọc máu vì sốc nhiễm khuẩn báo cáo kết quả tương đồng với nghiên cứu của chúng tôi với căn nguyên vi khuẩn (14,4%) phổ biến hơn virus (3,76%) và nấm (3,76%) Trong một nghiên cứu đa trung tâm tại Mỹ, căn nguyên thường gặp nhất ở trẻ trước đó khỏe mạnh bao gồm Staphylococus aureus (9,4%), các chủng streptococcal (7,9%), và Escherichia Coli (7,1%), trong khi đó căn nguyên thường gặp nhất ở trẻ có bệnh mạn tính bao gồm S aureus (11%), Candida

Nhìn chung, các nghiên cứu trên đều cho thấy hơn 1/3 trẻ nhiễm trùng huyết/sốc nhiễm trùng xác định được căn nguyên gây bệnh, có thể do các trường hợp nhiễm trùng do virus hoặc sự hạn chế trong việc phát hiện các căn nguyên vi khuẩn (do lượng vi khuẩn trong mẫu cấy thấp, vi khuẩn khó mọc hoặc cần môi trường nuôi cấy đặc biệt)

4.1.6 Một số chỉ số về huyết động, nội môi và tình trạng nặng khi nhập PICU

Có nhiều chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng để đánh giá về huyết động của một trẻ khi nằm PICU, tuy nhiên nghiên cứu của chúng tôi chỉ tập trung đánh giá các chỉ số huyết động trên lâm sàng, bao gồm: nhịp tim, huyết áp trung bình và chỉ số trợ tim vận mạch (VIS) Khi so sánh các chỉ số huyết động giữa 2 nhóm khi nhập PICU, chúng tôi thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về nhịp tim, huyết áp trung bình và VIS với p lần lượt là 0,56, 0,63 và 0,16 Điều này phần nào thể hiện đặc điểm tương đồng về huyết động ở 2 nhóm

Sự tương đồng về đặc điểm của 2 nhóm cũng được thể hiện qua các chỉ số về nội môi, bao gồm pH và lactat máu Cụ thể, pH trung bình lúc nhập PICU của nhóm không tổn thương thận cấp và có tổn thương thận cấp lần lượt là 7,27 ± 0,13 và 7,27 ± 0,20 với p = 0,96 Lactat máu trung vị lúc nhập PICU của 2 nhóm lần lượt là 2,3 và 3,2 (mmol/L), sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p = 0,22

Có một số thang điểm thường được sử dụng để đánh giá tình trạng nặng của một trẻ khi nhập viện hay ICU, bao gồm: PRISM III, PELODS, và PELOD-

Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan đến tử vong

4.3.1 Kết quả điều trị và một số biến chứng trong lọc máu

Tỷ lệ tử vong ngày thứ 28 tại PICU ở nghiên cứu của chúng tôi là 43,8%, trong đó tỷ lệ tử vong ở nhóm tổn thương thận cấp cao hơn so với nhóm không tổn thương thận cấp (50,9% so với 40,8%) tuy nhiên sự khác biệt này không có ý nghĩa thống kê (p = 0,21) Tỷ lệ tử vong trong nghiên cứu của Phùng Nguyễn Thế Nguyên (2014) cao hơn với 54,5%, nhưng cỡ mẫu nhỏ hơn (n = 33) [37] Nghiên cứu của Nguyễn Minh Tiến và cộng sự năm 2015 tại bệnh viện Nhi Đồng 1 với cỡ mẫu n = 48 báo cáo tỷ lệ tử vong là 39,6% [38] Nghiên cứu của Nguyễn Huy Luân (2021) trên 77 trẻ lọc máu vì sốc nhiễm trùng tại bệnh viện Nhi Đồng 2 có tỷ lệ tử vong cao lên đến 61% [8] Nghiên cứu của Miao và cộng sự tại Trung Quốc (2015) trên 180 trẻ nhiễm khuẩn huyết nặng được lọc máu báo cáo tỷ lệ tử vong ngày 28 nằm ICU là 40,6% [46] Nhìn chung, tỷ lệ tử vong ở trẻ nhiễm trùng huyết nặng/ sốc nhiễm trùng được lọc máu liên tục qua các nghiên cứu còn cao Điều này cho thấy gánh nặng bệnh tật của tình trạng này ở trẻ còn rất lớn

Tổn thương thận cấp là một trong những yếu tố nguy cơ độc lập tăng tử vong ở trẻ sốc nhiễm trùng Trong nghiên cứu của chúng tôi, cả 2 nhóm không tổn thương thận cấp và có tổn thương thận cấp được lọc máu liên tục thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong có ý nghĩa thống kê Điều này có thể góp phần giải thích được vai trò của lọc máu liên tục trong hỗ trợ điều trị sốc nhiễm trùng Các kết quả điều trị khác về số ngày không phải điều trị hồi sức (ICU-free days), số ngày không thở máy (ventilation-free days) cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa 2 nhóm (p đều > 0,05)

4.3.1.2 Một số biến chứng trong lọc máu

Một trong những vấn đề cần cân nhắc trước khi quyết định lọc máu cho trẻ đó là sự xuất hiện của các biến chứng do lọc máu là phương pháp xâm lấn, đồng thời lọc máu phải được vận hành và quản lí bởi các nhân viên được đào tạo và có kinh nghiệm nhất định

Nghiên cứu của chúng tôi quan sát thấy hạ kali là biến chứng phổ biến nhất với tần suất gặp 71,4% Nguyên nhân của hạ kali là do dịch lọc không có kali, thay vào đó kali sẽ được bổ sung dựa theo nồng độ kali trong máu bệnh nhân theo từng thời điểm nhất định Trong quá trình lọc máu, kali máu được xét nghiệm 12h/lần, ngoài ra được tham khảo dựa trên xét nghiệm khí máu 4h/ lần nên việc bổ sung kali máu không theo sát được sự thay đổi của bệnh nhân Biến chứng phổ biến gặp sau hạ kali máu là tắc quả lọc (49,4%) Tắc quả lọc là biến chứng khá nặng nề vì phải thay quả lọc mới – đây là một quá trình có thể gây những biến động nhất định về huyết động và gây tốn kém Nguyên nhân của biến chứng này là do các rối loạn đông máu có thể gặp ở bệnh nhân, và do quá trình sử dụng chống đông, việc theo dõi ACT hay APTT trong quá trình lọc máu

Hạ huyết áp gặp ở 41,6% bệnh nhân Nguyên nhân là do khối lượng tuần hoàn giảm đột ngột khi kết nối với lọc máu, đặc biệt ở trẻ nhỏ khi mà tỷ lệ giữa thể tích trong hệ thống lọc máu/thể tích máu cao hơn so với trẻ lớn

Một biến chứng nữa chúng tôi cũng gặp phải là hạ thân nhiệt, chiếm 20,8% Nguyên nhân là do máu được trao đổi qua màng lọc và dây lọc nên bị mất nhiệt khi máu quay trở lại bệnh nhân Ngoài ra tình trạng sốc và nhiễm trùng của trẻ cũng có thể gây hạ thân nhiệt Tình trạng này được khắc phục bằng cách sử dụng hệ thống làm ấm đường dẫn máu trở về, kết hợp hệ thống sưởi ngoài trực tiếp cho bệnh nhân

Chảy máu gặp ở 7,9% trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi Không có trường hợp chảy máu nặng nề hay chảy máu nội tạng, mà chủ yếu là chảy máu dưới da hoặc chảy máu chân catheter lọc máu Có một số lý do gây ra tình trạng chảy máu: do dùng thuốc chống đông, và/hoặc do rối loạn đông máu ở bệnh nhân vì sốc/ suy đa tạng Chúng tôi khắc phục tình trạng này bằng cách theo dõi sát sao các dấu hiệu/ nguy cơ chảy máu ở trẻ như xét nghiệm tiểu cầu, đông máu cơ bản, giám sát ACT/ APTT

Trong nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Đồng 1 của tác giả Nguyễn Minh Tiến và cộng sự [38] hạ huyết áp là biến chứng phổ biến nhất với 37,5%, theo sau đó là hạ kali máu (29,2%), tắc catheter (22,9%) và hạ thân nhiệt (20,8%) Tắc màng lọc chỉ chiếm 18,8% Nghiên cứu tại bệnh viện Nhi Đồng 2 của Nguyễn Huy Luân [8] báo cáo biến chứng phổ biến nhất là tắc quả lọc chiếm 49,3% Các biến chứng khác bao gồm huyết khối catheter (15,6%), hạ huyết áp (7,8%), chảy máu chân catheter (1,3%), xuất huyết hệ thống (1,3%) Tác giả Fernandez

(2018) nghiên cứu trên 136 trẻ lọc máu do suy thận cấp thấy biến chứng phổ biến nhất là hạ huyết áp với 49,7% [47]

4.3.2 Một số yếu tố liên quan đến tử vong trong lọc máu ở trẻ sốc nhiễm trùng

Khi đưa các yếu tố từ kết quả phân tích đơn biến vào mô hình logistic đa biến để phân tích cho cả mẫu nghiên cứu, chỉ còn lại các yếu tố sau được giữ lại ở mô hình: tuổi, điểm PELOD-2 (lúc nhập PICU), VIS (lúc khởi động lọc máu) và tổn thương thận (có/không) Kết quả cho thấy chỉ có điểm PELOD-2 là yếu tố liên quan độc lập với tử vong ở trẻ được lọc máu vì sốc nhiễm trùng với OR = 1,38 (CI 95%: 1,18 – 1,61; p < 0,01), với độ phù hợp mô hình p 0,23 (goodness-of-fit test) Điều này có nghĩa là PELOD-2 tăng lên 1 điểm làm tăng Odd tử vong lên 1,38 lần Kết quả này hoàn toàn phù hợp khi điểm PELOD-2 là thang điểm thường xuyên được sử dụng để đánh giá tình trạng nặng của trẻ khi nhập ICU và tiên đoán tỷ lệ tử vong [48]

Trong nghiên cứu của Nguyễn Minh Tiến và cộng sự (2015) ở trẻ sốc nhiễm khuẩn biến chứng suy đa tạng được lọc máu thấy các yếu tố liên quan đến tử vong có ý nghĩa thống kê bao gồm: tình trạng sốc sâu, hôn mê sâu, Glasgow <

5 điểm, tổn thương gan nặng, chỉ số VIS, PRISM, PELOD cao [38] Tuy nhiên đây chỉ là kết quả từ phân tích đơn biến bằng cách kiểm định sự khác biệt ở 2 nhóm sống và tử vong

Tác giả Santiago (2010) nghiên cứu yếu tố nguy cơ tử vong trên 174 trẻ nhiễm khuẩn huyết suy đa tạng được lọc máu liên tục, kết quả từ phân tích đơn biến cho thấy có nhiều yếu tố liên quan đến tử vong nhưng khi đưa vào mô hình đa biến thì chỉ có 2 yếu tố là: hạ huyết áp khi khởi động lọc máu, và liều adrenalin > 0,6 mcg/kg/phút có liên quan đến tử vong (p < 0,01) [49]

Khi chúng tôi phân tích riêng cho nhóm không tổn thương thận cấp, có 4 yếu tố được giữ lại ở mô hình: tuổi, điểm PELOD-2 lúc nhập hồi sức, VIS lúc khởi động lọc máu, và thời gian từ lúc nhập ICU đến lúc được lọc máu Kết quả cho thấy điểm PELOD-2 và tuổi là hai yếu tố liên quan độc lập với tử vong ở trẻ sốc nhiễm trùng được lọc máu khi chưa có tổn thương thận cấp với OR (PELODS-2) = 1,55 (CI 95%: 1,25 – 1,93; p = 0,00) và OR (tuổi) = 1,18 (CI

95%: 1,05 – 1,32; p = 0,01) với độ phù hợp mô hình p = 0,26 (goodness-of-fit test) Đối với nhóm có tổn thương thận cấp trước lọc máu, chúng tôi chỉ thấy yếu tố thời gian từ lúc nhập ICU đến khi được lọc máu có liên quan đến tăng Odd tử vong với OR = 1,06 (CI 95%: 1,01 – 1,14) Kết quả này tương đồng với kết quả của Miao và cộng sự (2019) trên 136 trẻ nhiễm trùng huyết nặng được lọc máu, phân tích logistic đa biến cho kết quả: khoảng thời gian từ lúc nhập ICU đến lúc được lọc máu có liên quan đến tử vong với OR = 1,067 (CI 95%: 1,029 – 1,106; p < 0,001) [41]

Qua nghiên cứu 178 trẻ sốc nhiễm trùng được lọc máu liên tục tại khoa Điều trị tích cực Nội bệnh viện Nhi Trung ương, và so sánh giữa 2 nhóm: không tổn thương thận cấp và có tổn thương thận cấp khi bắt đầu lọc máu, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:

1 Sự thay đổi huyết động trên lâm sàng và nội môi:

• Lọc máu liên tục giúp cải thiện huyết động trên lâm sàng:

- Thay đổi nhịp tim: nhịp tim giảm nhanh sau lọc 6h, sau đó giảm dần sau lọc cho đến thời điểm 5 ngày ở cả 2 nhóm

- Thay đổi huyết áp trung bình: huyết áp trung bình tăng dần sau lọc, nhưng sự khác biệt có ý nghĩa chỉ thấy rõ ở nhóm không tổn thương thận cấp

- Thay đổi VIS: VIS giảm dần sau lọc, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê thấy rõ ở nhóm không tổn thương thận cấp

• Lọc máu liên tục giúp ổn định nội môi:

- Thay đổi pH máu: ở cả 2 nhóm, pH máu cải thiện nhanh chóng sau lọc 6h và 12h, sau đó tiếp tục cải thiện dần và duy trì ổn định